Hematologije-perioperativnom terapija fluid iz pedijatrije

Ukupne tjelesne vode kao protsentot tjelesne težine, može biti veća od 90% u maternici [1-2-3]. U rok beba je blizu 80%, a zatim dostatochnobystro smanjena na 70% do kraja prve godine života. Nakon toga periodaskorost smanjiti ukupne tjelesne vode usporava dostigao oko 55% tjelesne težine u odraslih [1]. Intracelularni količina vode sohranyaetsyaprimerno konstantna tokom čitavog života perioda i smanjenje ukupnog vodyorganizma usko povezana sa smanjenjem ekstracelularnog vodi [1-4] .u novorođenče ekstracelularne vode je oko 45% vesatela i više od 50% od ukupnog broja vodnih tijela [1]. Vrijednost mezhduekstratsellyulyarno i intracelularne vode smanjuje 1,25-0,48 u periodnovorozhdennosti djece u dobi od 10 i starshe.Vnutrisosudistaya kreće se vode od 4 do 5% tjelesne težine ili 10% obscheyvody organizam i ostaje konstantan sa godinama [2- 4].

Održavanje zhidkostnogobalansa.

U klasičnoj operaciji Holliday iSegar [5] u tečnosti potrebe za održavanje balansarasschityvayutsya vodenom na osnovu tjelesne težine kvalifikuje energeticheskimizatratami. A dijete težine do 10 kg dnevno troši 100 kcal / kg / dan (oko 4 kcal / kg / h). Dijete koje teži 10 do 20 kgraskhoduet uz prethodnu još oko 100 kcal 50kkal / kg / dan (oko 2 kcal / kg / h) po kg tjelesne težine preko 10 kg. Djeca Nadstrešnica 20 kg potrošiti dodatnih 20 kcal / kg / dan (oko 1kkal / kg / h) po kilogramu. Kada rahodovanii 1 kcal organizmeprodutsiruetsya u 0,2 ml vode i 1,2 ml se konzumira, što dovodi do nettovodnomu nedostatak u iznosu od 1 ml po kcal [5]. Tako da je prosječna potrebe za vodom djeteta na satnoj obračuna 4ml / kg težine manje od ili jednak 10 kg plus 2 ml / kg težine u rasponu od 10 do 20 kg, plus 1 ml / kg dlyavesa od 20 kg. Ovaj takozvani 4-2-1 formula široko ispolzuetsyadlya proračun potreba za vodom u toku perioperativnom perioda.Odnako Berry u pitanje ispravnost takvog "tačan" tehnika [6] u Uslovima perioperativnom periodu, kada je veliki broj faktorovizmenyayut ravnotežu vode i elektrolita, pored izmeneniyammetabolizma. Neki lekari koriste izračun na osnovu podhodeHolliday i Segar [7-8], drugi koriste od 4 ml / kg / h [6-9] vnezavisimosti po težini (bebe su izuzetak). Lično yaispolzuyu ovaj pristup za perioperativnom održavanje vodnogobalansa: 4 ml / kg / h u djece mlađe od 3 godine i 3 ml / kg / h za djecu 4 godine istarshe sa kasnijim korekcije na temelju rezultata kliničkih ilaboratornogo ispitivanja.

Video: Iskustvo u obuci za rak donošenje odluka - Coffee Club

5% rastvor glukoze sa solevymidobavkami (koncentracija Na je različit), i općenito priznat vkachestve preporučuje za održavanje tečnost izmjene vode [07/08/10], ali drugi vole slane ili Ringer laktat snizkim glukoze (1%, ili 2, 5%) i pomoću ovih rješenja da dopuni dlyapodderzhaniya i [11].

