Prva pomoć za sindrom toksičnog šoka

Toksični šok sindrom (TSS) je prvi put opisana 1978. godine od strane J. Todd 7 djece s infekcije uzrokovane Staphylococcus aureus. TSS - akutna febrilna stanja karakterizira difuzna deskvamiruyuschey eritrodermijom, nadražaj eritem, povraćanje, proljev, bolove u mišićima i upala grla. Sindrom može brzo napredovati, što je dovelo do hipotenzije i višesistemske disfunkcije. Period oporavka je piling kože na prstima, dlanovima i stopalima.

1980. godine, uočeno je pojava TSS u menstruaciju žena, a 1981. godine je univerzalno priznat vezu između epidemije TSS i dugotrajna upotreba higijenskih uložaka. Tabela. 1 su kriteriji za kliničku dijagnozu TSS. Oni su predloženi 1980. godine od strane Centra za kontrolu bolesti (CDC) u cilju da se ujedine u jednu nozološki grupa TSS raznih slučajeva opisanih u literaturi. U nedostatku konkretnih bolesti laboratorijskih markera rigorozne kliničkih kriterija koristiti ove sigurno eliminiše izbrisani (subkliničkom) obliku.

Tablica 1. Kriteriji za dijagnozu TSS

1. Temperatura tela iznad 38,9 "C

2. Sistolni krvni pritisak manji od 90 mmHg, ortostatska smanjenje krvnog pritiska od 15 mmHg ili sinkopa

3. osip praćen ljuštenje kože, posebno dlanovima ili tabanima

4. Uključivanje sistema organa (za klinička ili laboratorijskih podataka)

Gastrointestinalni: povraćanje, obilan proljev
Mišićno-koštanog: teške mijalgija ili povećanje pet puta u serumu kreatin kinaze aktivnost
Bubrezi povećanje uree i kreatinina u 2 puta veći normy- piurije bez znakova infekcije
Mukozitis: ispiranje vagine, konjunktive, ili grla
oštećenja jetre: hepatitis (povećan bilirubin, GOT i GPT aktivnost)
Krv: trombocitopenija manje od 100 000 ćelija u 1 mm
CNS: dezorijentacija bez fokalnih neuroloških znakova
Pluća: adult respiratorni distres sindrom

5. Negativni serološka podataka u Rocky Mountain pjegavi tifus, leptospiroza, ospice, hepatitis B površinski antigenom- fluorescentnih antinuklearnih antitijela, VDRL, i negativne krvne kulture, urina i sluzi iz grla

Od 1980. Neman podataka dobijenih promovisanjem bolje razumijevanje kliničkih i epidemioloških aspektima TSS. Nakon 1984. godine, učestalost bolesti, navodno smanjen. Osim toga, smanjenje smrtnosti i procenat slučajeva TSS povezani sa menstruacijom.

Etiologija i patogeneza

U svakom slučaju, TSS stalno posmatra odnos bolesti sa Staphylococcus aureus. Oko 67% od mikroorganizama su tipski Ja faga 25% mikroorganizama ne može biti otkucan.

Najimpresivniji karakteristika patogenezi TSS čini izrečena vazodilatacije s brzim kretanjem proteina surutke i tečnosti iz intravaskularne u Ekstravaskularna prostor. Ovo pokazuje brz razvoj oligurija, hipotenzija, smanjenje edema i centralnog venskog pritiska, što zahtijeva velike količine tekućine za obnovu i održavanje krvnog pritiska. Multisystem neuspjeh, posmatrano u TSS može biti odraz rapidan pad hipotenzije i perfuzije, ili je rezultat direktan uticaj toksina (ili toksina) u parenhimu različitih organa.

TSS pravi patogenezi ostaje nepoznata, ali dokazi ukazuju na to da je pirogenih toksin i enterotoksin F su isti protein, i igrati važnu ulogu u posredovanju bolesti. Možda ta dva otrova povećava osjetljivost tkiva na normalnu ili pod-smrtonosne količine endotoksina, a istovremeno direktno oštetiti stanične membrane, aktivirajući koagulacije i kinin i prostaglandina kaskadne reakcije.

