Moderni pogledi na sindrom maligna hipertermija

Ovaj patologiyavpervye Denborough je opisana 1960. godine u pismu redaktoruzhurnala "Lancet" kao slučaj perioperativnoj hipertermije molodogocheloveka, 10. 24 rođaka koji je umro tokom provedeniyaobschey anestezije.¹ U istoriji maligne hipertermije izucheniyasindroma prezentaciju skoro 40 godina anesteziologovo je savladala put od "sveti terora" pred ovom strašnom kada misteriozne bolesti dok ne bude jasan mehanizam i načela njegove terapije ponimaniyaego. Međutim, oni koji naučnim issledovaniyai aranžmane, koji su održani za proshedsheedesyatiletie inozemstvu, donoseći novi pogled na problemuzlokachestvennoy hipertermije.

Zlokachestvennayagipertermiya (MH) je stanje akutne gipermetabolizmaskeletnoy mišića koja se javlja tokom obscheyanestezii ili neposredno nakon njega (zove nestabilna ingalyatsionnymianestetikami, sukcinilholina i vjerovatno stres) i proyavlyaetsyapovyshennym potrošnje kisika, nakupljanje laktata i produktsieybolshogo količinu CO₂ i topline.^2.3

etogosindroma frekvencija je oko 1 u 15.000 predmeta Ukupno djecu anesteziiu i 1 u 50.000 slučajeva opšte anestezije u odraslih.^3.5Umjeren, neuspelog oblici MH sastaju chastotoy1 oko 4.500 slučajeva anestezija koristi triggernyhpreparatov. Kod muškaraca PG javlja u oko 4 razachasche nego žene.¹⁸ Postoje slučajevi MH u djece 5 i 6 mjeseci starosti.^6.7 Najopsežnija studija pokazuje učestalost MH je izvršena Ording vdannom.⁸

Chastotamolnienosnoy oblik PG⁸

• 1: 251.063 slučajeva obscheyanestezii
• 1: 84.488 slučajeva primeneniemingalyatsionnyh anestetika
• 1: 61.961 sa primeneniemingalyatsionnyh anestetika i sukcinilholina

Učestalost neuspelog formyZG⁸

• 1: 16,303 slučajeva obscheyanestezii
• 1: 6.167 slučajeva primeneniemingalyatsionnyh anestetika
• 1: 4.201 do primeneniemingalyatsionnyh anestetika i sukcinilholina

Letalnostpri munja oblik ovog sindroma bez upotrebe dantrolenom, koji je specifičan antidot MH, do, različito procjenjuje se od 65 do 80%.^9,10 Korištenje dantrolenom u sochetaniis racionalno i agresivnog simptomatska terapija pozvolilov posljednjih godina u razvijenim zemljama da smanje letalnostdo 20% i niže. ^4.10

MH yavlyaetsyanasledstvennym prenosive bolesti u autosomno nasljedstvo dominantnomutipu sa različitim stepenom penetrantnost.¹¹Gena ili grupe gena koji su uključeni u razvoj dannoypatologii pretpostavlja se nalazi u 19 uparenih kromosoma nauchastke 13.1.^12,13 Nazvan genetski dio otvechaetza strukturu kalcijevih kanala i funkciji skeletnih mišića miocita sarkoplazmaticheskogoretikuluma.¹³ Osim toga, ulyudey sa podložnost MH otkrivene povrede metabolizmanekotoryh masnih kiselina i natrievyhkanalov otkrivene defekt.¹⁴ Sve ovo omogućava nam da razmotrimo MO geneticheskipolietiologichnoy¹², što objašnjava vezu između ovog zabolevaniyas nekih drugih nasljednih oboljenja.

Utvrđeno je da je MH je često u kombinaciji sa dva glavna sindroma: sindrom King-Denborough (nizak rast, mišićno-koštane poremećaje, retardiran fizički razvoj i kriptorhizam) i tsentralnyhvolokon bolesti (tip I mišića miopatija s degeneracijom centralnog vlakana).^15,16PG komunikacija sa drugim poremećajima mišićno-koštanog sistema podvergaetsyasomneniyu, osim mišićne distrofije Duschenne.¹⁷

Bolest se najčešće povezuje sa PG^15,16,17

• Sindrom King-Denborough
• Bolesti centralnog vlakana (centralnog jezgra bolest)
• Mišićna distrofija Duschenne
• Mišićna distrofija Fukuyama
• Myotonia (miotonia congenita)
• Sindrom Schwartz-Jampel

