Hirurgija

sinopsis

   Da opiše retrospektivnoj studiji, vypolnennogov Akademska bolnica Utrecht, bio je procijeniti hirurške lecheniyaugrozhayuschego život medijastinitisa koji je nastao nakon perforatsiipischevoda ili zbog curenja nakon jednjaka resekcija.
U periodu od juna 1989. do septembar 1994 18 pacijenata styazhelym medijastinitisa i sepse zbog perforacije jednjaka iliiz curenja nakon jednjaka resekcija dobio agresivan hirurgicheskoelechenie. U 14 bolesnika uzrok medijastinitisa i sepse je posleoperatsionnayatech- 3 pacijenta perforacije došlo nakon endoskopije i 1 pacijent je imao spontane perforacije. Kirurško liječenje sostoyaloiz uklanjanje postupak (novo) jednjaka medijastinuma, jednjaka stoma i nalozheniyaotklonennoy enterostomy za hranu, vypolnyalitakzhe drenaža medijastinuma i oba pleuralne šupljine.
Nijedan od pacijenata je umrlo, ali visoka postoperativne zabolevaemostbyla. izvršena je 15 od 18 pacijenata nakon rekonstruktsiyapischevaritelnogo trakta.
Dakle, liječenje po život opasne medijastinitisa pomoschyuagressivnoy hirurškim terapija je radikalna i daetdolgovremenny rezultat. Visoke postoperativni zabolevaemostmozhet biti jedan od argumenata u korist suzdržan ponašanja patsientovs ograničen životni vijek.
Ako je, zbog perforacije jednjaka ili jednjaka nakon operativnog vmeshatelstvana pljuvačke i sadržaja želuca ulijevaju u medijastinuma, to je ozbiljna komplikacija. Perforacije obično pischevodavoznikayut yatrogenno- ponekad pod vozdeystvieminorodnogo formirana tijela ili komad hrane, ponekad nastaju spontano poslesilnoy povraćanje (Boerhaave sindrom).
Curenje ili nakon resekcija jednjaka rekonstrukcije javlja preimuschestvennovsledstvie loše zarastanje ili šava zbog organa ishemije kotoryyzamenyaet jednjak.
Curenja može izazvati ozbiljne medijastinitisa, što ocheredmogut dovesti do razvoja sepse i multiorganske nedostatochnosti.V nedostatak adekvatnog tretmana, pacijent će gotovo sigurno umiraet.Pri rane intervencije male perforacije može biti uspeshnovylecheny konzervativna (antibiotici, nazogastrične intubaciju, vnutrivennoepitanie i, ako je potrebno, usisna drenaža ). Ako konservativnogovmeshatelstva nedovoljne ili ako se intervencija se izvodi kada je pacijent već ozbiljno bolestan, agresivan pristup predstavlyaetsyapredpochtitelnym.
U ovom radu ćemo opisati naše iskustvo agresivnih pacijenata hirurgicheskogolecheniya sa perforaciju jednjaka i protoka privelikim medijastinitisa i sepse.

pacijenata

    U periodu od juna 1989. do septembra 1994. o liječenju bolesnika s teškim nahodilos18 medijastinitisa i kliničke priznakamisepsisa zbog perforacije jednjaka, ili zbog curenja nakon rezektsiipischevoda (vidi. Tabela). Među pacijentima bilo je 14 muškaraca i 4 žene, prosječne dobi bila je 62 godina (raspon 36-74 godina). 11 patsientovs početku tretira u našoj bolnici, i 7 pacijenata je poluchalilechenie drugdje, au drugom stepenu usmjerena na nam.U 14 pacijenata je teći nakon operacije na jednjak (10 Ona je prethodno opisano) - 2 pacijenta perforacije došlo nakon endoskopicheskoydilatatsii sužavajući jednjaka karcinom, i 1 - nakon otprilike endoskopiipo-Zenker divertikulum i 1 spontannayaperforatsiya pacijent je nastao 10 godina nakon želuca fundoplication plastike (vidi tablicu).
Dijagnoza medijastinitisa u svim slučajevima stavlja pod klinicheskoykartiny. U 8 pacijenata je utvrđeno da curi "glotatelnomsnimke", Y 2. koristeći rengdenske (CT) i 1 uz pomoć endoskopije. Svi pacijenti su bili ozbiljno bolesni, oni otmechalisproyavleniya sepse i (ili) više zatajenja organa.
U 2 bolesnika s postoperativnom curi (pacijenti F. i D.) uy pacijenta sa spontanim perforacije (VI) u prvom pokušaju instantsiibyla šavova na rupu u pischevode.Kogda kliničkom stanju, iako je pogoršala, pacijent je bio sve-eti3 i dalje šalju nas.

