Gribkovyeinfektsii pacijenata narushennymimmunitetom

uvod

   Infekcije se javljaju uglavnom u bolesnika s lokalnim iliobschim imunokompromitovan ili imunosupresivnih, pod nazivom opportunisticheskimi.Vstrechayuschiesya u Holandiji duboko mikoze, gljivične infektsiiotnosyatsya isključivo u ovu kategoriju, iako su ponekad nablyudayutsyai kod pacijenata koji imaju problema sa imunitetom eksplicitne otsutstvuyut.V drugim dijelovima svijeta sastaju endemske gljivica koje chastovyzyvayut duboke infekcije kod ljudi s normalnim imunim sistemom, taknazyvaemye primarni patogenih gljivica, kao što su Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis i H jetoplasma capsulatum u SAD-u i Penicillium marneffei u jugoistočnoj Aziji, glavnymobrazom u Tajlandu. U rijetkim slučajevima, uvezeni bolezneyeti infekcije posmatrati u Holandiji, koji su immunonesostoyatelnyhpatsientov rizik je znatno veći nego kod zdravih ljudi.
Tabela 1. Odnos između immunitetomhozyaina i gljivične infekcije

   Glavni uzročnici oportunističkih gljivičnih infekcija u Gollandiiyavlyayutsya nekih vrsta Candida, Aspergillus i Cryptococcus neoformans.Rezhe susreću Mucorales (patogeni mukornogo mikoze), Pseudoallescheriaboydii, Fusarium i Trichosporon beigelii. Noviji intensivnostilecheniya hematoloških malignih oboljenja i transplantacije uvelicheniechisla organa, očigledno je uzrokovalo porast chislaopportunisticheskih mikoze.
Mogući odnos između gljivica i predstavlenyna tretman domaćina Sl. 1. Pojava generalizirani gljivičnih infekcija mezhduvirulentnostyu određuje ravnotežu gljivica i imunitet pacijenta. Mi nećemo biti rassmatrivatfaktory virulencije. U zaštiti od gljivičnih infekcija vovlechenyprakticheski svih dijelova imunološkog sistema, ali je uloga domaćina spetsifichnyhmehanizmov na različitim gljivičnim infekcijama različitih (Tabela. 1). Detalji ćemo ga dalje razmatrati kada se raspravlja o najvažnijim opportunisticheskihmikozov.
 

  Dijagnoza je teško generalizovan mikoze, poskolkuchasto nemoguće napraviti razliku između kolonizacije i infekcije (uglavnom u toku infekcije Candida), polozhitelnymilish usevi su u kasnoj fazi bolesti, i trenutno se ne imeetsyadostovernyh bolshinstvainfektsy serološke tehnike za rutinske dijagnozu. Tretman generalizirani gljivične infekcije komplicirano. Raspoloživim sredstvima neefikasan (u odnosu na effektivnostyuantibiotikov protiv bakterija), a korištenje starijih alata, amfotericin B (arnfotericine B) i Flucitozin (Flucitozin), ograničena je njihova toksičnost. Imunokompromitiranih domaćina, nedovoljno osjetljive dijagnostičke metode i nesovershenstvolecheniya su razlozi da je mortalitet od generalizovannyhmikozov dalje neprihvatljivo visoka.

Tabela 2. Klinički oblici infekcije candida

Infekcije uzrokovane candida

   Predispozicija i epidemiologije. Bolshinstvoinfektsy zove Candida albicans C, ali može proiskhoditzarazhenie i takva vrsta kao C. parapsilosis, C. krusei i C. glabrata S.tropicalis. Imunitet je multifaktorijalan imennoprotiv Candida infekcija (Vidi. Tabela. 1). Kršenje integritet kože i sluznica kada se koristi citostatika preparatovili opekotine, poremećaj otpornost na kolonizaciju zbog primeneniyaantibiotikov i hormonalne neravnoteže (npr dijabetes prisaharnom) igraju važnu ulogu u patogenezi poverhnostnyhinfektsy Candida. Granulocitopenija vnutrisosudistyhkateterov i dostupnost su važni faktori rizika za kandidemija. Faktori koji doprinose pojavu površnih infekcija može predispozicija za takzheoposredovanno kandidemija i glubokihinfektsy. Nedavna epidemiološka studijaje pokazala da je to istina uglavnom za korištenje antibiotikov.Nashe vlastitih studija je pokazala da kod pacijenata sa granulocitopenija, koji kolonizovala Candida i primaju tretman za dokazannoybakteriemii, kandidemija učestalost može dostići i do 50% [1]. Najbolja prevencija dubokih Candida infekcija nashemumneniyu je strogu kontrolu upotrebe antibiotika u bolnici.

