Hematologije-non-Hodgkinov limfom

Video: Klasično Hodgkinov limfom. Relapse. Otpor. Zyuzgin IS

Doktrina limfoproliferativnim bolesti je vjerojatno najobimniji oblasti hematologije. Apel etoyteme tradicionalno opterećen sa teškoćama zbog otsutstviemklassifikatsii zasnovan na jednom kroz-oznaku. Poskolkukletki koje čine imuni sistem su široko rasprostranennymii imaju značajnu funkcionalnu heterogenost limfoproliferativnyezabolevaniya se mogu javiti u gotovo svaki organ i imetrazlichnye histoloških karakteristika, kliničke manifestacije i prognozu.

Na mjestu nastanka primarnog limfoproliferativnyezabolevaniya mogu se podijeliti u dvije velike grupe. Limfoproliferativnyezabolevaniya, prvenstveno nastaju u koštanoj srži oboznachayutsyaterminom "leukoze" (Npr hronične limfocitne leukemije). Ako opuholpervichno nastaje u limfnim tkivo nalazi izvan kostnogomozga (limfni čvorovi), takav oboznachaetsyaterminom bolest "limfoma". Sa razvojem limfnog limfoma tkiva liboorgana (jetre, debelog crijeva, mozga) izraz "limfoma"Tijelo posjeduje naznaku limfnog tkiva koja se javlja dannayaopuhol (npr "mozak limfoma").

Pacijenti sa limfomom vremenom često proiskhoditkolonizatsiya koštane tumora srži ćelije iz pervichnogoochaga. Da se identifikuju takvim slučajevima koristi termin "limfomas leukemization".

Za precizno specifikacije limfoproliferativnogoprotsessa (nezavisni dodjela nozološki entiteta) ispolzuetsyaneskolko karakteristike ćelijski sastav (morfološki supstrat) tumora.

U nastavku je jedan od posljednjih klassifikatsiylimfoproliferativnyh bolesti. Klasifikacija se temelji na morfološkim, immunophenotypic i molekulyarnogeneticheskih znakova opisyvaemyhdlya svaki izdvojeno bolesti.

Predstavljeni klasifikacija nije zadatak razgraničenja okonchatelnymresheniem limfoproliferativni zabolevaniypoetomu moguće je naići na termin "preliminaran". On ispolzuetsyaoboznacheniya one subjekte koji trebaju izdvojiti ikriterii dijagnoza koja još uvijek je potrebno dodatno objašnjenje.

Euro-američki klassifikatsiyalimfoproliferativnyh bolesti (za N.L.Harriset al., 1994).

B-ćelija tumora.

I. Tumori ranih predshestvenikov B-limfocita:

-- leukemije / limfoma prekursor B limfoblasta.

II. Perifernih B-ćelija tumora.

1. B-ćelija hronične limfocitne leukemije / prolimfotsitarnyyleykoz / mali limfocitni limfom.

2. lymphoplasmacytic limfom / immunotsitoma.

3. Hodgkin limfoma.

4. limfoma od folikulyarnogo centra, folikularne

Preliminarni citološke kategorije:

Ja- melkokletochnaya- II-- mješovitih malih i krupnyekletki;

III-- large-;

Preliminarni podtipa: difuzno, preimuschestvennomelkokletochnaya.

5. B-limfoma, marginalne zone.

Ekstranodalnih (MALT - tip +/- monocytoid B ćelija).

Preliminarni nekretnine: junction (+/- monotsitoidnyeV ćelija).

6. tip Advance: slezene limfoma, marginalne zone proiskhodyaschayaiz

7. Voloskovokletochny leukemije.

8. plazmocitom / plazma ćelije mijeloma.

9. Difuzna veliki limfoma B-ćelija.

nekretnine: poželjno medijastinuma (timusovaya)

B-limfoma;

10. Burkitt limfom.

11. Tip prikaza: B-limfoma vysokoystepeni malignost, Burkit nalik.

T-ćelija tumora i tumora prirodnih ćelija ubica.

I. Tumor rani predak T ćelija:

-- leukemije / limfoma, prekursor T limfoblasta

II. Perifernih T-ćelija tumora i tumora iznaturalnyh killer (NK-cell).

1. T-cell hronične limfocitne leukemije / prolimfotsitarnyyleykoz.

2. Leukemija velikih zrnastim limfocita.

-- tip T-ćelija;

-- tip NK ćelija;

3. Mycosis fungoides / Sezary sindroma.

4. Periferni T-cell limfom, nespecifični

Preliminarni citološka kategorije kletoksrednego veličine mješovitih od srednje do velike ćelije;

krupnokletochnaya- limfoepitelioidnyh ćelija;

Preliminarni nekretnine: gepatosplenicheskaya gama, delta

T kletochnayalimfoma.