U našoj klinici kada myispolzuem dva ili više tečnosti u jednog djeteta smo osnovnomispolzuem 5% otopina dekstroze sa 0,3% slane na tseleypodderzhaniya i uravnotežene soli rješenja (uglavnom laktata-obrazomRinger) za bulk fill. To nam omogućava da podderzhivatobemnoe ravnotežu i odgovarajući nivo glukoze u krvi. Prineprodolzhitelnyh intervencije koristimo 1% otopina glukoze vrastvore Ringer laktat. Istovremeno možemo nadoknaditi opredelennyeobemy bez ozbiljan rizik od hiperglikemije. U stvari, čak i kada je vrijeme anestezije se koristi ne sadrži glukozu rješenja urovenglyukozy u krvi imaju tendenciju rasta, kao rezultat, ili proizvodnja uvelichennoyendogennoy ili smanjena periferna korištenje [12].

Novorođenčad vklyuchayanedonoshennyh imaju i druge potrebe [4-8]. Vorganizme više vode je uglavnom posljedica veće obemaekstratsellyulyarnoy tečnosti. U prva tri dana života, ovo vodaeliminiruetsya od tijela i potrebe su niže. U principu myiskhodim iz činjenice da je u punom terminu novorođenče treba 20 - 40ml / kg / dan prvog dana života sa sve većim potrebama oko 20ml / kg / dan do 120 - 140 ml / kg / dan do 5 dana poslerodov.Potrebnosti preuranjeno novorođenčadi znachitelnymkolebaniyam izloženi iu velikoj mjeri ovisi o fiziološkim i / ilipatologicheskih prekršaje. Kao preporuku za podderzhaniyazhidkostnogo ravnoteže u novorođenčadi, predlažemo koristeći sleduyuschietsifry:

Tabela 1 №.

Pojam novorođenčadi nuzhdayutsyav 1 - 3 mg / kg / dan natrijevog [3-8]. Sličan potreba unedonoshennogo može biti 5 mmol / kg / dan [4-8], ili čak i bolestan. Prerano rođenih u terminu od 30 tjedna ili manje, sa težinom menee1200 grama trećeg dana nakon rođenja imaju negativan natrievyybalans uprkos unos natrija u iznosu 7mekv / kg / dan i više, čak [13]. Sve veća potražnja za natrij yavlyaetsyasledstviem svoje visoke frakcijski izlučivanje [4-13]. preuranjeno detiyavlyayutsya "solteryayuschimi"I sposobnost da reguliraju izlučivanje natriyazavisit starosti [14]. Dakle, što je manji doba, vysherisk hiponatremiju [13-14] i tako bi trebalo da bude naznachenaadekvatnaya natrij aditiv [13-15]. Pojam novorođenčadi mogutekskretirovat tečnost kada je višak, zbog radova pochechnyhadaptivnyh mehanizmi [16], ali ipak se pojavljuje predpochtitelnymogranichit tečnosti uvod u prvih nekoliko dana da izbezhatznachitelnogo diureze, što je dovelo do gubitka natrija i hiponatremije.
Novorođene bebe je potrebno više energije nego vzroslye.Poetomu ponekad 10% otopina glukoze mora se koristiti sa tselyuobespecheniya dovoljno kalorija u manjoj količini od kalorijskog unosa potrebnih zhidkosti.Adekvatnoe sve novorođenčadi, to je važno za noosobenno prematuriteta.

dlyavozmescheniya tečnost.

