Terapija-hipertenzivne krize

Opredelenieponyatiya. Hipertenzivne krize (HC) - zahtijeva neotlozhnoyterapii nagli porast sistoličkog i dijastoličkog arterialnogodavleniya (BP) pojedinačno iznad uobičajenog broja pacijenata, stradayuschiharterialnoy hipertenzija (AH), u pratnji disfunkcijom vegetativnoynervnoy sistema i dobitak od poremećaja mozga, bubrega koronarnogoi cirkulaciju.
Glavnih uzroka. GK predstavlyaetsoboy oštro pogoršanje simptoma inherentne AG. U podavlyayuschembolshinstve slučajevima dovesti do povećanja krvnog pritiska se ne može utvrditi, u ovom slučaju govorimo o esencijalne hipertenzije. bolesti bubrega yavlyayutsyaprichinoy povećanje simptomatsko krvni pritisak u 2-3% slučajeva, 1-2% renovaskulyarnayagipertenziya izaziva razne bolesti nadpochechnikov- Cushingov sindrom i feohromocitoma - javljaju u jednakim kolichestvesluchaev ne prelazi 0,1%. Nagli porast krvnog pritiska može provotsirovatsyanervno-trauma, konzumiranje alkohola, oštar kolebaniyamiatmosfernogo pritisak otkaza antihipertenzivne terapije, itd GKmozhet biti uzrokovane dva glavna mehanizma .:
1. Vaskularne - povećanje ukupne perifericheskogosoprotivleniya povećanjem vazomotorne (neyrogumoralnyevliyaniya) i bazalnog (sa natrij zadržavanje) arteriola ton.
2. Srčani mehanizam - povećanje serdechnogovybrosa zbog povećanja pulsa, obematsirkuliruyuschey krvi (BCC), kontraktilnost miokarda.
Klasifikacije. Sa stanovišta opredeleniyaobema neophodne terapije i evaluacija prognoza predstavlyayutinteres dvije klasifikacije na osnovu kliničke slike Građanskog zakonika.
A. Ovisno o tsentralnoygemodinamiki karakteristikama razlikuju hiperkinetsku i hipokinetične krizy.GK prve vrste (hiperkinetsku) vide se češće na rannihstadiyah AG razvija akutno, u pratnji pobude pacijenata obilje "vegetativni znakovi" (Mišićni, znojenje, crvene mrlje na koži, lupanje srca, poliurija do kraja krize, inogdaobilny labave stolice) i nastaviti kratak (ne više od 3-4ch). Za ove krize karakterizira sistolicheskogoAD preferencijalni rast, povećanje pulsa tlaka, povećan broj otkucaja srca, prevalencija adrenalina, koji je poznato da posjeduju sposobnostyupovyshat metabolizam uzrok hiperglikemije, tahikardija, rostsistolicheskogo pritisak.
Nabor drugi tip (hipokinetične) nastaju, po pravilu, u kasnijim fazama iskhodnogourovnya bolesti protiv visokog krvnog pritiska, karakterizira manje akutni početak, više postepennoerazvitie relativno dugo (nekoliko sati do 4-5dney) i teška, naravno. Ovi pacijenti se pojavljuju letargična, zatormozhennymi.U su posebno izražena mozga i srčanih simptoma. Sistolicheskoei dijastolički tlak je vrlo visok u ovim slučajevima, ali preobladaetpodem dijastolički tlak, puls pritisak tako neskolkoumenshaetsya. Tahikardija je odsutan ili izraženo HA neznachitelno.Dlya drugi tip karakterizira dominacija noradrenalina u krvi koji se prvenstveno povećava periferni vaskularni otpor, odnosno dijastolički tlak.
