Neurologije i neuropatologija-Parkinsonove bolesti. Glavne pravce liječenja

Parkinsonova bolest - hronično, progresivno neyrodegenerativnoezabolevanie, uglavnom zbog gubitka dopamin soderzhaschihkletok nigrostriatal put i odlikuje se sljedećim osnovnymisimptomami - bradikinezija, tremor, rigidnost.

Bolest je dobila ime po James Parkinson (James Parkinson, 1817), koji je opisao simptome u knjizi "Esej o drozhatelnomparaliche" (Esej o trese paralize).

Parkinsonova bolest - jedan od najčešćih nevrologicheskihzabolevany. Epidemiološke studije pokazuju da Parkinsonova bolest javlja u svim etničkim gruppahi dođe sa jednakim frekvencije kod muškaraca i žena. Zabolevaemostsostavlyaet oko 20 na 100 000 stanovnika, prevalencija -120-180 100 000 ili čak 1% u populaciji osoba starijih od 60 godina (R.Martilla, U.Rinne, 1989).

Prema Z-X. Zhang, G. Roman (1993), prevalencija u razlichnyhvozrastnyh grupe 18-234 na 100 000 stanovnika. Zabolevanievstrechaetsya, obično u srednje i starije dobi. Filed Mutch et al. (1986), prosječna starost početka zabolevaniyasostavlyaet 65.3 + 12.6 godina, prevalencija u populaciji litsstarshe 85 godina - 2205,3 na 100 000.

Parkinsonova bolest se obično odlikuje klasičnim sochetaniembradikinezii, rigidnost i tremor. U kasnijim fazama bolezniprisoedinyaetsya posturalne nestabilnosti. Prema klinicheskimdiagnosticheskim kriteriji (UK Parkinsonova bolest društva BrainBank), prisustvo bradikinezija u kombinaciji sa najmanje jednim od: tri preostala simptoma potrebno za postavljanje diagnozasindroma parkinsonizam (A.Hughes, 1992).

Među etiološki oblici Parkinsonove bolesti najčešće vydelyayutidiopatichesky (Parkinsonova bolest, većina komponenti sluchaevsindroma parkinsonizam), droga, vaskularne i postentsefaliticheskiyparkinsonizm.

Za procjenu težine povrede i niz skala koristi. Od nihnaibolee često koristi Hoehn skali, Yahr (1967) u modifikatsiiLindvall (1989), Tetrud, Langston (1989) sleduyuschihstady izdanja:

Za procjenu dinamike bolesti, kao što je za vrijeme terapije je naširoko koristi "Unified skala otsenkiproyavleny parkinsonizam" (UPDRS, S.Falin, S.EIton et al., 1987).

patogeneza

Među degenerativne bolesti bolesti mozga Parkinsonazanimaet posebno mjesto zbog svoje rasprostranjenosti, rezkouvelichivayuscheysya s godinama, što je dovelo biohimicheskihmehanizmov slavu i određenu efikasnost zamjene terapije (Yahno NN et al., Stem VN, Fedorova NV 1997 ).

Na bruto mozgapatsientov postmortem pregledu s Parkinsonovom jezgrom mogućnost yavlyaetsyablednaya crno bojenje materije. Smanjenje broja melanina-soderzhaschihdofaminergicheskih neurona kompaktni dio crne prisustvo substantsiis unutarćelijskih Uključene (Lewy tijela) u sohranivshihsyaneyronah je osnovna karakteristika Parkinsonove bolesti. Etoprivodit kršenja dopaminergičkih neurotransmitera u nigrostriarnomputi. Klinički simptomi manifestuju u smanjenju kolichestvadofamina ne manje od 80%. Postoje značajne izmeneniyanoradrenergicheskoy, holinergički, serotonergičkim neurotransmitera neyrotransmissii.Podrobny pregled prekršaja u Parkinsonapredstavlen bolesti monografija V.L.Golubeva, Ya.I.Levina, A.M.Veyna "BoleznParkinsona i Parkinsonova sindroma" (1999).

