Neurologije i neuropatologija strategiju i taktiku liječenja Parkinsonove bolesti

Parkinsonova bolest (PD) - nemilosrdno progresivne neurodegenerativne bolesti koja leži Vosnove postepeno smrti (apoptoza) nigrostriarnyhneyronov. U posljednjih nekoliko godina intenzivno istraživao poremećaja sleduyuschiemetabolicheskie u PD: 1) oksidativnog stresa melaninsoderzhaschihneyronov zbog degradacije dopamina, uz ionovzheleza učešće, što dovodi do stvaranja slobodnih radikala, snizheniyuaktivnosti zaštitne proteaza, povećati superoksid-2) inhibicije enzima respiratornog lanca s gubitkom mitohondrialnoyDNK izaziva inhibicija okislitelnogofosforilirovaniya- snop elektrona i 3) aktivacija K + -ATP-kanalov- 4) povreda gomeostazakaltsiya- 5) imovine cija elementovs fosforilaciju citoskeleta formiranja Lewy tijelima. Ovi faktori doprinose gubitku zaschitnyhkletochnyh mehanizme protiv endogenih i egzogenih štetnih efekata, što dovodi do disfunkcije neurona.
Biohemijski supstrat patogenezi PD yavlyaetsyanarushenie ravnoteže od glavnih neurotransmitera koji pružaju funktsiibazalnyh ganglija - dopaminergičkih i atsetilholinergicheskoysistem. Zbog progresivne degeneracije neurona dolazi do nedostatka dofaminergicheskihnigrostriarnyh dopamina. Smanjena tormoznoyfunktsii dopaminergičkih neurona podrazumijeva dezinhibicije funkcionalne aktivnosti kolinergičkoga neravnoteže sistem.Etot pojačane zbog povećanog aktiviruyuschegovliyaniya ekscitatornog neurotransmitera - glutamat - na holinergicheskieneyrony kroz N-metil-D-aspartat receptora holinergički neurona.
Glavne pravce liječenja PD su:
1. Farmakoterapija:
- neuroprotektivna terapija;
- simptomatska terapija.
2. Medicinska i socijalnu rehabilitaciju.
3. Terapeutski fizičke kulture (LFK), fizioterapija.
4. neurohirurške tretman.
5. Adjuvantna terapija (korekcija pobochnyheffektov farmakoterapije, autonomni, kognitivnih poremećaja etal.).

terapija lijekovima
neuroprotektivna terapija Ona je obećala da će smanjiti stopu progressirovaniyaBP. Putem navodne neuroprotektivno efekti priBP uključuju:
- agenti sa antioksidativno (ingibitoryMAO tip B, tokoferol, thioctic kiselina, desferoxamine);
- agonisti, dopamin (DA) receptora;
- dopamina transport inhibitori;
- antagonisti ekscitatornog aminokiselina (amantadin, budipine, remacemide, riluzole);
- trofičkog faktora (glijalnih neyrotroficheskiyfaktor, faktor rasta mozga, fibroblasta faktor rasta);
- antiinflammatories (ingibitorysintetazy azotnih oksida immunophilins, talidomid).
Trenutno u kliničkoj praksi naći naibolsheeprimenenie terapija MAO inhibitore tipa B agonista DA retseptorovi amantadin kao sredstvo za navodne neyroprotektornymeffektom.
simptomatska terapija BP napravlenana normalizaciji neravnoteža neurotransmitera. Za ovaj primenyayutantiholinergicheskie proizvodi- blokatori uzbudljive vliyaniyaglutamata na NMDA-receptor - amantadiny- prekursora dofamina- levodopasoderzhaschie proizvodi- snižavanje katabolizmuzhe netaknuta formirana dopamina u dopaminergičkih neurona (MAO B inhibitori, inhibitori katehol-O-metiltransferazy- COMT) - DA-agonista receptori direktno stimuliruyuschiepostsinapticheskie receptore.
Tabela 2. formulacije amantadin

U principu, formulacije bilo perechislennyhgrupp može biti dodijeljena kao prve linije za lecheniyanachalnoy fazi PD, ali izbor inicijalne terapije vliyaetryad faktora: doba, stupanj poremećaja pokreta klinicheskayaforma bolesti, individualni efikasnost droge, nalichiepobochnyh efekte terapije, istovremene bolesti, kognitivnyenarusheniya i i farmakoekonomske i subjektivne yatrogennyeaspekty.
Printsipetapnogo PD tretman uključuje upotrebu početkom zabolevaniyamonoterapii, au slučaju smanjenja njegove efektivnosti u progressirovaniibolezni - kombinacija terapija.
Ako se ne rani PD funktsionalnyenarusheniya i kvaliteta života nije značajno poremećen može ogranichitsyanaznacheniem lijekova s ​​navodnim neuroprotektivni efekt (selegilin), terapija vježbe, i psihoterapije.
U prisustvu funkcionalnih poremećaja i uhudsheniikachestva život u ranoj fazi, ovisno o dobi i nalichiyakognitivnyh kršenja propisuje monoterapijom bilo protivoparkinsonicheskimpreparatom (vidi. Slika).
Ako pacijenta imaš godina manje od 50 godina i negootsutstvuyut kognitivnih poremećaja kao početni terapiimozhno odabrati bilo DA agonist receptora ili amantadin, liboholinolitik, ili njihovom kombinacijom. Ako bolnogobolee starosti 50-60 godina, terapiju treba početi sa DA-agonista retseptorovili amantadin. U dobi od 70 godine, kada je očekivanoživot pacijenta je mala, a takzheimeyutsya kognitivnih poremećaja, liječenje može početi odmah sDOFA sadrže pripreme u minimalnom efektivna doza kotoruyupodbirayut postepeno.

