Terapija infarkta miokarda

URL

sir 2000

Infarktmiokarda (Obično) razvija u posljedica trombozaodnoy ili više koronarnih arterija, što dovodi do akutnog ishemiimiokarda i naknadne nekroze. pojam "akutni infarkt miokarda" zastarjeli t.k.hronicheskogo oni jednostavno ne postoje.

1. koronarnih arterija tromboze;
2. spazmom koronarnih arterija;
3. atreoskleroticheskuyu plaka krvarenje;
4. sitemnaya hipotenzija

<> Prema dubini poraza:

Miokarda sa Q (obično transmuralnih) - arterija tromboza proksimalnoykoronarnoy

Miokarda bez Q (subendocardial) - visok rizik od rekurentnog infarkta.
lokalizacija:
sprijeda:

strane (I, aVL, V4-V6);

apikalni (V3-V4);

septum (V1-V3);
zadnje:

niži (II, III, aVF);

Donja pozadi (II, III, aVF, ogledalo obrazac V1-V3)

pozadi (ogledalo obrazac V1-V3)

Za njih je razlikovati nekoliko razdoblja:
1) Akutna - do 2 dana;
2) Akutna
3) Subakutna
4) Rehabilitacija
Glavni simptom je bol u grudima. Mnogi opisyvayuteo kao najteža bol koji su ikada prihodilosperenosit. Bol je teška, cijeđenje, suzenje karakter, sličan angine bol, ali još izraženije. Primernou 30% bol zrači na gornjim ekstremitetima, barem u epigastralnuyuoblast, leđa, donje vilice. Nikad ne zrači ispod pupka.Boli pratnji slabost, znojenje, mučnina, povraćanje, vrtoglavica. Nelagoda je obično u jutarnjim satima. Eslibol javlja na teret, ali za razliku od angine ne ischezaetposle prestanka opterećenja. Oko 15-20% pacijenata IMprotekaet bezbolno. Najčešće bezbolan srčani udar voznikaetu dijabetičare i starije osobe. Ljudi starshegovozrasta MI manifestira iznenada pojavila otežano disanje, koji mozhetpereyti u edem pluća. Oni mogu biti karakteriše iznenadnim potereysoznaniya, teška slabost, aritmija i iznenadne, neobyasnimymsnizheniem AD.

1. Povijest:
simptomi gore opisano (trajanje bolova duže od 30 min);

Procjena boli u srcu: ekstrakardijalnih:

radiculitis

Šindre (herpes zoster)

Tietze-ov sindrom (upala rebra hrskavice u mjestu prikrepleniyak sternum

ezofagitis (proći dok uzimate antacidi)

dijafragmalna hernija (povezano sa unos hrane i položaj tijela)

peptički ulkus

zapaljenje plućne maramice

pneumotoraks

neuroza

srčane:

perikarditis

miokarditis

2. CILJ:
Pulsus alternansa, promjene krvnog pritiska
auskultaciju:

Srce zvuci su prigušeni, sistolički (ili holografski pozdnesistolichesky) buka zbog akutnih mitralne insuficijencije (disfunkcija sosochkovyhmyshts)

Buka iz lijevog ruba prsne kosti - kao rezultat rupture mezhzheludochkovoyperegorodki

Perikarda trenja (sa transmuralnih MI)

Jugularne vene (sa desne komore miokarda.

3. EKG znakova:
Znakove oštećenja miokarda:
1.Nekroz - patološki Q (počinje da se formira na kraju 1sutok);
2.Ishemiya - depresija ST, T je negativan;
3.Povrezhdenie - ST elevacijom

ST elevacijomU akutnoj fazi (kada subendocardial miokarda - vysokiyT) zakoni kretanja (faza subakutni) do priblizhenieST konture (za 6-48 sati) za sporo dinamike (preko 2 dana) - sumnja akutna srčana aneurizma.
T-talasa - postepeno postaje negativan parallelnos ST (perekardite prva se javlja kada u depresiji ST, AZAT nastaje negativan T) prilazi izolinijama opet postaje pozitivan. formacija patološke (0,04) wave P

Poteškoće u EKG diagnostike:- potpuna blokada lijeve noge grane blok (BLG), potpuno prerušeni;
- prisustvo ranije prisutnom Q zuba (npr kardio)
elevacijom ST:
- Početkom repolarizacije sindrom
- Prinzmetalova angina
- HLK
- kaliopenia

Promjene u MI bez Q:
depresija ST, inverzija T. Nažalost iste promene u mogutvstrechatsya: - subendocardial ishemije
- povećanje otkucaja srca
- elektrolita poremećaji
- glikozida aplikacija
T promjene talas može doći do intrakranijalnog krvarenja.