Trenutno, razvoj Parkinsonove bolesti se smatra kakrezultat kombinovani efekti genetskih i egzogenih toksicheskihfaktorov. Razlog za smrt substantia nigra ćelije neizvestna.Poslednie godina znatno obogatili znanje mehanizama patogenezaparkinsonizma, veliku ulogu je data apoptoze oksidantnomustressu, fenomen ekscitotoksičnost. Ključni patogeneticheskimiprotsessami, što je dovelo do smrti melanina nigralnyhneyronov su oksidativnog stresa i mitohondrija narusheniya.Mnogochislennye istraživanja posljednjih deset godina su pokazale chtoodnim mehanizama smrti nervnih ćelija u degenerativnih zabolevaniyahnervnoy sistemu, a posebno u Parkinsonove bolesti, yavlyaetsyaapoptoz. Programirane smrti ćelije se posmatra sa fiziologicheskomprotsesse starenja može pojačati pod uticajem različitih ekzogennyhi endogenih faktora. Postoje dokazi da je induktor apoptozayavlyaetsya L-dopa. Nasuprot tome, selegilin i agonista dopamina okazyvayutneyroprotektornoe akciju.

Dakle, patogenezi Parkinsonove simptoma sprogressiruyuschey nigrostrialnyh degeneracija neurona u rezultatechego smanjena sinteza dopamina i aktivnost dofaminergicheskihsistem, u odnosu na aktivnost holinergički ili absolyutnopovyshaetsya. Sve glavna pristupa farmakoterapije parkinsonizmanapravleny ispraviti tu neravnotežu neurotransmitera, obespechivayuschihdeyatelnost ekstrapiramidne nervnog sistema.

FARMAKOTERAPIJI

Za farmakoterapije Parkinsonove koristi holinoliticheskie znači aminoadamantane derivata, dopa sadrže sredstva ingibitorymonoaminoksidazy (MAO) tip B, inhibitori katehol-O-metiltransferaze (COMT) i dopaminskih receptora agonista.

antiholinergici

Ova grupa lijekova koji se koriste za liječenje početak bolezniParkinsona prije više od 100 godina, ali sada polnostyune izgubila svoj značaj. U kliničkoj praksi holinoliticheskiepreparaty koristiti samostalno iu kombinaciji sa drugimiantiparkinsonicheskimi sredstvima, ali u posljednjih nekoliko godina preobladaetdostatochno rezerva prema njihovoj upotrebi zbog otnositelnonizkoy efikasnost i širok spektar neželjenih efekata (V.N.Shtok, NV Fedorova, 1998. godine, u .L. Golubev i dr., 1999. godine, Cohen, Scheife, 1977). Holinoliticheskie droga ne čine defitsitadofamina i ne zaustaviti napredovanje bolesti, i lishugnetayut povećana aktivnost holinergički sistema. Primenenieetih formulacije prikazan u početnim fazama bolesti i priindividualnoy klinički otkriti pozitivnu dinamiku. Preparatyetoy grupa kontraindiciran kod glaukoma, adenom predstatelnoyzhelezy, intelektualno-mentalni poremećaji.

Holinoliticheskie lijekovi imaju najveći utjecaj na krutost autonomne manifestacija parkinsonizma. Samo neki od niheffektivny protiv potresa.

Među najčešće koriste droge holinoliticheskih otnosyattsiklodol, biperidenom.

amantadin derivati

Postoji nekoliko pretpostavki o deystviyaamantadina mehanizam i njegovi analozi. Droge u ovoj grupi ima myagkoeantiholinergicheskoe djelovanje i inhibiraju ponovnog unosa dopamina i proizvode amfetamin učinak, doprinose vysvobozhdeniyudofamina od presinaptičkoj terminala. U posljednjih nekoliko godina byloustanovleno da amantadin djeluje kao NMDA-receptora koji, s obzirom na dokazane poremećaja glutamatergičkim neyrotransmissiipri Parkinsonove bolesti i njen značaj u promjenama kortikostriarnyh, thalamocortical i druge međusobne veze što je i jedan od: mogućih mehanizama djelovanja ove grupe lijekova.

