Endokrinologija mikroangiopatija, jedan od vaskularnih komplikacija dijabetesa

Cmong kasnih komplikacija šećerne bolesti (DM), prva frekvencija je zauzeta mestopo vaskularne angiopatija, su naiboleechastoy uzrok morbiditeta i mortaliteta u dijabetesu. Diabeticheskieangiopatii uključuju poraz ne samo velikih arterija, ali i srednjeg kalibra sudova (macroangiopathy) i kapilara, arteriola i venula (mikroangiopatije). Dijabetička angiopatija podrazdelyayutsyana grupu prema lokalizaciji i kliničke proyavleniyami.K retinopatija i mikroangiopatija uključuju nefropatije, i pobjediti makroangiopatiyam- sudova srca (koronarne bolesti i infarkta miokarda) - porazheniesosudov mozga (akutne i hronične ishemijske) -porazhenie perifernih arterija, uključujući uključujući i donjih ekstremiteta (dijabetička stopala, gangrena). Osim toga, poseban gruppuvydelyayut oštećenja nerava -diabeticheskaya neuropatija.
dijabetička retinopatija
Jedan naiboleechastyh vaskularnih komplikacija dijabetesa je retinopatije, kotorayavyyavlyaetsya u 30-90% bolesnika ovisno o trajanju zabolevaniya.Chastota retinopatije ovisi o trajanju dijabetesa. Dakle, prodolzhitelnoenablyudenie u 63 bolesnika s dijabetesom tipa 1 dopubertatnogo povećava u narednih 8 godina, koje je sproveo C. Lund-Andersen et al. (1987) su pokazali da, ako na početku posmatranja retinopatije otmechalasu 5% pacijenata, a onda nakon 5 godina - 63%, a nakon 8 godina - 93% (14% - 79%, a proliferativna - preproliferative). Većina bolnyhretinopatiya polako napredovala. Ako se u SAD-u do 1930. poteryazreniya zbog dijabetesa je samo 1% u ostalim prichinslepoty, zatim u 1960. povećan na 15%.
Najveću učestalost retinopatije, kao i vyrazhennayaee stepen manifestacije je češći kod pacijenata s dijabetesom tipa 1, zabolevshihv djetinjstvo i primanje inzulinskom terapijom. Prospektivnoeissledovanie (R. Klein et al., 1984) pokazalo je da rasprostranennostvseh korake retinopatija progresivno raste od 2% u toku dijabetesa gruppebolnyh u trajanju od manje od 2 godine do 98% pridlitelnosti bolest 15 ili više godina. Što se tiče proliferativnoyretinopatii, njegova prevalencija varira od 0% do gruppebolnyh tip 1 trajanju dijabetesa bolest manje od 5 letdo 26% u bolesnika s trajanjem bolesti 15-16 godina i 56% kod pacijenata sa dijabetesom trajanju od 20 ili više godina. U vozrastnoygruppe pacijenata starijih od 35 godina, učestalost proliferativne retinopatiiprogressivno smanjuje zbog visoke stope smrtnosti, vyzvannoydlitelnostyu dijabetesa.
S obzirom na prevalenciju retinopatije kod pacijenata SDtipa 2, a zatim je, prema istim autorima, njegova učestalost u prva 2 godazabolevaniya je 23% u pacijenata liječenih inzulinom, a 20% u grupi koja nije tretirana insulina. Istraživanja provedennyeG.H. Churmantaevoy (1988) pokazali su da je dijabetes tipa 2 retinopatiyaimela mjesto na 31,6% (1.025 ispitanih), dok je tip 1 dijabetes y 48,2% (112 bolesnika). Karakteristično pacijenti poluchavshihinsulin u toku dana nekoliko puta, ozbiljnost promjena naglaznom dan bio je znatno manje nego kod pacijenata poluchavshihinsulin u jednom injekcijom. Incidencija dijabetesa retinopatiiobychno veći u DM tip 1, kao iu slučajevima dijabetesa neudovletvoritelnogokontrolya s produljenim svoj kurs kod pacijenata sa hipertenzijom iozhireniem.
Dijabetes je vodeći uzrok sljepoće u vozrastnoygruppe 20-70 godina. Osim toga, među uzrocima gubitka zreniyau pacijenata sa dijabetesom, retinopatija u 70% i 30% oštećenja sostavlyayutdrugie oka (dijabetička katarakta i dr.). T.Aabergi et al. (1987) pokazuju da je u posljednjih 20 godina uvelichiloschislo dijabetičara koji treba da sprovede vitreoektomii.Pokazaniyami za kirurško liječenje su prianjanje i kombinatsiyatraktsii i ablacije retine, kao i progresivno neovaskulyarnayaproliferatsiya, preretinalna masivnih krvarenja, i fibrina massivnyeotlozheniya progresivne retrolentarnaya fibrovaskulyarnayaproliferatsiya.