4. Enzimi
Kreatininfofokinaza (CPK) - pervyechasy pojavljuje u (2-4), i dostiže maksimalnu od 12 do 24 sata. Posebno spetsifichenMV - CK izoenzima. Mjereno svakih 6 sati i odgovor na samo 3 kratnayaotritsatelnaya može ukazivati na odsustvo infarkta miokarda. Cmotretposle 48 sati je beskorisno;
Serum glutamatoksaloatsetattransaminaza (SGOT, AST)- kao i povećanja razine CPK prvog sata, ali ima manju specifičnost dannyyferment jer soderzhitsyav ćelije, skeletnih mišića, jetre i eritrocita. Izmeryayutkazhdye 6 chaov. To ostaje aktivan do 4 dana.
Laktat dehidrogenaze (LDG1) - nivou ovog fermentavozrastaet kasnije od početka MI (maksimalno 48 sati), a pohranjeni na duže vrijeme (7-12 dana).

5. scintigrafija:
Koristi se za dijagnozu, određivanje obima i lokalizatsiiporazheniya. Nanesite tehnecijum (_99mTc - pirofosfat) .Skanogramma daje rezultate od 2 do 5 dana od početka MI. Radionuklidnayaventrikulografiya otkriva kršenja kontraktilnost i fraktsiivybrosa.

6. Echo-kardiografija:
Otkriva hipo- zonu i akinesia (sistolički regionarnayadisfunktsiya).

7. Nuklearna magnetna rezonanca (PET) - novi metodpozvolyayuschy procijeniti interne metaboličke promjene miokarda.Pozvolyaet otdiferentsirovat kao što je stanje miokarda stanirovanieili hibernacije.

Stanirovanie (zapanjen) - Privremeni mehanička disfunkcija kotorayasohranyaetsya nakon reperfuzije.
Gibernirovanie (hibernacija) - uporni funkcija uhudsheniesokratitelnoy LV povezani s produženom snizheniemkoronarnogo protok krvi u odsustvu štete.

1) Akutni period:
aritmije (ventrikularna tahikardija, tachysystolic MA, česte ekstrasistole, bradiaritmije);
iznenadne srčane smrti (ventrikularna fibrilacija, asistolije, blokada, EMD);
plućni edem,
šok (aritmijskog, reflexogenous - bol, kardiogeni true);
erozije i akutne čireva,
dinamičan ileus;
2) Akutna period:

aritmija,

peri i endokarditis,

epistenokardichesky perikarditis,

diskontinuiteta miokarda, tamponada srca,

odvajanje akordi

tromboembolije,

EMD,

akutna aneurizme;
3) Subakutna period:

isto kao u akutnoj periodu,

hronične aneurizma leve komore,

Dresler sindrom.