Osim toga, u patogenezi ove bolesti mogu igrati ulogu imunološkog stanja pacijenta. Titar antitijela anti-stafilokokne enterotoksin F oko 1: 100 primijećeni u oko 80% onih u kontrolnoj grupi, dok je kod pacijenata sa TSS sličnim titar posmatrati samo u 17% slučajeva.

Načini penetracije Staphylococcus aureus u organizmu, vjerovatno brojni. Ako je egzogeni izvor organizma Staphylococcus aureus u žena bez menstruacije, može se pretpostaviti da se takvi ne mogu identifikovati za menstruaciju žene. Predlaže se da žene koje razvijaju TSS povezani s menstruacijom, bilo zaraženo Staphylococcus aureus prije menstruacije.

epidemiologija

Prema CDC, 1984. godine, prijavila je ukupno 2.509 slučajeva TSS uz stalan pad incidencije od 1980

U većini slučajeva (97%) od sindroma proizlazi iz bijele žene, a 92% njih - zbog menstruatsiey- 99% TSS je povezana sa upotrebom superupijajuće higijenskih uložaka. TSS najčešće se javlja kod žena u dobi od 15 do 24 godina. U 98% slučajeva Staphylococcus aureus je izolovan iz vagine, dok je kontrolna skupina posmatrane 8-10% nosilac ovog mikroorganizma.

Od 1980. godine, udio bolesnika sa TSS, nisu povezani sa menstruacijom, povećana prvenstveno zbog niže učestalost bolesti povezanih sa menstruacijom. Non-menstrualni TSS je uočena u različitim zdravstvenim ustanovama u gotovo 25% slučajeva, sindrom nastaje kao posljedica postporođajne vaginalne infekcije Staphylococcus aureus. U drugim slučajevima, TSS izazvane kožne i potkožnog infekcije S. aureus (opekotine, apscesi ssadiny- i dr.). Sa TSS i nosne tamponirovanie- vezuju 20-40% odrasle populacije Staphylococcus aureus se nalazi u prednjoj nosnoj šupljini.

Prije 1980. godine, smrtnost je 10% TSS. Od 1980. godine, došlo je do značajnog smanjenja smrtnosti (2,6% u 1983). Ovaj zaključak rezultira retrospektivnoj analizi CDC podataka. Nakon uvođenja jasniji kriteriji ocjenjivanja TSS 1980. godine, preciznost njegove dijagnoze, naravno, povećana.

diferencijalna dijagnoza

Postoji veliki broj sistemskih bolesti karakteriše prisustvo groznice, osip na koži, proljev, bolove u mišićima i višesistemske uključivanje i, stoga nalik TSS. Dakle, Kawasaki bolest (mukokutanoznu limfonodulyarny sindrom) karakterizira groznica, eritem hiperemija konjunktive i drugih sluzokože sa kasnijim epitela ljuljti.

Iako osip u oba bolesti mogu biti znatno identični, prva manifestacija Kawasaki bolesti su često lezija nalik eritema multiforme, i jarko crvenim usnama graniče neuobičajeno TSS.

Osim toga, više od 99% pacijenata sa Kawasaki bolest - djece mlađe od 10 godina, a bolest se ne odlikuje hipotenzija, zatajenje bubrega ili trombocitopenija.

Manifestacije stafilokokne šarlaha je tako podsjeća na kliničku sliku TSS da je diferencijalna dijagnoza ove dvije bolesti vrši se samo biopsijom ili serološki potvrda prisustva piling toksina. Međutim, streptokokne šarlah je rijetko u bolesnika starijih od 10 godina. Također, scarlet osip, slično "brusnim papirom"Razlikuje se od makularne osip na TSS.

TSS u diferencijalnoj dijagnozi uvijek treba imati na umu septički šok. Diferencijacija ovih država obično imaju bitan karakter i osip povezan sa TSS laboratorijske abnormalnosti. sindrom opekotine kože može se razlikovati od TSS prvenstveno nedostatku ozbiljnih višesistemske uključenosti, kao i brze površine ljuštenja (za razliku od duboko deskvamaciju na TSS). Osim toga, sindrom opekotine na koži obično se posmatra u djece mlađe od 5 godina starosti.

kliničke manifestacije

O TSS treba uzeti u obzir u svakom slučaju neobjašnjive temperature, u pratnji eritrodermijom, hipotenzija i višestruke patologije organa, posebno u slučaju menstruacije žena. TSS povezani sa menstruacijom, obično se javlja između 3. i 5. dan menstruacije. Postoperativna toksični šok sindrom najčešće javlja u prva 2 dana nakon operacije.

