Terapija-poglavlje 5. karakteristike glavne grupe lijekova koji se koriste za liječenje CHF

5.1.5.3. hipotenzija
Jedan od najčešćih pitanja se postavljaju u liječenju CHF lektsiyahpo: " Kako tretirati ACE inhibitora u bolesnika s CHF i nizkimAD?" Anketa opšte prakse (GP) u drugim stranahpokazali da je imenovanje ACE inhibitora su i najviše pod pritiskom i boyatsyapadeniya kolapsa. Ali, za sve važnost etogovoprosa prije nego što smatram da je u više detalja, neobhodimosdelat važna stvar. Smanjenje krvnog pritiska zbog vazodilatatsii- je jedan od glavnih mehanizama djelovanja i efekata ACE inhibitora. SnizhenieAD nakon početka ACE inhibitora - posljedica brzog vozdeystviyana kruži neurohormona. Ovo effektischezaet (ili smanjuje) sa urednim tretman za nekoliko dana (do kontsu2 th nedeljno). Međutim, dugoročni efekti ACE inhibitora, koji su sledstviempreimuschestvennoy neurohormona blokade tkiva, tako vazhnydlya poboljšatisostoyaniyai prognozu pacijenata s ACE inhibitorima, koji ima da preuzme rizik od hipotenzije, prvih nekoliko dana terapije ACE inhibitora.
Tako, između pozitivnih vazodilatator deystviemIAPF utvrđivanje njihove efikasnosti, i preveliki pad krvnog pritiska, tretiraju se kao vrlo tonkayagran neželjena reakcija na terapiju. Zaista, početni nivo krvnog pritiska kod pacijenata sa HSNmozhet variraju, i jasno je da je imenovanje ACE inhibitora bolnomus osnovne krvni pritisak, na primjer 140/90 mmHg poznat meneeopasno nego u početnih hipotenzija - 80/60 mm Hg . Međutim sleduetobratit pažnju na činjenicu da mogu postojati neke sigurnosne dissonansmezhdu i efikasnost ACE inhibitora u bolesnika s CHF i raznymitsiframi AD. Istraživanje član osoblja naše grupe M.O.Danielyanpokazali da je smanjen rizik od smrti u liječenju ACE inhibitora u bolesnika boleevyrazheno znatno niže brojke krvnog pritiska (Sl. 30). Dakle, sistolički krvni tlak preko 120 mm Hg smertisostavlyalo smanjenje rizika od 13% (ne značajno) i u početnoj pritisak manji od 120 mm Hg postignut 35% (p<0,001).Аналогично при пульсовом АД более 40 мм рт. ст. ИАПФ снижали рисксмерти только на 16%, в то время как при низком пульсовом АД -на 35% (p<0,001). Как видно, уровень диастолического давленияне влиял на эффективность лечения ИАПФ. Это соответствует нашимисследованиям конца 80-х годов, когда низкое пульсовое АД (<20 мм рт.ст) было определено в качестве одного из предиктороввысокоренинной формы ХСН (В.Ю.Мареев, 1990).
Prema tome, ACE inhibitora ne samo da ne izgubi svoju učinkovitost u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca i hipotenzija, ali, naprotiv, dozvoljavaju da se poboljša prognozu maksimalnoystepeni upravo u ovom najteže kategoriipatsientov. Hipotenzija nije kontraindikacija za naznacheniyaIAPF. medicinski umjetnost - pronaći tanka linija koja razdvaja vysokuyueffektivnost ACE inhibitora njihova sposobnost da se smanji pritisak ispod kriticheskihvelichin. Dakle, ono što su pravila postoje da se smanji oštre, opasne za pacijente s kroničnim zatajenjem srca u liječenju smanjenje ACE inhibitora krvni pritisak?
1. -ACE terapija ne kod pacijenata sa osnovnim sistolicheskogoAD najmanje 80-85 mm Hg Ova brojka je znatno variruetv razne knjige, članke i preporuke u zavisnosti od opytai lični stavovi autora. Ovi podaci, s jedne strane, zaista minimalne, ali s druge - dovoljno. Na kraju krajeva, to je niža (u razumnim granicama), krvni pritisak, to je manji afterloada za smanjenje bolnogos CHF srce.
2. U bolesnika sa početnim hipotenzije treba koristiti vozmozhnyesposoby stabilizaciju krvnog pritiska prije liječenja ACE inhibitora. To vklyuchaetv sebe čuvanje pacijenata na prvom od 2 - 3 dana terapije polupostelnogorezhima. Koristeći malim dozama (10-15 mg / dan) steroidnyhgormonov- intravensku albumina rješenje kordiamina injekciju, preciznu aplikaciju pozitivnih inotropnih agenata - digoksin (0,25 mg, može biti intravenski) i / ili dopamina (2 - 5 mg / kg / min).
3. Potrebno je da se izbjegne istovremenu upotrebu (ponekad privremeno) droge, doprinosi dalji pad krvnog pritiska, - vazodilatatori, uključujući nitrati (!), blokatori kalcijevih kanala i blokatori. Nakon stabilizacije krvnog pritiska tokom neobhodimostimozhno povratak na upotrebu ovih lijekova.
