Terapija-evolucija koncepta dijastolne funkcije srca

postojanje fenomena, a zatim ocijenili svojstva ovog fenomena (ozbiljnost, trajanje, itd) i na kraju, određuje mjesto ovog fenomena u nizu događaja i drugihyavleny proces novogoyavleniya znanje, iz filozofske stanovišta, podređeni strogih zakona, prema kojoj je prvi set. Ovo jednako se odnosi na cijelu novomuv medicine, uključujući i studiju dijastolne funkcije srca.
O suschestvovaniidiastoly i svojih poremećaja je poznata još od početka stoljeća [1], kao i činjenicu da je važno dijastolni pritisak i njegovo kršenje može privoditk bolesti, kao što nikada nije osporila ni jedan. Uvazhitelnoeotnoshenie da dijastole se može ilustrirati citat: "... bezrasslableniya i dijastole može biti dalje sokrascheniyai sistole ... "[2]. Međutim, proces znanja je vrlo dolgoevremya dijastole (nekoliko decenija), a ovo je bila ograničena.
Tako prodolzhalosprakticheski do kraja 70-tih godina. Kvalitativni skok u otsenkediastoly postalo moguće sa pojavom novih neinvazivnih metoda (ehokardiografija, izotopski ventrikulografija a posebno Doppler ehokardiografiya- ehokardiografija) pogodan za proučavanje prirode dotok krvi u srce vzheludochki i stoga dijagnoza diastolicheskoyfunktsii.
Istraživanja dijastole i svojih poremećaja na različitim zabolevaniyahvyshli u sljedeću fazu - vrednovanje specifičnosti i harakteristikyavleniya, uključujući i definisanje kriterijuma patologicheskogoprotsessa gravitacije.
Na primjer, klasifikaciju ozbiljnosti zatajenja srca (HF) prema funkcionalna klasa (FC) NYHA postoji od 1964. godine, te se koristi samostalno, ali najvažniji kriterij - sposobnost vypolnyatbytovuyu vježbe. Ili - klasifikaciju mitralne stenozovpo Bakuleva-Damir, koji postoji od 1955. godine i dodjeljuje 5 stadiyprotsessa ovisno o stupnju poremećaja centralnog i legochnoygemodinamiki ocenjuje klinički.
Stoga, činjenica naskolkoopravdano komplikacija postojećih metoda (potrebno analizirovat13 brojke dobijene 5 tokova!) Povećanje u tochnostina 15%, tek treba da se raspravlja.
Atraktivan karakteristika predložene metode otsenkityazhesti dijastolne disfunkcija (DD) je testiran ispolzovanieuzhe ultrazvučne tehnike transmitralnogopotoka evaluacije i plućnog protoka vena - Tehnike precizno otrazhayuschihstrukturu punjenja lijeve klijetke (LV) dostupno bezopasnyh.Bolee i detalje o njima se mogu naći u predavaonici opublikovannoyv prisutan časopis. Međutim, važnost bilo kojoj tehnici vsegdaproveryaetsya prema nekim standardima. Za hemodinamike u dijastole za cjelini, a posebno, kao "zlato" standard šupljine yavlyaetsyakateterizatsiya LV sa definiciju broja invazivnih parametrov.Stepen kršenja izabere dijastolički "nagib" podemanizhney petlje "volumen pritisak" i lijeve klijetke pritisak punjenja (DZLZH). Nažalost, u članku Yu.N.Nelasova i A.A.Kastanayana ne odredi, bilo da se obavlja (možda ranije?) Poređenje predlozhennoyimi klasifikacije ozbiljnosti DD podataka senzora voobsches ili bilo koji drugi pristup procjeni dijastolne funkcije (npr izotopa ventrikulografija).
U tom smislu, ozbiljnost klasifikacija je kao privlekatelnoyalternativoy DD predlozhennayaR.Nishimura, A.Tajik [5], u kojem, osim ultrazvučnog pokazateleyspektra transmitralnog dijastoličkog protoka (migranata domaćih) ispolzuyutsyaklinicheskie znake hroničnog zatajenja srca (CHF FC), podaci pritisak kaviteti srca (lijevo atrij - DLP) i / ili relaksatsiiLZh indeks - t, dobiveni izotopa ventrikulografija (vidi tablicu) ..
Sve u svemu rabotaYu.N.Nelasova i A.A.Kastanayana procjena gravitacije DD stavlja ochenvazhny pitanje i autori predložene metode rješavanja vpolneimeet pravo na postojanje. Međutim, kako je ova metoda"održiva", Vrijeme odziva, i to je naša svakodnevna praksa.
Našim kredit, treba imati na umu da je univerzalna progressv proučavanje dijastoličkog poremećaja nije zaobišao storonoyotechestvennyh istraživača, a dokaz za to je rabotaYu.N.Nelasova i A.A.Kastanayana, čiji su rezultati opublikovanyna str. 53-54 ovog magazina.