Kriterijumi predložio CDC, ne može uzeti u obzir blage slučajeve TSS, kada je bolest prvi manifestuje ili gleda kao na ponovljene epizode. Prema tome, čitav spektar kliničkih manifestacija bolesti uvijek treba uzeti u obzir pri ispitivanju takvih pacijenata. Istrošen oblik TSS se može javiti kod svakog pacijenta. Obično se karakterizira groznica i drhtavica, mialgija, bol u trbuhu, bol u grlu, mučnina, povraćanje i proljev. Hipotenzija se posmatra, a bolest spontano.

TSS ima teži oblik akutne okidač, ovo višesistemske bolest sa simptomima i laboratorijski nalazi, koji odražavaju uključivanje u patološkog procesa višestrukih organa. Neki pacijenti imaju prodromalnih periodu sa opšta slabost, mialgija, glavobolja i mučnina. Međutim, većina pacijenata ima iznenadne groznice i jeza, i glavobolja, mučnina, povraćanje i proljev. Iznenadna groznica s drhtavicom odvija za 1-4 dana prije pojave drugih kliničkih simptoma. Skoro sve bolesne komentar difuzna bol u mišićima, posebno u proksimalnom ekstremiteta, kao i na prednjem zidu abdomena i na spine- Osim toga, tu je često artralgija.

U 90-98% bolesnika poštovati obilno dijareje i upornog povraćanja. Pacijenti se žale na bol u grlu, glavobolja, parestezije, fotofobija, ortostatska vrtoglavica ili nesvestica. Neki pacijenti se žale na, pored toga, bol u abdomenu, kašalj i bol prilikom gutanja.

Kada se gleda u 100% slučajeva otkrivenih ortostatska hipotenzija ili sistolički smanjenje krvnog pritiska od 15 mm Hg ,. E. Jedna od važnih kriterija TSS. Kada blažim oblicima bolesti, kao što je već rečeno, hipotenzija se ne javlja.

Mogu postojati oticanje lica i ekstremiteta, i ortostatska vrtoglavicu ili sinkope. Po pravilu, pate od TSS pojaviti ozbiljno bolestan. U akutnoj fazi, koja obično traje oko 24-48 sati, inhibicija može se uočiti, dezorijentacija, hipotenzija i oligurija. Postoji eritem kože i sluzokože.

Koža osip klasično imaju oblik bjelkasto difuznih eritrodermijom, koja je u prva 3 dana, a zatim počinje da blednet- pojavi grubo piling, posebno na dlanovima i tabanima. Neki pacijenti imaju točkicama i lokaliziran makulopustuleznye erythrodermic osip. Između 5. i 10. dana hospitalizacije u 25% pacijenata razvije pruritus makulopapulozni osip. Svi pacijenti nakon 6-14 dana nakon početka bolesti se posmatra plitko generalizovati deskvamaciju kože sa grubom, piling ploča na tabanima, prsti na rukama i nogama i na dlanovima. Nakon još 2-3 mjeseci više od 50% kritično oboljelih dlaka ispasti i noktiju ići.

Izraženiji znakovi i simptomi uključuju duboku slabost mišića i bolnost mišića i (ili) bol u abdomenu i abdominalni palpacija bol stenki- stalno prisutna povraćanje i proljev. Dijareja je obično obilno i vodenasta. Od 50 do 75% pacijenata imaju upalu grla i grimizno-crvenim jezikom, konjunktive hiperemija, i vaginitisa. Kada TSS povezani sa menstruacijom, u 25-35% slučajeva poštovati bolno oticanje eksterne genitalije, vagina difuzna hiperemija, oskudni iscedak iz cerviksa i palpaciju bol dodataka.