Preliminarni nekretnine: subkutanialnaya pannikulyarnaya

T-cell limfoma.

5. angioimmunoblastic T-cell limfoma.

6. Angiotsentrichnaya limfoma.

7. crijeva T-cell limfom (+/- svyazannayas enteropatija).

8. T-ćelija leukemije / limfoma odraslih.

9. Anaplastični veliki limfoma, CD30 +, T- i null tipova ćelija.

10. Preliminarni tip: anaplastičnim krupnokletochnayalimfoma, Hodgkin-slično.

Hodgkin bolest (Hodgkin bolest).

I. limfnim prevlast.

II. Nodularnog skleroze.

III. Smeshannokletochny opciju.

VI. Limfnim iscrpljivanje.

V. tip prikaza: limfnog bogat klassicheskiyvariant Hodgkinova bolest.

Video: Postupak agresivnih B-cell limfoma. Aleksejev SM

U tabeli je prikazan opšteprihvaćenim klasifikaciji slozhnostsozdaniya limfoproliferativni zabolevaniy.Dlya pojednostaviti razumijevanje materijala treba napomenuti da je glavni gruppamilimfoproliferativnyh bolesti su:

-- B-ćelija poremećaja limfoproliferativni,

-- T-cell limfoproliferativni bolesti,

-- limfom (Hodgkin bolest).

V-- i T poremećaja ćelija limfoproliferativni (isključujući V-- kletochnyeleykozy i T) su u kombinaciji na zajedničku grupu označava terminom "nehodzhkinskielimfomy".

Non-Hodgkinov limfom.Non-Hodgkinov limfom (chastodlya označavaju ova grupa tumora pomoću izraza "limfoma") Su heterogena skupina malignih bolesti, proiskhodyaschihiz imuni sistem. Glavne tačke definiranje klinicheskiecherty bolesti i prognoze su ćelije fazi diferencijacije, koja se sastoji od tumora, a priroda rasta u vovlechennogolimfouzla (folikularne i difuzni). Dostignuća imunologije, citogenetika i molekularne biologije koristi za razlikovanje spetsificheskiesubtipy limfoma, različitih kliničkih Naravno, naterapiyu odgovor i prognozu. Dakle, ovisno o podtip limfoma prognozmozhet variraju od sigurne (stopu preživljavanja od 10 - 20 godina) izuzetno štetne (stopa preživljavanja od manje od 1 godine).

Etiologije.

Etiologija limfoma ostaetsyaneizvestnoy. Među etiološki faktori tradicionalno rassmatrivayutsyatakie zajedničke za sve neoplastične bolesti, faktori kakioniziruyuschaya zračenja, kemijskih karcinogenima, neblagopriyatnyeusloviya okoliš okoliša. Nadalje, trebalo bi zaustaviti Narol virusa, jer se u nekim slučajevima razvoju limfoma proslezhivaetsyavyrazhennaya odnosa između izloženosti virusu i opuholevymrostom. Jer je pokazala da pedijatrijskih pacijenata endemicheskoyafrikanskoy Burkit limfom u 95% slučajeva postoji infitsirovanievirusom Epstein - Barr virus.

Epstein - Barr virus je DNK virus, prvi obnaruzhennymv 1964 godine afričke pacijent pati od limfoma Berkitta.Virus Epstein - Barr mogu posebno vezati na površinu membrane retseptoromna B limfocita (CD-21 glikoprotein, kotoryytakzhe je receptor za C3b - - komponenta komplementa) .Svyaz virus akata o B-limfocita stimulacije kao polazni poliklonalnayamitogennaya djelomično odgovoran za porast ekspressiiretseptora (CD-23) B-ćelija faktor rasta. Osim toga, virusne infekcije transformiše neki zaraženi B-kletkidelaya ih u stanju kontinuirano prolifelirovat u kulturi. Veroyatnoimenno ove ćelije su sposobne malignih progresije.

Epstein - Barr virus je uzrok infektivnu mononukleozu, sostoyaniyaklinicheski slično neuspelog tok limfoma. Infektsionnyymononukleoz je grafički model u kojem indutsirovannayavirusom Epstein - Barr proliferaciju B-limfocita u stanju kzlokachestvennoy progresija inhibirana normalan T kletochnymotvetom.

