Hroničnih toksoplazmoza: racionalna terapija

Sa razvojem infekcije HIV-om je porastao ponovo nekoliko ugasshiyv 80-ih godina interes za toksoplazmozu: novi podaci o sostoyaniirezistentnosti mikroorganizama i možda preciznije diagnostikiinfitsirovannosti Toxoplasma, au nekim slučajevima ustanovleniyadavnosti infekcije, izvršena posebnih studija tselyuizucheniya kongenitalne infekcije [2, 6 -9].

U posljednjem desetljeću ostrogotoksoplazmoza dijagnostici i liječenju pitanja su proučavali na primjeru AIDS-a, dok je problem kroničnog toksoplazmoza (XT) na kontsane riješiti, kako zbog nedostatka službene registratsiietogo bolesti u Rusiji, kao i korišćenje prakticheskoydeyatelnosti klasifikacije izgrađen isključujući patogenezi zabolevaniya.Eto dovodi do izbora neadekvatnog strategija i taktika postupanja u pogledu zdravstvenog osiguranja je posebno društveno-ekonomicheskoezn Achen,

U nedavno objavljenom u međunarodnim smjernicama za infektsionnymboleznyam [6, 8] toksoplazmoza su sljedeći oblici:

1. razvija kod ljudi s normalnim imunim sistemom;
2. koji proizlaze iz "imunokompromitiranih" osoba;
3. kongenitalne;
4. "očni".

AP Kazantsev predloženi kliničko-patogenetskim klassifikatsiyazabolevaniya, pri čemu razlikovati latentna (pervichnyyi sekundarni) prvenstveno i srednje-hroničnih (klinički vyrazhennyyi izbrisani), kao i akutna toksoplazmoza [2, 3]

Hronični toksoplazmoza odlikuje znakova hronicheskoyintoksikatsii, oštećenja nervnog, kardiovaskularne i retikuloendotelialnoysistem, gastrointestinalni, mišićno-koštanog apparatai organa vida, koji se zasnivaju na uporne antigenemiya.Sleduet napomenuti da je u periodu od akutne bolesti parazitemiyakratkovremenna. To je zbog fenomena imunološke memorije, što je izazvalo mehanizme za brzo fiksiranje patogena u tkivima, egofagotsitirovaniya. parcijalne eliminaciju formiranja pseudociste i [3, 6, 8].

Važno je naglasiti da je dijagnoza XT se može podesiti do isključenja drugih tolkoposle sindroma-moskhodnyh bolesti (klamidija, hronični fokalne infekcije, infekcije herpes grupa virusa, raka, bolesti vezivnog tkiva, i dr.) U prisustvu kliničku sliku bolesti i utvrditi činjenice infitsirovannostiT.gondii rezultati serološke testove (reakcija svyazyvaniyakomplementa, enzim imunoanaliza i dr.), ili intradermalni probys toksoplazminom (TP).

S obzirom kako je svako ispoljavanje toksoplazmoza "oštar", Mnogieavtory preporučuju (u odsustvu trudnoće) da sprovede dugoročne (5-6 mjeseci) kurseve antiprotozoalni terapija (tindurin, sulfanilamidnyepreparaty, makrolidi, folinic kiselina). Ipak chastotaretsidivov visoke - do 25-35% od [6, 7, 9].

Vlastiti kliničkog iskustva autora (više od 2.000 pacijenata XT) daje razloga da predloži drugačiji pristup liječenju toksoplazmoza, što omogućava više od 90% za postizanje tranzicije zabolevaniyav latentni oblik nakon 2-3 tjedna terapije. Prietom stopa recidiva je 8,6% (uz odbacivanje massivnoyprolongirovannoy Protuparazitski terapije i s tim obyazatelnoyspetsificheskoy desenzibilizaciju toksoplazminom) [1-5].

Već nekoliko godina, vršimo imunološkog monitoringbolnyh XT. Svrha ovog rada - proučavanje patogenih mehanizmovinfektsii za optimizaciju pristupa dijagnozu, liječenje iprognozu. Dostupnih naučnih dokaza i izrazio polozhitelnyyeffekt shema koristi imunoterapija toksoplazminom svidetelstvuyuto da imuni sistem igra glavnu ulogu u razvoju hronicheskiprotekayuschego i tekućih bolesti. Činjenica da dolyabolnyh XT među zaraženim je ne više od 1%, pozvolyaetpredpolozhit mogućnost genetske predispozicije za razvitiyuzabolevaniya. S tim u vezi, čini se primjereno poiskinformativnyh imunološke kriteriji za pacijente individualizatsiilecheniya XT. jer su neki od njih standardnih terapiyaneeffektivna.