Specifični fokalni neurološki simptomi rijetko javljaju, ali označene umanjenja svijesti vrlo često. Oko 75% bolesnika nađen neochagovye neurološke anomalije bez znakova meningealnog iritacije membrana. Osim toga, označen zamagljivanja svesti, dezorijentacija, agitacija, histerija, pospanost, konvulzije, a karakteristični su toksične encefalopatije.

Abnormalni laboratorijski nalazi odražavaju otkazivanja više organa u TSS. Često označena leukocitoza sa smjene formulom vlevo- bilo je izvještaja o limfocitopenija. Sa razvojem akutnog zatajenja bubrega, azotemije i pojave abnormalne mokraćnog sedimenta (sterilna piurije i ispiranja crvenih krvnih zrnaca). Približno polovina pacijenata su bili kršenja funkcije jetre i hiperbilirubinemije.

Uprkos povećanju protrombinskog vremena, parcijalno tromboplastinsko vrijeme i razgradnje fibrina proizvoda u kombinaciji sa trombocitopenijom, samo 3% bolesnika ima kliničkih manifestacija koagulopatije. Često posmatra elektrolita abnormalnosti, uključujući hipokalcemijom, hipofosfatemije, hipokalemija i hiponatremija. Tu je i metaboličke acidoze zbog hipotenzije.

TSS komplikacija je akutno zatajenje bubrega zbog akutne tubularne nekroze. Ventrikularne aritmije, respiratorni distres sindrom i odrasle vatrostalnih hipotenzija karakterišu terminala zbog oštećenja unutrašnjih organa TSS.

tretman

Terapijskih postupaka u TSS zavise od težine kliničke manifestacije i komplikacija. Najvažniji dio hitne tretman TSS je intenzivna terapija tečnosti da dopuni intravaskularnog volumena. Tako je stalno pratiti rad srca i disanje, i krvni pritisak, diureza- centralni venski pritisak i plućni kapilarni tlak.

U prva 24 sata u bolesnika s TSS može zahtijevati 4-5 litara kristaloidnih administriranje rješenja i svježe smrznuta plazma. Postoje slučajevi gdje je u prvih 24 sata hospitalizacije potrebno uvođenje 20 litara tečnosti. Kada se može koristiti neuspjeh intravaskularnog korekcija volumena presornog agenti za normalizaciju krvnog pritiska. Može posegnuti za dopamin infuzije u početnoj stopi od 5-10 mg / kg u minuti.

Potrebnim da bi nadzirala X-ray pravi razliku između promjene (grudi x-ray), arterijske krvi plinova i elektrolita u serumu. Kada TSS često označene poremećaja elektrolita, tako da kada zamjena terapija tekućine pažljivo pratiti elektrolite. Hiponatremija može ispraviti infuziju fiziološke otopine rastvora- ponekad je potrebna zamjena i kalijuma. Korekcija hipokalcemijom se vrši preko intravenske kalcijev klorid ili kalcijum glukonata.

Pacijenti sa abnormalnim koakulogrammoy znakova krvarenja ili zahtijevaju infuzija koloidni rastvori i (ili) ili svježe zamrznute plazme za trombocitopenija krovi- potrebno transfuzije trombocita. U slučaju sindroma odraslih respiratornog distresa, verovatno će zahtijevati mehaničke ventilacije s pozitivnim na kraju ekspirijuma pritiska. Pažljivo praćenje diureze i bubrežne funkcije.

Potrebno je uspostaviti mjestu infekcije i neposredne tretman. Žene sa TSS koji se odnose na korištenje menstrualnog tamponi, a drugi bi trebao biti udaleny- neki autori preporučujemo pranje vagine slane ili povidon-jod rješenje. Prije imenovanja antibiotske terapije treba useva svih potencijalno zaraženi stranicama, i krv kultura.

Iako antibiotici utjecati na ishod akutnog bolesti nije dokazana, ovi lekovi se preporučuju i koriste u većine pacijenata za otklanjanje ognjišta toksinprodutsiruyushih stafilokoka, kao i da se smanji infekcije ponavljanje.