 Sl.2. Antergradnaya pielogrammapatsienta nakon transplantacije bubrega sa fungusnymi kugle u karlici (bijeljenje) uzrokovane Candida albicans

Video: Postupak bez lijekova (M.V.Oganyan) Dio 7

  Poremećaji imuniteta T-ćelija, koja se javlja u toku ispolzovaniiglyukokortikosteroidov i AIDS-a, voditi isključivo poverhnostnyminfektsiyam Candida. Duboke infekcije kod pacijenata AIDS-a u prisustvu nablyudayutsyalish granulocitopenija uzrokovane sama HIV infektsieyili primanje mijelosupresivne lijekove, ili kada patsientuvveden duboko intravenski kateter za parenteralnu prehranu.
Kada Candida infekcije je važno napraviti razliku između poverhnostnymii duboko infekcija (Tabela. 2). Orofaringealne kandidijaza je najčešći površine infektsieyCandida. Vaginalni kandidijaza i rijetke pojave nasljednih sindroma hronicheskogomukokutannogo kandidijaza, koja može biti u pratnji endokrinopatija, u ovom članku se ne smatraju.
Orofaringealne i jednjaka kandidijaza. Klinicheskimproyavleniem orofaringealne kandidijaza često psevdomembranoznyymukozit ("usmene drozd"), Ali može biti i drugih manifestacija kao što su akutna mukozitis eritematozni, hronični atrofični kandidijaza (kao ugaoni inflamacija usana) i hronične giperplasticheskiykandidoz, i više su teško dijagnosticirati na osnovu klinicheskihdannyh. Orofaringealne kandidijaze kod pacijenata sa AIDS-om iz neobhodimootlichat "oralna dlakava leukoplakija", Kotorayachasche samo ograničena na rubu jezika, i čireva, vyzyvaemyhvirusom herpes simplex. Orofaringealne kandidijaza postoji jasan razlog (slaba pripijene proteza, upotreba antibiotika iliglyukokortikosteroidov) naznaku da izvrši testana HIV-a. Na kraju krajeva, više od 70% pacijenata AIDS voznikaetorofaringealny kandidijaza [2].
Glavni simptomi jednjaka kandidijaze su boli kršenje prolazak hrane. Mnogi pacijenti imaju simptome bolesti otsutstvuyuti otkrivena slučajno tokom endoskopske issledovanii.U pacijenata sa jednjaka kandidijaza nije uvijek prisutan orofaringealnyykandidoz. Ako je AIDS pacijenta sa orofaringealne kandidijaza predyavlyaetzhaloby na ezofagitis, razumno je pretpostaviti da je razlog yavlyaetsyaCandida. Samo u slučaju sumnje u dijagnozu ili liječenje neuspjeh pokazanaendoskopiya. Drugi immunonesostoyatelnyh pacijenata, kao što je transplantacija koštane srži, invazivne issledovaniedolzhno biti učinjeno prije, jer oni imaju veće veroyatnostdrugih bolesti kao što su ezofagitis uzrokovana virusom ili citomegalovirus herpessimplex.

Slika 3. Hronične nekrotičnog pneumonija Asregillus-: nekrotičnog formiranje šupljine pneumonija dolje lijevo doliu pacijenta sa emfizem i kronični opstruktivni bronhitis tretirane prednizon (a-b-anteroposteriornom slika desno-levyysnimok). Aspergillus fumigatus je zasijana na rezultat tečnost na bronhoskopiipromyvnoy kao jedini potencijalni vozbuditel.Patologiya nestao potpuno nakon tretmana itrakonazol.

