Terapiya-

Sl. 2. Koji su simptomi naiboleeharakterny u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca? Poređenje mišljenje ruskog ljekara srealnoy prakse (istraživanje POBOLJŠANJA HF).

Ništa manje važno prisvoevremennoy dijagnoza CHF i je najstariji i najveći pravilnoenachalo efikasan tretman ovog sindroma. Mnogochislennyhkontroliruemyh rezultati kliničkih studija provedenih u skladu s načelima"medicine zasnovane na dokazima", Naglasio je u lecheniiHSN neurohormonalnih istovar koristi prvenstveno ingibitorovangiotenzinprevraschayuschego enzima (ACE inhibitori) i, sekundarno blokatorovbeta-blokatori (BAB). To u kombinaciji recepata etihdvuh grupa izgleda iz perspektive međunarodne zajednice i, u chastnostiEvropeyskogo udruženja kardiologa (ESC), najbolji način terapiibolnyh sa CHF. Naravno, zadržao svoju poziciju kao diuretici, srčani glikozidi nakon, posljednje posebno u fibrilacijom atrija. Novyyimpuls dobila primjena niskih doza antagonist aldosterona zajedno sIAPF u kritično bolesnih pacijenata sa dekompenzacije.
Tabela. 1. Procijenjena chastotanaznacheniya glavni lijekovi za liječenje CHF stanici terapevtamiRossii

Sl. 3. Koje droge uluchshayutklinicheskie CHF simptoma, u skladu sa evropskimOpšte prakse (studija IMPROVEMENTHF)

S druge strane, korisnost različitih neurohormonalnih modulatori (antagonistovretseptorov u angiotenzin II) zahtijeva dalje usavršavanje (vidi. Podrobnostatyu više V.Yu.Mareeva u ovom broju). S druge strane, nekotoryepreparaty, npr, blokatori kalcijevih kanala sporo (BCCI), uključujući i dugo-djelujući dihydropiridine pokazao se neefikasnim u lecheniisobstvenno dekompenzacije.
Sl. 4. Koja droga poboljšati prognozu bolesnika sa zatajenjem srca, u skladu sa evropeyskihvrachey terapeuta (istraživanje POBOLJŠANJE HF)

Sl. 5. stvarne frekvencije naznacheniyaosnovnyh tretmani za CHF ruski okrugu terapeuta (issledovanieIMPROVEMENT HF)

Sl. 6. Ko je bio inicijator nachalalecheniya ACE inhibitora u bolesnika s CHF (Ruska dio studijePOBOLJŠANJE HF)

Sl. 7. Achievement "sredneterapevticheskihdozirovok ACE inhibitora u kliničkoj praksi (na osnovu issledovaniyaIMPROVEMENT HF)

American assotsiatsieyserdtsa u kombinaciji s American College of Cardiology i ESC stvorio rekomendatsiipo dijagnostiku i liječenje zatajenja srca, uzimajući u obzir sve rezultate nedavnih klinicheskihissledovany. Međutim, pravi problem danas kardiologije yavlyaetsyasvoevremennoe bi se ove preporuke praktičarima. Prema mneniyudirektora Heart Institute, pluća i krvi SAD C.Lenfaunt, "Nažalost, sa znanjem, postizanje kardiologa u liječenju arterijske hipertenzije (i CHF) vrlo slabovostrebovany praksi, dok bi samo ove principe .... dovrachey primarne zdravstvene zaštite bi postigli socijalni i ekonomski vygodnesravnenno veći od istraživanja novih, često vrlo skupo metodovlecheniya" (1998).
Stoga je glavna svrha ovog statiyavlyaetsya analize kako koristiti rezultate znanstvenih istraživanja u realnoypraktike lokalnim terapeuti koji rade u Rusiji. Za rješavanje ovog problema myobratilis rezultatima prve faze studije POBOLJŠANJA HF (poboljšanje privlačnosti i dijagnoza kroničnog zatajenja srca), sprovedeno u 14 evropskih zemalja, uključujući i do sada, uz podršku farmaceutska grupa Servier.