Svrha ove definicije rabotyyavilos "preciznost i pouzdanost" Kanadski klassifikatsiityazhesti DD i "razvoj dodatnih kriterija za raspoznavaniyaDD u nesigurnim (sumnjivi) slučaja".
Procjena težine bolesti, kao što smo naveli, yavlyaetsyavazhnym i neophodan korak na način kao i znanje o bolesti i da se utvrdi cijelu strategiju budućnosti i taktiku vedeniyabolnogo. Primjeri koliko je važno da se pravilno instalirati tyazhestzabolevaniya (fenomena), su sveprisutni. Za svoj rad bolnogoili tretirati konzervativno? da li je tretman je efikasna? šta prognozzhizni pacijent? itd - sve zavisi od težine zabolevaniyai njegove dinamike. Da bi se utvrdila ozbiljnost bolesti (fenomen) kriteriji ispolzuyutsyarazlichnye spojiti u jednu skalu (klasifikacija): npr, tri faze ozbiljnosti klasifikacije zatajenja srca Langa Strazhesko Vasilenkoili 4-FC CH klasifikaciji New York Heart Association (NYHA) -4 gradacija plućne hipertenzije gravitacije na nivou pritiska legochnoyarterii itd
Evaluacija tyazhestiDD takođe od ključnog značaja za određivanje taktike bolnyh.Odnako priznatih metoda vrednovanja DD je trenutno suschestvuet.Za osnova autori su izabrani klasifikaciji DD kanadski istraživači [3], koji je određen prema težini obrasce protoka krvi disfunkcije vyrazhennostinarusheny u levoj komori. Kršenje LV strukturyzapolneniya procijeniti iz dopler spektra migranata domaćih radnika i popotoku plućnih vena. Obe tehnike su možda najviše izvestnymii već naširoko koristi u praksi. [4] Kanadski klassifikatsiyalish kombinaciji 6 glavnih pokazatelja spektra i "rang"njihov stepen odstupanja od norme.
Yu.N.Nelasov A.A.Kastanayanobsledovali i 86 ljudi na kriterijima DD kanadskih autora i otkrili da 15 (17%) od njih da rangiraju ozbiljnosti DD ne: sootvetstvuyapo jedan od parametara težine, inače parametrueti pacijenata koji već usklađeni DD različit stepen ozbiljnosti. Problemi Dlyapreodoleniya proizlaze autori predlažu da se uvede u klassifikatsiyudopolnitelno do 6 postojećim 3 novi parametar za evaluaciju (dva ultrazvučno + dob pacijenata). Sa ovim pristupom je udalosranzhirovat ozbiljnosti još 13 pacijenata je studirao da uluchshaetklassifikatsiyu i smanjuje njene negativne prediktivne vrijednosti (NPV) 17-2%.
Naravno, ovo "ekstenzivan" pristup ima pravo: kriterijuma za vrednovanje uvelicheniechisla može povećati "osjetljivost" klassifikatsii.Mozhno pretpostaviti da, ako su autori uključeni dopolnitelnone 3 i 5 ili 10 novih kriterija, oni će biti u mogućnosti da se smanji OPTsdo 0% (!). Ali tu je klinički smisao? Vrijednost bilo kojeg klassifikatsiizaklyuchaetsya ne samo u svojoj preciznosti, ali i jednostavnosti. Pravilneeskazat u razumnom kombinaciji preciznosti i jednostavnosti. Nije ni čudo što je većina"održiva" su klasifikacije koriste minimumkriteriev, i najbolji, ali najvažniji patogenetskim dostupan na recepciji i sigurno.
šta dijastole "po sebi" To prestaje da bude samo obektomissledovaniya i ona počinje da služi kao "alatka"za studiju drugih fenomena - dokaz perehodana viši nivo znanja subjekta. Ilustracija ove - statyaG.P.Arutyunova et al, objavljen na stranicama 55-60 ove nomerazhurnala ...
Cilj rada bio je ispitivanje organsko svoystvdvuh poznate klase lijekova - ACE inhibitori (enalapril), i blokatori kalcijevih kanala (felodipin) kod bolesnika sa arterijskom hipertenzijom nachalnymistadiyami. kriterijumi "organoprotective"odabrani su akcije autora droga mikroalbuminurija (OMA) i stanje miokarda dijastolne funkcije. Da li je to slučajnost da je UIA je izabran kao marker za oštećenom funkcijom bubrega, izaziva nikakvo iznenađenje, budući da je poznato da ekskretsiyabelka urin? (Ili bolje rečeno - nivo) je jedan od najranijih patognomonična simptoma predstojeće bubrega katastrofy.Vybor ista kao DD marker oštećenja miokarda - verovatno prvi u domaćoj praksi, iskustva ove vrste, koji zasluzhivaetosobogo pažnju. Zaista, sada nije sporno da DD, posebno u arterijskoj hipertenziji, javlja ranshesistolicheskoy, dijastole je osjetljiviji na ishemije i njegove rasstroystvomozhet ranije i preciznije sve ostale funkcije (uključujući gipertrofiistenok) ukazuju na infarkt učešće patologicheskiyprotsess. Dakle, izbor autora DD kao instrumentaissledovaniya organsko efekte lijekova u hipertenzije bolnyharterialnoy ne može se opravdati i precizniji.