Prema našim podacima, najviše informativne kriterijume yavlyayutsyane pokazatelji klaster diferencijacije limfocita i njihovih funktsionalnayaaktivnost, stanje nespecifičnu otpornost organizmai humoralni imunitet. Navodno, na osnovu XT, osobennoprotekayuschego sa čestim recidivima, je perverzna patološka

Video: Live zdrav! Toksoplazmoza 09 11 decembar

reakcija imunog sistema preosjetljivosti zamedlennogotipa tako izražen efekat terapija može biti toksoplazminom obyasnitspetsificheskoy desenzibilizacije. U ovom slučaju, tretman je usmjeren Nena postizanje rehabilitacije tijela, da u ogromnom bolshinstvesluchaev nemoguće, i da se smanji nivo antigenemia posleduyuschimpovysheniem prag osjetljivosti imunog sistema da toksoplazmennymantigenam.

Pathogenetically opravdano se koristi kod nas dvuhetapnayaterapiya. U prvoj fazi nakon reorganizacije žarišta hroničnog infektsiiprovodyat kratko (7-8 dana) tretman dva antiprotozoynymipreparatami. U tu svrhu koriste Tin-Durin (hloridin, daraprim) 0,025 g, delagil 0,25 g, Trichopolum 0,2 grama 3 puta dnevno, neko kratko glume sulfamid pripreme do 4 g / sutili tetraciklina 0,3 g 4 puta dnevno. Istovremeno naznachayutpolivitaminy, desenzitizaciju i antihistaminici, enzima i simptomatska droga (holagogi, spazmolitici dr.). Takva terapija može uništiti ekstracelularnog raspolozhennyetoksoplazmy, sa 85-90% pacijenata prijavljuje bolje: normalna tjelesna temperatura, smanjuje težinu limfadenitis nestati artralgija i mijalgija.

U drugoj fazi tretman se obavlja specifične desensibilizatsiyutoksoplazminom (Odessa pogona za proizvodnju lijekova), koji je kompleks Toxoplasma antigena.

početku odabrati "rad" doza TP, koja strogo individualnadlya svakog pacijenta. Koristeći izotonični rastvoranatriya klorid se priprema (u sterilnim bočicama pod penicilin) ​​TA razvodnjavanje višestruke 10. Prvi razrjeđivanje - do 1 ml TS dobavlyayut9 mL natrij klorida, drugi - do 1 ml prvog razvedeniyavnov dodao 9 ml otapala, itd , često i do desetog razrjeđivanje (tj 1 :. 10x10). Rezultirajući razrjeđivanje TA sterilnyhflakonah čuva u frižideru na temperaturi od ne više od 4 ° C do 10 mjeseci.

Na dan 1 na unutrašnjoj površini podlaktice intradermalno vvodyatpo 0,1 ml TP tri minimalne koncentracije. Računovodstvo reakcija osuschestvlyayutcherez 24 sata. Reakcija je smatra pozitivnim ako je prostor oko vvedeniyaTP zagušenja zone poštovati promjera ne manje od 5 mm. Vozmozhnatakzhe reakcija regionalnih limfnih čvorova (ulne, pazušnih) u obliku većih i značajnog povećanja morbiditeta pripalpatsii. Često je navedeno, i opšte reakcija manifestira usileniemvyrazhennosti intoksikacije znakova mezadenita, artralgija i mijalgija, groznica. Ako ne postoji opšte ili da se uvede TA mestnoyreaktsii maksimalnu koncentraciju nakon 1 sutv podlaktice kože drugog TA upravlja u kontsentrirovannyhrazvedeniyah više (čuvanje reakcija se odvija u istom). "radni" razvedeniemschitayut maksimalnu koncentraciju TP koji uzrokuje mestnuyuili Ukupna reakcija. Nakon 24 sata, nakon utvrđivanja "radni" razvedeniyaTP daje 0,1 ml intradermalno u 4 boda, a onda dodao intervalomv 1 dan u jednom trenutku administracije. Daily otsenivayutharakter reakcije (lokalni i sistemski) uprave na TA. Kada se daje TP povećanje ugasaniireaktsii koncentracije (smanjiti razvedenievvodimogo TP). Broj bodova na kojima se uvodi TA, na kraju kursadovodyat do deset. Istovremeno propisane terapije antihistaminik, ukupne NLO, jer 1/4 biodozy povećati ga na 1/4. kazhdye2 dana, simptomatska i restorativne agent.