STUDIJA IMPROVEMENTHF detaljne specifikacije, ciljeve i zadatke HF issledovaniyaIMPROVEMENT postavljeni su u časopisu literaturi ranije poetomuogranichimsya najvažnijih trenutaka.
Zadachamipervogo Glavna faza je definicija kako lekara su sebeprintsipy dijagnostiku i liječenje CHF. Onda je trebalo da provjeri osuschestvlenieetih ideje u praksu. Ovo je bila prva faza istraživanja, kotoryybyl završen do početka 2000. godine, a rezultati su predstavljeni na Evropeyskoykonferentsii od zatajenja srca u junu 2000. Ova faza istraživanja sumiranja itogovpervogo POBOLJŠANJA HF posvećen nastoyaschayastatya.
Projekt menadžer u EOC je prof.D.Kliland (J.G.F.Clealand) iz Velike Britanije. Nacionalni programski direktor Ruskog instituta za istraživanje of Cardiology. AL Myasnikov kardiologiju Ministarstva zdravlja Ruski akad. RAMS Yu.N.Belenkov [u Organizacionom odboru uključuje takzheprof. V.Yu.Mareev (Cardiology Research Institute. AL Myasnikov kardiologiju Ministarstva zdravlja), Predstavništvo JSC "Laboratorija Servier" (Francuska)].
Vissledovanii usvojila sljedeće europskih zemalja: Belgija, Velika Britanija, Mađarska, Njemačka, Španjolska, Italija, Poljska, Portugal, Rusija, Turska, Francuska, Češka, Švicarska, Švedska.
Pod uslovima, vkazhdoy iz zemalja učesnica (uključujući i Rusiju) su identificirane 10 regija (5gorodskih i 5 ruralna), u kojoj je računalo nasumično iz liste realnyhpraktikuyuschih lekara identifikovala 10 ljudi koji su ušli u vissledovanie. Ovi doktori završili posebne upitnike o tome kako su ponimayutproblemy dijagnostiku i liječenje CHF. Onda nezavisna komisija pregledava istoriibolezni bolesnika s CHF koji su liječeni ovim lokalnim terapeuti. To pozvoliloobektivno procijeniti stepen znanja ljekara o dijagnostici i liječenju hsni primijeniti to znanje u praksi. Rezultati ovog istraživanja stalipervym u istoriji ruske kardiologiiobrascheniem za stvarnu praksu CHF liječenja.
Sl. 1predstavlena Rusija karta na kojoj su označene od strane tamnih krugova 5gorodskih regiona Rusije, koji su učestvovali u istraživanju POBOLJŠANJA HF, aprozrachnymi - 5 ruralnog razvoja. Regionalnymikoordinatorami, pokazala se izuzetno važno u provođenju etogoissledovaniya u svakoj od regija (abecednim redom) su:
Prof. Bondarev ZM (Novosibirsk), Dr. VolpeS.L. (Bijsk) cand. med. Kechedzhieva SG nauka (Stavropol) prof.Nedogoda SV (Volgograd Region), prof. Pozdnyakov YM (Moskovskayaoblast) cand. med. Reznik nauka II (Jekaterinburg), Dr. med. IP Fomin Sciences (Nižnji Novgorod), prof. Terentyev VP (Rostov-on-Don), prof. ShabrovA.V. (St. Petersburg), Dr. Shapiro IA (Harabov).
Ukupno 1.363 ljekara prisustvovali izEvropy, 98 od njih ruski (49 urbani, od čega je 91,8% žena i 49 seoskih, od čega je 85,7% žena). Po broju žena doktora Rusije sa nevjerojatnim otryvomzanyala prvo mjesto na listi od 14 zemalja u Europi.
Mlađi od 30 letokazalis svega 4,1% ruralnih lekara i 6,1% gorodskih- dobi od 30-40 godina -22.4 i 40,8%, odnosno (za grad je najčešći starosna grupa) -u dobi od 40-50 godina - 44,9% seoskog lekara (većina "tipičan" starosti) i36,7% gorodskih- starosti 50-60 godina - stara 18,4 i 14,3%, respektivno, a više od 60 godina - 10,2% liječnika u ruralnim područjima i 5 puta manje (2,0%) u gradu. Međutim, može se reći da u najaktivnija dobi diapazone30-50 godina bile su više više od 2/3 od 3/4 ruralnih i urbanih liječnicima. Prietom doktori u ruralnim područjima su bili deset godina stariji i više prodolzhalitruditsya u dobi za odlazak u penziju.
Ukupno turnira su uključeni (provjeriti povijest bolesti) od 900 pacijenata sa CHF. Od tog broja, fiksni 811byla izrazio dekompenzacije (veći nego što sam Funkcionalna klass- FC - CHF). Distribuciju CHF težine bio je 9.1% pacijenata malo (I FC) dekompenzacije, 45,7% s umjerenim (II FC), 38,4% od izražene (IIIFK) i 6% od teških (IV FC). Na 0,8% set CHF ozbiljnost ne udalos.Sredny starost ovih pacijenata je bila 64,7 (22-95) godina. Na ovoj pokazatelyuRossiya na drugom mjestu od kraja (nakon Turska). Međutim, u drugim stranahbyvshego "istočnog bloka" - Poljska, Češka, Slovačka (studirao zajedno) iVengrii - bolesnika s CHF su u prosjeku "mlađi" 70 godina, dok je prosječna starost bolesnika bila je više od 70 godina, dostigayamaksimuma u Švedskoj (78 godina) u vsehstranah Zapadnoj Evropi. To odražava pravi razlika u životni vijek različitih zemalja Evrope.
U prosjeku, pacijenti sa CHF byliosmotreny liječnicima 7,84 puta i podvrgnuti 1.033 hospitalizacija (1.54 u omjeru 1 pacijenta). Rezultati istraživanja prikazani su u dva dijela (sehokardiografiey dijagnostiku i liječenje), u kojoj je teorijski predstavleniyavrachey odnosu i dobijeni rezultati u praksi.