Preoperativne deficita. A) .Patologichesky fluid deficita. Preoperativno, dehidrirano rebenoktrebuet tretman prije operacije sa tselyuvospolneniya vode i elektrolita deficita. Veliki kolichestvosostoyany može odrediti preoperativne deficit tekućine. Kolichestvozhidkostey i njihov sastav odrediti po prirodi hidratacije osnovne patologije isostoyaniem djeteta i pojašnjenja ovih parametramdolzhny zasniva se na klinički i laboratorijski podaci često izabere. Može biti potrebno i koloide ikristalloidy i krvi. Da bi popunili svaki trebuetsya10% dehidracije ml / kg tjelesne težine fluida, i često zahtijeva velike količine kratkog spoja periodu.
B). Deficit kao rezultat gladi. On obychnovospolnyaetsya unutar prva tri sata od anestezije. Ukupno kolichestvomozhet se izračunati množenjem zahtjevima vremena (ispolzuetsyaformula Holliday i Segar) u postu sati. Rasschitannoekolichestvo zatim uvedena u prva tri sata nakon anestezije postupku: 50% deficit u prvih sat vremena i do 25% u svaka dva sata izposleduyuschih [7]. Berry u pitanje ovaj pristup ipredlozhil upravlja tokom prvih sati hidratacije soskorostyu rješenja 25 ml / kg za djecu od 3 godine i mlađi, i 15 ml / kg za djecu uzrasta od 4 i više [6]. Toliku količinu tekućine nasipa može zamestitdefitsit rezultat od gladi, i osigurati adekvatnoepodderzhanie i nadopunjavanje, osim, naravno, gubitak krvi. Mypredpochitaem ovaj pristup, kao proračuni su jednostavne iregidratatsiya postignut brzo. Sastav ovih rastvorovvhodit hidrira u 5% dekstroze, 0,3% slane, upravlja na 3 -4 ml / kg (u skladu sa uzrastom djeteta), a preostali iznos (15 ili 25 ml / kg) bile su u rastvoru Ringera- laktata. Odnakochasto, laboratorijskih istraživanja o pozadini takve terapije šou, chtodazhe ove male količine glukoze može biti pretjerane. Onda je volumen prva kombinacija mysnizhaem rješenje (5% glukoze u 0,3% solevomrastvore) na 1 - 2 ml / kg, uz korekciju za urovnyuglikemii.

Treba obuslovlennyehirurgicheskim intervencije.

A). Treće prostor ipoteri isparavanja.

Operativnu traumu je tečno kperemescheniyu ekstracelularnog volumena nefunktsioniruyuschiyobem i unutrašnje deficit mora nadoknaditi sa adekvatnim tselyupodderzhaniya ekstracelularnog volumena tekućine i BCC. U ovom slučaju, potrebna količina tekućine da nadoknadi gubitke u trećem lik iz sektorzavisyat operativnu traumu [6-9], kao što je prikazano vTablitse № 2.

Generalno, tečnost sastav vpatologicheskom treći sektor je isti kao u plazmi i vnekletochnoyzhidkosti. Zbog toga, kao što je uravnotežen soli rješenja, laktat-kakRinger i mora se koristiti. Upotreba rješenja sa 5% glukoze da nadoknadi gubitke u trećem sektoru se ne preporučuje takkak može izazvati nepotrebne preopterećenje glukoze. Ako energeticheskiepotrebnosti pokriveni glukoze, deo tečnosti dlyapodderzhaniya, potrebna je dodatne glukoze. Izbytochnayaglyukoza dovodi do hiperglikemije, pa čak i osmotska diureza [17]. Inogdadazhe male količine glukoze yavlyayutsyaizbytochnymi.

Video: Trailer "anestezija"

To treba da se tretira pažljivo kpoteryam isparavanja. Ako je dijete ventilirani hladno neuvlazhnennymgazom na terapiju treba dodati 1-2 ml / kg / h tekućine dlyavospolneniya ovih gubitaka. Širok otvaranje unutrašnjih organa dovodi kznachitelnym gubitak vode i poboljšati migratsiyuzhidkosti stresan intervencije u patološkim trećeg sektora. Sve to povećava potrebnostina 10-40 ml / kg / sat ili više.

B). gubitak krvi.

Kod djece, cijeli gubitak krvi dolzhnabyt nadoknadiva. Vraća gubitak krvi treba proizvoditsyakristalloidami, koloidi, ermassoy ili krvi. gubitak Konkretnyyvybor ovisi o količini podataka iprinyatyh laboratorijskih istraživanja u klinici pristupa. Gubici moraju uzeti u obzir krvi na salvetama u otsosnoy banke i vizuelni pregled operativnih polya.Zakon Davenport, iako to nije precizan, može poslužiti kao vodič dlyateh koji rade s djecom od slučaja do slučaja: gubitak krvi do 10% -krov ne trebuetsya- više od 20% - mora biti ispunjen pomoschyuermassy- u rasponu od 10 do 20% zahtijeva individualni podhod.Pravomochnost ovog zakona je pod znakom pitanja. Osim što predlozhenyneskolko formule za procjenu gubitka krvi. Međutim, upotreba etihformul teško i treba vremena. [6]