Mesh obolochkaglaza se sastoji od nekoliko slojeva, iz unutrašnjosti membrane graniči staklastog da pigment sloj kotoryykontaktiruet sa koroidalne membranom. Mikrocirkulaciju setchatkipredstavlena arterije, vene, a veliku mrežu kapilara, kotoryeotsutstvuyut u području makule. retine microvessels izendotelialnyh se sastoje od ćelija nalazi na bazalne membrane i imeyuschihmnogochislennye kontakt sa periciti. Predstavlenaneskolkimi bazalne membrane proteina, glavni od kojih su IVtipa kolagen, laminin i proteoglikana heparin sulfat, koji sinteziruetsyaendotelialnymi ćelija. Kada CD zbog povećanja pronitsaemostibazalnoy membrane kapilara poštovati akumulacije je u njima proteina naći u opticaju (fibronektina, plazminogena u, a-2-makroglobulin).
Gistologicheskiporazhenie retine brod uključuje sve značajke koje su zajedničke bilo lokalizacije diabeticheskoymikroangiopatii: struktura promjene i utolscheniebazalnoy membrana, smanjenje vitalnosti i proliferaciju endotelialnyhkletok pojave degeneracije i gubitka pericyte, razvoj mikroaneurizme pogoršanja stanja plovila. Ove promjene su praćene specifičnim promjenama idrugie zavisne, vjerojatno iz mestnyhuslovy mikrocirkulaciju (usporava retine protok krvi, itd.)
Najkarakterističnijih oftalmoskopska proyavleniemdiabeticheskoy retinopatija su mikroaneurizme - tsilindricheskievypyachivaniya i proširenje kapilara zidovi, nalazi proksimalno retine venske postcapillaries. Mikroaneurizme može nablyudatsyai sa hipertenzijom ili tromboembolije nakon sosudovsetchatoy granata, ali u takvim slučajevima obično se nalaze na periferiji retine, utjecati precapillaries, više su massivnymii regresa, koji se ne poštuje u dijabetes. Uz rasshireniemkapillyarov i mikroaneurizme otkrivene uništenje kapillyarovi krvarenje različite veličine. Rezultat je perechislennyhnarusheny retine ishemije, što je prichinoynovoobrazovaniya plovila. Ove novoformiranih krvnih sudova u bolsheystepeni nego što je normalno, i imaju tendenciju da se naknadne preretinalna ili staklastog krvarenja.
Predložena u tomchisle u našoj zemlji, neki klasifikacije diabeticheskoyretinopatii. Trenutno, u većini zemalja svijeta ispolzuetsyaklassifikatsiya predložio E. Kohner i M. Porta (1989) i odobrennayaVOZ. U skladu s tom klasifikacijom za retinoaptiivydelyayut sljedeće korake:

• Nonproliferative ili prostayaretinopatiya (DR-1), koji se odlikuje mikroaneurizme, shtrihoobraznyh točku i retine krvarenja, mikroaneurizme tochechnyhochagov čvrste eksudata- i neujednačen rasshireniekapillyarov obično otkrivene u paramakulyarnoy Zone- etoystadii da luči poseban oblik dijabetičke makulopatija (diffuznyymakulyarny edem ili ishemijski makulopatija). Vizija nije umanjena.
• Preproliferative retinopatija (DR-2) je u pratnji izraženije promjene u glaznomdne kao višestruki krvarenja, venske abnormalnosti (neravnomernyykalibr vene, zavojitost, kuglica, udvostručenje) rasshireniemkapillyarov sa lokalnim tromboze, veliki broj čvrstih "pamuk" i mekih eksudata u ishemijskim područjima, intraretinalnymobrazovaniem veze između arteriole i vene. Izmeneniyana retina snimanje ne samo paramakulyarnuyu ali makulyarnuyuoblast, u pratnji smanjenje oštrine vida.
• Proliferativna retinopatija (DR-3), u kojima se otkriva sljedeće osim novoobrazovaniesosudov ne samo preko retine terenu, ali i na području nerva i diskazritelnogo sa prodorom ovo drugo u steklovidnoetelo. Neovaskularizacije vidnog živca, retine steklovidnogotela i drugim odjelima u kombinaciji sa tverdyhekssudatov prisutnost. Ponovljeno preretinalna i / ili krvarenje steklovidnoetelo dovesti do stvaranja fibroznog tkiva i kasniji razvoj vitreoretinalnyhtyazhey sa vuče ablacije retine mogući gubitak vida. Novoformirane sudovi su tanke i krhke, sklone ponovljenim diskontinuiteta i dovesti do novih krovoizliyaniyam.Novoobrazovannye sudova Iris (rubeosis) mogu bytprichinoy sekundarni glaukom.
• U ovoj fazi, retinopatija poyavlyayutsyaochagi mutnoća, neoplazme periferne vaskularne staklastog retine posude koje uzrokuju preretinalnyhkrovoizliyany, ablacije retine, i njegov razvoj jaz vtorichnoyglaukomy. Uzrok sljepoće može biti ne samo ablacije retine, ali i staklastog krvarenja. Novoformirane sosudymogut proširiti na prednjoj komori, sozdavayazatrudneniya za odliv tekućine, što dovodi do razvoja glaukoma je u pratnji jakih bolova, što ponekad zahtijeva enukleacija.

Razlozi za dijabetičare su slepotyu staklastom krvarenja, makulopatija, ablacije retine, glaukom i katarakta.