Trebali bismo biti oprezni liječenje pacijenata sa TS porazheniemorgana more. Liječenje se sprovodi samo u remisiji horioretinitis, ne ranije od 6 mjeseci nakon eliminacije simptoma obostreniyaprotsessa fundusa. Nakon početnog administraciju TP (8-10-mrazvedenii) u odsustvu lokalne i opšte reakcije tselesoobraznonachinat administriranje TP u 4 boda od 8. razrjeđivanje smanjenje egoezhednevno do lokalnoj ili opštoj reakcije. Osim toga, iskustvo pokazuje da se najbolji rezultati (bez retsidivovi očuvanje vidne oštrine) primijećene tokom dva kursovterapii svakih 12 mjeseci, čak iu odsustvu priznakovobostreniya procesa u ovom trenutku.

Video: Racionalno terapija

Važno je naglasiti da su neki od pacijenata (10%) može nablyudatsyatak twisted tzv kasni reakcija na TA je kako slijedi:

• nastup domaćih reakcije na administraciju ne kroz TA 24 i cherez48 sata ili više (do 1 tjedan);
• poboljšanje, nego pogoršanje općeg stanja poslevvedeniya TP pacijenta;
• izgovara psiho-emocionalnim poremećajima. ustraneniyakotoryh da traži adekvatne psihoterapije i medikamentoznoelechenie [1].

Za ilustraciju učinkovitosti rezultata terapije harakternyyklinichesky primjer.

Pacijent K., 15 godina, primljen je u kliniku sa žalbama naobschuyu slabost, umor, razdražljivost, tearfulness, glavobolja, zamagljen vid na lijevom oku, bol u zglobovima kolena golenostopnyhi, tele mišiće, mišiće kukova, poyasnichnoyoblasti, dnevne povećanje temperature tijelo 37,3-37,5 ° C.

Bolest je počela prije oko 2 godine sa pojavom subfebrile, mijalgija, artralgija, glavobolja. Nakon poremećaja prisoedinilispsihoemotsionalnye 1 godina, smanjena rabotosposobnost.Pri rutinske inspekcije oftalmolog je otkrio smanjenje ostrotyzreniya lijevo oko, u obavljanju imunoenzimske antitijela analizaobnaruzheny T.gondii. Gledano u savjetodavni tsentrepo toksoplazmoza (Klinike za infektivne bolesti) i dijagnoza gospitalizirovanas "pogoršanje kronične toksoplazmoza".

Na pregled u klinici: opće stanje je zadovoljavajuće, pitanieponizhennoe (visina 163 cm, tjelesne težine 47 kg). Kože. vidljivi slizistyeobolochki, respiratornog i kardiovaskularnog sistema - bez otkloneniyot standardima. Kada palpacija elastična, slabochuvstvitelnyezadnesheynye i pazušnih limfnih čvorova. Abdominalna palpatsiimaloboleznenny duž debelog crijeva. Pozitivan simptom Ortnera.Razmery jetre Kurlov 11h9h7 cm, ivice je glatka, elastična, bolan, opipljiva slezene. (?) Predvaritelnyydiagnoz instaliran Primarni hronične toksoplazmozu, za vrijeme pogoršanja-bilijarne diskinezije - horioretinitisa lijevo oko (?).

Krvi test: l. 6,3-10 Street, POB 2%, SY 45% e. 2% limfnog cvora. 47%, moja, 4% - 3 ESR mm / h. promjene urina su otkrivene. nivou, ALT, AST, timol test Obschegobilirubina - u granicama normale, anti-Vici C-reaktivnog proteina su otkrivene. Značajan pad kolichestvasyvorotochnogo razine gama-interferon sa povećanjem alfa interferona.EKG bez značajnijih promjena. X-ray lubanje: usileniepaltsevyh utiske kosti lobanje. Zaključak oftalmolog: parapapillyarny i paracentral horioretinitis levo oko vstadii ožiljaka, periferna horioretinitis desnog oka vstadii ožiljaka. Cholecystography: znaci hipotenzije zhelchnogopuzyrya.

Na dan prijema dodijeljen tetraciklina 0,3 g 4 puta dnevno, Trichopolum 0,2 grama 3 puta dnevno - 7 dana allohol, Glaxo, difenhidramin preko noći tokom liječenja, multivitamina, blind intubaciju žučne kese sa sorbitol 2 puta tjedno.