4. Prije diuretika je aktivna preparatamiprivodit na hipovolemija i kompenzacijski hiperaktivnost RAAS. Etoznachitelno povećava rizik od smanjenja krvnog pritiska, kao odgovor na primjenu IAPF.Poetomu prije početka liječenja kod bolesnika s kroničnim zatajenjem srca -ACE tselesoobraznoizbegat veliki diureze (posebno dan ranije) i pretjerane obezvozhivaniyabolnogo.
5. Doziranje ACE inhibitora treba početi s vrlo malim dozama sa ihochen sporo titracije. ACE optimalan za pokretanje terapiibolnyh sa CHF i hipotenzija je kaptopril, naimenshimperiodom imaju poluživot organizma. U narednom poglavlju budutprivedeny tipične početne i maksimalne (cilj) doza IAPF.Tak ovdje, za slučajeve hipotenzije početna doza može dalje umenshatsyavdvoe, kao što su kaptopril do 3,125 mg (1/8 tablete od 25 mg) .Iz doktor potrebna upornost i moći uvjeravanja da obyasnitbolnomu potreba čekaj prvo ponekad teškim danima liječenja. Naravno, to se može postići samo doktor koji vjeruje u potrebu naznacheniyaIAPF u CHF, uprkos polaznik poteškoćama, uključujući igipotoniyu. U KONSENZUS je osnovan studiji koja je - esliterapiyu CHF počeo uz primjenu doza enalapril je 5 mg, chislosereznyh smanjenje BP je 11,8%, dok je smanjenje startovoydozy 2,5 mg - 3,2%. (K. Swedberg et al., 1990). Bez bolshogoriska pogriješiti može se pretpostaviti da je na početne doze od 1,25mg broja slučajeva naglog pada krvnog pritiska će biti još mnogo manje.
6. Na kraju, treba spomenuti uvjete pod kojima se rizik padeniyaAD imenovanje ACE inhibitora je najveći:
- teškim CHF (IV FC);
- vysokoreninnaya oblik CHF [kliničkih znakova - pulsovoeAD mali (manje od 20 - 30 mm Hg), otečene vrat vene čak iu polozheniistoya (visok centralni venski tlak - centralni venski tlak), hladni ekstremiteti naoshchup];
- hipovolemija.
U zaključku ovom dijelu, može se reći, nesposobnostnaznachit da ACE inhibitora u bolesnika s CHF zbog razvoja hipotenzije u podavlyayuschembolshinstve slučajevima ukazuju na nedostatak kvalifikatsiilechaschego doktor i, što je najvažnije, da doktor nije bio inspiriran duhomobyazatelnosti -ACE liječenje svakog pacijenta sa CHF. Mi nablyudalibolnyh koji su se borili da imenuje 3,125 mg kaptoprilai koja se postepeno (preko 3-4 mjeseci) prilagođen sutochnoydozy kaptopril 75 mg ili 20 mg enalaprila.
Da li postoji razlika u sposobnosti različitih inhibitora ACE smanjuju pakao bolesnika sa zatajenjem srca? To je složen i postoje dokazi da se na kraju saznao vopros.V literaturi koja perindoprila je sigurnost preimuschestvapo u odnosu na enalapril i kaptoprila i prakticheskine uzrokovati smanjenje krvnog pritiska, kao odgovor na imenovanje prve doze ACE inhibitora (R. MacFayden et al., 1991). Naravno, rezultati ovog sravnitelnonebolshogo studija (48 pacijenata) nije predložio perindoprilsredstvom izbora u liječenju CHF, međutim, druge stvari jednake usloviyahdelayut terapija koja ACE inhibitora udobnije. Osim toga bezopasnonaznachat prve doze perindoprila tako i optimalne dozadostigaetsya u dva koraka (2 mg - 4 mg), dok je za kaptoprilai enalapril 3-4. Osim toga, u istom issledovaniyahs enalaprilom manji pad krvnog pritiska pod nazivom ACE inhibitora fosinopriia moderne (F.Zannad et al., 1998 V.Mareev et al., 1998). Prema tome, kada se koristi ortostaticheskayagipotenziya fosinopriia dogodila u 1,6% priori enalapril - u 7,6% slučajeva, a razlika između gruppamibyli pouzdan. Stoga, danas kada hipotenzija je vjerojatno najbolji izbor (iako nije obavezno) može bytispolzovanie Fosinoprii ili perindoprila. Ipak nelzyazabyvat od osnovnih pravila. Male doze ACE inhibitora na početku postepeno povećanje lecheniyai - principu CHF terapija ACE inhibitora, pozvolyayuschiyizbezhat velika većina neželjenih reakcija.
Sl. 34. Mehanizam deystviyapolozhitelnyh inotropni agenti

Napomena. Pokazanytochki brojke djelovanja pozitivnih inotropnih agenata (detalje vidi Sec. 5.3.3.).