B. klinički tok razlikuje neoslozhnennyei komplikovan GC. Moguće komplikacije: hipertenzivna encefalopatija, cerebralni edem (karakteriše glavoboljom, sputannostyusoznaniya, teška mučnina i povraćanje, konvulzije, koma) - ostroenarushenie moždane cirkulacije sa pojavom fokalne nevrologicheskihrasstroystv- eklampsije, zatajenja srca (Vetom slučaju puls postaje česta, srce zvukova su gluvi, u nizhnihotdelah pluća početi auscultated bezvučnih stagnira hripy- razvoju napad srčane astme, u teškim slučajevima oteklegkih) - sa razvojem napada enokardii ili infarkt miokarda, aorte aneurizme raslojavanja (glavni simptom - žestoke bolv grudi, ponekad valovit, zrači na leđa i neredkorasprostranyayuschayasya u epigastrične regiji sa razvojem kliničke slike u tipichnyhsluchayah shoka- ovisno o lokalizatsiirasslaivaniya mogućih poremećaja cirkulacije u bazenu osnovnyhbryzheechnyh posude sa razvojem intestinalne opstrukcije - aortalnayanedostatochnost, perikarda tamponada, cerebralne ishemije i spinnogomozga, naravno).
Broj poziva na GC (za dannymSS i NMP u Moskvi), prikazane u tabeli. 1 prikazuje broj poziva obuvelichenii oko CC - od 22.529 u 1995. godine. na 26.794 u 1999. godini broj hospitaliziranih pacijenata takzheuvelichilos u proteklih 5 godina za 1,5 puta - 9723-15 766.Takim, GC i dalje prilično čest uzrok obrascheniyabolnyh medicinsku njegu i, s obzirom na mogućnost razvitiyatyazhelyh, pa čak i fatalne komplikacije, zahtijeva adekvatnoyneotlozhnoy pružanje pomoći u prehospitalnim fazi.
Dijagnostički kriteriji. DiagnostikaGK na osnovu sljedećih glavnih kriterija:
1. S obzirom na iznenadnu pojavu.
2. Pojedinačno visok porast krvnog pritiska.
3. Prisustvo subjektivnih i objektivnih simptomovtserebralnogo, i srčanih autonomni karakter. Po subektivnymsimptomam uključuju glavobolju, ne-sistemske vrtoglavica, mučnina i povraćanje, zamagljen vid, lažna angina, palpitacije ipereboi srca, otežano disanje. Cilj - pobude ilizatormozhennost, jeza, podrhtavanje mišića, kože vlažnost igiperemiya, low-grade groznica, simptomi prolazne fokalne narusheniyv centralnog nervnog sisteme- tachy ili bradikardija, ekstrasistole-klinički i elektrokardiografskih znakova hipertrofije i dekoltea levogozheludochka- ton naglasak II preko aortoy- znakova sistolicheskoyperegruzki lijeve klijetke EKG kao STi segment depresije ravnanje T vala u lijevom grudima vodi.
pri dijagnozi "hipertenzivne krize", Sa hirurškom analiza doktora "hitna pomoć" treba poluchitotvety na sljedeća pitanja (Tabela 2.):
Tabela 1. Struktura poziva pacijentima GC SS i NMP Moskvi 1995-1999

Tabela 2. Lista pitanja potrebnih za dijagnozu GC

Tabela 3. GC Differentsirovannayaterapiya

Chastovstrechayuschiesya greške tretman. Visoka vjerojatnost razvitiyaoslozhneny HA sa neadekvatnim stvrdnjavanja to (prekomjerne ili nedovoljne) situacije potrebno adekvatno odredište medikamentoznoyterapii prehospitalnog.
A. Greške zbog ustarevshimirekomendatsiyami djelomično konzervirani u nekim sovremennyhstandartah zaštite u prehospitalnog fazi.
Razni neotlozhnoymeditsinskoy standarda zaštite pacijentima u liječenju HA uključuju nedifferentsirovannuyumedikamentoznuyu terapija (klonidin injekcija) i differentsirovannoev ovisno o vrsti HA tretmana (Dibazolum intravenozno ili intramuskularno, intravenski propranolol, droperidol intravenski). Ove rekomendatsiivyzyvayut broj ozbiljnih primjedbi: upotreba klonidin ogranichivaetplohaya predvidiv učinak (osim kollapsavozmozhno čak povećati krvni pritisak zbog početne stimulacije periferniha-adrenergičke receptore). U isto vrijeme, klonidin efekti vjerojatnost razvitiyapobochnyh je prilično visoka - vyzyvaetsuhost droga u usta, pospanost, kolaps. Dibazol vyrazhennymgipotenzivnym nema efekta, to je rijetko efikasan u monoterapiji se mogu primjenjivati ​​samo kada je opasnost od akutnog toka narusheniyamozgovogo (vidi, itd.). Intravenske injekcije od doktora propranololatrebuet određene vještine i može dovesti do ozbiljnih komplikacija, a droperol se prikazuje samo kada je uzbuđen izraz bolnyh.Rasprostranennoe intramuskularno sulfat magneziine neefikasan samo u većini kliničkih situacija, notonly izuzetno bolno i neugodno za pacijenta, ali i chrevatorazvitiem komplikacija, od kojih je većina neugodan - abstsessyagoditsy. Osim toga, do danas postoji veliki broj boleeeffektivnyh i siguran način za brzu korekciju povyshennogoAD.