Do kraja 1. sedmici zdravlje pacijenata je poboljšan: to stalaspokoynee nestale glavobolju i bolove u mišićima su postali manje vyrazhennymiboli zgloba. tjelesnu temperaturu do 5. dana terapije snizilasdo 37,1 ° C

Na kraju definicije uzročnih tretman sprovodi "radni"doza TP pozitivne reakcije nakon 1 dan obilježen samo navvedenie TA 4. razrjeđivanje (1: J1): povećan morbiditet regionarnyhlimfaticheskih čvorova i povećati zoni hiperemija u mjestima vvedeniyaTP promjera 5 mm. Na 2. dan TA uvesti u 4. razrjeđivanje u 4tochki, određen ukupni UVR. Na 3. dan, 24 sata nakon vvedeniyaTP u 3. razrjeđivanje napomenuti unapređenje psiho-emocionalne labilnosti, poremećena jake bolove u mišićima, zglobovima, projekcije mezenterialnyhlimfaticheskih čvorova, tematski - hiperemija srcu promjera 10 mm, bolan aksilarne limfne čvorove. Onda TA uveo vtom isti razrjeđivanje je 5 bodova, naredne 2 dana - 4. rastvori boda 6 i 7, a onda - u razrjeđivanje tačke 5 Th 8 do 24 sata izbezhatobostreniya horioretinita.Cherez napomenuti blijedi reaktsiina administriranje TA: promjer hiperemiju područje do 3 mm, limfaticheskieuzly slabochuvstvitelny, tjelesna temperatura 37 ° C. Na današnji dan, uz dodatak za smanjenje osjetljivosti organizma na antigene T.gondiiTP uveden u 5. razrjeđivanje na 9 bodova, a sljedeći - do 4-m Stud 10 poena. Opet, pogoršanje: dobiti mijalgija, artralgija, bol na palpaciju limfnih čvorova, tijelo povyshenietemperatury do 37,4 ° C

Testiranje krvi na kraju kursa liječenja: l. 5,4-10h9 / l, s, ya.52%, b. 1% limfnog cvora. 40% Pon, 7%, ESR 14 mm / h. EKG - zamedlenievnutrizheludochkovoy provodljivost. Normalizovana nivo alfa-i gama-interferona u serumu smanjen soderzhaniesyvorotochnyh IgA, IgM, IgG, IgD i povećana - IgE. Također snizilisuroven kruži imuni kompleksi i osjetljivost leykotsitovk različitih stimulansa, uključujući toksoplazminom u RTML.

Pacijent je otpušten iz bolnice na 17. dan liječenja pod nablyudenieoftalmologa Advisory Centre. Konačne dijagnoze: primarni hronicheskiytoksoplazmoz periodu obostreniya- bilateralnih toksoplazmoznyyhorioretinit je obostreniya- bilijarna diskinezija (gipotoniyazhelchnogo bešike).

Do kraja 1. mjeseca nakon završetka liječenja tijela normalizovalastemperatura nestao mijalgije i artralgije poboljšana psihicheskoesostoyanie. Nakon 3 mjeseca, bez prigovora, nema znakova obostreniyahorioretinita, težina 51,5 kg, periferna limfaticheskieuzly bezbolan, jetra, slezina se ne uvećava. Kroz godgospitalizirovana za egzacerbacije ponovno tretman bezpriznakov XT. Sveobuhvatni tretman primeneniemTP 4-5 th razrjeđivanje. U periodu praćenja zabilježene (3 godine) XT akutnih simptoma, oštrina vida stabilizirovana.Zakanchivaet srednju školu studija dobro.

U zaključku, treba napomenuti da je, prema našim podacima, ezhegodnotolko u Sankt Peterburgu da se identifikuju 100 pacijenata s primarnim smanifestnymi oblicima XT i 10 bolesnika s akutnim stečene Toxoplasma (dijagnostika i tretman koji - predmet posebnog razgovora) .Ekstrapolyatsiya ovih podataka u cijeloj zemlji dozvoljava schitatproblemu toksoplazmoza relevantno. U tom smislu, treba naglasiti da je razvijen racionalni diferencirane XT terapija (A.P.Kazantsev), efikasnost vrhunskog tretmana ponudio zarubezhnymispetsialistami je na raspolaganju, ne izaziva štetne efekte (npr crijevnih dysbiosis zbog produženog priemahimiopreparatov i dr.), Dakle, može se preporučuje za boleeshirokogo upotrebu u kliničkoj praksi.