Kako ćemo dijagnosticirati zatajenja srca u realnoyzhizni? Simptomi karakteriše nalichieHSN Naravno, prvi i najočigledniji yavlyaetsyavopros ono što je klinički simptomi ukazuju na to da bolnogoimeetsya CHF? Terapeut poseban upitnik je predloženo, u kojoj je glavni i karakterističnih oniotmetili iz svog ugla znakova dekompenzacije (Sl. 2, tamne pruge).
Kao što se vidi, glavna priznakamidekompensatsii srčane aktivnosti, u skladu sa najmanje 50% praktikuyuschihterapevtov su (po važnosti): otežano disanje, edem, broj otkucaja srca, položaj orthopnea, Rales u plućima, umor, kašalj, prisustvo III ton, povećan venski pritisak).
U isto Sl. Svetlymistolbikami 2 prikazuje stvarni učestalost ovih simptoma u praksi. Kakvidno stvarno dispneju je najčešći simptom zatajenja srca. Odnakovtorym, potcijenjeni klinički simptom je umor, uzhepri umjeren opterećenja, naći u skoro 20% veće šanse (94,3%) nego etopredpolagali terapeuti. Treći simptom pojavio srca. Neskolkomenshuyu ulogu prisustvo edema, koji se dogodio na 25% manje chempredpolagali doktora.
Incidencija ostalnyhsimptomov kao što se vidi iz Sl. 2 je bio ispod 50%, a nije imao kritički vdiagnostike CHF. To se posebno odnosi orthopnea, treći, u skladu sa terapeuta, simptom CHF, što u praksi, sastali su se u 56% manje ipredpolagaemogo (28%), i teško disanje (38,6%). Sasvim prirodno, takkak simptomi daleko napredovala, u završnoj fazi zatajenja srca, koja je imala mestomaksimum (ako kombinujete svih pacijenata sa FC III-IV) u 41,3% pacijenata mlađih od 70let i 48,3% starijih pacijenata.
Vissledovanii u cjelini (uključujući i rezultate svih 14 zemalja) ista chetyresimptoma: otežano disanje, umor, oticanje nogu i prisustvo srcaodređuje razvoj CHF. U poređenju sa ruskim podataka samo oticanje iserdtsebienie zamijenili. Kao i Rusija, Evropska terapevtynedootsenili uloga takvih simptoma su umor, stavljajući ga u šestom mestopo vrijednosti i precijenila ulogu šištanje i orthopnea. Nizkayavstrechaemost dekompenzacija simptome kao što su povećanje venskog pritiska inalichie III ton ne može se pripisati potpunosti uchastkovyhterapevtov lako detekcije ovih karakteristika.
Opredelenietyazhesti CHF (pitanja klasifikacija)
Vrlo blizu kponimaniyu kliničke manifestacije dekompenzacije je tyazhestiHSN i definicija. Za svu složenost i osjetljivost ovog pitanja za Rusiju, više od 65 letispolzuyuschey klasifikaciju V.H.Vasilenko i NDStrazhesko, moramo priznati da je cijeli svijet, bez obzira da li mi to ili ne, korištenje sredstava iz CHF funktsionalnoyklassifikatsii predložene od strane Udruženja New York srce. Ispolzovanieetoy klasifikacija preporučuje EOC je član i Vserossiyskoenauchnoe društva za kardiologiju (GFCF). Ako želimo da shvatimo doktori drugih zemalja treba shvatiti, "željezne zavjese" u obliku agresivnog odbijanja funktsionalnoyklassifikatsii CHF mora biti uništena. Ne radi se o zameni klassifikatsiiV.H.Vasilenko-NDStrazhesko, ali primjena u praksi definicije FC tyazhestidekompensatsii. Više detalja o ovom pitanju je obrađena u magazinu"otkazivanje srca" (<3, 2000 i <1, 2001).
Katalizatori su trenutno članak možemo samo reći loše stanje sprimeneniem ove klasifikacije u praksi. Iz gradskih četvrti terapevtovprimenyayut praksa NYHA 30,6% (što je nešto niže od inEurope, - 35,7%), a među ruralnim - samo 10,6%. Međutim, možete istaknuti pozitivan aspekt -znakomy sa principima ove klasifikacije gorodskihterapevtov velika većina (85,7%), a više od polovine seoskih (57,1%). To znači da, na slovahne uzimanje ove klasifikacije, univerzitetskih profesora i FPK naučiti joj studente da u praksi rad ruskih doktora funkcionalne klasifikacije CHF nesostavlyaet lako.
Gemodinamicheskayaharakteristika CHF (metodaehokardiografii upotreba u praksi)
Druga važna stvar yavilasharakteristika hemodinamske promjene u hronične zatajenja srca. U središtu ovog plana bylvopros koliko često će se terapeuti koriste ehokardiografiyuv kao jedan od glavnih metoda za dijagnozu CHF? Ispostavilo se da tolko44,6% od ljekara primarne zaštite u Evropi u 1999. godini. Bismo željeli da biste koristili ovu metodu kod svih pacijenata sa sumnjom na zatajenja srca. Rossiyskiegorodskie terapeuti su bili "napredan" dannyeehokardiografii i želi da vidi kao primarni način postavljanja dijagnoze u 593%, ruralno - 38,8%, au cijeloj Rusiji -49.1%.
Zanimljivi su rezultati dobiveni u otsenkedeystvitelnogo situaciji. 92,1% bolesnika mlađih i 91,1% pacijenata starijih od 70 godina, među ruskim pacijenti uključeni vissledovanie, ehokardiografija je izvršena (!). Međutim, 32,5% pacijenata mlađih od 70 godina, a u44,3% u odnosu na rezultate studije nisu bile poznate liječnicima. Vitoge prisustvo bilo patologije je pronađen samo u 54,3% pacijenata molozhe70 godina, a 33% u odnosu na ovom uzrastu (!). Mjerenje za izbacivanje frakcija (EF) leve komore - glavni pokazatelj pumpne funkcije srca - byloosuschestvleno samo u 33,4% pacijenata mlađih od 70 godina od ehokardiografiju i u19,4% pacijenata starijih. Zanimljivo, od tih pacijenata, od kojih je mjerena izbacivanje frakcije, to je bio veći od 40% (tj, gotovo da nema smanjenje) u 84,8% pacijenata mlađih i 92,5% pacijenata starijih od 70 godina. To ukazuje vsenarastayuschey ulogu dijastolne disfunkcije u bolesnika s CHF. Stoga EOKvmeste sa svim kardiologije zajednica snažno rekomenduetrazgranichenie sistoličkog i dijastoličkog zatajivanja srca u kliničkoj praksi. Kakovazhe situacija sa razumijevanjem problema uchastkovymiterapevtami?
Među evropskim ljekari manje od polovine (46,1%) zna razliku između sistoličkog i dijastoličkog zatajivanja srca i upotreba mora biti na praksi. Oni nisu svjesni takve razlike 32% ispitanika i 21,9% doktora da ne razumiju ono što je u pitanju. Gotovo slična brojke dobijene u Rusiji znaju ogemodinamicheskih i klinička razlika između sistoličkog i diastolicheskoyHSN 46% lekara (53,1% urbanih i 38,8% ruralnih), ne znam - 31,7% (32,7% u i 30,6% u ruralnim područjima) i ne razumiju ono što je u pitanju - 22,4% liječnika (14,3% urbanih i 30,6% ruralna). Uprkos činjenici da je na evropskom urovneRossiya izgleda prilično dobro, istina svijest ogemodinamicheskih vrsta zatajenja srca treba priznati ochenslaboy.
Nedostatak znanja o konceptu izazvala neskolkotrudnoobyasnimyh reakcije lokalnih doktora. Dakle, pitanje koje najviše kakiepreparaty kod pacijenata sa dijastolnom disfunkcijom su dobili odgovoran ACE inhibitori, diuretici, srčani glikozidi (?) I nitrata (?). A BAB priznao odnupozitsiyu blokatori sporo kalcijum kanala (BCCI). To će biti podsjetio chtonit BCCI ili nitrati postoje postrojenja za tretman bilo kojeg oblika CHF, aserdechnye glikozida su ilustrirani kao vremena kada sistolički oblik dekompenzacije. Prietom 86,7% liječnika primarne zdravstvene zaštite u Rusiji vjeruju da je moguće za uluchshitklinicheskoe dijastoličkog zatajivanja srca i69,4% i nadaju se da će poboljšati prognozu (opstanak) takihpatsientov.
Zaključna ovom dijelu, mora se zaključiti chtopraktikuyuschie terapeuti su uglavnom orijentisani ispravno klinicheskihsimptomah dekompenzacije, ali, na žalost, nije na vrhuncu gemodinamicheskoyharakteristike različitih oblika srca, i loše korištenje ehokardiografiju dlyadiagnostiki CHF, čak iu slučajevima kada ovoj studiji uzhevypolneno.