B. Greške zbog drugih razloga
Kada HA nije opravdana upotreba lijekova koji nemaju hipotenzivni akcije, kao što su analgetici ispazmolitiki.
Glavne pravce terapije. Volume iadekvatnost hitne prehospitalnog znachitelnoystepeni odrediti vjerojatnost nastanka komplikacija Građanskog zakonika, a time i prognozu bolesti. Terapija ima za cilj:
1. postepeno smanjenje krvnog pritiska od 20-25% izvor comparisonwith u liječenju nekomplikovanih HA (perifericheskogosoprotivleniya smanjenje, vazodilatacija kada hipokinetične utjelovljenje krize, tahikardija i smanjenje korekcija snagu srčane kontrakcije prigiperkineticheskom križa utjelovljenje).
2. Brz pad krvnog pritiska za 20-30% izvor comparisonwith u liječenju komplikovane GK razvitiyaneobratimyh za sprečavanje promjene u srce, mozak, i smrt korekcije pacijent već razvijene komplikacija.
Koristi se za ovu dozu sredstvapredstavleny u tabeli. 3.
1. postepeno smanjenje krvnog pritiska od 20-25% izvor comparisonwith u liječenju jednostavan GK. tretman droga ove situacije ne bi trebalo da budu agresivni, ne smije se zaboraviti ovozmozhnyh pretjerane komplikacije antihipertenzivne terapije - medikamentoznyhkollapsah i cerebralni protok krvi smanjuje s razvojem ishemije golovnogomozga. Posebnu pažnju treba da se smanji krvni pritisak u vertebro-bazilyarnoynedostatochnosti i pojave fokalni neurološki simptomatikina pozadini GC. Samoregulacija moždane cirkulacije sohranyaetsyapri brojke sistoličkog i dijastoličkog krvnog pritiska za oko 25% niža od uobičajene vrijednosti za pacijenta - to je minimalno dopustimyyuroven. Od smanjenje pritiska, ipak se mogu oštar, pacijent pri naglom tretman mora nahoditsyav horizontalnom položaju.
Terapija A. jednostavan križa tselesoobraznonachinat za primanje 10-20 mg nifedipin pripreme pod za jezik osobennopokazan na hipokinetične GK utjelovljenje. Priprema otlichaetsyahoroshey predvidljiv terapeutski učinak: u podavlyayuschembolshinstve slučajevima 5-30 minuta nakon što počne postepeno padeniesistolicheskogo i dijastolički krvni pritisak (20-25%) i poboljšana samochuvstviepatsientov koji omogućava da se izbegne neugodno korištenje patsientaparenteralnogo od antihipertenziva. Klinicheskienablyudeniya ukazuju na to da je efikasnost veća, originalni BP pokazatelja chemvyshe. Također treba napomenuti da sa vozrastomeffektivnost nifedipin raste, tako da je početna doza preparatapri HA tretman kod starijih će biti manja od molodyhpatsientov. U nedostatku efekta nifedipin prijem može povtoritcherez 30 min. Trajanje akcije trebalo toliko obrazompreparata - 4-5 sati, što vam omogućava da počne u vrijeme izbora planovoygipotenzivnoy terapije. Mogući neželjeni efekti nifedipin svyazanys svoje vazodilatatornih akcije: hipotenzija u sochetaniis refleksnom tahikardijom i pospanost, glavobolja, vrtoglavica, crvenilo lica i vrata. Sa posebnom namjenom ostorozhnostyunifedipin u bolesnika s akutnim koronarnim insuficijencije (infarkt miokarda, nestabilna angina), teška serdechnoynedostatochnostyu, u slučaju teške hipertrofije lijeve klijetke (aortna stenoza, hipertrofična kardiomiopatija), atakzhe sa akutnim ishemijskog moždanog udara.