Staklastog krvarenja iz novo sosudovrazvivaetsya iznenada. Ovo stanje nije praćen bolevymsindromom, sljepilo brzo i obično se razvija na odinglaz. Vizija se može neznatno oporaviti za neskolkihnedel, ali ponekad je postepeno degradiran zbog povtornyhkrovoizliyany. Zbog krvarenja u staklovinu poyavlyayutsyafibroznye pramenove, što može dovesti do gužvanje steklovidnogotela. Većina vezivnog tkiva studija neoplazme prioftalmologicheskom otkrila blagoj magli na setchatoyobolochke. U slučaju kogdav staklastog je značajan stepen soedinitelnoytkani, fundus tijekom istraživanja oftalmoskopija N.
gubitak vida kod dijabetičara može biti zbog makulopatii.Makulyarnaya regionu bez brodova koji su uključeni u proces plovila vsledstvienovoobrazovaniya, pojava krvarenja, eksudacijom ioteka.
Razvoj otečeni čvrste eksudat u makuli i disk zritelnogonerva dovodi i do gubitka vida. U početku, ove promjene prioftalmoskopicheskom studija pojaviti kao sivo-bijela, pamuk-kao džepove raznih oblika i veličina, raspolagayuschihsyavblizi optički disk u makuli, gdeoni formiraju "zvijezda". Tokom sporo, obično neskolkomesyatsev, uz napomenu progresivno smanjenje vida. Otsloykasetchatki i glaukom su uzrok sljepoće kod dijabetesa. Krometogo, sljepilo često rezultira katarakte. Zamagljen hrustalikaobuslovleno kršenje ugljenih hidrata i srodnih lipidnogoobmena. Neki mladi pacijenti ne redkieformy ubrzano razvija katarakta dovodi do sljepoće.
U teškim formahSD javlja tzv iris rubeosis, obuslovlennyynovoobrazovaniem formiranje krvnih sudova synechiae (veze) između iris i objektiva, što doprinosi povysheniyuvnutriglaznogo pritisak.
U DM vstrechayutsyaporazheniya vidnog živca, uzbudljiv ne samo zritelnogonerva prtljažnik, ali optički chiasm i optičkih trakta. Etoprivodit za razvoj karakterističnih simptoma manifestira vnarushenii polja na more.
Tako, dijabetes značajno utiču organa vida, u kojem patologicheskieizmeneniya direktno vezani za ozbiljnost, trajanje dijabetesa zabolevaniyai kompenzacije diplomu.

Video: Dijeta za dijabetes Part 2

dijabetička nefropatija Učestalost i rasprostranennostdiabeticheskoy nefropatija, kao i retinopatija ovisi otdlitelnosti bolesti i stupanj kompenzacije ugljenih hidrata obmena.Porazheniya bubrega kod dijabetičara javljaju kako slijedi: a) specifična porazheniyapochek - dijabetičke nefropatije (difuzni glomeruloskleroze-nodularnog glomeruloskleroze ili Kimmelstila sindrom - Wilson) i b) nespecifični lezije bubrega - bakteriurije, pijelonefritis, bubrega dragi kamen, apostematozny nefritis, bubrega apsces, tuberkulezpochki, nekrotičnog papillitis ili papilarne nekroze.
Glavni patologieypochek, što dovodi do hronične bubrežne insuficijencije i uremija smertiot je dijabetičar glomeruloskleroze, Nefroskleroza sochetayuschiysyas, nekrotičnog papillita, pijelonefritis.
E. Friedman (1989) ukazuje na to da je bubreg nedostatochnnostpreimuschestvenno česta u pacijenata s dijabetesom tipa 1 (30-40%), i dijabetes tipa 2 ubolnyh razvija rjeđe (5-10%). 1986. g, prema autoru, među 232 pacijenata sa dijabetesom kotorymprovodilsya hemodijalizu, 30% je imalo dijabetes mellitus tip 1, a na 10% - type2 dijabetesa. Iako je omjer bolesnika s DM tip 1 i 2 sa bubrežnim nedostatochnostyusostavlyaet 9.5: 1, podvrgnuti dijalizi preimuschestvennobolnye liječenje dijabetesa tipa 2, jer svakih 100 pacijenata nahodyaschihsyana dijalizi, 95 pacijenti imaju dijabetes tipa 2, a samo 5 - Tip 1 dijabetesa. Od tih 95 bolesnika s DM tip 2 5 razvija uremije.
