Psihologije i psihoterapije diferencirana terapija za depresiju i komoroidnoy patologije

Stvaranje psihotropnyhpreparatov otkrsho revolucionarna faza u razvoju psihijatrije. Unos osnovnih studija o sveobuhvatnom izucheniyupsihotropnyh sredstava je zasnovana psihofarmakologiju. Uvođenje kliničke prakse inovativnih lijekova vpervyeobespechilo efikasan tretman mentalnih bolesti.
Napredak u liječenju depresije, kotoroyposvyascheno ove poruke, došlo je do otkrića prvog antidepresiva (timoanaleptikov).
U 1957. i 1958. gotovo istovremeno je obnaruzhenoantidepressivnoe učinak dva preparata: gidrazidaizonikotinovoy kiselina derivat, a monoaminooksidaze inhibitor - MAO (metabolizam enzima pružanje Seroty Nina i norepinefrin u sinapticheskoyscheli) -iproniazida i triciklički spoj strukture - Tofranil (imipramin). Prema tome, nema antidepresiv aktivnost izetih pripreme nije predvidio unaprijed. Iproniazid je sintezirovankak analogne anti-tuberkuloze izonijazidom droge i pervonachalnoprednaznachalsya za upotrebu u TB. Američkih psihijatara (Nathan Klein et al., 1958) nije dokazalo da je "eyforiziruyuschee"djelovanja droge nije njegov nuspojava apredstavlyaet je jedan od efektivne imovine antidepressanta.Imipramin sintetiziran kao spoj koji ima strukturni antipsihotici skhodstvos promazine i SG-hlorpromazi i Švicarske psihiatrRoland Kuhn (1957) po prvi put otkrili da novi lijek, a ne obladayaneyrolepticheskim efekt poboljšava bolesnika depresije (sl. [1]).
Treba naglasiti da su elementi slučajnosti koje su pratile pojavu prvih antidepresiva, ne protivorechatpredstavleniyu zakona razvoja psihofarmakologiju blagodaryadostizheniyam biološke, medicinske i kemijske znanosti, opredelivshihk ranih 50-ih godina mogućnosti ove nove grane nauchnyhznany. Jedan takav prirodni rezultat njegovog razvoja yavlyaetsyasozdanie nakon 30 godina od modernih antidepresiva generacija.
Zasluga eksperimentalnih studija od prvih stranih farmakologicheskihsvoystv antidepresiva i sintezu originalnyhotechestvennyh agenti ove klase u Rusiji VNIKhFI pripada tim. Osnivač ovog napravleniyayavlyaetsya prof. MDMashkovsky (sl. [2]). Isto naučni tsentrepri svog direktnog učešća sintetiziran prvi obratimyyingibitor MAO tipa A - pirazidol i niz drugih originalnih otechestvennyhpreparatov.
Veliki doprinos proučavanju problema poremećaja psiho-farmakoterapiidepressivnyh imaju domaćih psihijatara. Razrabotkateoreticheskih pristupa u analizi psihopatologije i liječenje depresije, uvođenje antidepresiva u kliničkoj praksi u vezi sa deyatelnostyutakogo izuzetan kliničara kao akad. AV.Snezhnevsky i takzhes imena prof. G.Ya.Avrutskogo i drugi istraživači.

Sl. [3] predstavlenasistematika antidepresivi koriste za liječenje nije tolkoaffektivnyh ali i anksiozno-fobni i drugih psihicheskihrasstroystv. Droga ove klase se nalaze u generaciji: Ja -Tradicionalna generacija, "klasik" antidepresivi, dosih je referenca u komparativnoj issledovaniy-drugu seriju slika modernih antidepresiva pripadaju II i sljedeće generacije.