Kako se odnosimo prema CHF realnoypraktike?
Teorijskih koncepata terapeuta lecheniiHSN
Naravno, svi rezultati istraživanja IMPROVEMENTHF, koje se odnose na liječenje pacijenata sa srčana dekompenzacija deyatelnostinevozmozhno analizirati u jednom članku (što znači interesnyerazlichiya za liječenje pacijenata s blagim, umjerenim i teškim zatajenja srca, starije i mlađe 70let, urbanog i ruralnog okruga terapeuta), tako myskontsentriruemsya na kao teorijskih koncepata oličena praksi doktori vrealnoy liječenje pacijenata sa teškim CHF (> ja FC).
Kao što smo naveli, studija POBOLJŠANJA HF početku ispada teorijske ideje vracheyo ispravan tretman zatajenja srca, a zatim provjerite da vidi kako se ovi predstavleniyarealizovalis u praksi.
Tabela. 1 demonstriruyutsyapredstavleniya lokalne terapeuta u Rusiji o tome šta droge nuzhnolechit CHF. Svi su pitali, u vezi sa navodnim chastotynaznacheniya šest najpopularnijih klase srčanih lijekova. Otvetmog biti: uvijek primjenjuju, ili kod većine pacijenata, ili često, ili rijetko, ilivyborochno, ili nikad. U ovoj tabeli dali smo učestalost prva dva odgovora (uvijek ili većinu), jer je zbroj ove brojke odražava pravi stremlenieuchastkovyh terapeuti za liječenje zatajenja srca ili onih koji inymlekarstvom.
Kao što se može vidjeti iz tabele. 1 predstavleniyauchastkovyh liječnicima o principima liječenja zatajenja srca su daleko od sovremennyhrekomendatsy EOC. Na listi je prikazano najviše lijekova -ACE zanimayutvtoruyu linija, iako su nesumnjive lideri u liječenju dekompenzacije decenije XXI stoljeća prvi put i Preporučuje se za sve pacijente sa CHF. Eslipodavlyayuschee većini urbanih lekara (81,7%) su već uvjereni veffektivnosti ovih lijekova, među ruralnog okruga doktori nemnogimbolee samo pola (55.1) razmotriti -ACE prvi način liječenja CHF i oni ustupayutpo popularnost diuretici. U prosjeku, 74,5% lekara Rusije predpolagayutprimenyat diuretici i ACE inhibitora, 68,4% kao lecheniyaHSN osnovnih sredstava.
Treća linija je srčani glikozidi, prichemotgoloski sumnja u njihovu efikasnost su napravili poslovanja i popularnost etogoklassa lijekova smanjena u mnogo većoj mjeri među ruralnim uchastkovyhterapevtov. U dijelu to može biti zbog straha od komplikacija (glikozidnoyintoksikatsii), iako kada je trenutni smjernicama primeneniyutolko malih (do 0,25 mg / dan) doze digoksina pacijenata sa CHF oslozhneniysuschestvenno rizik se smanjuje. U prosjeku, srčane glikozide uključuju obyazatelnymsredstvam za liječenje zatajenja srca od 51% od ljekara primarne zaštite.
SBAB situacija izgleda mnogo gore. Samo 16,3 ruralnim i 18,4% urbanih terapevtovotnosyat tih droga među osnovna sredstva CHF liječenja. To nije nedosljednost direktan preporuke EOC i svijeta meditsinskogosoobschestva.
Paradoksalno na ovoj pozadini izgledSituacija sa druga dva klase lijekova, kotoryenikak nije među droge indiciran za liječenje zatajenja srca - nitrati iBMKK.
Nitrati se ne odnose na sredstva CHF idolzhny liječenja primjenjuje samo kada je simptomatsko soputstvuyuscheystenokardii, kada je očigledno da ovi lijekovi cropped bolevoysindrom. Nitrati ne poboljšaju prognozu pacijenata sa zatajenjem srca, a prema otdelazabolevany miokarda i zatajenja srca Instituta za kardiologiju im.A.L.Myasnikova kardiologiju ministarstvo zdravlja, a ponekad i smanjiti trajanje zhiznidekompensirovannyh pacijenata, posebno kada je ventil srčanim manama. U međuvremenu nemenee mnogi terapeuti ostao nitrati simptom namjene (često malyhdozah, ne uzimajući u obzir razvoj tolerancije na ove lekove) samo nalichiyudiagnoza CHD, što je također često izgleda sumnjivi i ne imeetchetkogo instrumentalne potvrdu. Kao rezultat toga, kao što je prikazano u tabeli. 1% bolee40 terapeuti uključuju nitrata u pripremama za lecheniyaHSN.
BCCI, uključujući dlitelnodeystvuyuschiedigidroperidinovye lijekova kontraindicirana za liječenje CHF pacijenata nije uluchshayutprognoza i pogoršati bolest zbog aktiviranja neurohormona povećati zadržavanje tekućine u organizmu. Osim toga, čak i kada naznacheniipatsientam sa hipertenzijom, ovi lekovi mogu povećati razvitiyainfarkta rizik miokarda i zatajenja srca. Ipak, gotovo chetvertselskih okrugu liječnicima (24,4%), a gotovo 40% urbanih prodolzhayutispolzovat BCCI u liječenju dekompenzacije (u prosjeku 31,55% liječnika). Ill, 18,5% seoskog i 10,2% urbanih ljekari ipak dati predpochteniepreparatam prve generacije, čitati "popularno omiljeni" Corinfar, ilinifedipinu kratkog djelovanja koje se obično ne preporučuje bilo kakihsluchayah osim potrebna ostrogosnizheniya krvni pritisak u hipertenzivne krize i odsustvo snizitdavlenie drugim mogućnostima.