1 - srčani glikozidi
2 - "otvarači" natrij kanala
3 - blokatori Kalij Released
4 - "otvarači" kalcijevih kanala
5 - B-receptor stimulanse
6 - stimulatori adenilat ciklaze
7 - inhibitora fosfodiesteraze
8 -a-receptora stimulanse
9 - blokatori uništavanje inozitol trifosfata
10 - kalcijum sensitizatory

Sl. 35. Uloga ATP kaltsiyai jona u regulaciji kontrakcije i relaksacije

Sl. 36. Davanje kletkienergiey tijekom hipoksije (CHF)

Sl. 37. Poređenje pozitivnogoinotropnogo učinak beta-receptora agonista dobutaminom i kaltsiyau pacijenata u zavisnosti od težine CHF

Tablica 10. Glavni svoystvaBAB se koriste za liječenje CHF

   5.1.6. FarmakoekonomikaIAPF
U posljednjih nekoliko godina, mnogo pažnje posvećuje farmakoekonomikeispolzuemyh terapija, uključujući CHF. Farmakoekonomicheskogoanaliza zadatak je jednostavan - da identifikuje odnos između vrijednosti lecheniyai svoj efekat. U praktičnom životu, svako od nas svakodnevno (ili jako često) odlučuje da farmako-ekonomske ciljeve ili čuje ihresheniya reklama: "Buy jedan upakovkuchego dobar i skup, umjesto dva paketa boleedeshevogo i ekonomičan". , Ovde je sve jasno sve kada je u pitanju stiralnogoporoshka ili šampon. Čim dohoditdo tretman odmah početi složenosti. Nažalost, svi farmakoekonomicheskieraschety u medicini u našoj zemlji sveden na puko računovodstva stoimostilekarstva, sa lekarima dobrovoljno preuzme funkciju računovođa, računajući materijalnim mogućnostima pacijenta. Nekako, u naselju dobio efekat terapije, smanjenje komplikacija, hospitalizacija, itd U glavama usađena da je liječenje u bolnici - to je besplatno, ali za lijek mora platit.Odnako ne postoji ništa besplatno na svijetu. Svaki pogoršanje sostoyaniyabolnogo, posjeta doktoru, dodatna ispitivanja, elektrokardiogram, da ne govorimo o hospitalizaciji košta državu gorazdodorozhe od stvarne cijene lijeka (vidi. Član 1.1, Slika 1).
dva od najjednostavnijih metoda brojanja ekonomicheskoyeffektivnosti tretmana stoga je usvojila:
Prva posjeta: iznos sredstava koja neobhodimozatratit spašavanja života od 1 godine, 1 pacijent.
Druga tačka: stvarne troškove liječenja uchetomraznitsy proveo (uključujući lijekove dopolnitelnyeanalizy, itd) i uštede (uključujući predotvraschennyegospitalizatsii, ambulanta pozive, posjete liječnika, itd) fondova.
S obzirom da je domaća medicinskoj literaturi, ne vstretilisistematicheskogo, detaljno i jasno izlaganje o ovom pitanju, dajemo pojednostavljenu proračuna algoritam:
1. Potrebno je da se rezultati studije placebo kontrolom, koji je poznat za vrijeme trajanja tretmana i učestalost smrtnosti je ispitivan.
2. Odredite apsolutni postotak smrtnih slučajeva u svakoj grupi izračunati koliko smrtnih otklonjena tijekom lecheniyakakogo broj pacijenata (obično obračunava po 1.000 pacijenata da se izbegne desetina posto).
3. Podjela 1000 broj smrtnih slučajeva spriječiti određuje koliko pacijenata potreban za liječenje spasiti jedan život.
4. Množenjem troškove za lijekove po broju mjeseci liječenja, broj definirano u tvrdnji 3, dobila je potrebno stoimostlekarstv (troškovi) da spasi jedan život u periodu studiji.
5. indeks je normalizirana godišnje terapije.
6. Na isti način se dodaju (ako ih ima) košta dopolnitelnoeobsledovanie, ispitivanja, procedura, inspekcija medicinska sestra, doctor it.p. u grupi aktivnog tretmana u usporedbi s placebom (u issledovaniyahs droga to je rijetko, jer obje grupe - i aktivnuyui kontrola - traže da ispita isti).
7. Od vrijednost koja se dobije sredstva se oduzima predotvraschennyhgospitalizatsy, ambulantno liječenje akutne bolesti, ambulanta, itd vyzovovsluzhby kalkulacije svaki od ovih tačaka su potpuno isti, tako myprivodim šema samo za hospitalizaciju.
8. Odredite apsolutni postotak hospitalizacija kazhdoyiz grupa i izračunati koliko prijemu u bolnicu su predotvraschenovo liječenje broja pacijenata (obično rasschityvaetsyana 1000 pacijenata da se izbjegne deset posto).
9. rezultat brojka množi se broj hospitalizacija stoimostlecheniya u bolnici i na kraju se ispostavilo iznos štednje po stopi od 1.000 pacijenata tokom tretmana.
10. Indeks se normalizuje u odnosu na 1 godinu. Ovo ostvarene uštede u liječenju 1000 pacijenata liječenih za 1 godinu.
11. Ako pomnožimo stope dodatni tretman (droga) 1000 (pacijenata) i 12 (mjeseci) i rezultat dobijen (troškovi) za oduzimanje indeks izračunava prema tvrdnjama. 8-10 (štednje), troškovi poluchatsyarealnye liječenja pacijenta da istraže načine (VTOROYPODSCHET).
12. Dalje, ako metrički uštede (od str. 10) NA1000 podijele i množite u broju, što je rezultiralo u str. 3, onda nalazimo uštede ostvarive u liječenju pacijenata koji neobhodimoprolechit da spasi jedan život.