Pokazano je da Epstein - Barr virus izazvanih limfoma razvitiefatalnoy ljudi koji dolaze iz obitelji s neuspjeh proslezhivayuschimsyaanamnezom imunog sistema. Takvi pacijenti imeyutgenetichesky defekt u kombinaciji sa X-kromosom (X Q24-Q27). Etotgenetichesky defekt je uzrok imuni odgovor defitsitaimmunnogo usmjerena protiv virusa Epstein - Barr virus.

Dakle, uprkos prividnom poštovati pri nekotoryhlimfomah monoetilogicheskuyu priroda tumora, još pridoskonalnom s obzirom na spomenuti faktori sochetanieneskolkih uzročni.

Patogeneza.Pod djelovanjem etiologicheskihfaktorov ćelije imunog sistema može podvrgnuti zlokachestvennoytransformatsii. Limfnim ćelije može postati zlokachestvennymina bilo kojoj fazi diferencijacije. Tako su višestruko (razmnožavaju) i stvoriti klon ćelija propustili prvog tromjesečja u određenoj fazi zrelosti.

U patogenezi limfoproliferativnim bolesti osoboemesto obzirom na ulogu onkogena u razvoju bolesti. Tako tumori dlyamnogih B-ćelija karakterizira prekomjerna kletochnogoprotoonkogena c-myc. Proto-onkogena c-myc je vrijednost za kritičnu tranzicije limfocita i eventualno drugim ćelijama sostoyaniyapokoya (ciklus period G0 ćelija) u narednoj fazi kletochnogotsikla. povećana ekspresija c-myc je jedan od prvih događaja u vezi sa aktivacijom limfocita. Prestanak izraz prinos c-mycsopryazheno petlje i povratak u fazi G0.

Prema tome, nekontrolisano izraz c-mycbudet inhibiraju izlaz ćelija iz ciklusa i prisiliti ih postoyannorazmnozhatsya. Upravo takva situacija je uočena u neoplasticheskihB-limfoproliferativni bolesti, kada maligne ćelije recipročne translokacije sekcija hromozoma, soderzhaschihlokus c-myc, izražavaju visok nivo proteina c-myc. Ovo belokpredstavlyaet naredbu da izvrši podjela ćelija. Na primjer, u većini slučajeva, limfom Berkittagen je već rečeno, koji se nalazi na dugom kraku kromosoma 8 u fokusu 24 (8q24), kao rezultat recipročne translokacije postaje u blizini genomtyazheloy lanac "MU"Hromosoma 14 lokusa q32.Eti dva gena su povezani na takav način da njihovi transkripcija idetv obrnuti pravac, i c-myc gena prepisan iz promotera normalnyhsobstvennyh a ne gena promotera mu lanac. Smatra se da takva posljedica translokacija je poremećaj suzbijanja aktivnost gena normalnyhmehanizmov c-myc rezultat chegokletka stalno prima signal podijeliti.

Kromosomske anomalije se često javljaju u limfoproliferativnyhzabolevaniyah. Za većinu limfoma i leukemije karakterizira polomkihromosom na kojem je moguće translokacije gena raspolozhennyhvblizi loci kodiranje imunoglobulina u B-ćelije ili T-antigensvyazyvayuschieretseptory u ćelijama, ali ne uvijek u lom vovlechenygeny c-myc.

Gubitak kontrole proliferacije, izazvane izraz c-myc narusheniemregulyatsii ili druge slične posledstviyamitranslokatsy kromosomskih materijala, otvara put za neoplazija, ali sam po sebi nije dovoljan za malignih podataka transformatsii.Imeyuschiesya ukazuju na to da za konačnu proliferacije stanovleniyaavtonomnoy ćeliji (tumor) mora imati najmanje jedan eschekak slučajno neželjenih efekata.

Dalje patogenih promjena u organizmu povezana sa povećanjem limfoma i metabolizam tumora. Vrlo često ćelije tumora podavlyayutrazvitie sličan normalne ćelije i uzrokuju immunologicheskuyunedostatochnost (imunodeficijencija). Pacijenti limfomoychasto imaju povećanu sklonost raznim vrstama infektsiyam.Krome imuni pacijenata nedostatak može razvivatsyaimmunnye reakcije uzrokovane proizvodnju antitijela napravlennyhprotiv antigena vlastitih tkiva. Primjer za to može sluzhitsluchai imunološkog hemolitičke anemije ili imunološki trombotsitopeniiu bolesnika s limfomom.