Struktura rabotytraditsionna: nakon formiranja kohorte bolesnika sa "mekan" arterialnoygipertoniey (AG) (n = 327) od 97 pacijenata je izdvojeno, od kojih je kombinacija imala DD i UIA. Nadalje, bolesnici su randomizirani u dvije grupe tretmana, od kojih je jedan dobio felodipin, enalapril drugaya-. A efikasan u ispravljanju arterialnogodavleniya (AD) godine praćenja drugu terapiju diastolicheskoyfunktsii i bubrega je proveden.
Ne ulazeći u detalje, treba napomenuti da su oba preparatav prosjeka za grupu jednako poboljšana diastolicheskoyfunktsii performanse i enalapril, kao što bi se očekivati, je preimuschestvopered felodipin da utiče na UIA. Situacija sa bubrežnim deystviempreparatov više ili manje jasna: dokazatelstvatogo postoji ubedljivi da ACE inhibitori vrše očuvanje deystvievne ovisno o normalizaciji krvnog pritiska [6] au nekim pokazatelyammogut prelazi antagonisti kalcija [7].
Teoretski, Kaki bubrega se očekuje superiornost enalapril na vliyaniyui srce. Međutim, efekat droge dijastoličkog okazalsyaprimerno jednaki, što može biti povezano sa sličnim polozhitelnymdeystviem pripremama stupanj hipertrofije miokarda u bolnyhAG. U tom smislu, bilo bi zanimljivo posmatrati eventualno smanjenje svyazstepeni pritiska, smanjenje debljine zida i lijeve klijetke punjenje vyrazhennostiuluchsheniya strukture. Nažalost, opseg jednog Stat'in može da primi sve aspekte problema. Bez obzira na to dazheiz prezentiranih podataka vidljivo je da je procjena dijastoličkog funktsiimozhet poslužiti kao osjetljiva alat za proučavanje kardioprotektivnyhsvoystv različitih lijekova.
Treba dodati da nije pronađeno dijastole poremećaja u ovaj posao u 60% pacijenata koji tačan procenat poklapa sa prevalencija ehokardiografsko LV-priznakovgipertrofii Framingham studija prema [8]. Prietom 30% pacijenata je imalo kombinaciju DD i UIA, stepen izmeneniyakotoryh bio u pouzdanu komunikaciju jedni s drugima. Sochetanieizmeneny ciljnih organa (srce - bubreg ili srce - sosudovi itd) za hipertenziju - još jednu liniju istraživanja, koja stalovozmozhnym uz razvoj metoda za procjenu dijastolne funkcija koja iprimerom postati pravi posao.
Tabela. Procjena težine (DD)

Generalno tesnayasvyaz promjene u raznim organima u okviru jednog patologicheskogoprotsessa predlaže zajedničku prirodu tih promjena može biti zbog zajedničke genetske korijene. Zaista, patologicheskieizmeneniya u miokardu, plovila ili bubrega vliyaniemizbytka doći pod brojem neurohormona i prvenstveno angiotenzina II (JJI), čiji iznos je regulisano genetski osobennostyamigena ACE. Postala klasik podataka o usko povezana genotipa DDgena ACE sa dosta sintezu JJI i povećan rizik od IBSi infarkta miokarda, hipertrofična i proširene kardiomiopatije [9]. Jedan od mehanizama za implementaciju polimorfizma ACE gena klinikeyavlyaetsya zatvoriti vezu sa razvojem DD genotipa levogozheludochka hipertrofiju (HLK) [9]. S obzirom da HLK je veliki prichinoydiastolicheskoy disfunkcija jasan interes generira studije koje se tiču ​​odnosa genotipa ACE gena sa sistolicheskimii dijastolne LV disfunkcije u bolesnika s CHF razlichnoyetiologii. To je pitanje, a u članku SN Tereschenkoi i dr., Objavljeno na str. 50-52 ovog pitanja.
Autori klinički materijal je proanalizirovanogromny - 263 pacijenata sa ozbiljnim stadiyamiHSN FC III-IV NYHA. Otkriveno je da je čak u CHF finalnyhstadiyah oko 17% pacijenata ne uzrokuju dekompenzacije yavlyayutsyanarusheniya sistolički i dijastolički funkciju. Ove tsifrysoglasuyutsya sa nedavnim epidemioloških podataka, svidetelstvuyuschimio da je učestalost izolacije u obliku dijastoličkog zatajivanja srca populyatsiibolnyh malo pretjerana i iznosi oko 12% [10].