13. I na kraju, podaci dobijeni u Sec. 4 (troškovi spasenieodnoy život), oduzmite figura dobiti u tački 12 (ekonomiyapri štedi jedan život), i dobijamo realnu vrijednost spaseniyazhizni (Prva tačka). Kada je prvi broj posjeta je uvijek pozitivna, tako kakmehanizm spašavanja života pacijenata su uvijek skupi, ali etitraty mogu biti različiti. Oni zavise, prvo, o cijeni lijekova, procedura, operacija, i drugo, koliko pacijenata neobhodimoprolechit da spasi jedan život (ili, preciznije, od 1 godine), i treće, od prevencije u procesu tretman izdataka za dopolnitelnoeobsledovanie i liječenje.
Na primjer, navodi se u studiji u Velikoj Britaniji 1998. godine G.pri -ACE liječenje svih pacijenata sa troškovima zatajenja srca "spasavanje"1 godina starosti 1, pacijent je 502 funti .Za usporedbu (~ $ 800.) - ot2090 funti sa tri broda (visokog rizika - u postavljanju pejsmejkeri analogichnyetraty je 1100 funti, zamjena srca (aorte) ventil - 1140 funti, koronarne arterije bypass kalemljenje (CABG) , predotvraschaetsyabolshe smrti) do 18830 funti u bolesti jedan brod (nizkiyrisk spriječiti relativno mali broj umrlih), itd (J.McMurray, 1998) .Smysl da je upotreba ACE inhibitora je ekonomski obosnovannymsposobom liječenju srčanih bolesnika. Prilikom izračunavanja cijena na naiboleeadekvatny -ACE u Rusiji kaptopril (SAVE podataka) Life Saving trošak je gotovo vdvoevyshe - 40 342 rubalja ili američkih dolara u 1440 ... Drugih ACE inhibitora, te pokazateliesche gore. Situacija se objašnjava činjenicom da meditsinskogoobsluzhivaniya troškova u Rusiji je još uvijek vrlo niska, a ušteda od predotvraschennyhgospitalizatsy, ambulantno i hitne pozive meditsinskoypomoschi znatno niži nego u razvijenim zemljama.
u druga metoda računajući na jednoj razini kladutsyaraskhody (za liječenje kroničnog zatajenja srca, bez posebnih praćenje povsednevnoypraktike ovih troškova je samo trošak droga), a sutra - prihod (novac od uštede hospitalizacija obostreniydekompensatsii, zovu hitne službe, itd.) Sluchaeitogovaya Na ovoj slici može biti pozitivan (skupo liječenje) i negativnih (troškovi liječenja). U Rusiji farmakoekonomicheskiepodschety učiniti je teško, jer je trošak Unas droge već blizu svijetu, a plata ljekara i troškova ambulantno liječenje gospitalnogoi oskudnom. Osim toga, precizno pravi tsenystoimosti hospitalizaciju, ambulantnu njegu, poziva pomoć sluzhbyskoroy, itd nije ujedinjena. Ipak, čak iu ekonomski opravdana etoysituatsii ACE inhibitora u liječenju CHF.
Tako je, prema SOLVD studija, ACE inhibitora enalapril kada lechenii1000 pacijenata za 1 godinu za sprečavanje 65 gospitalizatsiyiz pogoršanja CHF i 99 iz drugih razloga. Uštede na tsenamNII kardiologiju. AL Myasnikov, je 3.212.000 rubalja. Stoimostenalaprila (Renitec) za liječenje od 1.000 pacijenata za godine- 1.825.000 rubalja. Dakle, ekonomija liječenja sostavlyaet1387 rubalja. godišnje (~ 115 rubalja. / mjesec) na po pacijentu.
FEST c fosinopriia studija rezultati su pokazali da pri6 mjeseca liječenja spriječiti 44-92 hospitalizacija, 106-182 CHF egzacerbacije zahtijevaju ambulantnu njegu, TFI 46-125 hitne pozive (hitne) pomoć. Rekao razbroszavisit istovremene upotrebe (ili ne-korištenje) serdechnyhglikozidov. Kao rezultat toga, uštede od 1.854.000 rubalja. za 6 mjeseci, odnosno 3.708.000 rubalja. godinu dana liječenja. Troškovi liječenja fosinopriia (monoprilom) 1000 pacijenata je 1,02 miliona vozila rubalja. 6 mjeseci, odnosno 2.040.000 rubalja. za godinu. Kao rezultat toga, uštede od tretmana po stopi od 1 pacijenta godišnje je 1668 rubalja. (Є139 rubalja. / Mjesec).
Prema tome, Svaki liječnik treba imati na umu da je tretman HSNIAPF isplativo i štedi novac byudzhetovzdravoohraneniya. Ove uštede će omogućiti da se akumuliraju podrška sredstvana preferencijalni pružanja esencijalnih lijekova (isti ACE).
   5.1.7. Opšte karakteristike i doze ACE inhibitora
Pitanje optimalne doze ACE inhibitora je vrlo akutna. Nije nikakva tajna da je najveći studije koje su dokazale sposobnost ACE inhibitora u bolesnika s CHF uluchshatvyzhivaemost, obavljeni sa visokim dozama preparatov.V svakodnevnoj praksi kao doktori ako oni propisuju ACE inhibitora, u dozahsuschestvenno (ponekad) manji. Glavne karakteristike doze ACE inhibitora, u skladu sa principima "meditsinydokazatelstv" za liječenje CHF.