Ove brojke pokazuju vrlo vazhnomvyvodeUprkos drži veliki broj besprijekoran u smislu zreniyameditsiny studije dokaz da ukaže očitavanja iprotivopokazaniya za liječenje kardiovaskularnih bolesti (nemamo slučaj CHF), potražnja podaci slab, kasno i ne polnostyuvosprinimayutsya doktori prvi red - četvrti terapeuti i stoga ne primjenjuju u praksi. Za ilustraciju etogopechalnogo zaključak, zajednički za sve evropske zemlje učesnice vissledovanii POBOLJŠANJA HF, predstaviti rezultate odgovora 1363 uchastkovyhterapevtov (uključujući i ruski) na pitanja: šta pareparaty uluchshayutsimptomy CHF i koji poboljšava prognozu. Slika 3 prikazuje rezultate odgovora najistaknutiji od ovih pitanja. Crne kolone označene grupa lijekova, značajno poboljšanje simptoma i siva - one koje imaju slične svoystvamine.
Prve četiri pozicije nije u nedoumici -on ih naselili ACE inhibitori, diuretici, srčani glikozidi i aldactone. Daleeidut nitrati - 70,8% liječnika smatra da su ove droge poboljšati simptome zatajenja srca (!). Postavlja se pitanje - šta? Ako se vratimo na prvi dio ovog članka, tomozhno zapamtiti da je glavni simptomi zatajenja srca terapeuta sami osjetiti nedostatak daha (ne treba miješati sa gušenjem pod opterećenjem od oba angine ekvivalent), umor, ubrzan rad srca i zadržavanje tekućine u organizmu. Za prva tri simptoma nitrati neaktivan, smanjuje pritisak, sprečavaju uspješan zadatak diuretike i ACE inhibitora, aotechny sindrom može čak i povećati.
Ali Berezovski je Vetom listi na sedmom mjestu, iako je njihova sposobnost da se smanji tahikardija iuvelichivat tolerancije napora, čini se da ne bi trebalo vyzyvatsomneny.
Odmah iza BAB su BCCI, koji je, prema 46,6% liječnika, poboljšati zatajenja srca kliniku. A to se odnosi na proizvode koji su dokazali svoju sposobnost da istraže vkontroliruemyh 1,5 puta da se podigne zaderzhkuzhidkosti u tijelu i rizik od razvoja plućnog edema (!). Osim toga, čak i luchshieiz predstavnici ove klase (npr amlodipin) smanjuju krvni pritisak i uvelichivayutChSS, koji je nepovoljan za pacijente sa CHF.
skorašnjitri pozicije zauzimaju droge kotoryeneposredstvenno na CHF simptomi ne utječu, ali su efikasno sprečavanje sredstvamvtorichnoy koronarne bolesti srca i tromboembolije. Trebalo bi lishotmetit da aspirin kombinaciji s ACE inhibitora u liječenju dekompenzacije neotnositsya osnovane kombinacije, kao blokirajući sintezu vazodilatirajućih i aktivnostitsiklookseginazy prostanoida čak i male doze ACE inhibitora aspirinaznachitelno umanji efekte. U bolesnika s infarktom miokarda iimeyuschie CHF simptoma, isplativije kombinuju ACE inhibitora s drugim antitrombocitnom agenata (klopidogrel, tiklopidin) ili nepryamymiantikoagulyantami.
Slika 4 pokazuje odgovora na pitanje Otomi, neki lijekovi mogu poboljšati prognozu pacijent CHF. Opet chernymvydeleny tu drogu, koji dokazanasposobnost poboljšati prognoza je u CHF, siva - one za koje je nedokazana. Osim toga, označen izleglo barova te pripreme kotoryeuluchshayut prognoza, ali ne u CHF, koji je upravo pobijedio lokalnog terapeuti Stolk.
Dakle, između -ACE i BAB aldactone da polnostyusootvetstvuet EOQ koncept zaglavio aspirin svrsishodnosti naznacheniyakotorogo pacijenata sa CHF je u sumnji u ono što smo rekli. O polovinyuchastkovyh terapeuti vjeruju da diuretici i srčani glikozidi uluchshayutprognoz bolesnika s CHF, iako ovi lekovi su čvrsto uključeni u pet osnovnyhklassov CHF tretmana samo smanjiti simptome dekompenzacije da kstatiskazat, puno.
To je lijepo da se na ovoj listi nitratyi BCCI je na posljednjem mjestu, ali više od 30% liječnika vjeruju u sposobnostietih droge produžiti život u bolesnika s CHF. Absolute himera. Kao uzhegovorilos gore, nitrate i BCCI ne poboljšava prognozu i ne eliminirati simptomovHSN toliko protiv njihove upotrebe kod dekompenziranih pacijente treba vestisneprimirimaya borba.
Da vidimo šta se desilo praksa, što je rezultiralo u teorijski koncepti ljekara primarne zdravstvene zaštite, kada su počeli tretirati pravi pacijenata sa CHF?
LechenieHSN u praksi primarne ljekara zaštite u etomrazdele mi dodiruju pravi prakse i koncentrirati na naznacheniepyati glavne klase lijekova i njihovih kombinacija preporučuje kprimeneniyu EOC. Rezultati liječenja bolesnika sa zatajenjem srca ruskih terapevtamipredstavleny u Sl. 5.