Prema A. Krolewski et al. (1985.), frekvenciju nefropatiiu 1 dijabetičara ovisi o trajanju bolesti. Na bolnyhs dijabetes trajanju od najmanje 10 godina nefropatija otkrivene u 5% up do 20 godina - 20-25% - do 30 godina - 35-40% i više od 40 godina - Y45%. Najveća incidencija dijabetičke nefropatije je dijagnosticiran u bolnyhs dijabetesa trajanju od 15-20 godina. Zanimljivo je da kod pacijenata sdlitelnostyu više od 35-40 godina bez nefropatija rizik eerazvitiya zanemariv, a manje od 1%, što može svidetelstvovato da je u ovih pacijenata postoje neke nasljedne (genetski) faktori koji doprinose zaštitni učinak protiv krazvitiyu nefropatije.
diabeticheskoynefropatii učestalost ovisi o dobi u kojoj je pacijent tip razvilsyaSD 1. Dakle, L. Derbi et al. (1988) ukazuju na to da je prisutan maksimalnayachastota prisustvo nefropatije (45%) kod pacijenata sa razvitiemdiabeta puberteta - od 11 do 20 godina. Kada razvitiidiabeta nakon dobi od 20 godina, učestalost nefropatije sostavlyaet30-35%, uz razvoj dijabetesa nakon 35 godina - neće preći neskolkihprotsentov.
osnova patološke promjene na diabeticheskoynefropatii čine, kao iu drugim vaskularnih, kletochnayaproliferatsiya endotel i bazalne membrane zadebljanja. Utolscheniebazalnoy membrana zbog akumulacije glikoproteina materialana vanjske strane prevladava uglavnom mezhkapillyarnyh prostorima, gdje je potrebno u obliku pericapillary spojnice ili čvor pozitivnih okrashivayuschihsyaShIK.
Morfološki postoje dvije glavne vrste diabeticheskihporazheny glomerula - nodularni i difuzna.
Često nablyudaetsyadiffuznoe poraz s više ili manje uniformi širom pochkeutolscheniem bazalne membrane, u kojem znakovi diffuznogointerkapillyarnogo glomeruloskleroze rastu sporo i rijetko (i jako kasno), koji vodi do razvoja zatajenja bubrega.
Drugi oblik, nodularnog opisao P. Kimmelstil i soavt.C. Wilson (1936), tu se, po pravilu, već na vyyavleniipervyh kliničke simptome dijabetesa (uglavnom tip 1) i brzo progressiruets razvoj dijabetičke mikroaneurizme glomerulokapillyarnyh nalazi na periferiji ili u centru glomerula, sužava ilipolnostyu occluding lumena kapilara. Nakon toga etimikroanevrizmy organizovan u snopove Kimmelstila-Wilson kotoryeopisany oba hijalina čvorići koji sadrži značajne kolichestvoyader mezangijalne ćelije i hijalina matrice. Kao što je prikazano od strane elektrona mikroskopicheskieissledovaniya pomoću imuno-hemijske "bojanje" takieuzelki čine kolagena IV, V i VI tip, kao i laminin i fibronektina (N. Rozenblum, 1994). Ako je difuzni glomeruloskleroze (utolscheniebazalnoy membrana, uključujući endotel i proces mezangijalne) naći ne samo kod dijabetesa, ali i za druge lezije bubrega, nodularni glomeruloskleroze je specifičan proces, što je tipično za dijabetes. Nodularni lezije javljaju u 25-35% bolnyhSD, dok je, po pravilu, u isto vrijeme postoje naznake diffuznogoglomeruloskleroza.
Studije pokazuju da 4-5 godina nakon manifestatsiidiabeta bubrega otkrila morfoloških manifestacije diffuznogodiabeticheskogo glomeruloskleroze, au 15-20 godina od nachalabolezni ovih promjena u različitoj mjeri, su otkrivene u 43-45% pacijenata.
Bez obzira harakteraporazheniya - difuzno ili nodularnog - par sa izmeneniyamiklubochkovyh kapilarnom arteriola lezije posmatrano sa utolscheniemintimy, taloženjem u mezhkapillyarnom prostora (glomerularne mesangium) lipida i proteina, doprinosi razvoju sklerotične promjene dovode do okluzije glomerularne atrofija bubrega tubula inarusheniyu bubrežne funkcije filtracije. Porazi zabrinutost kakprinosyaschego i odliva plovila, posebno harakternodlya dijabetesa.
Brzina ovisi o glomerularne filtracije ultrafiltratsionnogodavleniya, propusnost kapilara zida i prisutnost dostatochnoyploschadi kapilara. U ranoj fazi dijabetesa zbog dilatatsiikapillyarov povećava svoju zapreminu i filtracije područja, chtoobyasnyaet povećane glomerularne filtracije. Po meredlitelnosti proširenje dijabetes mezangijalne javlja koji imeetobratnuyu korelaciji sa kapilarnom površinom filtracije i skorostyuklubochkovoy filtracije. Po mezangiumaumenshaetsya kapilarne filtracije volumen, i.e. proširenje (proširenje) nablyudaetsyaotnositelnoe smanjiti funkcionalne površine klubochka.Interstitsialny fibroze povećava sa arterialnogodavleniya u kapilara i glomerularne mezangijalne proširenje.
Dijabetička nefropatija odlikuje selektivnoyproteinuriey. Filtrirajući plazma membrane glomerula osuschestvlyaetsyacherez pore imaju veličinu od oko 5,5 nm i otritsatelnyyzaryad zbog prisustva geparasulfata sijalične kiseline drugih proteoglikana. Dakle, glomerularne filtracije sposobnostkapillyarov definirane veličine pora i naknada ( "filtratsionnoesito"), kao i hemodinamskih snage, kontrole klubochkovuyufiltratsiyu. U dijabetičke nefropatije, smanjiti (ili čak nestane) selektivne barijere funkcija glomerula da je prichinoyproteinurii.