tretman

Video: 2000227 Audiobook. Antona Pavloviča Čehova. "Operacija"

Pacijenti sa perforaciju jednjaka izvršeno esophagectomy, nametanje jednjaka fistule stomu i hranjiv (želucu ilitoschuyu crijeva) i drenaža medijastinuma i oba pleuralne šupljine.
Kod pacijenata sa curenja nakon operacije na jednjak je prervananastomoz i nametnuli jednjaka stoma.
Tijelo koje se koristi za pischevaritelnogotrakta rekonstrukciju ("novi jednjaka"A cjevaste želudac, jejunum tolstayaili) je resecira ili vratiti u trbušnu šupljinu, a zatim preklapaju i nutritivne fistula isušeno medijastinuma i pleure šupljine. Nakon državnih patsientovuluchshilos dovoljno nepreryvnostpischevaritelnogo trakta je obnovljena. Da bi se olakšao ovaj poslednie3 oporavak, nove jednjaka već postavljeni jednom presternalno podkozhnoso stoma što je moguće bliže jednjak stomu.
Svi pacijenti su bili u prvom redu u uredu intensivnoyterapii- toga enteralna ishrana može biti pokrenut kao skoree.Po indikacije proizvodi ehografija i (ili) CT za otkrivanje apscesi drenaža apscesa poželjno obavlja chreskozhnopod ultrazvuk ili kontrolom CT.

Rezultati kirurško liječenje

    Pacijenti sa perforaciju jednjaka. U 2 od 4 patsientovs ezofagokardiarezektsiya perforacija (jedna u techenie24 sati, a drugi nakon 22 dana) izvršena je nakon što je dilatacija nalazi distalno kartsinomypischevoda. Oba pacijenta su imali jednjaka nalozhenastoma i proizvedeni kateter gastrostome. Druga dva (u. I D.) je napravljena i odmah ezofagokardiarezektsiya vypolnenaoperatsiya za stvaranje potkožnog tube želuca (vidi. Tabela).
Pacijenti s postoperativnim curenja. Povtornuyuoperatsiyu preko curenja nakon resekcije i rekonstrukcije pischevodaproizvodili prosječno 7 dana (2 do 14 dana), nakon pervichnoyoperatsii. U 8 od 14 pacijenata cjevaste želudac vozvra- schenv trbušne šupljine i superponira nutritivne fistula, y 1 (patsientM.) Je djelomično briše nekrotičnog interponat debelog crijeva (kolona se koristi za rekonstrukciju) i nalozhenazheludochnaya fistula. 4 pacijenta To je primijenjen supkutano i stomak cijevi 1 (E pacijenta), isto manipulacija bylavypolenna koristi za rekonstrukciju jejunum.
Intenzivne njege i oporavka. Svi patsientyprebyvali u bolnici dugo vremena. Prosjek dlitelnostprebyvaniya u JIL bila je 30 dana (od 10 do 75), učestalost je visoka. Dlitelnoevremya Svi pacijenti su bili na umjetno disanje, cirkulaciju podderzhivalasinotropnymi znači. U isto vrijeme, pacijenti su primali antibiotikishirokogo spektra. 11 puta je izvedena drenaža abstsessapod pod kontrolom ultrazvuka ili CT 1 put apsces prazni hirurgicheskimputem. Nakon prelaska na Odjel od glavnih razloga za napuštanje proces rehabilitacije trudnogoprotekaniya imao tešku zglobne i periartikularne kalcifikacije zbog myshechnyezhaloby i mišića slabost.Vosstanovlenie je postepeno, 16 bolesnika može biti vypisanydomoy, a 2 su privremeno prebačen u centar za rehabilitaciju.
Rekonstrukcija i opstanak. Više pozdneystadii u 15 od 18 pacijenata je izvršena nepreryvnostipischevaritelnogo rekonstrukcija trakt. U ovom pacijent umro 2 (patsientyL. R.), odnosno, u 5 i 8 mjeseci nakon tumora i medijastinitisa vsledstvieretsidiva metastazov- jedan pacijent je i dalje očekuje pacijenata rekonstruktsiyu.5 podvrgnuti ponovio pischevodomi anastomoze između želuca cijev leži potkožno (n = 4) ili jejunum (n = 1). 6 pacijenata potkožnog interponata koristi tolstoykishki segment, y 3 je primijenjen supkutano i stomak cijevi u 1 bolesnika, koji interponat debelog crijeva je uklonjena, je korišten za vosstanovleniyapischevaritelnogo trakta interponat jejunum (vidi tablicu).
Podaci o 18 pacijenata s opasnim po život medijastinitisa, jednjaka perforacije ili razvivshimsyaposle zbog curenja nakon operacije na jednjak.