Nešto manje efikasan prijem pod jezik ingibitoraangiotenzinprevraschayuschego enzima (ACE) inhibitor kaptopril u dozi od 25-50mg, kao što je manje predvidiv odgovor na lijek (vozmozhnorazvitie kolaps). Sa sublingvalne kaptopril gipotenzivnoedeystvie razvoju nakon 10 minuta i traje oko 1 sat. Sublingvalnyypriem klonidin ima prednosti u odnosu na nifedipin (po isklyucheniemkrizov povezan sa otkazivanje regularnom prijem klonidin). Naravno, unos klonidin kontraindiciran tijekom bradikardija sindrom slabostisinusovogo čvor, AV-blokada II-III razred-nepoželjno primeneniepri svoje depresije.
B. razularena utjelovljenje GC effektivensublingvalny propranolol u dozi od 10-20 mg, beta-blokatora vnutrivennoevvedenie moguće samo ako tschatelnogomonitorirovaniya krvni tlak, broj otkucaja srca i EKG. Početak djelovanja -Prvi minuta administracije, maksimalni učinak se posmatra nakon 30 minuta.
2. Brz pad krvnog pritiska za 20-30% u složenim izvor comparisonwith HA da spriječi razvoj neobratimyhizmeneny srca, mozga i smrt pacijenta i korrektsiyauzhe razviti komplikacije obično zahtijevaju parenteralnogovvedeniya lekova.
Vrlo siguran i efikasan sredstvomdlya glatke smanjenje krvnog pritiska treba uzeti u obzir za parenteralnogoprimeneniya ACE inhibitora, posebno - i enalaprilata kvinaprilat, predstavlyayuschiesoboy aktivni metabolit enalaprila i Quinapril sootvetstvenno.Enalaprilat intravenski upravom za 5 min mg-doze0,625-1,25 kvinaprilat - u dozi od 2,5-5 mg. ACE inhibitora blokiruyutprevraschenie angiotenzina I angiotenzinII moćan vazokonstriktor i na taj način smanjiti periferni otpor. Kada etomne refleksne tahikardije nastaje zbog oposredovannayaangiotenzinom stimulaciju simpatičkog nervnog sistema i blokirao (smanjuje oslobađanje noradrenalina iz neuronskih završecima). Vnutrivennoevvedenie ACE inhibitora posebno naznačeno za pacijente sa CCpogoršanje koronarne bolesti, kongestivnog zatajenja srca (kada je upotreba antagonistovkaltsiya, uključujući Corinfar nepoželjne). Kada vnutrivennomvvedenii Enalaprilat početi efekat se posmatra nakon primjene 15 minposle maksimalno akcija - nakon 30 minuta, prodolzhitelnostdeystviya -. Oko 6 sati kada intravenski kvinaprilata nachaloeffekta poštovati 30-60 minuta nakon injekcije, maksimalna akcije 2 h, trajanje - preko 12 sati . odnosu kaptoprila aktivnymmetabolitom - kaptoprilatom enalaprilata u 15, av kvinalaprilata - 214 puta veći afinitet za enzim konvertiruyuschemuangiotenzin, što rezultira uglavnom dlitelnostterapevt matic djelovanja droge. Kontraindikacije: bubrežne arterijske stenoze gipotoniya- arteriy- države posletransplantatsii pochki- hemodinamski značajne aortna stenoza, mitralne valvule, hipertrofična kardiomiopatiya- trudnoća dojenje. Upotreba ACE inhibitora kada eklampsiiberemennyh nisu prikazani.
B. U teškim neurološkim simptomatikes rizik od razvoja akutne cerebralne krovoobrascheniyatselesoobrazno intravenske dibasol, magnezij sulfat, aminofilin.
Dibazol (5-10 ml 0,5% rastvora) Ima umjereno hipotenzivni efekt - oštar snizhenieAD može u ovoj situaciji da pogoršati stanje pacijenta. Efekt dibazolapri HA izazvao smanjenje minutnog volumena srca i rasshireniemperifericheskih sudova zbog spazmolitički deystviya.Posle hipotenzivni učinak intravenske dibasol razvivaetsyacherez 10-15 minuta i traje 1-2 sata Mogući neželjeni effekty- paradoksalno prolazno povećanje ad ponekad -. Povyshennayapotlivost, valunzi, vrtoglavica , glavobolja, mučnina, alergijske reakcije. Kontraindikacije: teška srca, preosjetljivosti na lijek.