Amantadin je efikasan u dovoljno kruti i akineticheskihformah, minimalan utjecaj na tremor. Distinctive ihosobennostyu su niske toksičnosti, neželjeni efekti su rijetki, gotovo da nema kontraindikacija, ali generalno effektivnostetih droga je niska, a stanje posmatrane mali od polovine pacijenata. (Walker i dr., 1972). Po chislupobochnyh efekti obično uključuju vrtoglavica, suha usta, anksioznost, vizuelne halucinacije. Droge u ovoj grupi unfollow upotrebu kod starijih pacijenata sa intelektualnim mnesticheskiminarusheniyami.

Među ove grupe lijekova uključuju amantadin hidroklorid sulfat.

Dopa - sadrže droge

Uloga dopamina kao mogući glavni sredstvapri terapijski tretman Parkinsonove bolesti proučava se 50-ih godina kada Carlssonotmetil da parkinsonizma simptoma izazvanih rezerpin. U posleduyuschiegody je utvrđeno smanjenje dopamina u Parkinsonove bolesti striatumepri (Ehringer, Hornykiewicz, 1960) koji je rezultirao u izgledu značajne količine dopamina droge čine sada "zlatni standard" Parkinsonove terapija bolesti.

Dopamin ne prolazi kroz krvno-moždanu barijeru. Poetomudlya zamjena terapija koristi predshestvennikdofamina metaboličkih levodopa (L-dihidroksi), koji se prostire cherezgematoentsefalichesky barijeru i pod djelovanjem dopaminergičkih neurona cerebralne dopa dekarboksilaze (DDC) prevraschaetsyav dopamina (N.Quin, 1987).

jedna tableta "čist" levodopa sadrži 250 ili 500 mg aktivnogoveschestva- maksimalna dnevna doza od 3 g osobennosteymetabolizma Međutim, zbog L-dopa, koji je podvrgnut "preuranjen" biohimicheskimprevrascheniyam izvan mozga dekarboksilacijom transaminirovaniyai metilacije čisto levodopa prakticheskine trenutno koristi.

Pathogenetically opravdana i stoga široko rasprostranennoyv svijet je kombinacija levodope sa inhibitorima perifericheskoyL MCM-karbidopa ili benzerazid. To ga čini moguće smanjiti dozu povećati trajanje djelovanja lijeka (VN Stock 1995. VN. Golubev i dr., 1999. godine, N.Quinn, C.Olanow, 1996). Naiboleechasto koristio drogu ove grupe - Madopar (levodopa / benzerazid u omjeru 4: 1) Nacom (levodopa / karbidopa -10: 1), sinemet (levodopa / karbidopa - 10: 1).

Dopamin droge su efikasni u lečenju glavnih simptoma zabolevaniya- akinesia, tremor, rigidnost. Nedostatak efikasnosti preparatovetoy grupa vam omogućava da bacaju sumnju na dijagnozu Parkinsonove bolesti (N.Quin, 1995).

Terapijskim djelovanjem se javlja u 75% pacijenata sa specifičnim simptomima razlichnymlatentnym periodu. Često subjektivni priznakiuluchsheniya je ranije nego što je cilj poboljšanje motornyhsimptomov: akinesia biti pod uticajem znatno jači chemrigidnost i tremor.