Osim toga, limfoma antitelanapravlennye može biti generiran protiv eritrocita preci u kostnommozge, što dovodi do gotovo potpuno uništenje ovih ćelija srazvitiem tzv parcijalna eritrocita aplazija.

uključivanje koštane srži sa limfom (leukemization) podrazumijeva razvoj razvoja neuspjeha krovetvoreniyas koštane srži periferne krvi citopenija.

Rast tumora čvorova može ometati funkciju blizlezhaschihorganov i izazvati njihovu disfunkciju. Akumulacija tumora massyprivodit ukupnom iscrpljivanje organizma - kaheksije.

Klinička slika.Kao što je već spomenuto, harakterklinicheskie manifestacije limfoma i vyrazhennostiotdelnyh intenzitet simptoma uglavnom ovisi o stupnju differentsirovkikletok čine morfološki supstrat tumora. Opuholisostoyaschie zrelih ćelija, obično će dati manje vyrazhennuyuklinicheskuyu simptoma od tumora koji se sastoji od slabo diferenciranih (nezrelih) ćelija. Međutim, treba uvijek imati na umu da klinicheskieproyavleniya limfoma ne može poslužiti kao osnova za vyvodao tumora razred. Kao tumor iz nezrelyhkletok može biti praćen minimalnim simptomima, i obrnuto, zrelokletochnaya otoka može biti praćen nasilnim klinicheskoykartinoy.

Najčešće bolesti početku poyavlyaetsyaopuhol limfnih čvorova, ili bilo koju drugu lokaciju. Chastosama tumor ne izaziva nikakve subjektivne senzacije u bolnogoi mogu se naći na casual inspekcije. Ukupno simptomatikaskladyvaetsya od konvencionalnih do maligna bolest slabosti, umor, gubitak težine. Specifičnost ovih simptoma je niska.

Dovoljno patognomonična za razvoj limfoproliferativnoyopuholi je trijada karakteristika koja se sastoji od pritužbi prolivnyepoty, naročito noću, svrab i nemotivisani plohuyuperenosimost uboda insekata krvopija. U nekim slučajevima poyavlenieodnogo ili više simptoma rekao trijade na neskolkolet može nadmašiti razvoj samog tumora.

Često u bolesnika s limfomom označene poremećajima sereznyeimmunologicheskie kao što su imuni gemoliticheskayaanemiya, imunološki trombocitopenija, sindrom lupus nalik.

Imunološki nedostatochnot pacijenata limfomamiotkryvaet gateway za povezivanje bakterijskih i virusnih agenasa infektsiy.Bakterialnye često uzrokuju razvoj akutne infekcije urinarnog trakta pnevmoniiili. Među virusnih infekcija na pervommeste su infekcije uzrokovane herpes virusima.

Slika periferne krvi obično je minimalnyeotkloneniya od normalnog. U nedostatku imunog razrusheniyakletok, crvena krvna slika se obično ne mijenjati. To polozheniespravedlivo i nivo trombocita. U nekim slučajevima može imetmesto umjeren leukocitoza povećanjem količine zrelyhlimfotsitov. Često u bolesnika s limfomom poštovati eozinofilija.

U studiji koštane srži priprema obychnoopredelyaetsya normalan ćelijski sastav ponekad može imati mestoumerennoe (oko 20%) povećanje broja zrelih limfotsitov.Pri distribuciju tumor koštane srži (leukemization) aspirateopredelyayutsya u ćelijama morfološki sličan pervichnogoochaga limfoma ćelija.

Kolonizacije tumora koštane srži kletkamibudet neminovno dovesti do smanjenja odskočna daska za normalnogogemopoeza. Posljedica propusta koštane srži razvoja krovetvoreniyayavlyaetsya periferne krvi citopenija.

Dijagnozu.

Dijagnoza osnovyvaetsyana limfoma tumora studije morfoloških podloge. Obično iskhodnoytochkoy dijagnostičke pretrage je otkriti nemotivirovannogouvelicheniya limfnih čvorova.

Povećana limfnih čvorova bez vidljivih veličinu prichindo veći od 1 cm i postojanje takvih uvelichennogouzla više od 1 mjesec je osnova za obavljanje biopsiilimfouzla.

Kao prevalencija zaraženih limfaticheskihuzlov odrediti fazi bolesti. Povećanjem audio gruppylimfaticheskih čvorova instalirati I fazi bolesti, uvelicheniedvuh ili više grupa limfnih čvorova na jednoj strani membrane - IIstadiya. Što je povećanje od dva ili više grupa čvorova za različite otvor blende storonyot - III fazi. Poraz od unutrašnjih organa - IVstadiya. Nekoliko autora limfoma korak izdvaja V - kada tumorske stanice porazheniikostnogo mozgu. Sinonim često ispolzuemyydlya odrediti ovoj fazi bolesti - "limfoma sa leukemization".