   U jednog pacijenta, nakon obnove kontinuiteta pischevaritelnogotrakta razvio teške plućne komplikacije, a umro je nakon operacije neskolkodney (pacijent A) -. Laparotomija tokom rekonstruktsiiu ovaj pacijent imao više intraperitonealnyemetastazy. Nakon rekonstrukcije 10 pacijenata je imalo jednjaka enterokutannayafistula novog sloja. 8 pacijenata konservativnoelechenie dao dobre toga proisteklim 2 pacijenta podvrgnuti ovom fistulektomiya.Pri 1 pacijent umro 2,5 mjeseci nakon oporavka nepreryvnostiot sepse i zatajenja organa zbog retsidiviruyuscheyinfektsiey za zaštitu dišnih organa 4 pacijenata je umrlo nakon 3, 19.5, 24 i 25 mjeseci nakon obnove kontinuiteta zbog recidiva tumora metastaza (odnosno pacijenti G., N. I F. M.). U vrijeme pisanja ovog teksta još bio živ 10 18patsientov- trajanje preživljavanja u rasponu od 3 do 68,5mes.

rasprava

Medijastinitisa zbog jednjaka perforacije ili curenja nakon operatsiina jednjaka je bolest koja zahtijeva brzo raspoznavaniyai tretman kao i odlaganje liječenje može uzrokovati vesmavysokoy smrtnost u rasponu od 30 do 50%. Tretman u techenie24 sati nakon perforacije bi moglo dovesti do smanjenja smertnosti- Međutim, istraživanja provedenog u Rotterdamu, nije bilo razlike u urovnesmertnosti između bolesnika liječenih u roku od 24 sata, a nakon toga perioda. Perforaciju jednjaka zbog endoskopiju i (ili) endoskopska dilatatsiiraspoznayutsya često tijekom ili neposredno nakon operacije. Etiperforatsii imaju tendenciju da bude ograničen, a ako pleure ostalasintaktnoy, onda konzervativni tretman antibioticima, parenteralne prehrane i, ako je potrebno, otsasyvayuschegodrenazha često donosi uspjeh.
Rizik od ozbiljnih medijastinitisa, što dovodi do sepse i zatajenja organa, najveća na dugo postojećih i proširio perforatsiyahpischevoda u slučaju curenja nakon operacije na jednjak, ako poyavilasperforatsiya plućna maramica. Curenje nakon resekcije i rekonstrukcije pischevodasoprovozhdaetsya vrlo visoka smrtnost i više chemv 50% Slučajeva uzrok smrti nakon operacije pischevode.Posle rada kada je curenje je gotovo uvijek razvija teške medijastinitisa koja su tokom rada otvorila pleuralni listova. Sumnja se da curenje nanalichie nakon operacije na jednjaka često javlja tolkona osnovu kliničke slike, simptoma i poremećaja serdechnogoritma sepse.
Važno je da se ova komplikacija je rano prepoznao togdavovremya proizvode i adekvatan tretman omogućuje predupredittyazheloe medijastinuma infekcije.
Kada je perforacija, koje su već dovelo do proboja plućne maramice, medijastinitisa pokazuje znakove sepse agresivnih kirurških terapiya.Nalozhenie spojevi ili ograničenog kirurško liječenje perforatsiiili postoperativnom curenja povezana sa visokom smrtnošću. U nashemissledovanii šivanje u 3 pacijenta to je bila i neuspješne.
Korištenje pleure, ili mišiće kao dodatni zaschityotverstiya perforacije dovodi do oporavka je vrlo rijetko.