Nuspojave levodope se ispoljavaju u tri područja: u vegetativnoynervnoy sistem (mučnina, povraćanje, ortostatska hipotenzija, tahikardija), sistem motora (diskinezija klinički fluktuacije) psihicheskoysfere (anksioznost, uznemirenost, halucinacije, depresija opasnostyusuitsida) nadalje napomenuo teratogeni preparata.Neobhodimo oprezni dok primeneniidrugih lijekova koji mogu pojačati terapeutske efekte levodope ipobochnye (adrenergičkih agonista, tritsiklicheskieantid epressanty) ili, naprotiv, oslabiti ih (vitamin B6, neuroleptici, rezerpin, metildopa). Potreban je oprez kada se radi vmeshatelstvahs općoj anesteziji.

Stoga, kada se trenutno vnimanieprivlekayut nesputan efikasnost L-DOPAu bolesnika s Parkinsonovom bolešću posebno komplikacija koje se razvijaju tokom dužeg terapije etimipreparatami (motor fluktuacije i diskinezija). Detaljna opisanieetih komplikacije predstavio VL Golubev et al (1999.) - V. Stem et al. (1998) - NN Yahno et al. (1995).

Jedno od područja moguće smanjiti obrasci za prijavu ozbiljnost flyuktuatsiyyavlyaetsya "CR" (Controlled - release) sa kontroliruemymvysvobozhdeniem preparat koji pruža stabilnu kontsentratsiyuL-dopa u krvi, smanjenje motornyhflyuktuatsy i diskinezija učestalosti i težine. Takvi lijekovi uključuju, na primjer, Madopar HBS, sinemet CR. Povećanje doze L-dopa 20-25% priprimenenii oblika s kontroliranim oslobađanje lijeka (u poređenju sa konvencionalnim oblicima) uglavnom nisu soprovozhdaetsyauvelicheniem učestalost nuspojava.

Još jedna korekcija motor za fokusiranje fluktuacije yavlyaetsyapredotvraschenie dopamina katabolizma koristeći ingibitoraMAO (B) selegilinom.

I na kraju, smatra se da je obećavajući direktan aktivaciju postsinapticheskihdofaminergicheskih receptora koriste agonisti dopamina.

Treba napomenuti da je u posljednjih nekoliko godina je izrazio predpolozheniyao neurotoksični dopamina akciju. Pretpostavlja se potentsirovanieoksidantnogo stres i apoptoza mehanizme pod utjecajem dopamina, ali postoji i značajan posao, a ne podderzhivayuschihdannye pretpostavke. (B.HALLIWELL, 1992- C.Olanow, 1993- G.Walkinshaw, C.M.Waters, 1995- N.Quin, C.Olanow, 1996).

MAO inhibitori (B)

MAO inhibitori (B) uključuju selegilinom. Jedna tableta soderzhitsya5 mg, prosječna dnevna doza od 5 - 15 mg, maksimalna doza - do 40 mg / dan.

Video: Efikasna metoda liječenja raka, kao i većina neizlječivih bolesti!

MAO inhibitori (B) u svom farmakološkog djelovanja na dopamin prepyatstvuyutmetabolizmu formirana oksidativnog dezaminirovaniyas put pretvaranje se na kraju u homovanillic kislotu.Pokazano da selegilinom također inhibira MAO ponovnog preuzimanja dofamina.Ingibitory povećao, dakle, sadržaj dofaminav moždanog tkiva, sprečava njen raspad . Pored toga, antioksidans imeyutsyadannye MAO inhibitore akt (B), njihove neyroprotektornoysposobnosti da opravdava upotrebu selegilinom u ranim stadiyahparkinsonizma (J.Knoll, 1996- Myllyla et al., 1992).

Efikasnije djelovanje, posebno u kasnijim fazama yavlyaetsyakombinatsiya MAO inhibitori (B) sa formulacije dopa sadrže značajno smanjiti dozu L-dopa, a samim tim i vyrazhennostpobochnyh efekte.

Dopaminskih receptora agonista

Važan i obećavajući pravac je bio da lekarstvennyhsredstv sposoban glume "zaobilaženje" degenerilju neurona, zaobilazeći presinaptičkoj dio toga, direktno na dofaminovyeretseptory. Dakle, nove klase anti-preparatov- agonisti dopamina.