preparatyDOFA sadrže preparati dopa sadrže (DSP) yavlyayutsyanaibolee efikasne antiparkinsonika agenata. Srokinaznacheniya levodopaterapii zavise stopa progresije bolesti, tip profesionalne aktivnosti pacijenta i njegove nastroennostiprodolzhat rada, porodice i zajednice status. Sve u svemu naznachatDOFA sadrže droge su neophodni kada postoje vyrazhennyedvigatelnye povreda se nije prestao druge protivoparkinsonicheskimisredstvami.
Trenutno se koristi sredstva soderzhaschielevodopu sa inhibitor periferne dopa-dekarboxilaze prietom oni uključuju zadobili formulacije otpuštanje i bystrogodeystviya (Madopar GSS i Madopar instant) (Tabela. 3 od nas. 240). Uz adekvatnu imenovanje iverica stabilnog effektivnostlecheniya održava za 7 ili više godina, kachestvoi poboljšati životni vijek.
Međutim, u dugom toku bolesti voznikayutizmeneniya tipične kliničke slike PD pojaviti dvigatelnyeflyuktuatsii (kaljenje, nositi fenomen jednom i sutochnoydozy, fenomen "on-off") I ljekovitog diskinezii.Patogeneticheskimi faktori su ove pojave progressiruyuschayadegeneratsiya nigrostriatal neuroni, denervacija u striatum, izmeneniefunktsii DA receptore, poremećaj sposobnosti neyronovk hvatanje levodopa, dopaminski sinteza levodope, poremećaj hraneniyadofamina i puštanja u sinaptičke pukotina.
U svrhu korekcije motornih fluktuacija i koristiti lekarstvennyhdiskinezy znači podržava razinu dofaminav netaknuta dopaminergičkih neurona - MAO-B inhibitora, COMT inhibitori i agonisti, DA receptore. Osim toga, vprogramme korekcija motornih fluktuacija koristeći sljedeće tehnike:
1) korekciju pojedinačnih i dnevne dozy- 2) korekciju mnoštvo lijekova u toku dana-3) Korekcija kombinacije preparatov- 4) zadatak prolongirovannyhi instant formira dopa sadrže sredstva.
Nuspojave se javljaju češće neurološke iverice (diskinezija, uznemirenost, halucinacije, dissomnii, depresija), rijetko - gastrointestinalni, kardiovaskularni poremećaji.

KOMTOdnim inhibitori perspektive pravaca u terapiidvigatelnyh kolebanja i diskinezija u PD droge yavlyaetsyanaznachenie fundamentalno novu klasu lijekova inhibitor COMT. Smanjenje levodopa i dopamina može bytrezultatom metilacije pod uticajem COMT enzima. Protsessmetilirovaniya javlja u probavnom traktu, a mozak krovenosnomrusle. Metilacije može biti inhibiran putemnaznacheniya COMT inhibitori periferne ili centralne COMT deystviya.Ingibitory povećati bioraspoloživost levodope umenshayauroven njegovih aktivnih metabolita u krvotoku i golovnommozge.
metilacije To može biti onemogućen dodjeljivanjem KOMTperifericheskogo ili centralno djelujući inhibitori. COMT inhibitori preimuschestvennoperifericheskogo akcije ne prolaze kroz gematoentsefalicheskiybarer i inhibiraju metilacije levodope u gastrointestinalnom kishechnomtrakte i krvotok. Takvi inhibitori odnosi entakapona (tabela. 5). COMT inhibitori prolazi krv moždanu barijeru i djeluju na periferiji i u mozgu. Ove otnositsyatolkapon, čije korištenje u Europi zbog gepatotoksichnostiochen ograničen.
Entakapon se primjenjuje u dozi od 200 mg svakih priemomDSP, budući da je polu-život se kreće droge 1,5-3 sata. Dnevna doza entakapona zavisi prijemne frekvencije levodopyi varira u različitim pacijenata 600-1400 mg. Ispolzovanieentakapona kao adjuvantna terapija smanjuje dvigatelnyenarusheniya, produžiti učinak doze jednom iverice pozvolyaetumenshit doze lijekova dopa sadrže i ozbiljnost lekarstvennyhdiskinezy, čime se poboljšava kvaliteta života patsientov.Entakapon rijetko izaziva neželjene efekte (mučnina, povraćanje), nema hepatotoksičnost.