Od prvog sati pacijenta treba staviti u intensivnoyterapii odjelu gdje praćenje treba vršiti sve vazhneyshihgemodinamicheskih parametara (otkucaji srca, ritam). Postavljanjem plavayuschegokatetera Swan Hansa u plućnoj arteriji može se odrediti davleniezaklinivaniya koja odražava na kraju dijastole napolnenieLZh.
Glavni ciljevi tretmana infarkta miokarda:
1. ublažavanje bolova;
2. trombolize i prevenciju rethrombosis;
3. prevencija po život opasnih aritmija;
4. hemodinamskih i neurohormonalnih istovar srca;
5. Prevencija degradacije stanične membrane;
6. Liječenje komplikacija.
Ključ za efikasan tretman je i moguće bystroevosstanovlenie prohodnost okludiranih arterije. STLT tj PTCA.
trombolize
S obzirom da je glavni u nastanku tromboze koronarnyhartery MI Tada je potreban da se izvrši prva 2-4 chasatromboliticheskoy terapija (smanjena na 18-27% smrtnosti). Prisochetanii trombolize aspirinom snizhaetsyana 42% smrtnost. Lijekovi mogu se davati kroz kateter tromboze neposredstvennok mjesto, ali u ovom trenutku smatra predpochtitelnoysistemnaya trombolitičke terapije (STLT). Indikacija je kSTLT angine bol duže od 30 minuta, na prijemu sohranyayuschayasyanesmotrya nitrata u kombinaciji sa uspona STbolee segmentu od 0,1 mV najmanje 2 susjedne odvoda ilivdrug nastale LBBB.
Apsolutne kontraindikacije:
- krvarenja u vrijeme istraživanja;
- prenešeno u zadnjih 6 mjeseci moždanog udara;
- dijagnosticiran tumor na mozgu;
- velike operacije, porođaja ili teške travmav zadnjih 10 dana;
- GI krvarenje;
- hemoragične diatez- - secira aorte aneurizme
Relativne kontraindikacije:
- vatrostalnih na terapiju arterijske hipertenzije više od 180 / 110mm Hg. Člana.;
- traumatske kardiopulmonalne reanimacije;
- tešku traumu u posljednje 4 sedmice;
- unutrašnje krvarenje u posljednje 4 sedmice;
- Tretman indirektni antikoagulansi;
- trudnoće;
- alergijske p-ci na streptokinaza.
Droge se upravlja u perifernim venu. Primjene takve preparatykak: streptokinaza (streptaza) Alteplase (tkivo aktivatorplazminogena), APSAC.
Komparativna x-ka tromboliticima: navodi se u studiji GUSTO:
TPA (tkiva aktivator plazminogena), zajedno sa / u heparinom daetnaimenshuyu smrtnost danju 30, 6,3%;
Streptokinaza 7,2%
TAP:
- u mlađih pacijenata
- Kada se koristi prva 4 chasa brže vosstanovlenieprohodimosti brod
- sistolički krvni tlak < 140 мм рт. ст. меньше инсультов.
U liječenju TPA za 24 sata da se davati heparin (votlichie po streptokinaza)
streptokinaza:
- starije osobe
- hipertenzija manje udaraca
- u 4 sata nakon tretmana
- mali niže MI
Međutim, 30% pacijenata koji imaju retromboz za svoje profilaktikinaznachayut aspirin (325 g / d) i heparin (po mogućnosti niske molekularne težine) upravlja i.v. bolus .Geparin 5000 U, a zatim i sa skorostyu1000-1200 U / h za 24-48 sati. Nakon zatvaranja vnutrivennoyinfuzii 7500-12500 IU subkutano dva puta dnevno 5-7days.
koristi za sprečavanje retrombosis Translyuminalnayakoronarnaya PTCA (perkutana transluminalcoronary angioplastika, PTCA) sa proizvodnjom stenta. RTSAbez prethodne STLT također dovodi do pozitivnog efekta. Vperifericheskuyu venu pod kontrolom Rg poseban kateter uvodi, koji je doveo do lokacije tromboze, onda naduvanih balon na kraju dirigent, čime se mehanički razdavlivaetsyatromb (ateroma) i oporavak prosvetsosuda. Da bi se izbjegla retrombosis dessektsii i zidova posude s mehaničkog djelovanja bolje balon angioplastikuzakonchit stent (stent) - meptallicheskoy mesh da vystrelivaya u lumen broda dolazi do izražaja egokarkasa.
operacija Koronarnih arterija bajpas graft (CABG) vypolnyaetsyav akutnoj fazi infarkta miokarda sa neefikasnost STLT i PTCA, sohranyayuschemsyabolevom sindrom, hemodinamske nestabilnosti, au slučajevima kogdaanatomicheskoe strukturu koronarnih arterija sprečava vypolnitRTSA.

bola
Analgezije treba izvršiti ne samo s ciljem uklanjanja bolevogosindroma, ali i kako bi se smanjio zonu nekroze, a ne dopustitrazvitiya DOS-a i kardiogenog šoka. Sredstva protiv bolova prvi ryada- nitrata. B / upravljanje nitrata u prvih 12 sati značajno umenshaetochag nekroze zida komore napetost. Većina ochevidnoih snagu u infarkta miokarda prednje lokalizacije. Nitrati su standartnoyterapiey sveh pacijenata sa prednje MI i sistolički krvni pritisak > 100 mm Hg Trajanje prijem u zavisnosti od prodolzhitelnostiboley.
Međutim, glavno sredstvo anestezije su opojnih analgetika (koji se sastoji od direktnog efekta analgezije, sedacije effektai venodilyatatsii). Applied intravenski morfina omnopona (10-20 mg) ili promedol (20-40 mg), ponovljene primjene vozmozhnocherez 10-20 min.Dlya udubljenja negativne efekte (hipotenzija, bradikardija, inhibicija respiratornog i uzbuđenje emetogenog centara parazit GIT) koji se koristi nalokson (0,4 mg / u) airopin. Za profilaktikirvoty - Cyclizine 50 mg / u Metokloprmid ili 10-20 mg.