   Kandidemija u pacijenata bez granulocitopenija.Ova komplikacija se uglavnom kod pacijenata otdeleniyintensivnoy terapiji nakon abdominalne operacije u poluchayuschihparenteralnoe jela i nakon terapije antibioticima širokog spektra. Groznica je često jedini simptom, i krv kultura na polozhitelnyyrezultat Candida često rizik od izbijanja neozhidannostyu.Uchityvaya disperzije tretman pokazuje nashemumneniyu, čak i ako postoji samo jedna pozitivna posevakrovi [3]. Situacija je mnogo komplikovanije ako pacijent otdeleniyaintensivnoy terapija, koja ima konstantnu temperaturu, nablyudaetsyakolonizatsiya Candida respiratorni, probavni i mochepolovogotraktov. S obzirom na činjenicu da je u krvi kultura često polozhitelnymilish u kasnoj fazi, teško je napraviti razliku između kolonizatsieyi invazivne infekcije. Moderni molekularne biologicheskieissledovaniya mogu pokazati da su izolovani soj identichenshtammu, koji pacijent je prethodno bila kolonizovana. Ponekad pokazanonachinat empirijski antigljivično tretman, čak i ako nevozmozhnochetko odrediti točno kada je ovaj tretman je trebalo da bude nachato.Odnako prag za početak antifungalna terapija u ovim okolnostima pao je od tada postao dostupan manje toksičan fungostaticheskiesredstva.
Distribuiraju kandidijaze kod pacijenata sa granulocitopenija.Ovo je najteži oblik Candida infekcije. Groznica, obscheenedomoganie i pogoršanje općeg stanja su bitne specifičnosti simptomami.Takie kao lezija kože ili gribkovyeporazheniya, u većini slučajeva, ne. Ponekad distribuiraju kandidijaza može manifestovati sepsa ili septički shokom.Posevy krvi često postaju pozitivni tek krajem stadiibolezni ili ostati negativan. Ipak, ne postoji dostovernyhserologicheskih testova za ranu dijagnostiku. Ako neproiskhodit oporavak od granulocitopenija, onda ochenvysoka smrtnost uprkos antifungalna tretmana. Na autopsiji chastovyyavlyayut poremećaji srca (endokarditis, miokarditis), mozga, jetre, slezene i bubrega.
Duboko lokaliziran kandidijaza. Sporadicheskivstrechayutsya hematogenically izazvala duboko lokaliziran infektsiiCandida kao što su osteomijelitis, spondilodiscitisa, artritis, jetra apsces endoftalmitisa. U većini slučajeva, kandidemija, koji privelak pojava razbacane vatre, nezapaženo. Krometogo duboko lokaliziran infekcije mogu nastati kao urinarnog trakta voskhodyaschieinfektsii šta se dešava kod pacijenata sa dijabetesom diabetomili nakon transplantacije bubrega. U nekim slučajevima, može vestik formiranje tzv fungusnogo loptu u zdjelice (Sl. 2). Vrlo rijetko Candida infekcija dovodi do izolovan upalu pluća. U podavlyayuschegobolshinstva immunonesostoyatelnyh pacijenata sa plućnom infiltrati, čiji ispljuvak je sijao Candida, tu je kolonizacija.
Hronične Disseminated kandidijaza. Iznachalnoeto bolest pod nazivom "gepatosplenalny kandidijaza"Roman ime preciznije, jer pored jetre i slezine mogutporazhatsya i drugih organa, kao što su bubrezi. [4] Klasična klinicheskayakartina se sastoji od perioda dužeg groznica u nerazumljiv patsientas leukemije, a groznica nakon konzervirani vosstanovleniyaot granulocitopenija. Prisustvo bol u trbuhu od neizvjesna harakterai povećane aktivnosti alkalne fosfataze u krvi treba navoditna misao hroničnih šire kandidijaze. Bolest diagnostiruyutposredstvom ultrazvuk ili kompjuteriziranu tomografiju jetre i slezene.
Punkcija ponekad pokazuju prisustvo tipičnih sadržaja, ali usjeva rezultati u većini slučajeva negativan. Neudachnoeprotivogribkovoe tretman često sprečava dalje protivoleykemicheskomulecheniyu.