Kao što se vidi, većina naznachaemoygruppoy droge, jer su predložili sami lokalni terapeuta, kogdazapolnyali profili na razumijevanje problema CHF, su diuretici,dodijeljena 84,6% od dekompenzovane pacijenata. Ova brojka je 10,1% više nego što je prvobitno planirano. Ako se sjećate navedeni podaci Otomi da 90,1% pacijenata uključenih u studiju imali simptomatske CHF (> I FC), postaje jasno kao visok procenat aplikacija mochegonnyhpreparatov. Jedina kardinal razlika između Rusije i ostatka Europe stalaharakteristika koriste diuretici. U Rusiji, furosemid je primijenjen na 1,6 razachasche od tijazidnim droge, dok je u drugim zemljama je više chascheispolzovali tiazidnih diuretika. Ovo ukazuje na to da chtoterapevty u našoj zemlji su zaboravili da diuretici bolesnika sa zatajenjem srca - je nepovoljne i oštre nužnost. Ne poštuju načelo primjene slabeyshegoiz efikasan u ovom konkretnom pacijentu diuretik. Stoga rast chislaupornyh vatrostalnih za liječenje edema, kao terapeuti, počevši od liječenja smoschneyshego diuretik, ne ostavljaj "preparatovrezerva".
Na drugom mjestu, Kao što se očekivalo,To se pokazalo imenovanje ACE inhibitora, proizvedeno 71,2% bolesnika, što je za 2,8% više nego je obećao. Ova brojka (71,2%) je ugledan i pokazuje da Rossiyskieterapevty dijeli (sa kolegama iz Velike Britanije) treći najveći inhibitori chastotenaznacheniya ACE, drugi samo terapeutima iz Mađarske i Italije. To je razpodtverzhdaet da, ako se nešto nedostaje u našoj medicini, nije otsutstvieznany i kliničke razmišljanja. Međutim, sa svim rossiyskihterapevtov dobrom nivou u odnosu na njihove evropske kolege treba napomenuti da doideala još uvijek daleko. U praksi, morate se pridržavati načela: IAPFpokazany svih pacijenata sa zatajenjem srca i njihove neraspoređen namjerno smanjuje shansypatsienta u život. U analizi lijekova ACE inhibitora, koji se koristi lokalna terapeuti otkrio da zauzimaju vodeće pozitsiiprodolzhayut "klasik" droga: enalapril (47,5%) i kaptopril (41,8%). U svim drugim formulacijama, od kojih je većina poznatih ifozinopril perindoprila, predstavljaju samo 10,7% pravi destinacija. Ovi rezultati trudnokommentirovat, jer, iako teoreticheskiIAPF nove generacije imaju prednost u odnosu na "klasičan" droga, praktikuju ovu razliku do skoro niko se složili. Stoga, možemo radovatsyasamomu imenovanje okruga terapeuta ACE inhibitora za lecheniyaHSN.
Još jedan vazhneyshiyvopros primijeniti na ACE inhibitora u liječenju zatajenja srca - koji započinju liječenje etimipreparatami? Drugim riječima, da li je inicijativa dovoljno pokazuju uchastkovyedoktora ili trebate pomoć, stručni savjet? Odgovor na ovo voprospriveden na Slika 6. Kao što se vidi u 39,3% slučajeva, terapeuta je donio odluku o imenovanju ACE inhibitora. Prema etomupokazatelyu Rusi izgubili samo kolege iz Njemačke i Poljske, okazavshisnaravne sa Mađarskom i Švicarskoj i tuku druge 9 europskih zemalja. Po etomuneobhodimo dodati da 5,5% slučajeva pokrenut na početku terapije, ACE inhibitora byldrugoy lokalni terapeut, što povećava "nezavisnost posto" do44,8%. Ovo gotovo odgovara parametara početka liječenja, specijalisti-kardiologa (46,9%).
Prepoznajući visoka (iako nedovoljno) chastotunaznacheniya ACEI evropske i, posebno, ruski lekari nelzyaoboyti pažnju na doze lijekova na recept. Poznato je da ACE inhibitore mogućnost za poboljšanje prognozu bolesnika sa zatajenjem srca dokazano je za visoke idazhe "ultravisoke" doze (do 40 mg enalaprila i 150 mg kaptopril). danas Poetomutrebovanie - pokušaj (razuman i razborit pod uchetevozmozhnyh neželjene reakcije) postepeno povećanje doze ACE inhibitora na rekomenduemoy.Estestvenno, bilo je zanimljivo analizirati ono što doza ACE inhibitora naznachayutevropeyskie liječnicima u svakodnevnoj praksi? Ova informacija je za pyatinaibolee popularan ACE inhibitori su prikazani na slici 7. kao"sredneterapevticheskih" Oni su odabrani doze lijekova, i komponente dokazano svoyueffektivnost 1/2 maksimalne preporučene. Dlyaperindoprila - 4 1 mg jednom dnevno, za ramipril - 5 mg 2 puta dnevno, dlyaenalaprila - 10 mg 2 puta dnevno, za lizinopril - 20 mg 1 put dnevno i dlyakaptoprila - 25 mg 3 puta dnevno. Kao što se može vidjeti iz Sl. 7, ramipril na praktikeprimenyaetsya za manje od pola doze. Za kaptopril, enalapril ilizinoprila postigla 2/3 "sredneterapevticheskih" Doziranje i perindoprilimeet prednost u odnosu na sve ove droge se koriste u praksi gotovo vrealnoy doza - 3,6 mg, što je 90% otoptimuma.
Prednosti perindoprila su:

• Izuzetno retko razvoj "hipotenzija na pervuyudozu droge"Da u većini slučajeva, za početak liječenja sostartovoy dozi od 2 mg. To će se prisjetiti da je primjereno umensheniestartovoy doza od 1 mg u bolesnika s hipotenzijom iistoriyu početku kolaps korištenje vazodilatatora. Odnakobiologicheskie zakoni su isti za sve članove klase ACE inhibitora. Kao nibezopasen perindoprila, kao i kod pacijenata s niskim osnovni krvni pritisak i rizik kollapsaego doze (ili bilo koji drugi ACE inhibitori) moraju se smanjiti. Kada lecheniikonkretnogo sigurnost pacijenta bi trebao biti jednako važan cilj, chemeffektivnost, a doktor ne smije zaboraviti.
• U svakom slučaju, optimalna doza perindoprila (4 mg) se postiže u jednom ili najviše u dva koraka, a za ostale IAPF- 3-4.
• Konačno, perindopril je prikladan za korištenje 1 put vsutki zbog duge i glatke efekt, što je posebno važno priprovedenii dugotrajnoj terapiji održavanja.

Na trećem mjestu pochastote svrhu ruski terapeuti bili BAB, rekomendovannye38,2% pacijenata. U tom smislu Rusija je podijelio 8-9-og mjesto od 14 stranEvropy, a u Švedskoj, Mađarskoj i Poljskoj dodjelu frekvencija bab prevysila50%. Međutim, treba imati u vidu da shvate važnost tretmana CHF uz pomoć BAB je u stalnom porastu. Teoretski, samo oko 17% otechestvennyhterapevtov nazvao ovu klasu lijekova, uključujući fiksne lecheniyadekompensatsii imovine, ali u praksi ih je koristio za 21% više. Međutim, svaki od njih ima bochkemeda lete u mast, u ovom slučaju, to je ono što BAB koristi nashiterapevty. Najčešće daje hidrofilna kardioselektivnim atenolol droga (57,0%) i propranolol (36,9% bolesnika). Sve ostale BAB imao samo 5,1% slučajeva, od čega je 3,6% - na metoprolol. Ja bih vas podsjetiti da effektivnostatenolola i propranolol u liječenju kroničnog zatajenja srca nedokazana. Pored toga, propranolol treba primjenjivati ​​najmanje 4 puta dnevno, koji se obično ne radi. Stoga, ne možemo ponovo pozvati okrugu vracheyk prelazak na modernim BAB dokazano da se poboljša prognozu priHSN. To se odnosi, prije svega, bisoprolol, metoprolol, i karvedilol zamedlennogovysvobozhdeniya. Veću aktivnost treba vršiti terapeuti i vsamostoyatelnosti odredište blokatori kod pacijenata sa CHF. Dok je samo 36,4% slučajeva Onishi počeo tretman i 55,9% pacijenata potrebna za ovu konsultatsiyakardiologa.
Kao rezultat toga, većina opravdano i rekomendovannayaEOK kombinacije -ACE + BAB domaće terapeuti koriste u 27,2% pacijenata, što odgovara 6-8-th mjesto među 14 evropeyskihstran.
Četvrti najčešći aplikacija zanyaliserdechnye glikozida, dobio samo 38,0% pacijenata sa CHF. Nalitsosituatsiya inverznu BAB. Srčani glikozidi uchastkovymiterapevtami 13% manje šanse da se koristi nego što bi bio temelj njihove teoreticheskihpredstavleny. Ipak, bez obzira na neke "hlađenje" glikozida, učestalost njihovog imenovanja od strane ruskog terapeuti odgovara 4-5 th mestu.Gorazdo glikozida često se koristi samo u Turskoj, Italiji i Španjolskoj. Odnakoobscheevropeyskaya situacija poziva na komentar. U ranim 90-ih, nakon provalaryada studija neglikozidnye intropnymi objekata u SAD-u počeo kampaniyao mogućih negativnih efekata od srčanih glikozida na prognozu bolesnika sa zatajenjem srca, posebno u infarkt miokarda, i sinus ritam. Međutim pozavershenii DIG studija (1996-1997.), Koji je dokazao da je čak i prisinusovom ritam digoksina ne pogoršava prognozu bolesnika s CHF, što je dovelo na taj način kuluchsheniyu tok bolesti, u American Heart napravio zaokret za 180 stupnjeva. U Americi danas glikozidi u malim dozama (0,25 mg / dan) primenyayutpochti 90% dekompenzovane pacijenata. U Europi je situacija obrnuta i, za razliku od podataka "medicinski dokazi"Imenovanje prodolzhaetumenshatsya glikozidi. Zbog toga je danas zadatak da ubedi ruskog terapeuti vpoleznosti odredište glikozidi (naravno uz ACE inhibitora, diuretici, i vjerovatno slučajevima, BAB i u malim dozama) kod pacijenata sa CHF. Digoksin je definitivno svim slučajevima je prikazan u CHF teče sa fibrilacijom atrija, a mnogi pacijenti ssinusovym ritam, posebno sa smanjenim leve komore frakcija. lecheniyaHSN algoritmi prezentirano u magazinu "otkazivanje srca"<1 2001.
Osim toga, Slika 5 prikazuje frekvenciju naznacheniyaaldaktona - poslednji osnovnyhpreparatov za liječenje dekompenzacije. Domaće terapeuti, kao što vidite, to se rijetko propisano - u samo 14,7% bolesnika s kroničnim zatajenjem srca, a samo 10,6% sIAPF zajedno. Navodno, u glavama lekara preporuke nije ukorijenjen primenyataldakton ACE inhibitorima zbog straha od hiperkalijemije. Međutim, ova situacija kontrola slozhnadlya, jer je moguće u nekim slučajevima naznachalikratkovremenno droge u visokim dozama za prevazilaženje dekompenzacija. Danas rechidet na dugoročne administracija niske doze aldactone (do 50 mg / dan) s ciljem daljnjeg kIAPF blokade srčane procesa remodeliranja i poboljšati prognozabolnyh. Kada redak imenovanje aldactone najmanje čudno vyglyaditispolzovanie više od 9% pacijenata sa drugim diuretika koji štede kalijum, govoryainymi riječi - triampur. Ako je tako doktor odlučio na kombinaciji primenenieIAPF i triampur koja sprečava prelazak na mnogo opravdana kombinacija -ACE + hidrohlorotiazida + aldactone?
To je, općenito govoreći, pravu sliku o liječenju zatajenja srca na kraju domaće terapeuta HHveka.