   Kao što smo rekli gore, Rossiipopulyaren i drugi ACE inhibitora - perindopril. Njegova startovayadoza - 2 mg (1 mg hipotenzija), optimalno - i maksimalnaya- 4 mg 8 mg jednom dnevno.
Pitanje komparativne efikasnost niske i visoke doze IAPFaktivno istražena, ali nisu dobili konačne odgovore udalos.Prichinoy je sukob između onoga što se traži u krupnyhkontroliruemyh studija ACE inhibitora, a, šta ciljeva postavljenih za sebe u stvarnom životu prakticheskievrachi.
Tabela 11. Efekti osnovnih sredstava liječenju CHF

   U kliničkim issledovaniyahosnovnaya cilj - da se dokaže efikasnost tretmana u populaciji (više hiljada pacijenata). Dakle, dvije doze klassicheskihIAPF kaptopril i enalapril su bili 150 i 40 mg / dan, odnosno (KONSENZUS studija, SAVE, SOLVD).
U praksi, doktor zabrinuti prvenstveno razumnayaeffektivnost, i što je najvažnije, sigurnost tretmana u ovom konkretnogobolnogo. Stoga, u kliničkoj praksi -ACE primenyayutsyav mnogo manja doza. Tako je, prema ruskim bazu issledovaniyaCIBIS podataka II BAB bisoprolol (. Za detalje vidi poglavlje 5.4.3), Captopril pacijenata sa CHF je primijenjen u dozi od 54 mg / dan (36% od maksimuma, ili 72% od prosječnog dnevnog) i enalapril - 12 mg / dan (30% otmaksimuma, ili 60% prosječna doza). Slični rezultati su dobijeni poitogam studije POBOLJŠANJA HF. U Evropi terapeuti vrealnoy život upravlja kaptopril u dozi od 32% (~ 48 mg / dan) otmaksimuma (150 mg / dan). Prosječna doza enalapril je bilo 66% (~ 13.2 mg / dan) optimalnog (20 mg / dan), koji sootvetstvuet33% od maksimalne (40 mg / dan). Relativno bolje pogledao perindopril.Vrachi terapeuti odrediti srednja doza 3,6 mg / dan, što sostavlyaet45% maksimalne doze (8 mg / dan), ili 90% od prosječne terapijske (4 mg / dan).
Kao što se vidi, doza ACE inhibitora u stvarnom životu mnogo ustupayuttem po kojima u velikim kontroliranim issledovaniyahbyla pokazala iznenađujuće efikasan ACE inhibitora u liječenju CHF.
Čak i ako doktori i propisuju ACE inhibitora pacijentima sa CHF, u nevysokihdozah. Ova razlika između rezultata krupnyhissledovany preporučuje i primjenjuje u praksi, doze ACE inhibitora harakterizuetsoboy razuman oprez i konzervativizam praktičara.
Da li postoji ubedljiv objektivni dokazi da rekomendovatobyazatelnoe ostvarivanju visokih doza ACE inhibitora? Obratimsyak dostupan na ovom obzir rezultate multicentriåne kontroliruemyhissledovany.
Studija u odnosu doze CHF enalapril efikasnost i MREŽA bezopasnostlecheniya od 2,5 mg 2 puta dnevno (506 bolesnika), 5 mg 2 puta dnevno (510 bolesnika) i 10 mg 2 puta dnevno (516bolnyh) za 24 tjedana.
Kao rezultat toga, obilježen je mala i ne-značajan trend snizheniyusmertnosti kada visoka (20 mg / dan) doza enalapril - 2,9% u odnosu na 3,3% u dozi od 10 mg / dan i 4.2% prinaimenshey 5 mg / dan. Učestalost učestalost i broj hospitalizacija obostreniyHSN nije promijenilo u zavisnosti od doze enalaprila.
U drugoj studiji u odnosu ATLAS Efektivna sigurnost 36 mjeseci tretman 3594 bolesnika s kroničnim zatajenjem srca niska (često koriste obični ljekara) i 7 puta (!) Boleevysokoy doza lizinoprila. Kao rezultat toga, zadatak 32,5-35 mg dnevno lizinoprilav protiv 2,5-5 mg dnevno rezultirala je tendencija snizheniyariska smrt u 8% (ne značajno), neke smanjenje rizika od hospitalizacije (12%), a značajan pad u hospitalizacija od obostreniyadekompensatsii (25 %). Tako hipotenzija od 31% do 21%, a giperkaliemiya26% do 17% često susreću kada se koriste visoke doze lizinoprila.
ove činjenice, potvrđeno je u populaciji issledovaniyah1999, čiji su rezultati predstavljeni na 72. Nauchnoysessii American College of Cardiology u marta 2000. godine, do maksimalno Uvelicheniedozirovok ACE inhibitora je vrlo mala i nedostovernovliyalo o smrtnosti, ali je broj hospitalizacija u ovom slučaju bio tendentsiyuk rast.