Kao što je već spomenuto, limfnog ćelije mogu postati kancerogene u lyubometape diferencijacije. Međutim, oni razmnožavaju i stvaraju klonkletok koji su stajali u određenoj fazi zrelosti. Opuholevyekletki markeri su normalni limfocita, tipičan za pozornice na kojoj će se zaustaviti daljnje sazrijevanje. Sa uvođenjem praktikumonoklonalnyh antitijela postalo je moguće klassifitsirovatlimfoidnye malignoma immunologicheskogofenotipa tumorske stanice na bazi.

Za oko 15 godina za dijagnozu limfoproliferativnyhopuholey koristi molekulyarnogenetichesky metoda issledovaniyaperestroyki (preuređenja) gena.

Restrukturiranje imunoglobulina gena je sastavni jedinstvena faza u razvoju B-limfocita i ne poštuje kukuruzišta bilo koje druge ćelije. Identifikacija gena preuređenja koristeći immunoglobulinovs molekulyarnogeneticheskih metoda istraživanja pozvolyaetdostoverno utvrditi pripadnost tumorskih stanica u B-limfociti.

Detekciju specifičnih sekvenci u imunoglobulina omogućava rearanzhirovkegenov oličenje razgraničiti različite ćelije tumora.

Preuređenje gena koji kodiraju receptore T limfotsitovyavlyaetsya jedinstvena nekretnina koja razlikuje T ćelije iz vsehostalnyh ćelija. Ova nekretnina se koristi i za diagnostikilimfoproliferativnyh tumora T limfocita porijekla.

Prema tome, moderni limfomi predstavlyaetkompleksny proces dijagnoze koja kombinira nekoliko tehnika issledovaniya.Tolko ovaj pristup može pružiti preciznu osnovu za odabir verifikaciju diagnozayavlyayuschego maksimalno efikasan dlyabolnogo tretman.

Nažalost, neke poteškoće postoje u našoj zemlji ne dozvoljavaju domaće hematoloških naukepostupatelno krenuti naprijed. Ako je nivo znanja (poluchaemyhiz stranim časopisima) i razumijevanje problema (domaći gematologicheskayashkola zasnovan IA Kassirskii nije znao dugo seberavnyh) Naši naučnici i kliničari nisu inferiorni u odnosu na njihove zapadnymkollegam, a često ih prestići, u praktičnom voploscheniisovremennyh znanja smo beznadežno zaglavili na nivou sredinom 80 hgodov.

Do danas, većina gematologicheskihtsentrov samo može izvršiti pojednostavljenu verziju dijagnostike nehodzhkinskihlimfom ih podjele prema stupnju maligniteta:

1. Limfomi se sastoji od nezrelih stanica (limfoblasta) - visoki stupanj limfom.

2. Limfomi se sastoje od srednjeg zrelosti ćelija (prolymphocytes) - limfom, srednji razred.

3. Limfomi se sastoji od zrele ćelije (limfociti) - niskog stepena limfoma.

Tretman.

Trenutni terapija limfoma se temelji na tochnoyverifikatsii podinačica tumora. Pojednostavljeni dijagnoza limfoma, koji ne dopušta preciznu dijagnozu i formiranja "grupa"dijagnoza (npr "visokog stupnja limfoma"), Što je značajno narušava mogućnost pomaganja pacijenta.

U zavisimostiot nozološki dijagnostiku i liječenje fazi bolesti limfomstroitsya o korištenju kemoterapije i luchevoyterapii programa. Kao citostatika agenti često ispolzuyutsyatsiklofosfan, rubomicin, vinkristin, prednizon (CHOP programa) i neke druge droge.

U odsustvu bolesti leukemization imeetsyahoroshaya mogućnost posleduyuscheytransplantatsiey intenzivne kemoterapije s autologne koštane srži bere ubolnogo prethodne intenzivne terapije. Osim toga autotransplantacija, pod odgovarajućim uvjetima, za liječenje limfoma primenyaetsyaallogennaya transplantacija koštane srži.

Trenutni liječenje limfoma, na osnovu tochnommorfologicheskom dijagnoze, što omogućava da se produži i održavanje zhiznbolnym zahtijeva koordiniran rad mnogih stručnjaka, privlecheniyanaukoemkih i zahtjevne tehnologije i, naravno, ovisi otekonomicheskoy zdravstvene politike države.

Udio u društvenim mrežama:

Povezani