Prevencija opasnih aritmija
Prethodno dobili profilaktička administracije lidokaina na segodnyashniyden čekanju. Lidokain se koristi kod pacijenata sa tahikardijom neustoychivoyzheludochkovoy: intravenski bolus 1,0-1,5 mg / kg, zatemkapelnaya infuziju 1-4 mg / min. Ako pacijent pochechnoyili doza prepolovljena zatajenje jetre. Kada se koristi retsidiviruyuscheytahikardii bretilijum tonzilat (ornid) - bolus od 5 mg / kg, kordaron 5 mg / kg, a zatim infuzija 300 ml preko 2 sata profilaktikizheludochkovyh aritmija u akutnim MI preparatyK koristi. Na kraju perioda za prevenciju akutnih aritmije primenyayutbeta blokatori i Cordarone.

Hemodinamskih i neurohormonalnih srce istovar
nitoglicerin zbog vensko i arteriolodilyatiruyuschego deystviyasnizhaet prije i periferni otpor, smanjuje potrebe miokarda za kisikom (2-3 sublingvalne tablete, a zatim i na / u 1% rastvor soskorostyu, potrebna je 5 ug / min kontrola krvnog pritiska). Beta-blokatori
U prvih 48 sati nakon MI povećan simpatičke aktivnostvsledstvie MI i bol. miokarda potrošnje kisika rano uvođenje-blokatorovumenshaet, smanjuje napryazheniestenok ventrikularna prevenciju aritmija sljedeći.
Beta-blokatori bez STLT
Tokom prvih 12 sati / u atenolol, a zatim prijeći na prijem r.o.Letalnost značajno smanjen za 15%.
Beta-blokatori STLT
Prema studiji u / pod jurisdikcijom metoprolola pored kSTLT smanjuje učestalost rekurentnih infarkta miokarda.
Kontraindikacije:
- HR < 50 в мин
- blokada
- Edem pluća (Rg kontrola)
- bronhospazam
- verapamil tretman
Neželjeni efekti:
- plućni edem
- Bradikardija (atropin 0,6-2,4 mg / to-- u ekstremnim slučajevima dobutamin)
- Hipotenzija (glukagon 50 mg / kg, a dobutamin)
- Bronhospazam (salbutamol)
To nije potrebno koristiti beta blokatori sa unutrašnjim simpatomimeticheskoyaktivnostyu. Radije formulacije kardioselektivnim prinimaemye1 jednom dnevno (atenolol, metoprolol).
ACE inhibitori
Proširenje LV u velikoj mjeri određuje prognozu. Što više zheludochektem lošiju prognozu. ACE inhibicija smanjiti disfunkcije LV i prikazani priinfarkte. Upotreba ACE inhibitora značajno poboljšava podataka vyzhivaemosti.Ochen početkom primjene inhibitora povećava rizik od hipotenzije, posebno nakon STLT. Stoga je razumno da se često odgodi imenovanje ingibitorovna 24-48. Postoje dva pristupa za imenovanje ACE inhibitora:
1. Imenuje ljudi sa srčanom insuficijencijom i ehokardiografija manifestacije značajne narusheniyafunktsii LV.
2. Imenovanje ACE inhibitora svim pacijentima.
Oba ova pristupa su isplativa, pod uslovom kontrolu sostoyaniyaLZh nakon 4-6 tjedna, i odabir pacijenata nemaju potrebu za terapiiiAPF.
Glavno sredstvo grupe antagonistvov Ca yavlyayutsyaverapamil i diltiazem. Istraživanja su pokazala da su ovi preparatynaibolee na snazi za liječenje infarkta miokarda bez Q, ali ne preporučuje za pacijente sa svojim snizheniemsokratitelnoy aktivnost miokarda.
lijekova za sniženje lipida
Istraživanja su pokazala da simvastatin kod pacijenata sa nivoom holesterina5,5 - 8 mmol / L smanjuje smrtnost od kardiovaskularnih zabolevaniyna 42%. Kada MI smanjuje i vraća nivo holesterola kiskhodnomu nakon 3 mjeseca. Ako MI nivo prevyshaet5,5 holesterola može se pretpostaviti da im je bio previsok. Statinyhoroshi na razini triglicerida je manje od 3,0 mmol / l. Prigipertriglitseridemii efikasnije fibrati (Bezafibrate, fenofibrat).
Prije ispuštanja, potrebno je provesti test opterećenja na vyyasneniyaprognoza. U 6. nedelji, svi pacijenti trebaju provesti ehokardiografija.
Pokazatelji lošu prognozu u uzorku s fizičke aktivnosti:

- mnogo depressiyaST> 1 mm, obično u pratnji bol.
- Spori povratak u ST konture (5 minuta ili više)
- Spuštanje DSA za 20 mm Hg (pada CB)
- Poboljšanje dodati više od 15 mm Hg
- Angina u pozadini i bez ST elevacije negona pozadini niskog opterećenja.
- prijeteće aritmija
- ST depresija > 3mm

Udio u društvenim mrežama:

Povezani