Infekcije uzrokovane Aspergillus

  Aspergillus vrsta mogu izazvati bolesti kod ljudi na različite načine. Aspergillez- alergijskih bolesti u kojima je prisustvo spora u Aspergillus bronhialnomdereve doživjeti alergijsku reakciju tipa 1 ili princip vanjski alveolit.V, ove bolesti se tretiraju glikokortikosteroida. U sluchaeaspergillemy poštovati saprofitske rast Aspergillus imevsheysyado šupljina u plućima. Dalje, smatramo kliničke manifestacije.
Aspergillus infekcije javljaju najčešće aerogeno od zaingalyatsii spora. Najvažniji predisponirajući faktori za invazivnyhinfektsy A. fumigatus i druge Aspergillus vrste su neytropeniyai dugotrajno korištenje visokih doza kortikosteroida glavnymobrazom nakon transplantacije koštane srži, kao i nakon peresadkipochek. Aspergillus infekcije često se javljaju kada je grupa litsvo građevinske radove. U početku, ove infekcije rijetko voznikaliu HIV-seropozitivnih pacijenata, ali u posljednjih nekoliko godina sve više i više nihsoobschaetsya. Ove infekcije se javljaju uglavnom u toku obrazomv završnoj fazi AIDS-a [5]. Major invazivne infektsiiAspergillus je prikazano na Tabela. 3.

Tabela 3. Klinički oblici najvažniji invazivnyhinfektsy Aspergillus

Rhinocerebral aspergiloza. Hronični sinusitiz Aspergillus se može javiti u immunosostoyatelnyh pacijenata, uglavnom u tropskim područjima, gdje se nalazi intensivnyykontakt sa sporama gljivice. Akutni sinusitis uzrokovane Aspergillus, se može naći samo u bolesnika immunonesostoyatelnyh u bolshinstvesluchaev na pozadini teška granulocitopenija. Najvažniji simptomamiyavlyayutsya bol, oticanje oko očiju, retro-orbitalnog bol, zatemrazvivayutsya proptosis, chemosis i oftalmoplegija oči. Zbog zakuporkisosuda, formiranje tromba i lokalne nekroze mozhetrasprostranyatsya infekcije u mozgu, što je rezultiralo smanjenjem soznaniyai epileptičnih napada. Klinička slika nije moguće na takvim otlichitot rhinocerebral mukornom avium, i to boleznchasto je fatalna. U teškim sinusitis teče iz patsientas graulotsitopeniey, tako da uvijek treba uzeti u obzir vozmozhnostgribkovoy infekcije. Dijagnoza može vršiti kompyuternoytomografii, sinusa i biopsiju. Intenzivna hirurgicheskoelechenie i visoke doze amfotericin B su izbor sredstva, ako se dozvoljava stanje pacijenta.
Plućna aspergiloza. Major klinicheskieproyavleniya - kašalj, groznica, i kao rezultat gemoptoz nekrotiziruyuscheypnevmonii. Međutim, to je prekasno simptome. Najizraženiji groznica i to samo u prvom stepenu manjih radiogramu otkloneniyana grudi, koji ne može biti. Sa pomoschyukompyuternoy tomografije ponekad na čak normalno rentgenogrammeorganov grudni koš već je moguće identificirati karakteristične Aspergillusmultinodulyarnye plućne žarišta sa halo ili šupljine. Pneumonija uzrokovana infekcijom Aspergillus, može biti na radiogram grudnoykletki dati sliku plućnog infarkta ili difuzno interstitsialnoypnevmonii. Sijanja Aspergillus ili ispljuvak bronhoalveolyarnoyzhidkosti immunonesostoyatelnogo pacijenta u visoko invazivnih aspergiloza pokazatelnodlya i tretman apsolutne pokazaniemk. Konačne dijagnoze (na osnovu rezultata biopsiitkaney) često ne mogu biti isporučeni zbog problema svertyvaniya.Dlya serološke dijagnostike postoje ista ograničenja kao i šire kandidijaza. U budućnosti, možda udastsyaispolzovat molekularne biologije tehnika za identifikaciju DNK-Aspergillus.
Disseminated aspergiloza. Pacijenti ssohranyayuscheysya granulocitopenija može doći do disseminatsiyainfektsii na druge organe, najčešće od izvora plućne aspergilleza.Ochagi disipacije se može javiti u koži, što čini dijagnozu vozmozhnostdlya, kosti ili unutrašnji organi (jetra, slezena, bubrezi, štitne žlijezde). Lokalizacije u mozgu (hematogeno abstsessmozga) je najopasniji, odlikuje se vrlo vysokoysmertnostyu. Uprkos prevalencija šire zaraze, gotovo nikada ne uspevaju da seju Aspergillus krv ilispinnomozgovoy tečnost.
Hronični nekrotičnog Aspergillus-upalu pluća. Neskolkolet prije nisu prepoznali da je kod pacijenata sa bolestima hronicheskimilegochnymi primaju steroide, mozhetrazvitsya invazivne aspergiloza. Ova bolest se zove hronicheskoynekrotiziruyuschey Aspergilluspnevmoniey (Sl. 3). Glavne razlike iz Aspergillus-već smatra upale pluća kod pacijenata sgranulotsitopeniey sastoji u tome da je progressiruetmedlenno bolest, širenje na druge organe javlja vrlo redko.Diagnoz postavljen na kliničkim osnovi, sijanja Aspergillusiz sputum ili bronhoalveolarnim iu odsustvu drugihvozbuditeley hronične upale pluća, anaerobe kao što su i mikobakterije.