Njihov terapijski učinak se obično povezuje sa stimulyatsieyD2- receptore. Treba naglasiti da su razni agonista dofaminaharakterizuyutsya nejednake interakciju sa različitim receptorima (vidi. Tabela.).

Tabela. Afinitet prema agonista dopamina receptora drugih

Dopaminskih receptora agonista su prikazani kao monoterapija za bolesti i rannihstadiyah kasnije u kombinaciji sa preparatamilevodopy. U ranim fazama agonistovdofamina efikasnosti bolest uporediti sa levodope. Međutim cherezneskolko godina efikasnost liječenja agonista dopamina umenshaetsyai postaje neophodno da se uključe u literaturi široko raspravljalo pripremama levodopy.V pitanje kako receptore dopamina primenenieagonistov omogućava razvitieoslozhneny kašnjenja u primjeni lijekova L-dopa.

U bolesnika s umjerenim ili teškim simptomima znatno zabolevaniyaprisoedinenie agonista dopamina levodopi pozvolyaetvo mnogim slučajevima da se poveća efikasnost liječenja i smanjiti vyrazhennostmotornyh fluktuacija. (A.Lieberman et al., 1983- C.Goetz et al., 1985- R.McDonald, R.Horowski, 1983- Y.Mizuno et al., 1995).

Agonist dopamina nuspojave su mučnina, povraćanje, ortostatska hipotenzija, što je uzrokovano stimulacija receptora perifericheskihdofaminergicheskih. Među nuspojave obuslovlennyhvliyaniem na centralnom dopaminske receptore, uključuju halucinacije, noćne more, promjene u višim mentalne funkcije. U chastibolnyh poštovati zatvor.

Trenutno, značajno iskustvo na korištenje ergolinovyhagonistov receptore dopamina (bromokriptin, pergolid, Lisurid).

Video: Puls dijagnoza Dr TAY - Akupunktura i orijentalna masaža

Obećavajući je upotreba agonista neergolinovyh -. Pramipexole, ropinirol, piribedil, itd Dakle, upotreba pramipexole - D2 / D3-agonistau primanje lijekova levodopa i pate od motora flyuktuatsiybolnyh moguće znatno smanjiti trajanje i dozu levodope periodovotklyucheniya (A.Lieberman, 1996). Naše iskustvo takzhesvidetelstvuet prilično visoka efikasnost i dobre perenosimostipramipeksola.

Istovremeno korištenje taktika, prisustvo i prirode neyroprotektivnogodeystviya agonista dopamina potrebna daljnja istraživanja.

COMT inhibitori

Jedan od najperspektivnijih i značajna dostignuća za posledniegody je otkriće potpuno novi, vrlo efikasan droge klassaantiparkinsonicheskih - COMT inhibitori. COMT - odiniz glavni enzim pružanje metabolizam levodope, dopamina i drugih kateholamina i njihovih metabolita. Dostatochnorasprostranennym COMT enzima je prisutan u različitim dijelovima tijela, uključujući i neurona i glija, osim nigrostriatal dofaminergicheskihneyronov (A. Kastner et al., 1994). Periferne ingibitoryKOMT smanjiti metabolizam levodope i na taj način povećati svoj sadržaj striatum. Tokom procesa registracije u Rusiji je perspektivnyypreparat ove grupe - entakapon.

Entakapon je reverzibilni inhibitor perifernih KOMT.Obychno droge daje u dozi od 200 mg sa svakom dozom levodopy.Preparat daje poseban pozitivan učinak umenshayaprodolzhitelnost razdoblja "zatvaranje"povećanje dlitelnostperiodov "uključenje" i da će značajno smanjiti dozu levodopy.Mnogie autori prilično dobru podnošljivost (K. Holm, C.Spencer, 1999- Kieburtz, 1996). Neželjeni efekti zbog povećanja sadržaja levodope (mučnina, halucinacije, nesanica) se poštuju rijetko.