Dakle, može se zaključiti da želju za naznacheniyuvysokih doze ACE inhibitora u bolesnika sa zatajenjem srca, po svemu sudeći, mogao nekoliko povysitih efikasnost, iako je rizik nuspojava povećava, i, naravno, troškovi liječenja. Međutim, postavlja se pitanje dozirovkahne tako jednostavno kao što se čini na prvi pogled, a ima svijetlu vyrazhennuyunatsionalnuyu boje.
U februaru 1999. godine u Sjedinjenim Američkim Državama su objavljeni preporuke polecheniyu CHF, koji preporučuje se upotreba ACE inhibitora vysokihdoz, ali za Rusiju, ove preporuke nisu uvijek prihvatljive.
Na primjer, preporučena ciljne doze ACE inhibitora kaptoprila dostupnogoi obrazac sadrži 150-300 mg / dan (!). Etarekomendatsiya, blago rečeno, čudno, ozbiljan issledovaniys dnevna doza od 300 mg kaptoprila nije bio ni SSHA.A u drugim zemljama (uključujući i Rusiju) za obavljanje podobnyhrekomendatsy nemoguće. Na primjer, u kineskom poprimeneniyu studiji kaptopril nakon infarkta miokarda jedva udavalosdovodit do doze od 25-50 mg. Prosječna doza kaptoprila u Rusiji, kao što je gore navedeno, bio je 54 mg. Očigledno je da se razlikuje perenosimostlekarstv od naroda do naroda. Ovo se ne odnosi samo na ACE inhibitora. Nikogdav Rusija nije koristio propranolol 240 mg prvog dana posleOIM ili 400 mg nifedipin u liječenju primarne plućne hipertenzije, kao što je preporučeno u Sjedinjenim Američkim Državama, iz prostog razloga što patsientytakih doze jednostavno prenosi.
tako da je danas princip može preporučiti - da se počne sa malim dozama lechenieIAPF i naknadne udvostručuje svakih 1-2 nedpri dobrog zdravstvenog stanja pacijenta i odsustvo strane reaktsiy.Sleduet pokušaj da se dnevna doza kaptoprila barem 75mg (za dvoje - primjenu tri puta), i 20 mg enalaprila, fozinoprilado 20 mg do 10 mg ramiprila (svi - kada se nanosi dva puta dnevno) do 10 mg lizinoprila i perindoprila 4 mg (u jednoj aplikaciji).   

5.1.8. Zaključak ACE inhibitora

   To podrazumijeva chtomaly postotak -ACE otkazivanja zbog neželjenih reakcija registriruetsyapri pravilno i precizno doziranje ovih lijekova.
Zbog svoje visoke efikasnosti i sposobnosti da poboljša prognozbolnyh mali broj neželjenih reakcija -ACE zanimayutpervuyu zaslužila poziciju među lekova koji se koriste u liječenju CHF.
5.2. Diuretici (diuretici)

   5.2.1. Mehanizam zadržavanja tekućine i formiranje otekovpri CHF
Jedan od najvažnijih faktora u mnogim manifestacijama opredelyayuschihklinicheskie CHF je natrijuma i zadržavanje vode vorganizme. U vezi sa viškom likvidnih oschuschaetodyshku pacijenta, njegova jetra se povećava u veličini, i slično pojavljuju perifericheskieoteki Uklanjanje viška tekućine organizma- jedan od glavnih načela CHF terapije. Stoga je potrebno tochnopredstavlyat trenutno procese koji vode do zadržavanja tečnosti organizmebolnogo sa CHF.
1. Smanjenjem SW je prirodna pochechnogokrovotoka smanjenje. Smanjenje glomerularne perfuzije postepeno napreduje sa simptomatskom CHF može dostići 70%. tj. pochechnyykrovotok sa teškim računima zatajenja srca za samo 30% od normale.
2. Paralelno sa smanjenjem bubrežne protoka krvi počinje snizhatsyai glomerularne filtracije. Međutim klubochkovoyfiltratsii brzina je određena razlika u prečnika i vodi otvodyascheyarterioly glomerula. U CHF, da se održi dovoljnu filtraciju urovnyaklubochkovoy oštro stimulirana A IIspazmirovanie izlaz (eferentnih) arteriole (Sl. 29 na stranici 74, sl. 60, str. 176). stoga glomerularne brzina filtratsiipri CHF smanjuje manje od bubrega protok krvi, sostavlyaya60 - 65% od normale.
3. Međutim, filtriranje rasta zbog spazma rasta utičnicu arteriolysoprovozhdaetsya obavezuje proksimalne reapsorpcije(Sl. 31). Reapsorpcije - proces preokrenuti propotevanie chastipervichnoy urin proizlaze iz filtraciju vkapillyary tubula. Ovaj proces ovisi o razlici onkoticheskogo davleniyapervichnoy urina i hidrostatički pritisak u kapilare. Otvodyaschayaarteriola glomerularne arteriole ulazi direktno proksimalnogokanaltsa, a nakon mjesto sužavanja pritiska u kapilare i estestvennopadaet reapsorpcije povećava. Osim toga, ovaj fenomen privoditk oštećenja glomerularne membrane. Ove promene, poznat kao<застойная почка>, приводят к выраженной протеинурии и потеребелка из организма.
4. U distalnog tubula djelovanjem aldosterona i natrij uvelichivaetsyareabsorbtsiya postizanje mu osmotskog gradientuzhidkosti (Sl. 31).