kriptokoknog meningitis

Cryptococcus neoformans - sveprisutan drozhzhevoygribok koje se mogu uglavnom izolovani od ekskrementovptits. Meningitis uzrokovan C. neoformans, postoje isklyuchitelnou bolesnika sa smanjenim imunitetom T-cell-posredovana (Vidi. Tabela. 1). U prošlosti, ove infekcije je kod pacijenata nakon transplantacije, kotoryepoluchali glikokortikosteroida ili thymocyte imunoglobulina, kod nekih pacijenata bilo je nemoguće odrediti predisponirajući faktory.V smo trenutno svjedoci kriptokoknog meningitis, glavnymobrazom HIV infekcije [6].
Kriptokoknog meningitis javlja u Holandiji, u 4-10% bolnyhSPIDom i bolest-indikator za dijagnozu SPIDa.Infektsiya aerogeno tamo, ali primarna plućna infektsiyachasto asimptomatska. može doći do moždanih ovojnica i mozgyavlyayutsya mjesto primarne lokalizacije, kao i predstatelnayazheleza sa čestim recidiva.
Simptomi mogu varirati od blage glavobolje do tyazhelogoklinicheskogo meningitisa i koma.
Ponekad pacijenti su liječeni abnerval manifestacije, kao što su oštećenje pluća i kože. Uporna glavobolja bolu HIV-seropozitivnih pacijent je uvijek indikacija za vypolneniyulyumbalnoy uboda, ako kompjuter mozak tomografiju nenahodyat dovoljno objašnjenje žalbi. Bez obzira na kletochnogochisla, radu proteina i nivo šećera u likvoru (tri pokazatelyau pacijenta sa kriptokoknog meningitisa može biti normalno) kod bolesnika s AIDS-om treba uvijek biti kolichestvennoeopredelenie kriptokoknog antigena u likvoru, jer to testimeet visoke osjetljivosti i specifičnosti. Oko 75% Kriptokokna mogu postati vidljivi kada obojena East indiyskimchernilnym droge.
Na kraju krajeva, dijagnoza treba potvrditi polozhitelnymrezultatom setvu.

Drugih oportunističkih sistemski mikoze

U SAD-u, sve više i više se snimaju i druge oportunističke gljivičnih infekcija, ali su i dalje rijetki u Nizozemskoj.

Najvažniji su Mucoraceae infekcije, Pseudoallesheria boydii, Fusarium i Trichosporon beigelii.
Mukorny mikoze - invazivne gljivične infekcije su najčešće vozbuditelyamikotoroy vrsta Rhizopus, Rhizomucor, Absidia Mucori, koji se odnose na Mucoraceae stara. Uglavnom mukorny mikozpohozh na invazivne aspergiloza. Osim pacijenata sa gljivične infekcije javlja granulotsitopenieymukorny kod pacijenata sa ketoatsidoticheskaya razregulirovannymsaharnym dijabetesa i kod pacijenata sa bolestima skladištenje željeza, nezavsimo da li su dobili tretman ili desferoxamine net.Tak i kada postoji rhinocerebral Aspergilozu, distribuirati pulmonalnayai obliku. Za liječenje je važno Razlika između aspergiloza i mukornym mikoze jer Mucoraceaevsegda otporan na azolnih derivata.
Infekcija Pseudoallesheria boydii mozhetbyt klinička slika slična onoj za aspergiloza. Diferencijalni diagnostikaisklyuchitelno važno jer je gljiva je otporan na amfoteritsinuV.
Rijetko se može javiti distribuirati infekcije vyzyvaemyeFusarium ili Trichosporon beigelii.Klinicheskie harakteristikimalospetsifichny, dijagnoza je napravljen prvenstveno o rezultatima krvi kultura osnovaniipolozhitelnyh.