Za razliku od generacija antidepresiva I, Ti-moanaleptikivtorogo i naredne generacije su razvijene uzimajući u obzir sovremennyhneyrobi-ologicheskih hipoteza prema kojoj osnovi depressiylezhat poremećaja u sinaptičke transmisije. S obzirom da je svjetlo etihgipotez ključne patogene mehanizme depresije svyazyvayuts funkcionalnog deficita serotoninergiches Coy i složenim disregulyatsieynoradrenergiches Coy sistema sintetiziran antidepresivi, izbiratelnoi efikasan uticaj na ove sisteme. Ove sootvetstvennoprinadlezhat: selektivni inhibitori i selektivni preuzimanja serotonina stimulyatoryobratnogo (SSOZS i SSRI), selektivni norepinefrin blokatoryobratnogo (SBOZN). Do timoanaleptikam, okazyvayuschimsvoe terapeutski efekat potenciraju sinapticheskoyperedachi u ova dva neurotransmitera sistema, pripremama"double-glume"Kao što se sada zovu, su selektivnyeingibitory tipa MAO A - RIMA-A, kao i SIOZSiN i NaSSAs.

Sl. [4] ne nuzhdaetsyav komentari - to pokazuje prosječna dnevna doza antidepresiva.
Ako se vratimo na raspravu o sl. [5], važno je podsjetiti da je osnovan 1965. godine P.Kilholtsem kliničkim klassifikatsiyaantidepressantov, što znači da klase ranzhiruyutsyav u zavisnosti od ozbiljnosti podsticanja ili ce-dativ svoystvv poredak uzlaznom ili silaznom redosledu, nije izgubila svoju vrijednost na danas.
Ako pogledamo kasnije sistematizaciji-yamantidepressantov, posebno na jedan od njih, predstavlennoyavtorom članaka "Priručnik za psihijatriju" ed. AV.Snezhnevskogoi reproducirati u slici, uzimajući u obzir kliničku akciju timoanaleptkovsovremennyh generacije, to je lako vidjeti u narednih. U poređenju sa kontinuumomP.Kilholtsa sugestivnim kliničkim distribucije svoystvantidepressantov između dva pola: stimulisanje - sedativ-nyyeffekt, u središtu štandu droge sa sbalansirovannymdeystviem.

To je lako vidjeti da je u većini drugih vodiča je decenijama posledniedva, ostao je sličan pristup taksonomiju antidepressantov.Tem Ipak, kao što je prikazano od strane kliničko iskustvo namiv posljednjih godina, a poklapa se sa podacima međunarodnih studija, izbor antidepresiva treba uzeti u obzir ne samo svoystvapreparata ( spektra psihotropnih aktivnosti), ali i posebno psihopatologicheskoystruktury depresije.
Iz ove [stanovišta sistematizatsiiantidepressantov tradicionalnih potreba da se razjasni. Da biste vidjeli ovu, smatraju sl. [6].

To predstavlja meta sravnitelnoyeffektivnosti antidepresiva različitih grupa pod tipičnim (vitalne) depresije. Možete vidjeti da je linija trenda kombinovanja doliresponderov u svakoj od ispitivanih grupa antidepresiva - kaktraditsionnyh, TT TA, i moderne - SNRI, SSRI, SSOZS, je na istom nivou i ne otkrije statisticheskidostovernyh razlika u ovim slučajevima. To znači da kada tipichnyhdepressiyah najefikasniji antidepresiva. Preparatovzavisit izbor prvenstveno na ozbiljnost stanja.

Sl. [7] pokazuje da kriteriji za odabir antidepresivi su određeni svojom težinom na tipične depresije vomnogom. U težim, akutnim situacijama u kojima je potrebno moćan psiho-tropski efekt prikazan TCA (amitripti-ling, Anafranil, imipramin). Takve prilike predpochtitelnostopredelyaetsya već u ranoj fazi lecheniyaintensivnoy terapiju parenteralnu (intramuskularno, vnutrivennogokapelnogo) administracija psihotropnih-ci sredstvima.
Drugačiju strategiju se koristi u liječenju depressiysredney gravitacije i svjetlosti. Droga izbora u takvim sluchayahyavlyayutsya antidepresiva II i buduće generacije, dok je samo TTsAnaznachayutsya kada znakovi rezis-tentnosti.
Dakle, bliže struktura depresije do tipične, veće su šanse da se efektivna bi bilo antidepressantpri predmet njegova primjena u adekvatnim dozama i izbor putanja vvedeniyas uzimajući u obzir ozbiljnost, individualni tolerancije, pobochnyheffektov i drugi. Ove dodatne kriterije kada terapiiumerenno izrazio i blage depresije posebno je važno uzeti u obzir, što je prikazano na slici. [8].