Magnezijum sulfat ima vazodilatatornih, antiepileptik sedativ akcija, smanjuje oticanje mozga. Primenenieego posebno prikazano na HA, uz razvoj sudorozhnogosindroma (posebno za eklampsija trudnoće), kao i ventrikularne aritmije pripoyavlenii protiv povećanja krvnog pritiska. Poskolkutrebuetsya brzog terapijskog efekta, 5-10 ml 20 ili 25% rastvor droge intravenozno polako za 5-7 minuta (posebno kod starijih pacijenata pažljivo tako kakvozmozhny poremećaja disanja), hipotenzivni efekt razvivaetsyacherez 15-25 min nakon primjene. Neželjena dejstva skorostivvedeniya zavise od droge i njegovo smanjenje se može spriječiti - etochuvstvo zhara- potlivost- respiratornih diskomfort- vrtoglavice, respiratorne depresije i centralnog nervnog sistema sa značajnim predoziranja (kalcijum kupiruyutsyahloridom). Magnezijum sulfat protivopokazanopri AV-blokada II i III razred-zatajenje bubrega.
Aminofilin (10 ml 2,4% otopina vnutrivennostruyno ili infuziju) kao što je prikazano na komplikacija tserebralnymirasstroystvami krize. Priprema nešto snižava krvni pritisak, ispoljava umerennoediureticheskoe učinak, poboljšava moždane cirkulacije. Pozhilympatsientam aminofilin s oprezom zbog vozmozhnostirazvitiya tahikardija i srčane aritmije. Protivopokazanoprimenenie aminofilin u epilepsije, u akutnoj fazi infarktamiokarda, paroksizmalne tahikardije, često ekstrasistole.
B. Primjena diuretika prikazani glavnymobrazom sa pratećim Creasy akutne insuficijencije lijeve klijetke, kao i za povećanje krvnog pritiska kod pacijenata sa kongestivnim serdechnoynedostatochnostyu, hronične bubrežne insuficijencije. Furosemidvvodyat intravenozno (2,6 ml) - mogući su i sublingvalne priemfurosemida 40mg. Hipotenzivni akcije razvija cherez2-3 minuta nakon administracije i u prvoj fazi zbog vazodilatiruyuschimisvoystvami droga (širi periferne vene smanjuje preload), a zatim da se smanji u diuretski efekat i BCC. ne Mochegonnyepreparaty zamijeniti djelovanjem drugih antihipertenziva (poskolkuv većini slučajeva zbog vazokonstrikcija Građanskog zakonika kada čak normalnomili smanjena CBV), i dopunjuju i poboljšati njihov učinak. Primeneniemochegonnyh znači nije prikazano u razvoju u kontekstu krize mozgovoysimptomatiki, eklampsija. S druge strane, kada HA komplikacija otekomlegkih nisu prikazani aplikacije b-blokatori (npr propranolol) i antagonistovkaltsiya (uključujući nifedipin).
G. U slučaju HA komplicira tešku anginu, infarkt miokarda ili akutne insuficijencije lijeve klijetke u nedostatku ozbiljnih cerebralne simptoma prikazani vnutrivennoekapelnoe upravljanje nitrati (nitroglicerin ili Isosorbide dinitratavnutrivenno kap po kap po stopi od 0,5-10 mg / kg / min). Gipotenzivnoedeystvie razvija u roku od 2-5 minuta od početka infuzije. Vozmozhnyepobochnye efekti - glavobolja, mučnina, i tahikardije.
U razvoju na pozadini krizaanginoznogo hipertenzivne status, tahikardija i aritmija, rasslaivaniyaanevrizmy aorte i u odsustvu srčanih nedostatochnostitselesoobrazno kao intravenski b-blokatore. Neobhodimoeuslovie - mogućnost temeljno praćenje krvnog pritiska, chastotyserdechnyh stopa i elektrokardiogram (zbog rizika od bradikardije, srčani blok, itd).