Smatra se da patogenezi proteinurije kod dijabetičara nefropatiilezhit heparan poremećaja sulfat metabolizma u bazalnim membranekapillyarov. Gubitak negativnog naboja klubochkavsledstvie bazalne membrane heparan sulfat smanjenje doprinosi povysheniyupronitsaemosti membrana za albumin anjoni ima menshiyrazmer molekule nego pore glomerularne bazalne membrane.
Kada proučavanja otritsatelnogopoverhnostnogo napuniti eritrocita membrane kod pacijenata sa dijabetesom normalnoyekskretsiey albumin, početni i rasporedio nefropatiiE forme. Mathiesen et al. (1987) su pokazali da su sve grupe bolnyhotritsatelny zadužen eritrocita membrana ne razlikuju od pokazatelja identifikovanih u grupi zdravih osoba. Tako albuminuriyau dijabetičara nije zbog gubitka negativnih zaryadamembrany eritrocita.
Ranoj fazi diabeticheskoynefropatii karakterizira mikroalbuminurija, što vyyavlyaetsyau 80% pacijenata s dijabetesom tipa 1 u 5 godina ili više od samog početka bolesti (G.Viberti, 1988). Mikroalbuminurija može se kombinirati sa povyshennoyskorostyu glomerularne filtracije i subkliničkom povećanje arterialnogodavleniya.
G. Venerti et al. (1979) su pokazali da je izlučivanje albumina u praktično zdorovyhlits od 2,5-26 mg / dan (u prosjeku oko 9,5 mg / dan). Na bolnyhSD proteinurije od 250 mg / dan, prichemokolo 50% proteina izlučuje putem bubrega, imaju albumin u urinu albumin.Ekskretsiya u roku od 26-250 mg / dan opredelyaetsyakak mikroalbuminurija.
Treba naglasiti da je sadržaj proteina u pischeokazyvaet direktan uticaj na stopu glomerularne filtratsii.Tak, prema J. Bosch et al. (1986), protein opterećenje mozhetprimenyatsya kao sonde za određivanje funkcionalne rezervapochek. Kod zdravih ljudi, unos hrane proteina dovodi do uvelicheniyuklubochkovoy filtriranje od 40%. Razlika između maksimalne (poslepriema proteina hrane) i bazal filtratsiisostavlyaet glomerula bubrega rezerve. Kod pacijenata sa dijabetesom nakon prijema belkovoypischi nema takvih karakteristika klubochkovoyfiltratsii brzina rasta. Osim toga, studije su pokazale S. Rudberg isoavt. (1988), kod pacijenata sa DM tip 1 isocaloric dijeta s proteinima nizkimsoderzhaniem (10% od ukupnih kalorija) napomenuti dostovernoesnizhenie glomerularne filtracije bez obzira kontrolyaglikemii što je povezano sa smanjenjem albumina u urinu i snizheniemsistolicheskogo krvni pritisak.
M.V.Shestakova isoavt. (1993) za određivanje bubrežne funkcionalne rezerve (IDF) ukazuju na korištenje akutne oralne opterećenja proteina (1,5 g proteina po 1 kg tjelesne težine). Vrijednost određena LDF kakraznost između maksimalne glomerularne filtracije postiže nakon 1,5-2 sata nakon stimulacije i bazalne urovnemskorosti glomerularne filtracije. Smatra se da je nedostatak eepovysheniya odgovor na opterećenje proteina ukazuje istoscheniiFPR. Odsustvo IRF dijabetičara se smatra razvoj vysokiyrisk dijabetičke nefropatije. Studija IDF i morfologicheskoeissledovanie bubrega u 15 bolesnika s dijabetesom tipa 1 proveo ukazannymiavtorami otkrila je da IRF omotača i morfoloških izmeneniyav područje glomerula ručka u kombinaciji u 100% slučajeva, ali prietom mikroalbuminurija mogu se i dalje vode kao nestali.
U proteklih 50 godina broj teorija i hipoteza mehanizma je objavljenpatogeneza nefropatije. Hiperglikemije i kršenje uglevodnogoobmena je obavezan uslov na pozadini kotorogonablyudayutsya promjene na molekularnom i genetskom nivou, privodyak morfološke i funkcionalne promjene karakteristične dlyadiabeticheskoy nefropatije. Ove promjene su posljedica povyshennogoglikirovaniya membrana i drugih poremećaja belkov- poliolovogoobmena glyukozy- direktan toksični efekti hiperglikemije (toksičnosti glukoze) i sposobnost da utiče na hiperglikemije povyshennuyuekspressiyu gena različitih faktora rasta, kao i obavljanje naknadne regulacije promjene parakrinnoevliyanie i molekularne biohimicheskihprotsessov- povećanje reapsorpcije natriya- transport poremećaja metabolizma lipida razne kationov- smanjenje povećanje anionskih zadužen kletochnyhmembran- Protein kinaze C aktivnost i formiranje brzina razlichnyhtsitokinov- ciklusa kršenje ćelija i proliferaciju, promjene ekstracelularnog poremećaja matricu bubrežne hemodinamike dr. Glikozilacije krajnjeg proizvoda promijeniti strukturu (uvelichivaetsyatolschina bazalne membrane mijenja svoj sastav i, posebno, heparan sulfat, kolagen tipa IV, mezangijalne ekspanzija) i funktsiyukak ekstracelularnog matriksa i stanične membrane, što dovodi kokislitelnomu stres i povećati stvaranje slobodnih radikala koji su sposobni Normalni prikaz yvat dalje destruktivno akciju naarhitektoniku membrane i ekspresije gena koji kontrolišu sintezfermentov, različitih citokina i faktora rasta. Giperglikemiyasopryazhena na metabolizam lipida u dijabetesu i dislipidemije privoditk lipida taloženja u tkivu bubrega.