egzotične mikoze

Takozvani primarni patogenih gljivica u Nizozemskoj nije endemska, ali se može smatrati uvezene bolesti. Dakle, izuzetno je važno temeljnu povijest i otnosheniinedavnih prošlih putovanja.
Histoplazmozu je uzrokovana kvasac dimorfan gljivica Histoplasmacapsulatum u Holandiji ponekad vidi u ljudi iz Surinamai Indonezija. Histoplazmozu također može javiti kod pacijenata koji su putovali u SAD-u, prije svega u Mississippiju Ohio. Primarni infekcija može biti asimptomatska ili proyavlyatsyav oblik upale pluća. Kao i tuberkuloza, infekcije, priobretennayav mladim godinama, može kasnije u životu postati manifestiruyuscheyvsledstvie smanjiti imunitet. Histoplazmozu kod pacijenata sa SPIDomproyavlyaetsya često šire zaraze groznica, opšta slabost, hepatosplenomegalijom, oštećenja kože i slizistyhi nodularnog plućnih infiltrata. Dijagnoza se postavlja rezultatamposevov krvi ili biopsija zahvaćenim organima. Ponekad je dijagnoza mozhetbyt brzo stavio kroz direktne istraživanja aspiratakostnogo mozga, ako je tako režirao pitanje peredlaboratoriey.
Infekcije uzrokovane Penicillium marneffei, endemska u jugoistočnoj VostochnoyAzii uglavnom u Tajlandu [7]. HIV-seropozitivnih patsientovs groznica, opšta slabost, papulopustuleznymi porazheniyamikozhi, hepatosplenomegalijom, anemija i pluća lezije, kotoryeputeshestvovali jugoistočnoj Aziji, nalog mora prinimatsyadiagnoz P. marneffei infekcije. U većini slučajeva, patsientovimeetsya daleko otišla AIDS-a, a broj CD4 + limfocita ne prevyshaet100 • O 1⁶/ L. Diferencijalna dijagnoza diseminovane histoplazmozu, mikobakterijskih infekcija kriptokokkozai samo na osnovu kliničke dannyhslozhno, tako da je izuzetno važan povijest puteshestviy.Diagnoz staviti na osnovu rezultata krvi kultura, issledovaniyakostnogo mozga ili biopsija zahvaćenim organima.
Coccidioidomycosis, endemska u jugozapadnom United States (Arizona, New Mehikoi Texas), i blastomikoza, endemska u sjevernom državama SAD-a,kao uvezena bolest je vrlo rijetko.

reference:

   1. Guiot HFI, Fibbe WE, Wout JW van`t. Riskfactors za gljivične infekcije kod pacijenata sa malignim hematologicaldisorders: implikacije za empirijsku terapiju i prophylaxis.Clin lnfect Dis 1994: 18: 525-32.
2. Klein RS, Harris Kalifornija, Mala CB, Moll B, Mala M, FriedlandGH. Oralni kandidijaze kod pacijenata sa visokim rizikom kao početni manifestationof sindrom stečene imunodeficijencije. N Engi J Med 1984: 311: 354-8.
3. Brooks RG. Prospektivne studije Candida endophtalmitisin hospitaliziranih pacijenata s kandidemija. Arch Intern Med 1989, 149: 2226-8.
4. Thaler M, Pastakia B, Shawker TH, O`Leary T, Pizzo PA.Hepatic kandidijaze kod pacijenata od raka: rastuće slika OfThe sindrom [Review]. Ann Intern Med 1988: 18: 88-100.
5. Denning DW, Follansbee SE, Scolaro M, Norris S, EdelsteinH, Stevens DA. Plućna aspergiloza u stečena immunodeficiencysyndrome. N Engi J Med 1991 324: 654-62.
6. ZugerA, Louie E, Hoizman RS, SimberkoffMS, Rahall JJ. Cryptococcaldisease kod pacijenata sa stečenim syndrome.Diagnostic funkcije imunodeficijencije i ishod liječenja. Ann Intern Med 1986: 104: 234-40.
7. Supparatpinyo K, Khamwan C, BaosoungV, Nelson KE, Sirisanthana T. Disseminated Penicillum marneffeiinfection u jugoistočnoj Aziji. Lancet 1994: 344: 110-3.
Preuzeto iz Ned Tijdschr Geneeskd 1995: 139 (28): 1430-6 sa razresheniyaglavnoy urednika i autora.