Video: multidisciplinarni pristup u praćenju bolesnika s ALS

Entakapon ne prolazi kroz krvno-moždanu barijeru i time samo sposobenumenshat "periferni" put levodope, COMT inhibitor tolcapone drugi prolazi kroz gematoentsefalicheskiybarer i mogu djelovati kao "periferija"A u golovnommozge.

Treba napomenuti da je droga su i inhibitori centralnog i perifernog COMT (tolcapone), po mneniyubolshinstva autori znatno dati još izraženiji pobochnyeeffekty (K.Holm, C.Spencer, 1999). Trenutno tselesoobraznostprimeneniya tolcapone raspravljati.

Kompleks antiparkinsonika terapija u posljednjih nekoliko godybolshoe pažnju na antidepresivima, a posebno podaci fluoksetinu.Imeyutsya na neuroprotektivni akciju.

Dalja istraživanja patogenezi Parkinsonove bolesti, vjerojatno će optimizirati korištenje taktika protivoparkinsonicheskihpreparatov i da razviju nove, efikasnije.

Kvaliteta života kod bolesnika s Parkinsonovom

U posljednjih nekoliko godina, pažnja u svijetu se posvećuje voprosamkachestva života pacijenata, mogućnost medicinske i socijalne rehabilitacije, aktivno sudjelovanje u svakodnevnom životu.

Prema Wade, Hewer (1986), u regionu sa populacijom od 250 000chelovek godišnje oboli najmanje 45 osoba, a oko 300 ljudi koji nisu u posebnim ustanovama za njegu su invalidamivsledstvie Parkinsonove bolesti. Haycock (1992) ukazuje na to da zatratyna 1 bolesnika s Parkinsonovom bolešću u periodu zabolevaniyasostavlyayut oko 40 hiljada. Funti.

Video: AUTIZAM 1-1. Whirlpool medicine - ljekovita zavojnica A.Mishina

Faktori koji doprinose invalidnosti u Parkinsonove bolesti su raznovrsni. Osim fizičke simptome kao što su tremor, ukočenost mišića, posturalnih poremećaja, poremećaja govora, amimia, treba imati u vidu mentalne i psihološke promjene u tomchisle demencije, depresije, anksioznosti. Stepen invalidizatsiibolnyh obično povećava s povećanjem težine bolesti.

U mnogim zemljama, posebno u Velikoj Britaniji, stvorio sistemapodgotovki medicinske sestre, njegovatelji i ključne reabilitatsionnyemeropriyatiya kod pacijenata Parkinsonove bolesti su kod kuće.

Studije sprovedene u različitim zemljama su pokazala visok effektivnostreabilitatsionnyh programe sa fizioterapije i govorne terapije trudovoyterapii (Commella et al., 1994 Gauthier isoavt., 1987). A broj programa rehabilitacije razlichnoyprodolzhitelnosti (od nekoliko dana do nekoliko mjeseci), kao ambulantno i stacionarno. U većini programa predusmatrivaetsyauchastie i obuke ne samo za pacijenta, ali i osoba osuschestvlyayuschegouhod. Osnovu takvih programa su holistički pristup razvoju sindividualnoy ciljeve i zadatke, uz aktivno učešće samogopatsienta, korištenje fizikalne terapije, rada i govornu terapiju, fizikalnu terapiju u kombinaciji sa grupne terapije, spetsialnymobucheniem i rad sa osobom koja obavlja brigu o pacijentu. Primeneniereabilitatsionnyh programa javlja na pozadini individualnog odabira droga terapiis droge. Značajna pažnja udelyaetsyatakzhe urogenitalnih problema, korekcija Amim, izmeneniykozhi. Sistem za objektivno kvantificiranje rezultatovreabilitatsii sa analizom parametara aktivnosti u svakodnevnom životu, kvaliteta života, depresije i drugih vaga.