D. Kada je izrazio pobude, anksioznost, strahesmerti i vegetativni simptomi (tremor, mučnina, itd) ponekad (iako ne često) je neophodno da koriste droge sa sedativno i hipnotičko dejstvo: droperol (2 ml 0,25% rastvor u 10 ml izotonični natrijev klorid natriyavnutrivenno jet) i diazepam (10 mg - 2 ml 0,5% rastvora vnutrimyshechnoili intravenski sporo). Droperidol ima sobstvennymdostatochno izražen hipotenzivni akciju, aplikacija protivopokazanopri ekstrapiramidne poremećaja. Diazepam posebno pokazanpri komplikacija hipertenzivne razvoja krize grčevite sindroma.V isto vrijeme treba uzeti u obzir činjenicu da je sedativ i mogu snotvornyesredstva "zatvarati pukotine" Neurološka klinika, dijagnostika zatrudnyayasvoevremennuyu GC komplikacija, naročito narusheniyamozgovogo cirkulaciju.
E. Za brzi korekcija visokog krvnog pritiska pripodozrenii koru aneurizme aorte (kada optimalnyyuroven sistolički krvni tlak - 100-120 mm Hg) se koristi vnutrivennoevvedenie natrijum nitropursid, u odsustvu - nitrati (nitroglicerin, izosorbid dinitrat) ili nifedipin (10-20 mg sublingvalno) vsochetanii intravenske b-blokatori (propranolol - 1 mg svakih 3-5 Myndo ostvariti pulsa 50-60 1 min ili dodostizheniya ukupna doza od 0,15 mg / kg). netolerantnost b-blokatori verapamil se koriste intravenski doze0,05 mg / kg.
Zh predstavlja poseban problem kupirovaniekateholaminovogo krize u feohromocitoma. Znači za izbor etoysituatsii - fentolamin- 5 mg suve droge u bočici rastvoryayutv 1 ml vode za injekcije i intravenski (pervonachalnyybolyus - 0,5-1 mg procijeniti osjetljivost na lijek). Povtornoevvedenie istu dozu moguće svakih 5 min da se smanji AD.Blokada postsinaptičkih a1-adrenergički učinak zajedno sa Phentolamine miotropnymspazmoliticheskim dovodi do širenja arteriyi vene, smanjenje ukupnog perifernog otpora i krvni pritisak. Preparatvyzyvaet povećan broj otkucaja srca, i minutni volumen sokratimostimiokarda (uglavnom zbog blokirovaniyaa2 adrenergičkih i povećati noradrenalina otpuštanje s) .Ako intravenski snagu razvija u prvom minutu administracije, dostižući vrhunac nakon 5.2 minuta od početka infuzije i za oko 5 sohranyaetsyav -10 minuta nakon početka okonchaniya- deystviyaposle pojedinačne oralne - 25-30 minuta, 5-6 sati trajanja akcije Kontraindikacije: akutni infarkt miokarda i drugih oblika stenokardiyai. BS-hipotenzija, kardiogeni šok izrazio ateroskleroze koronarnih i moždanih arterija infarktmiokarda (akutna ili povijest), teški stenokardiya- tyazheloeporazhenie pochek- gastritis, peptički ulkus stomach- povyshennayachuvstvitelnost na droge.
To se ne može poslati te aplikacije b-blokatori su kontraindicirana u feohromocitoma takkak stimulacija a-adrenergičkih adrenalina kada je zaključan b-adrenoretseptorahprivodit perifernim vazokonstrikcije i dalje narastaniyuurovnya AD.
Nakon početka antihipertenzivne posmatranja terapije zhelatelnovrachebnoe za najmanje 6 sati za HA svoevremennogovyyavleniya moguće komplikacije (prvenstveno narusheniyamozgovogo cirkulaciju i infarkt miokarda) i bočnih effektovlekarstvennoy terapija (npr ortostatska hipotenzija) .Ako razvoj ortostatska hipotenzija preporučiti postelnyyrezhim, praćenje se obavlja kada ad značajan možda snizheniiAD infuziju tekućine (npr izotonični natrijum hlorida), uz upornost terapija gipotoniik dodao vazopresore (npr dopamin). Naravno, u skladu sa hospitalizacija, pacijenti sa prvim CC i njegove prioslozhnennom techenii- vkazhdom odlučio do slučaja u ostalim slučajevima.