Efikasnost terapije zavisi od toga da li je svjestan svoje ukupne imovine, kao što su utjecaj na težini tela.Esli jednog pacijenta koji je drastično smršala depresivni, pokazanaterapiya antidepresive, doprinosi povećanoj tjelesne težine imenovanje lekara droga (npr TCA), a drugi u kojem povećanje mase telamozhet održavati depresivnih zabrinutost tjelesnim invaliditetom treba odrediti pripreme bez utjecaja na apetit (npr SSOZS).
Poznato je da uzimanje SSRI mogu soprovozhdatsyaseksualnymi disfunkcija - one otkrivene gotovo 45% pacijenata, dok SIOZSiN ili NaSSAs takvih neželjenih efekata neobladayut.
Su važni i takvi pojedinačni kriteriji su starost pacijenta, egotolerantnost na psy-hotropnym znači.
Sl. [9] prikazuje tipološki dijagram tome tipično (vitalne) depresija izgleda centar koji se nalazi vokrugkotorogo druge embodiments, mnozhestvoatipichnyh formiranje depresije. To ne čudi, jer u filmu tipichnoydepressii postoje naznake i pozitivnih (tuga, anksioznost, psihomotorni inhibicija, ideja o inferiornosti) i negativnog (Anhedonia, depresivni devitalizacije) affek-efikasnosti. Kada etomsobstvenno afektivni poremećaj je primarni i sve ostalnyesostavlyayuschie kao što su opsesivne ili sumanuti ideje yavlyayutsyaproizvodnym depresije koje proizlaze iz njega i kao što je razvoj smanjenje podvergayutsyaobratnomu. Zato su svi antidepresivi pomoći.
Situacija je drugačija atipičnim depresije. Sl. [9] Formiranje koltsorazdeleno isprekidana linija u dva dijela. Na vrhu light box pomeschenyte depresije (A), koje su formirane mijenjanjem sobstvennodepressivnyh poremećaja. Slika ovih država preobladayutyavleniya negativne afektivnost: apatija, slabost, psihicheskayaanesteziya.
Na tamno polje (B) se razlikuju: B1 - depresija formirana je naglašavanje audio-Ligatne sostavlyayuschihaffektivnogo sindrom: anksioznost, hypochondriacal, samoistyazayuschayadepressiya- B2 - depresija u kojima postoji prisoedineniek gipotimii psihopatologije ne-afektivne registre: depresija sa opsesije, sa zabludama, sa histeričnim poremećajima.
Jasno je da je tretman atipičnih depressiysituatsiya sa izborom lijekova značajno uslozhnyaetsya- u ovim slučajevima potrebno je upotreba antidepresiva sa selektivnim psihotropnih aktivnost.
Prikazana na slici. [10] antidepressantovv distribuciju prema tipologiji depresije odražava principe vyboraterapii: tipična depresija pokazuje sve atipični antidepresivi, kada je to potrebno diferenciran pristup s obzirom selektivnostiispolzuemyh znači.
Kada depresija sa prevlast negativnih af-fektivnostipredpochtitelny lijekova sa selektivnim aktiviruyuschimdeystviem: SSRI - fluoksetin i tsitalopram- RIMA-A -pirazidol, moklobemid- SIOZSiN - milnacipran.
U afektivni poremećaj javlja strevogoy, opsesije, histerija, hypochondriacal i drugimirasstroystvami prikazani sedativnymeffektom selektivnog antidepresivi: SSRI od - fluvoksamin, paroksetin, sertralin- SSOZS- tianeptin- SBOZN - mianse-rin- nassa - mirtazapin.
Prilikom odabira metoda liječenja, važno je uzeti u obzir ono što je sljedeće okolnost. Depresivna stanja, a posebno atipične izbrisani oblika, može formirati drugimipsihopatologicheskimi poremećaja komorbidna.
Diskusija ovih odnosa prethodi Sl. [11].
Komorbidna odnosa u ovim slučajevima podrazdelyayutsyana tri vrste: upijajući, sinergich-ci i autonomnih.