Povećana aktivnost polyol metabolizam put glukoze privoditk povećana formiranje i nakupljanje sorbitola koji pomimotkanevogo šteta smanjuje sadržaj kletkahmioinozitola, fosfatidilinozitolni bifosfata i smanjiti obrazovaniyadiatsilglitserina, obavezati modulator proteinkinazyS aktivnost, koja je uključena u prenosa bioloških efekata hormona, faktori rasta, prostaglandini i određenih lijekova. to je podržan od strane brojnih istraživanja koja pokazuju h upotreba u eksperimentalnim dijabetesa inhibitora aldozoreduktazynormalizuet glomerularne filtracije smanjuje povyshennuyupronitsaemost plovila i izlučivanje albumina, iako skromnije rezultate dobijene sa ovih lijekova klinicheskomprimenenii.
Promjene razvivayuschiesyav struktura glomerularne bazalne membrane, kapilara, privodyatk hemodinamski poremećaj funkcije bubrega. Oni proyavlyayutsyav povećanje glomerularne filtracije tokom prvih godina manifestacije dijabetesa. Uprkos činjenici da pacijenti SDsistemnoe krvni pritisak nije povećana, zbog opuštanja tu vnutriklubochkovayagipertenziya aferentnih (generiranje) i suzheniyaefferentnoy (eferentnih) arteriola. Povišene vnutriklubochkovoedavlenie ima štetan učinak na površini endoteliotsitovkak kroz povećanje mehaničkog stresa i propusnost cherezpovyshenie bazalne membrane kapilara klubochkovdlya različitih proteina i lipida komponente plazme. Narushenienormalnoy glomerularne barijera struktura doprinosi proliferatsiimezangiuma taloženja njemu lipida i proteina bazalnoymembrany zadebljanje, povećanje formiranja ekstracelularnog matriksa i sklerozupochechnoy tkiva. Kao napredovanje glomerularne okluzija skleroze izmeneniyrazvivaetsya i atrofija bubrega tubula. Hiperfiltraciju (više od 140 ml / min / 1,73m2) uočene u ranim fazama nefropatije, zamijenjen gipofiltratsiey da kreatininai praćen rastom uree u serumu krvi i pojave kliničkih neuspjeha simptomovpochechnoy.
Dijabetička nefropatija u prvim godinama nakon manifestatsiiSD odvija latentno. Ovaj period traje oko 10-15 godina, a tu lishzatem proteinurija, klinički znakovi zatajenja bubrega, a u finalu bolesti - uremije simptoma, u kombinaciji sa anemijom, acidoze, hipertenzije. U završnoj fazi nefropatije može nablyudatsyauluchshenie stanje pacijenta u pratnji smanjena potreba za inzulinom, pa čak i razvoj hipoglikemije uslova fonesnizhennoy pri dozama od egzogenog inzulina. Kao što je već rečeno, u normeokolo 1/3, a posebno inzulin C-peptid se metabolizira pochkami.Poetomu smanjenje funkcije bubrega i onemogućavanje nefropatiiprivodit zbog smanjenja njihove inzulina metabolizam giperinsulinemieyna pozadini s konvencionalnim dozama egzogenog inzulina.
Klasifikacija dijabetičke koraka nefropatije, predlozhennayaC. Mogensen et al. (1983), na osnovu laboratorijskih klinicheskihdannyh.
Faza 1 - giperfunktsionalnayagipertrofiya. To je otkrio dijagnozu dijabetesa i soprovozhdaetsyauvelicheniem veličina glomerula i bubrega. Okarakterisan hiperperfuzije, hiperfiltraciju i normoalbuminuria (manje od 30 mg / dan). Vyyavlyaemayav nekim slučajevima preokrenuti mikroalbuminurija provedeniiinsulinoterapii. Glomerularne filtracije je visok, ali takzheobratima.
2. korak - stadiyanachalnyh strukturnim promjenama bez kliničkih proyavny bez klinicheskihproyavleny pojavljuje nakon 2-5 godina od početka diabetai manifestacije karakterizira zadebljanje glomerularne bazalne membrane i uvelicheniemobema mezangiuma- manifestuje hiperfiltraciju i normoalbuminuria (manje od 30 mg / dan). Mikroalbuminurija se otkrije na dekompensatsiidiabeta i za vrijeme vježbanja. povećane glomerularne brzina filtratsiidostoverno.