Kada se popune krovopoteriispolzuyutsya kristaloidi, onda za svaku ml krvi izgubila trebuetsyaperelit 3 ml kristaloidne rješenje (obično Ringer-laktata) [19] .SostavRinger-laktata je isti kao i ekstracelularne tekućine i na taj način onraspredelyaetsya širom međućelijski prostor. U kojoj od 20 do 30% povećanja volumena plazme, a preostalih migriranja interstitsialnoeprostranstvo. Budite sigurni adekvatnayakislorodotransportnaya sposobnost krvi da se sačuvaju. Vrijednosti Hb i HT-a u dolzhnypodderzhivatsya "prihvatljiv" ograničenja u cijeloj hirurgicheskogovmeshatelstva, iako to ovisi o mnogim faktorima: dob djeteta, preoperativne hematokrita, vrstu i trajanje operacije, gubitka krvi ozhidaemayadalneyshaya itd, ipak smatramo znacheniegematokrita 28-30% kao minimalni prihvatljivi. Novorođenčad detitrebuyut hematokrita od najmanje 40%. № Tabela 3 prikazani su podaci o Hb, HT-a i BCC u odnosu na dob djeteta prema različitim autorima [18-20-21].

Da bi se povećala znacheniygematokrita 1% zahtijeva od 1,5 ml / kg crvenih krvnih zrnaca ili 2,5 ml / kg tselnoykrovi [22]. Koristeći isti kao referentni nivo hemoglobina dlyauvelicheniya njegovih vrijednosti na 1 g / dl, koristite smo 4 ml / kg crvenih krvnih zrnaca ili6 ml / kg krvi.

Itogovyezamechaniya.

Promet bilo koji ulaz zhidkosteydolzhny pod kontrolom infuziju pumpe. Broj i vidinfuziruemyh tekućine treba evidentirati, kao i gubitak iuchityvatsya. Treba uzeti u obzir i nematerijalnih gubitaka i vodnyybalans mora biti ispravljena sa naloga.
Anestezija daje funktsiyuserdechno krvotoka ili u negativnom inotropnogoeffekta ili u vidu smanjenja perifernog vaskularnog otpora, ili kao veća plovila kapaciteta. Dodatne smjene mogutvyzyvatsya reakcije na stres i direktnog efekta anestetika. [6]

Video: Savremeni trendovi u antibiotsku terapiju

Sve glavne fiziologicheskiepokazateli u poslovala dijete treba pažljivo monitorirovatsya.Klinichesky status nije ništa manje važan od rezultata laboratornyhissledovany. Srčani, kože i sluznica, zaoperatsionnym posmatranje polje, stopa punjenja kapilara, centralno iperifericheskaya temeperatura, neinvazivna krvni pritisak, broj otkucaja srca, puls oksimetriju (nužno vidljivi pulsnog talasa amplituda), diureze - etipokazateli sve pružiti vrijedne informacije. Prvi znaci dehidracije mogutbyt periferne vazokonstrikcije manifestuje kao blijedo temperaturni gradijent iliuvelichenie kože centralne / periferne. Vopredelennyh situacijama korisno mjerenje centralnog venskog pritiska, ali praćenje procjena TsVDs njegove dinamike vrijednosti je više koristan. U težim situatsiyahneobhodimo invazivni monitoring krvnog pritiska. Kada dlitelnyhoperatsiyah zahtijeva periodično praćenje glukoze, natrij, kalij ihlora krvi (po mogućnosti svaki sat), kao i kontrolu specifične težine urina iosmolyalnosti.