MAO inhibitori ovog tipa VPreparaty grupa tormozhenieokislitelnogo izazvati rascjep dofamina- inhibirati obrnutim zahvatdofamina- povećanje dopamina sadržaj striatum- povyshayutsoderzhanie feniletilamin u moždanom tkivu, koji stimuliruetvysvobozhdenie i inhibira ponovnog preuzimanja dopamina. Osim toga, postoje dokazi o mogućim neuroprotektivni mehanizam deystviyapreparata koji se vezuju uz njegovo antioksidans aktivnostyu.Selegilin se može davati kao neuroprotektivni agent u ranoj stadiizabolevaniya, ali to je više efikasan kao pomoćno sredstvo terapiipri tretman kasnoj fazi bolesti. Kod nekih pacijenata sa motorom oscilacije umenshaetsyavyrazhennost, moguće je snizitsutochnuyu doza levodope i smanjiti ozbiljnost lekarstvennyhdiskinezy. Prosječna terapijske doze od selegilinom dati vtabl. 6.
Prema tome, pokretanje liječenja u ranoj stadiiBP nastupala kao monoterapija, zatim transfer do kombinirovannoelechenie. Kao monoterapija propisano MAO inhibitore agonistyDA receptore, amantadin ili antiholinergici. Kada nedovoljna effektivnostimonoterapii propisane kombinacije antiparkinsonika dodao-dopa sadrže pripreme. Uz izbor individualnoyeffektivnoy doza ne može se požurili, to pokupio polako u techeniemesyatsa. Pojedinačnih doza treba da bude u "farmakoterapevticheskogookna". Zar ne bi trebalo dodijeliti maksimalno tolerisati doza, dozirati optimalnoymozhno pretpostaviti da pruža dovoljno funkcije uluchsheniedvigatelnyh i kvaliteta života poboljšava izgled bolnogo.Pri motornih kolebanja i diskinezija korrigiruyutodnokratnuyu droga ili dnevna doza, doziranje učestalost pripreme peresmatrivayutkombinatsiyu antiparkinsonika dodao prolongirovannyeDOFA sadrže droge i rastvorljiva formu. Kada akineticheskihkrizah propisati intravenske infuzije oblik amantadin.

Medicinsko-socijalne rehabilitacije
Visok stepen invaliditeta na stalno progressiruyuscheyBP, socijalne i ekonomske gubitke za društvo su odgovorni neobhodimostsozdaniya sistem medicinske i socijalne rehabilitacije, koji dolzhnavklyuchat klinički pregled bolesnika sa grupom stručnjaka (neurolog, fizioterapeuti, terapeut, socijalni radnik, meditsinskayasestra) - osnivanje škole za pacijente i njihove rodbine sa vnedreniemobuchayuschih programa, vođenje psihoterapija organizatsiyagrupp podršku aktivnih pacijenata.
Od velike važnosti je LFK koji podbiraetsyaindividualno u zavisnosti od težine bolesti i pacijent vyrazhennostiposturalnyh poremećaja i radna terapija, fizikalna terapija.

Neurohirurški lechenieOgranichenie izgledi prisnizhenii farmakoterapije efikasnost tretmana, pojava motornih droge flyuktuatsiyi diskinezije i drugih neželjenih efekata korištenja yavlyaetsyapokazaniem neurohirurški tretman. Katalizatori se trenutno koriste tri vrste intervencija u PD: destruktivnyemetody (Actinolateral thalamotomy, pallidotomy, subtalamotomiyai njihova kombinacija) metode stimulacije (implantacija elektrodovv supkortikalnim strukture sa kasnijim hroničnim električna stimulacija) i intracerebralno transplantacije dopaminergičkih neurona mezentsefalonaembriona ljudsko biće.
Stimulacija i uništiti stereotaksicheskievmeshatelstva morati da raskine nenormalno funktsioniruyuschihpallidotalamicheskih i thalamocortical veze u PD. Vysokochastotnayaelektrostimulyatsiya talamičkog jezgra ima inhibirajući učinak i natserebellotalamicheskuyu tserebellospinalnuyu Systems igrayutopredelennuyu ulogu u stvaranju tremora u PD. Kada se pretpostavlja vnutrimozgovoytransplantatsii mesencephalon fetalnih tkiva da je presađeno dopaminergičkih sebe ili postati iznos produtsirovatneobhodimoe neurotransmitera, ili u stanju uvelichitsintez dopamina iz levodopa neurona, pacijenti su primili. Ovaj tip je neyrohirurgicheskogovmeshatelstva do klinički i eksperimentalni ieffektivnost zahtijeva daljnju istragu.
U principu, sve neurokirurških vmeshatelstvapri BP umanjiti stepen poremećaja kretanja, diskinezija vyrazhennostlekarstvennyh, može smanjiti dnevnu dozu protivoparkinsonicheskihsredstv, ozbiljnost nuspojava, i.e., perspektivydalneyshey poboljšanje farmakoterapije PD.
Obećavajući izazov u liječenju PD može statrazrabotka pravce farmakoterapije za sredstva za korekciju oksidativnog stresa, kao i droga utiču na nekim dijelovima sinteze dopamina. Prodolzhaetsyapoisk droge sposoban kašnjenje progresije bolesti.