3. faza - stadiyanachinayuscheysya nefropatije. Razvija više od 5 godina otnachala bolesti i obično - 10-15 godina. Mikroalbuminurija (30-300 mg / dan) konstanta. glomerularne brzina filtratsiiumerenno povećati ili normalno. Krvni pritisak je tendentsiyuk rast, posebno tokom napora.
4. faza - klinicheskayanefropatiya, koji se nalazi u 30-40% pacijenata sa dijabetesom tipa 1cherez 15-20 godina od početka bolesti. Mikroalbuminurije pererastaetv kliničke proteinurije (sadržaj proteina od više od 0,5 grama dnevno), i glomerularne filtracije gotovo snizhaetsya- postoyannoyyavlyaetsya hipertenzije.
5. korak - konechnayastadiya bubrežne insuficijencije ili uremije, harakterizuetsyaochen nisku stopu glomerularne filtracije (manje od 10 ml vminutu) ukupno difuzna ili nodularni glomeruloskleroze.
Prve tri faze dijabetičke nefropatije su doklinicheskimii doći bez kliničkih simptoma. U 25-30% bolesnika sa mikroalbuminurije diabetommolozhe '21 razvija u roku od 14 letot početak. U rijetkim slučajevima, mikroalbuminurija mozhetrazvitsya u prvih 5 godina bolesti. Bad dijabetičar kontrolv tokom prvih 5 godina bolesti značajno povećava riskrazvitiya nefropatije. Uz pažljivu kontrolu glikemije i normalizatsiivnutripochechnoy bubrega hemodinamiku i volumena koji mogu biti dostignutopri angiotenzinprevraschayuschegofermenta duže upotrebe inhibitora (ACE), mogućnost stabilizacije i usporava progressirovaniyanefropatii. Pojava proteinurije ukazuje znachitelnyydestruktivny procesa u bubrezima, pri čemu oko 50-75% sklerotičnim klubochkovuzhe i morfološke i funkcionalne izmeneniyaprinyali nepovratan. Pokazano je da s vremena (poyavlenieproteinurii) glomerularne filtracije progresivno snizhaetsyaso stopi od 1 ml / min mjesečno ili oko 10 ml / min godišnje, a to dovodi do bubrežne bolesti u 7-10 godina momentapoyavleniya proteinurije. U fazi kliničkih manifestacija nefropatiiprakticheski ne bilo koji terapeutski vmeshatelstvamizamedlit progresiju početka nefropatije i njegove uremicheskoystadii.
Kliničke manifestacije dijabetičke nefropatijeOni su u velikoj mjeri ovisi o vrsti dijabetesa. U DM tip 1pervym simptom je proteinurija, koja je u početku rijetko prelazi 1 g / l, a ne u pratnji promjene u sedimentu urina otekamii hipertenzije. Ali gotovo uvijek, čak iu ovom fenomenu stadiinablyudayutsya retinopatija. Naknadno drugiesimptomy se da stalno raste: proteinuriju doseže do 10 g / l, razvoj gipoalbuminuriya, edem i arterijske gipertenziya.Chasto dok pokazuje znakove neuropatije (poremećaj osjetljivost, bol, smanjenje tetive refleksa). Svi ovi klinički povećanje yavleniyasoprovozhdayutsya u ukupnom iznosu od lipida, osobennoholesterina, dok je ukupan nivo proteina smanjen (nefroticheskiysindrom). Postepeno razvija koncentracija ivydelitelnoy funkcije povrede bubrega.
U koraku neuspjeh hronicheskoypochechnoy može se značajno smanjiti nivo glukoze u krvi, glikozurijom i potrebu za inzulinom zbog smanjenja skorostidegradatsii inzulina i njegove izlučivanje.
Kada dijabetesa tipa 2 je najčešće u dijabetičke nefropatije protyazheniimnogih godina čini se malim ili umjerenim proteinurijom.
Dijagnoza dijabetičke nefropatije definicije frekvencija baziruetsyana podataka mikroalbuminurija koji zavisitot nastanka dijabetesa i tip. U bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 pridebyute bolesti prije dobi od 14-15, a u trajanju od 5 godina diabetabolee određivanje mikroalbuminurija se provodi svake godine. Prirazvitii bolesti nakon 15-16 godina, definicija mikroalbuminuriiprovodyat godišnje od početka bolesti. Pacijenti stradayuschihSD tip 2, određivanje se vrši 1 put mikroalbuminurija u masama 3 boda dijagnozu bolesti. Kada proteinurijom dijabetičke nefropatije sastoji monitoringprogressirovaniya opredelenie1 svakih 5-6 mjeseca glomerularne filtracije (Rehberg test), razine kreatinina i uree u serumu i urinu izlučivanje Belkacem i krvni pritisak.