Pacijenti sa spontanim ili jatrogenom intratorakalna perforatsiyamipischevoda su tretirani resekcija jednjaka i jednjaka overlay otklonennoystomy, enterostomy i medijastinuma drenažu i plevralnyhpolostey, a rezultat je bio dobar. Ovaj agresivni pristup bylnashim orijentir u liječenju jednjaka rupe. Ovo podhodbyl također uspješno koristi u bolesnika s postoperativnom techyu.Rezektsiya teče dio jednjaka sa nametanjem odbačenih stomypozvolyaet spriječiti daljnje infekcije medijastinuma. Drenirovaniesredosteniya i pleuralne šupljine je tako suschestvennuyuchast lecheniya- rezidualni apscesi se obično može drenirovanypod ultrazvuka ili CT kontrole. U 7 bolesnika nakon likvidatsiianastomoza novi jednjak je položen jednom supkutano u oblegchitbolee kasnije rekonstrukcije probavnog trakta. Rekonstruktsiyabyla gotovo uvijek složena i često dovode do vrata obrazovaniyufistul, tretman koji, međutim, nikada nije predstavlyaloosoboy složenosti.
jednjaka resekcija sa perforacijama ili postoperativnu techiposle resekcija ili jednjaka rekonstrukcije radikalnymhirurgicheskim tretman. Dok je svih 18 pacijenata preživjeli neposredstvennoehirurgicheskoe tretman ovih prijeteće medijastinitisa život posleoperatsionnayazabolevaemost je bio visok, a svi pacijenti dugo nahodilisv bolnicu. Dug period oporavka nastavio kod kuće.
Opisani grupi pacijenata je bio vrlo heterogen posostavu, i zbog toga nije bilo velike razlike u očekivanom prodolzhitelnostizhizni.
Stoga poželjno da se razviju jedinstvene preporuke otnositelnolecheniya bolesnika s teškim medijastinitisa se razvio nakon perforatsiipischevoda ili zbog curenja nakon operacije na jednjak. Patsientovs imaju ograničen životni vijek (na primjer, jer zanalichiya metastatskog karcinoma jednjaka) može biti prikladno, uz suglasnost svih zainteresiranih strana, diskretno ponašanja. 

reference:

1. Zakon SYK, Fok M, Wong J. Analiza rizika u resekcija ofsquamouscell karcinoma jednjaka. Svijetu J Surg 1994-1918: 339-46.
2. Burnett CM Rosemurgy AS, Pfeiffer EA. Lifethreateningacute posterior medijastinitisa zbog jednjaka perforacije. AnnThorac Surg 1990-1949: 979-83.
Rupture i perforacije jednjaka: slučaj za conservativesupportive upravljanje. Ann Thorac Surg 1978. godine, 25: 346-50.
4. Tilanus HW, Bossuyt P, Schattenkerk ME, Obertop H. Treatmentof jednjaka perforacije: a Multivarijaciona analizu. BRJ Surg1991: 78: 82-5.
5. Michel L, Gillo HC, Malt RA. Operativne i nonoperativemanagement jednjaka rupe. Ann Surg 1981: 194: 57-63.
6. Sarr MG, Pemberton JH, Payne WS. Upravljanje instrumentalperforations u osephagus. J Thorac Cardiovasc Surg 1982 84: 211-8.
7. Grillo HC, Wilkins EWjr. Jednjaka popravka sljedeće latediagnosis ofintrathoracic perforacije. Ann Thorac Surg 1975. 20: 387-99.

Preuzeto iz Ned Tijdschr Geneeskd 1995-139 (40): 2040-3 sa razresheniyaglavnoy urednika i autora.