5. Na kraju, u sabirnih kanala zbog djelovanja vazopresin (antidiuretskog hormona) reapsorbuje osmotski svobodnayavoda (Sl. 31).
Kao rezultat toga, tu je prekomjerne zadržavanje tečnosti sosudistomrusle, i.e. To povećava volumen krvi. Ova tečnost se može pomicati u intersticijalni prostor sosudistogorusla koja definira (kao što je spomenuto gore) CHF simptoma. Ovo protsessskhematichno je prikazano na slici. 32.
Kao što se vidi, glavna razlika između tri sile u plovila i tkiva (vnekletochnomili intersticijski prostor) određuje kretanje fluida.<Выдавливание> жидкости из сосудов в ткани определяет разницав гидростатическом давлении в капиллярах и противостоящем емутканевом давлении. <Удерживают> жидкость в сосудистом руслеонкотическое (определяемое содержанием белка) и осмотическое (определяемоесодержанием электролитов, прежде всего натрия) давление. Противостоятэтому соответственно онкотическое и осмотическое давление в тканях.
U lijevom dijelu figure predstavlja situacija je normalna, kogdavse te snage su uravnotežene i zadržavanje tečnosti, kao i perehodaee ne dolazi u tkivu.
U desnom dijelu figure odražava stanje kada je to klinički vyrazhennoyHSN. Kao što se vidi, raste hidrostatski pritisak naglo povećava chtoznachitelno kretanje tečnosti u tkivu. Oncotic krvotok pritisak se smanjuje zbog pravi gubitak proteina <застойнойпочкой> и феномена разведения. Одновременно происходит и разобщениеактивности вазопрессина и осмолярности плазмы, что сопровождаетсяфеноменом гипонатриемии разведения и снижением осмотического давленияв сосудах. Таким образом, обе силы, удерживающие жидкость в сосудистомрусле, при ХСН ослабевают. В итоге происходит накопление жидкостиво внеклеточном (интерстициальном) пространстве и развитие отеков(см. рис. 32).
Za borbu protiv tih procesa i primjenjuju lijekova, pomaže da se eliminiše višak tečnosti iz organizma, poluchivshienazvanie <мочегонные препараты> или <диуретики>, выводящиеизбыточную жидкость из организма.
Ovi lekovi su dizajnirane da smanje hidrostatski vsosudah pritisak. Istorijski, prototip takve terapije je krvarila, primjenjuju doktori od davnina snizitimenno i omogućava hidrostatički pritisak u krvotoku. Još jedna mogućnost je da se poveća protok krvi kroz bubrege i filtracije. Poboljšana funkcija pochekdolzhno dovesti do smanjenja gubitka proteina i povećati onkoticheskogodavleniya. Međutim, jasno je da uvođenje albumina i plazme i pomozhetperemescheniyu tečnosti iz ekstracelularnog prostora u posude IEE kasnije uklanjanje iz organizma. Smanjenje pojave <разведения>будет способствовать росту осмотического давления и еще большемуперемещению жидкости из тканей в сосудистое русло. На этом основанпринцип действия осмотических диуретиков. Однако следует помнить,что простое перемещение жидкости из тканей в сосуды без последующегоее усиленного выведения из организма чревато осложнениями вплотьдо развития отека легких. Поэтому и необходимо применение активныхдиуретических препаратов, позволяющих менять соотношение между фильтрацией (увеличение) и реабсорбцией(уменьшение) электролитов и воды в почках больного с ХСН. Рассмотрениюмеханизмов действия, плюсов и минусов терапии мочегонными препаратамии посвящен настоящий раздел.
5.2.2. Opšte odredbe, prednosti i mane diureticheskoyterapii
   Sa stanovišta moderne "medicinski dokazi"diuretici - najviše neistražena lijekovi za liječenje kroničnih bolnyhs zatajenja srca. S jedne strane, njihova efikasnost i nužnost kada lecheniibolnyh srčana dekompenzacija bez sumnje. S druge strane, čak i ako je potrebno, placebo kontrolom issledovaniys diuretika čini teško shvatiti. Za takogoissledovaniya potrebno stvoriti kontrolne grupe među patsientovs CHF, što će svakako biti u stanju da se mochegonnyepreparaty koja izgleda gotovo nemoguće. U skladu s tim, diuretici priori brojevima između osnovne i bitne lekarstvamdlya CHF tretman.
Zaista, u našim glavama CHF povezane sa zaderzhkoyzhidkosti u organizmu i stagnaciji u jednom ili oboihkrugah cirkulaciju. Ali, kao što je gore navedeno, to tolkoverhushka ledenog brijega. Neki od pacijenata s kroničnim zatajenjem srca je vrlo umerennyeproyavleniya dekompenzacije. Zbog toga, doktor je toliko važno preodoletstereotip diktira imenovanje diuretik za svakog pacijenta koji dijagnosticiran CHF. Pokazanylish diuretika u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca sa kliničkim znacima i simptomima tečnosti u izbytochnoyzaderzhki tijelo. I nema potrebe za korištenje diuretika u odsustvu stagnacije i bolees preventivne gledišta.