U bolesnika s DM tip 1 za otkrivanje pretkliničkim fazi nefropatija može obavljanje monitoringarterialnogo pritisak i utvrđivanje izlučivanje albumina. Obychnouzhe u ranoj fazi nefropatije sa samo mikroalbuminuriivyyavlyaetsya umjeren, ali progresivno raste arterialnoedavlenie. U koraku otvoreno nefropatije, i.e. u prisustvu mikroalbuminurija, efektivno antihipertenzivne terapije može biti nekoliko godina zamedlitnastuplenie kraju fazi zatajenja bubrega. Ali prirazvitii makroproteinurii i teške arterijske gipertenziiuzhe kasno da počnete antihipertenzivne terapije. Za ovaj preduprezhdeniyadiabeticheskoy tretman nefropatija treba početi u fazi mikroalbuminuriinezavisimo o stepenu ozbiljnosti krvnog pritiska. Stoga, kako je naglasio P. Passa et al. (1987), potrebno je naznachatgipotenzivnye droge i ACE inhibitora, koji su više effektivnosnizhayut bubrega izlučivanje albumina.
Osim spetsificheskihizmeneny bubrega kod dijabetesa često imaju svoje vospalitelnyezabolevaniya. U urinu bolesnika sa bakteriurije izabere, to kotorayaprotekaet asimptomatski ili sa kliničkim pijelonefritis pielonefrita.Gnoyny kod pacijenata sa javlja dijabetes kao apostematoznogonefrita, apsces ili čir bubrega. Nekrotičnog papillita nekroza bubrega papila je i zbog pijelonefritisa. Neredkoprisoedinyaetsya cistitis. Ovo ne samo da doprinosi prisustvo glikozurijom (medij za rast mikroorganizama), ali i autonomna neuropatija, što je dovelo do sindroma nepotpunog pražnjenja bešike.
Infekcija pochekmozhet dovesti do stvaranja apscesa ili dragi kamen u bubregu protekats klinički holecistitis, apendicitis, pankreatitis it.d. Septička priroda krive temperature i otnositelnayarezistentnost na antibiotske terapije, uprkos nedostatku tipichnogobolevogo sindroma (autonomna neuropatija), su indikatoramivozmozhnogo apsces ili čir bubrega. Ultrazvučni pregledi slučaja pomaže da se utvrdi tačna dijagnoza, a operativnoelechenie čuva život pacijenta.
mikroangiopatije tretman
S obzirom da je hiperglikemija je veliki faktorompatogeneza angiopatija, prevenciju i liječenje prošlosti zaklyuchaetsyav stroge naknadu dijabetesa, tj održavanje normoglycemia aglyukozurii dugo. Osim toga, osnovnoevnimanie treba dati normalizaciji postprandijalne hiperglikemije, prisustvo koja određuje stopu progresije dijabetesa sosudistyhoslozhneny.
Uz ovaj primenyayutpreparaty koji poboljšavaju funkcije kao ćeliju endoteliyai druge ćelije predstavljaju morfološke osnove sosudistoystenki i sistemsku cirkulaciju ćelija (trombocita, leykotsityi dr.). Ovi lekovi u dozama odnosi pentoksifilin 1000-1200mg / dan, što ima povoljan učinak na mikrotsirkulyatsiyui za mikroangiopatije. Poboljšati idrugie droga protok mikroangiopatije: kalcijum dobesilat, etamzilat, tiklopidin, atsetilsalitsilovayakislota, dipiridamol, i solkoseril aktovegin. Zadnje primenyaetsyav forte kao dražeje ili kapsule za 2,5 i 10 ml za injekciju (infuzija) natrijum hlorida.
Pokazuje korištenje antioksidanata (a-tokoferol, selen, itd) - gipolipidemicheskihsredstv (inhibitori 3-hidroksi-3-metla-glyutaril-koenzim A reduktaze:, lovastatin, simvastatin, itd, fibrati) - Autonomna elektrostimulyatorazheludochno trakta i sluzokože -.. "elektronnogonormalizatora"- niska heparin pripreme i takzhesulodeksid (niske molekularne geperin glikozaminoglikana grupe).
Za liječenje neuropatije i mikroangiopatije koristiti preparatylipoevoy kiselina: thioctic kiselina, kao i droga zhirorastvorimogovitamina B1 i milgamma (kombinacija vitamina B1, B6, B12).
Za svoevremennoydiagnostiki početnim fazama retinopatije treba redovno (1 put godišnje) oftalmoskopska ispit, a za znakove retinopatije poyavleniipervyh takvu anketu treba provoditsyakazhdye šest mjeseci. Osnovno sredstvo promocije stabilizatsiinachavsheysya retinopatije, a samim tim i sljepila u kojem yavlyaetsyalazernaya koagulacije koji se izvodi pomoću argon, kripton, ili rubin laser kao lokalni (na nalichiimnozhestvennyh mikroaneurizme, retine i preretinalna krvarenja), fokalne (za nonproliferative retinopatija i edem retine leđa svoj polni) ili panretinal (sa proliferativna retinopatija) koagulacije.
diabeticheskoynefropatii liječenje se sprovodi u zavisnosti od stadijuma bolesti. Nastadii mikroalbuminurija inhibitori angiotenzinkonvertiruyuschegofermenta preporučuje - ACE inhibitora (kaptopril, enalapril - ramipril, perindopril) U koraku proteinurija - protein dijeta soli izhivotnogo do 40 mg / dan, a za podizanje krvnog pritiska - prijem iAPFv terapijskih doza. Sa nedovoljnim hipotenzivni effekteiAPF - antagonisti kalcijuma, selektivni b-blokatori, diuretika, centralno djelujući agenata.