U prvom tipu psihopatologicheskihryadov drugi poremećaji (anksioznost, opsesije, zablude i samo-amortizacije samoobvineniyai dr.) Su dio gipotimii (tipično depresija) .Poskolku, kao što je već spomenuto, ova vrsta komorbidne rasstroystvaredutsiruyutsya -by najmanje afektivne rasstroystvotpadaet preokrenuti razvoj i potrebu za korištenje psihotropnih znači deystviekotoryh prevazilazi mogućnosti timoanaleptikov. Lechenieprovoditsya režim antidepresiv monoterapija.
sinergistički tip otrazhaetprisoedinenie komorbiditet depresije relativno nezavisne, ali obnaruzhivayuschihaffinitet na afektivni poremećaji psihopatoloških formacije (hypochondriacal fobije, zablude krivice, itd.) Lechenieprovoditsya ili antidepresivi izborni protivotrevozhnymdeystviem ili antidepresiv u kombinaciji s atipičnim trankvilizatoramiili neyrolepti Kami (sulpirid, risperidon, olanzapin, i dr.).
kada komorbiditet samostalan realizuetsyavzaimodeystvie depresivno i potpuno nezavisan od njih rasstroystvaffektivnyh registara (prljavštini-strah, fobija vantelesnom prijetnje, zablude, nekontruentnye utjecati). Slika depressiykomorbidnye kao što poremećaje kao nezavisne kao affektivnayasostavlyayuschaya sindrom. U tim slučajevima prikazuje kombinirovannoyterapii strategije Osmišljavanje kombinaciji sa antidepresivima trankvilizatoramii antipsihotici.
Međutim, svaki liječnik, koji ima minimalnu opytraboty depresija u klinici, očigledno je da čak i ako pravilnomvybore režimi ne uvijek dobiti polozhitelnyyeffekt.
Prikazana na slici. [12] Podaci osnovanyna procjenu efikasnosti tretmana sa raznim antidepresivima porezultatam placebo kontrolisane studije, Rui. Uslovi za provodilosv opštu zdravstvenu mrežu, gdje, naravno, više nablyudayutsyanaibolee blage oblike depresije. Međutim, samo 50-63% bolnyhmozhno pripisati službi, a ostatak do polozhitelnogoeffekta ne. Osim toga, korištenje modernih antidepressantovne veoma važna za optimizaciju ishoda liječenja.
Ovo postavlja dva povezana pitanja: Koji su faktori vezani za otpornost na terapiju antidepressantamii kako prevladati to? Na kraju, neka nam se obrate otvetamna ovim pitanjima [13].
Dva najznačajnija terapevticheskoyrezistentnosti faktori povezani s nepovoljnim trendovima zalozhennymiv tokom najdepresivnijih, a depresivne bolesti kao eeoboznachayut neki moderni naučnici. To se, prije svega, tendencija da se hronifi-katsii - što je duži depresija, u mensheshansov ostvariti pozitivan odgovor na terapiju. Drugi tendentsiyasvyazana sa rekurentnim afektivni poremećaj Šta naravno velikih depresivnih epizoda donosi pacijent, to je veći rizik dlyanego biti ne-responder na terapiju.
Sledeći faktor terapeutski rezistentnosti- klinički atipije depressii.V ako je poremećaj javlja sa prevlast negativnoyaffektivnosti može predvidjeti otpornost na psihotropnymsredstvam.
Konačno, terapeutski prognozu uhudshaetsyapri kombinacije depresije sa somatskim ili drugih (ne-afektivne) mentalne bolesti.
održan savladavanje otpora "predali malo po malo korak" a to uključuje niz uzastopnih događaja ima svoj sistem, algoritam (sl. [14]).
U prvoj fazi remisije je moguće ostvariti putemispolzovaniya razlike u mehanizmu djelovanja antidepresiva.
Druga faza se pretpostavlja kombinirovannoeispolzovanie interoperabilni antidepresivi sovremennyhgeneratsiy- treći korak za jednog od njih pridružio TCAili SBOZN- četvrti - psihotropnyesredstva druge klase (anksiolitici, antipsihotici).
Ako nijedan od ovih koraka vsezhe remisiji ne dogodi, to je potrebno kako bi se poboljšala kombinirovannoyterapii efekt preko infuziju psihotropnyhsredstv (Peti korak).
U slučaju da navedene terapevticheskiestrategii ne uspije, postoji šansa da se to ostvari, ispolzuyanaibolee moćan svih bioloških efekata terapije elektrošokovima se danas koriste.