Ako pogledamo bazu SOLVD podataka istraživanja vklyuchivshey6797 pacijenata sa srčanom insuficijencijom tretirani priliku ACE inhibitor enalapril ili placebo topoyavlyaetsya provesti retrospektivna analiza vliyaniyadiuretikov prognozu bolesnika s CHF. Ispostavilo se da je u gruppepatsientov sa CHF tretirati aktivnim diuretici urovenserdechno-kardiovaskularnog mortaliteta bila je veća u odnosu na netretirane grupi (11,4% u odnosu na 4,6%). Nakon normalizacije ozbiljnost CHF i soputstvuyuscheelechenie je utvrđeno da je povećan rizik od smrti kod pacijenata sHSN tretiraju sa aktivnim diuretik, iznosi 33% .Ovaj Isto se odnosi i na rizik od iznenadne smrti, koja traditsionnosvyazyvayut uz mogućnost diuretici uzrokovati disbalans elektrolita (hipokalemija i hipomagnezemija). Drugim riječima, aplikacija vysokihdoz diuretika u liječenju kroničnog zatajenja srca - a klinicheskimuluchsheniem ravnotežu između, s jedne strane, i rizik od komplikacija i negativnogovliyaniya prognoze, s druge strane.

   Zaista, predstavlennyeiz CHF oblik liječenja informacije o efikasnosti liječenje kroničnog zatajenja srca diuretikovv ne izazivaju sumnju o nužnosti njihovog primeneniyapri tretmana dekompenzacije. Međutim, sve poznate negativne storonylecheniya diuretike, naročito kada su prisiljeni diureza.Poetomu može se reći da bez obzira na korisnost i neizbezhnostiprimeneniya diuretika u liječenju zatajenja srca bi trebalo da bude pytatsyanaznachat ih samo pod strogim indikacijama i tako kasno (planeprogressirovaniya CHF), i kao rijetki kao moguće.
   5.2.3. Da li je moguće da se odrekne korištenja diuretika priHSN?
   Provjeriti sposobnost bolesnika s CHF bezdiuretikov biti vrlo teško. Bez obzira na to, uređaj pokušava da poništi issledovaniypo diuretika u bolesnika s CHF navodyatna ozbiljno misli.
Prvi pomen može biti je napravio istraživanje u kojem 14 patsientams kongestivnog neuspjeh srce i uspješno primjenjuje terapija kombinatsieyaktivnogo i diuretika koji štede kalijum (furosemid, amilorid +) .Popytka prevesti ove monoterapija kaptoprilomokazalas pacijenata ACE inhibitora samo uspješna u 10 pacijenata, dok je u 4 (28 6%) razvili znakove akutne insuficijencije lijeve klijetke, potrebovavsheydobavleniya terapija diureticima.
U drugom određeni protokol, 44 bolesnika s teškim zatajenjem srca koji su dobili dnevni prosjek od 60 mg / dan furosemida, randomizirana, dvostruko slijepa, imenovan je ACE inhibitor lizinopril, ili platsebo.Zatem svi pacijenti su preokrenuti diuretici. Uhudsheniisostoyaniya opasan i prekomjerne hidratacije pacijentima može bitivratio diureticima.
Kao rezultat toga, u periodu od 2. do 42. dana posmatranja diureticheskayaterapiya je nastavljeno u 31 (70,5%) bolesnika. Osim toga umenshenado je 34 mg / dan gruppenaznacheniya -ACE potrebna prosječna doze diuretika (skoro duplo), a to se ne izmenilaspo iz osnovne u placebo grupi. Ali skoro trećina pacijenata, dugoročne iezhednevno uzimanje visokih doza diuretika, da ih obhoditsyabez za 7 dana (!).
Rezultati ovih istraživanja omogućavaju nam da tri glavna zaključka:
- Diuretici su potrebni za većinu pacijenata s HSN-
- vrijednost veću diureze i diuretika menshepri potrebne za njihov kombinaciji s ACE inhibitora;
- u nekih bolesnika, što čini nam se "diuretikzavisimymi"Možete slobodno otkazati diuretici.
Ipak, rezultati iznad studija i imeyuschiesyastatisticheskie podaci ukazuju na prekomjerne entuzijazam prakticheskihkardiologov terapeuta i diuretici. Za više ratsionalnogolecheniya diuretike trebaju imati na umu da, uprkos brzom nasamom (Od svih sredstava u liječenju CHF) klinicheskiyeffekt, diuretici dovesti do hyperactivation neurohormona(Posebno RAAS) i povećati natrijuma i zadržavanje vode u organizmu.To zahtijeva ponovnu upotrebu diuretika i oblika "diuretikzavisimogo"pacijenta. Ovaj izraz je uveden u kliničku praksu B.A.Sidorenko, savršeno odražava suštinu razvoju situacije. Doktor koriste diuretici vynuzhdenizo dan. Međutim, prema jednom od gore navedenih informacija, 1/3 pacijenata, čak sklinicheski teška CHF može smanjiti dozu ili čak prekratitpriem diuretika.
Sl. 38.Izvraschenie odnosa "snagu kontrakcije / frekvencija" kada primeneniiinotropnyh stimulansa u bolesnika s CHF i "kardiomiopatija preopterećenja"

Sl. 39. mezhdusokratimostyu odnos i potrošnja energije pomoću sredstava polozhitelnyhinotropnyh