Infuziju rješenja zahtijevaju česte soderzhaschieglyukozu reinstalacija stope uprave. Stressovayareaktsiya uzrokuje nagli porast glukoze u krvi, posebno unedonoshennyh novorođenčad [23], koji u kombinaciji sa ulaza glyukozoymozhet izazvati opasne hiperglikemije [17], što je najčešće priizolirovannoy nego općoj anesteziji uz kombinaciju sepiduralnoy općoj anesteziji [24]. Osmotski diureze povezane sa rizikom od dehidracije / ili disbalans elektrolita [17]. Vjerovatnoća tserebralnyhpovrezhdeny pod hipoksični uvjetima kao što je gore na fonegiperglikemii.

Vnekletochnoyzhidkosti elektrolita sastav treba održavati kao i njegovu osmolarnost. Tabela №4 sastav s obzirom indeksa ekstra i intracelularne tekućine i kalorija osmotski infuzionnyhrastvorov određene karakteristike.

Hiperosmolarnost krvi i kontsentratsiielektrolitov mora se održavati u uskim granicama. Antidiureticheskiygormon svoje akcije u cilju održavanja homeostaze volemic iosmoticheskogo. Osmo- i pressosensitive stimulacije, stres, bol i učinak lijekova može poremetiti mehanizme za oslobađanje ADG.Naprimer bol je moćan stimulans ADH puštanje na slobodu. Ni mezhrebernyyblok ili epiduralna morfin ili Bupivacaine razvitiyastressovoy ne sprečava reakciju torakalne hirurgije, nesmotryana izgovara analgetski efekt [25]. Morfina, čak posleepiduralnogo uprave, izaziva oslobađanje ADH [26], a naprotiv, preoperativna sedaciju sa midazolam to [27] smanjuje. Fentanilovayaanesteziya vvysvobozhdenie ADH može blokirati bilo podražaja [28] .ADG uzrokuje povećanu apsorpciju rastvora slobodne vode. Poterinatriya može dovesti do značajnog smanjenja ekstracelularnog volumena tečnosti preko pobude baroreceptora to može dovesti do oslobađanja antidiuretskog hormona [6-10], c zatim reapsorpciju vode u bubrezima i mogućnost razvitiyagipoosmolyarnogo države. Ovo je posebno vjerovatno ako ispolzuemyeinfuzionnye rješenja sadrže malo natrija.