lekcije studija IMPROVEMENTHF 1. Po prvi put u ruskoj kardiologije poluchenarealnaya sliku o tome kako dijagnozu i liječenje zatajenja srca uchastkovyevrachi.
2. Postalo je jasno da je, bez obzira na nelegkieekonomicheskie, socijalnim i psihološkim uvjetima ruskog terapeuta Manje najmanje ne zaostaje kolegama iz drugih zemalja razumijevanje problemdiagnostiki i liječenje CHF.
3. Primjer tselenapravlennoyobuchayuschey kampanju o korištenju ACE inhibitora, koja je dala očigledne koristi, zastavlyaetperehodit više aktivne oblike obrazovnih aktivnosti. Itogikrupnyh studije treba što je brže moguće, profesionalno i, što je najvažnije, bez izobličenja do ljekara primarne zaštite. Ovo izgleda jedan izglavnyh svrhe Društvo za serdechnoynedostatochnosti
4. Glavni ciljevi segodnyayavlyayutsya:

• širi i svjesniji primenenieehokardiografii u dijagnostici zatajivanja srca, koji će ići na pacijentima gemodinamicheskoyharakteristike s kroničnim zatajenjem srca (sistolički i dijastolički obliku) i, shodno tome, da diferencirana lecheniyu-
• nastavak studija o korištenju tretmana fiksne IAPFkak sredstava dekompenzacije sve dekompensirovannyhbolnyh, uključujući droge prošle generatsiy-
• Kampanja za ciljanim upotrebu modernih ipravilnomu blokatora u liječenju HSN-
• rehabilitaciju srčanih glikozida (koristi se u malim količinama), posebno za pacijente sa mertsatelnoyaritmiey-
• aktivna promocija netselesoobraznostiprimeneniya nitrata i opasnosti odredište BCCI u bolesnika s CHF.

Druga faza programmyIMPROVEMENT HF, koji se održava u ovom trenutku, samo pretpostavlja obuchenieuchastkovyh terapeuta za program, koji je naveden u članu tezisno. V2001, novi nezavisnu komisiju koja će provjeriti druge medicinske povijesti pacijenata sHSN, koji je dijagnosticiran i tretiran svi isti ljekari nakon provedennyhobuchayuschih ciklusa. dobivenim rezultatima, koje smo svi radujemo, pokazati kako tačno je izabran put i kako je lako mozhnouluchshit praksa dijagnostiku i liječenje zatajenja srca na početku XXI stoljeća novo.