Kada treba imati izbora antibiotik u vidu anti-stafilokokne droge penicilin ili cefalosporina-otporan na beta-laktamaze. Adekvatne antimikrobne poklopac pruža svrhu nafcilinski oksacilinskim ili u dozama od 1-2 grama svaka 4 sata. Cefazolin (2 g svakih 6 sati) nije manje efikasan u tom pogledu, međutim, prva generacija cefalosporina nisu toliko otporni na beta-laktamaza kao anti-stafilokokne penicilina.

Ako govorimo o meticilin-rezistentnih sojeva stafilokoka koji se mogu koristiti vankomicin, trimetoprim sa sulfametoksazol ili rifampin. Podaci o optimalno trajanje antibiotske terapije nisu dostupni. Razumno je parenteralno davanje antibiotika za najmanje 3 dana ili dok kliničko stanje pacijenta poboljšava. U narednih 10 dana, oralno anti-stafilokokne antibiotike. Uprkos nedostatku dovoljno potencijalnih podataka, čini se prikladnim dodati ovaj režim rifampina zbog svoje sposobnosti da eliminiše stafilokokne kočija.

Uloga kortikosteroida u liječenju TSS do ustanovlena- kao što je prikazano od strane preliminarnim podacima, metilprednizolon u dozi od 30 mg / kg, može smanjiti ozbiljnost kliničkih manifestacija, pod uslovom da njegova primjena u prvih 2-3 dana bolesti.

Kod većine pacijenata, tjelesnu temperaturu i krvni pritisak normalizuje u roku od 48 sati nakon prijema. Normalizacija abnormalni laboratorijski parametri se javlja u roku od 1-2 tjedna. Potpunog nestanka anemije javlja se u 4-6 tjedana.

komplikacije

Opisuje broj TSS komplikacija, uključujući i kasno izgled makulopapulozni osip, smanjenom funkcijom bubrega, privremeni gubitak kose i noktiju, produžena neuromuskularnih poremećaja, i cijanoza ekstremiteta. Neurološke komplikacije su jasno dokumentirani. Često postoje poremećaje pamćenja, razmišljanja i difuzni EEG abnormalnosti.

Tačan patogenetski mehanizam ovih komplikacija još uvijek nije jasno. Moguća objašnjenja uključuju odloženog djelovanja toksina, prisustvo cirkulirajućih imunih kompleksa ili reakcija posredovana izloženost drogama.

recidiv bolesti

Recidiva javljaju u gotovo 60% pacijenata koji nisu tretirani antimikrobnih agenasa koji su otporni na beta-laktamaze. Većina recidiva javljaju u 2. mjesec dana nakon inicijalne epizode istog dana menstruacije, a da na prvi znak bolesti, iako se u nekim slučajevima recidiva poštovati ranije od 1 mjesec, a ponekad i godinu dana ili čak i kasnije. Ogromna većina pacijenata recidiva javljaju blaže od početnog epizoda bolesti, ali postoje slučajevi fatalne relapsa u relativno meka tokom prve epizode TSS.

Toksični šok sindrom nije povezan sa menstruacijom

Broj slučajeva TSS, nisu povezani sa menstruacijom, vozrastaet- 1983. godine iznosio je 29% od TSS. Bolest se u ovim slučajevima su zbog bilo na infekcije Staphylococcus aureus, ili sa isporukom (vaginalni ili carski rođenja). Slučajevi su poznati TSS nakon kožnih i potkožnog lezija, i infekcije zbog kirurških rana, kada je život opasnu bolest uzrokovana Staphylococcus aureus. Bilo je izvještaja o nastanku TSS nakon operacije u nosnoj šupljini ili nos zbog začepljenja. Dakle, stafilokokne infekcije različitih lokalizacija je odgovoran za nastanak TSS. Konačno, TSS se može javiti kod pacijenata bez očigledan izvor zaraze.

Pacijenti sa TSS, nije u vezi sa menstruacije, dobi i nacionalnosti razlikuju od pacijenata sa TSS u vezi sa menstruatsiey- i 1/3 od njih - ljudi. Dakle, jasno je da je TSS se može javiti u mnogim kliničkim situacijama kod pacijenata, i muškarci i žene, bilo koje dobi i bilo koje rase.

AL-Harewood Nass, DS Ljilingeru

Udio u društvenim mrežama:

Povezani