literatura

1.Friis-Hansen B. tijelo watercompartment promjene u djece: promjene u toku rasta i relatedchanges u tijelu composition.// Pediatrics. 1961. V. 28, p.169-181.
2.Hill L.L. sastav tijela, normalan electrolyteconcentrations i održavanje normalne vo-ume, tonicity andacid baze metabolism.// Ped. Clin. N. Am. 1990. V. 37p.287-294.
3.Boineau F.G., Lewy J.E. Procjena parenteralne fluidrequirements.// ibid. 1990. V. 37 str. 257-264.
4.Dabbagh S., Ellis D.Regulation tečnosti i elektrolita u novorođenčadi i children.// Un: Smith`s Anestezija za bebe i djecu. Ur. E.K.Motoyama, P.G.Davies. 5th ed. 1990. P. 105-141.
5.Holliday profesionalan umjetnik, Segar W. Themaintenance potrebu za vodom u parenteralnu tečnosti therapy.// Pediatrics.1957. V. 19, p.823-832.
6.Berry F.A. Praktični aspekti tekućine andelectrolyte therapy.// In: anesteziju upravljanje teško pacijenata androutine. Ed. F.A.Berry. 1990. P.89-120.
7.Liu L.M.P. Fluidmanagement.// Un: praksa anesteziju za dojenčad i Children.Eds. Ch.J.Cote, J.F.Ryan, I.D.Todres. et al. 2. izd. 1993.P.171-182.
8.Siker D. Pedijatrijska tečnosti i electrolytes.// U Pediatric anestezije. Ed.G.A.Gregory. 2. izd. 1989.P.581-617.
9.Ahlgreen E.W. Rational fluid terapija za djecu. ASARefresher kursevi u anesteziologije. 1979. V. 7 p.1-11.
10.Pfenninger J. Peri-operative intoksikacije vodom: a dangerousand nepotrebne complication.// Ped. Anesth. 1992. V. 2p.85-87.
11.Dubois član savjeta, Gouyet L., Murat I., et al. Laktata ringerwith 1% dekstroze: odgovarajuće rješenje za perioperativnom fluidtherapy u children.// Ped. Anesth. 1992. V. 2 str. 99-104.
12.SbaiD., Jouvet P., Soulier A., ​​et al. Utjecaj halotan anestezije onglucose korištenje i proizvodnju u adolescents.// Anesthesiology.1995. V. 82 str. 1154- 1159.
13.Engelke S.Č., Shach B.L., Vasan U., etal. Natrij ravnoteža u vrlo niskom težinom infants.// J. Pediatr. 1978V. 93 str. 837-841.
14.Al-Dahham J., Hayock G., Ghanter C., et al.Sodium homeostaze u pojam i prijevremenog novorođenčadi. I.Renal aspects.//Arch. Dis. Dijete. 1983. V. 58 str. 335-342.
15. Al-Dahham J., HayockG., Ghanter C., et al. Natrijum homeostaze u pojam i prijevremenog neonates.III. Utjecaj soli supplementation.// Arch.Dis.Child. 1984. V.59p.945-950.
16. Aperia A., Herinin P., Lundin S., et al. Uredba izlučivanje ofrenal vode u novorođenčadi u punom terminu infants.// Acta Paediatr.Scand. 1984. V. 73 str. 717-721.
17. Stewart D.J. Hiperglikemije, nešto drugo brinuti o! // Paed. Anaesth. 1992. V. 2p.81-83.
18. Bikhazi G.B., Cook D.R., Perioperativna terapija tekućine andblood replacement.//In: Smith`s Anestezija za novorođenčadi i djece. Eds.E.K.Motoyama, P.G.Davies. 5th ed. 1990. P.331-344.
19. Kallen R.J., Lonergan J.M. Fluid reanimacija akutne hipovolemičnih hypoperfusionstates u pediatrics.// Ped. Clin. N. Am. 1990. V. 37 p.287-294.
20.Furman E.B., upravljanje Pedijatrijska tekućine tokom anesthesia.// ASArefresher kurseve u anesteziji. 1988. V. 16, p.93-98.
21. Hackel A.Preoperative evaluation.// U Pediatric anestezije. Ed. G.A.Gregory.2nd ed. 1989. P.501-521.
22. Bennet E.J., Bowyer D.E. Fluidbalance.// Clin. Anesth. 1985. V. 3, str. 569-596.
23. Lillien L.D., Rosenfield R.Ł., Baccaro M.M., et al. Hiperglikemije u naglasio smalpremature neonate.// J. Pediatr. 1979. V. 94 str. 454-459.
24. GouyetL., Dubois član savjeta, Murat I. glukoze u krvi i insulin nivoa duringepidural anestezije u djece koja dekstroza bez solutions.//Paed. Anesth. 1994. V. 4, str. 307-311.
25. Šajnin B., Šajnin M., Asantila R., et al. Sympato-nadbubrežne i reakcije hipofize tokom andimmediately nakon torakalne hirurgije modulacije od četiri različita paintreatments.// Acta Anaesth. Scand. 1987. V. 37 p.762-767.
26. KorinekA.M., Languille M., Bonnet F., et al. Efekt postoperativne extraduralmorphine na ADH secretion.// Br. J. Anaesth. 1985. V. 57p.407-411.
27. Sjövall S., Kanto J., Groenroos M., et al.Antidiuretic koncentracije hormona sljedeće midazolama premedication.//Anaesthesia. 1983. V. 38 str. 1217-1220.
28. Ecoffey C., Simon D., Samii K., et al. Antidiuretskog hormona odgovor na osmotski stimulans underfentanyl anaesthesia.// Acta Anaesth. Scand. 1984. V. 28, p.245-248.