Istraživanja genotipa ACE gena su izvršene u 52 bolnyh.Prezhde svi autori su potvrđeni već poznatih podataka Otomi šta genotip DD (u poređenju sa genotipova II i ID) karakterističan za teža zatajenja srca, teškog srca poremećaj dilatatsiyakamer i sistoličkom funkcijom. Međutim naiboleeinteresnoy činilo odnos sa dijastolnim poremećajima genotipomgena ACE. Pokazalo se da je DD genotip odgovara većini tyazhelyytip dijastolički poremećaja Spectrum: transmitralnog diastolicheskogopotoka ovi pacijenti imali restriktivne karakteristike nepovratan tip koji klasifikaciju R.Nishimura, A.Tajik [5] sootvetstvuetsamoy teške fazi IV DD gravitacije. Važno je napomenuti da je u ovih pacijenata tyazhelayaDD u kombinaciji sa znatno većim pokazatelemindeksa LV infarkta mase (LVMI), što je 1,4 puta veća u bolnyhs genotipa DD, nego za genotip II i ID. To može biti kosvennympodtverzhdeniem da svojstva gena ACE DD genotipa može proyavlyatsyau pacijenata CHF kao teška DD, pri čemu pojava obuslovlenobolee izraženiji razvoj hipertrofiju miokarda.
Čak i kratak obzorrabot predstavljen u ovom broju, jasno pokazao da dijastolički funkcija je prestala da bude samo istraživanje obektomdlya. Zahvaljujući razvoju i unapređenju priliku diagnosticheskihmetodik tanji rangiranje stepenidiastolicheskih poremećaja, a samim tim i objektivnije otsenkieffektivnosti liječenje bolesti u pratnji DD. Dokazanochto promjene u dijastolne funkcije može poslužiti kao pouzdan marker ichuvstvitelnym i rano i kasno povrezhdeniyamiokarda, rabljene dlyaizucheniya organsko svojstva raznih droga. Konačno, detekcija poremećaja komunikacije dijastoličkog neke geneticheskimiosobennostyami otvara nove perspektive u proučavanju patogenezaSN i proširuje naše razumijevanje procesa, chtosluzhit odskočna daska za buduća istraživanja.
Dakle, diastologiya sada se čini da nas čvrste nauke koja odgovara svim zakonima spoznaje: priznavanje fenomena -k karakterizacija njegova svojstva i definiciju prostora u skladu sa drugimiyavleniyami. Članaka objavljenih u ovom broju - naglyadnoetomu potvrdu.

reference:
1. Starling E.H. Je Linacre o pravu theHeart. London: Longmans, Green&Co. 1918.
2. Braunwald E., Ross J. Jr., Sonnenblick E.H.Mechanisms regulišu kontrakcije cijelog heart.In: Mechanismsof kontrakcije normalne i zbog nedostatka heart.Boston Little-Brown1976- 92-129.
3. Rakovsky H., Appleton C., Chan K. et al.Canadian konsenzus preporuka za mjerenje i reportingof dijastolički desfunction u ehokardiografije. J Am Soc Echocardigr1996- 9: 736-60.
4. Masuyama T., Popp R.Ł. Doppler evaluationof leve komore popunjavanje kongestivnog zatajenja srca. Eur HeartJ 1997- 18: 1548-56.
5. Nishimura R.A., Tadžikistana A.J. Evaluacija ofdiastolic punjenja lijeve klijetke u zdravlju i bolesti: dopplerEcho cardiogrphy je clinician`s Rosetta Stone. J Am Coll Cardiol1997- 30: 8-18.
6. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Bain R.P. Et al.The efekat angiotenzin konvertirajućeg enzima inhibicije na diabeticnephropathy. N Engl J Med 1993- 329: 1456-62.
7. Tatti P., Pahor M., Byington R.P. et al.Outcome rezultati fosinopril odnosu amlodipin cardiovascularevents randomizirana studija (FACET) u bolesnika s hipertenzijom i NIDDM.Diabetes njega 1998- 21: 597-603.
8. Levy D., Anderson K., Savage D. Echocardiographicallydetected lijevo hipertrofiju ventrikula: prevalencija i rizik factor.The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988- 108: 7-13.
9. Komaja M., Charron P., Tesson F. Geneticaspects od zatajenja srca. Eur J Heart Fail 1999- 1: 121-6.
10. Cowie M.R., Wood d.Ä., Coats A.J.S. et al.Incidenceand etiologija zatajenja srca. Studija populacije na bazi. EurHeart J 1999- 20: 421-8.