Lijekovi koji mogu izazvati GA zove okidač agenata. Traditsionnotriggernymi smatra sukcinilholina i halogene ingalyatsionnyeanestetiki. Succinylcholine je relativno kontraindikovani za primeneniyau djecu s obzirom na to da se može izazvati hiperkalijemiju u deteys nedijagnostikovana miopatije. 90-tih godina, kada je učestalost korištenja znachitelnomsnizhenii inostranstvu sukcinilholina poyavilissoobscheniya da MO može biti uzrokovana steroida za opuštanje (pancuronium i Vecuronium)¹⁸, koji je prethodno otnosilisk sigurno. Svi lokalni anestetici kao što su eter, i amid, utvrđeno je da budemo sigurni u odnosu na MO. ¹⁹

razvoj Uchastieanestetikov u PG^18.19

MO može izazvala Ithaca nefarmakološke faktora, kao što su strah od operacije, stres itravma. Izvještaji o razvoju sindroma kod osoba bez triggernyhpreparatov izuzetno rijetko. ^20,21

Patofiziologija^3.4

Biohemijske promjene koje se dešavaju kada se MO da se javljaju samo u skeletnim mišićima i sistemegemopoeza. Međutim, ove promjene utječu na funkciju mnogih organa isistem. Kao rezultat direktne ili indirektne efekte triggernyhagentov poremećene funkcije kalcija kanala sarkoplazmaticheskogoretikuluma i jonizovani kalcija kalcijumom tsitoplazme.Kontsentratsiya akumulira u citoplazmi može povećati za osam puta comparisonwith norma. intracelularne Ca²⁺ Se vezuje za troponina iobrazuet stabilan aktin-miozin kompleksa, uzrokujući smanjenje patologicheskoemyshechnoe. Rezultat kršenja mišićne procesa relaksatsiiyavlyaetsya simptomatska rigidnost mišića. Produžena myshechnoesokraschenie zahtijevaju konstantnu potrošnju energije, zatvorene u ATF.Defitsit ATP aktivira glikokogenolizi i fosforilatkinaznuyu sistemu.Rezultatom povećan metabolizam se povećava potrebleniekisloroda i povećanje formiranja CO₂ i topline. Istoschenieaerobnogo načina dobijanja energije izaziva anaerobnog metabolizma, chtoprivodit do akumulacije laktata i metaboličke acidoze. Rezultatomnabuhaniya edem i mišićnog tkiva je oštećen miocita membrana irabdomioliz koji uzrokuje hiperkalijemiju, hiperkalcemija, mioglobinuriju podizanje CPK u krvi. Sharp ielektrolitnye metaboličkih poremećaja dovodi do inhibicije kardiovaskularnog sistema, edema mozga i drugih organnymrasstroystvam.

Počevši MH vogromnoy fulminantne oblika ovisi o ranoj dijagnostici ove bolesti iagressivnosti preduzeti terapiju. Anesteziolog treba umetraspoznat razvoju MO u najranijim fazama. Za etogoneobhodimy lekar budnost za ovu bolest i yasnoepredstavlenie klasične kliničke slike i differentsialnoydiagnostike fulminantne MH. Prvi simptomi se često pojavljuju MO libospustya neko vrijeme nakon što je okidač indukcije droga ili Nakon potpune hirurške intervencije, u fazi buđenja.³Međutim, slučaj dana MO nakon operativnogovmeshatelstva.²² Većina modernih izvora samymrannim znakova MH zove naglog porasta nivoa CO₂ vvydyhaemom zrak.^2-4,10 Čim rutinska komponenta moderne kapnografiyastanovitsya anesteziologicheskogomonitoringa, značaj ove dijagnostičke kriterij vozrastaet.Odnako kada je pacijent na spontanog disanja, kapnografije, po pravilu, a zanemaruju dolaze prvi klasični priznakiZG.

Klasični znakovi ZGotnosyatsya tahikardija, Tahipneja, hipertermije, cijanoza i generalizovannayamyshechnaya krutost.² Najvredniji laboratorijskih podataka vdiagnostike MO je značajan porast u PaCO₂, snizhenieRaO₂, mješoviti acidoza, hiperkalijemiju imioglobinemiya.^2.10

Tahikardija je često yavlyaetsyanaibolee rani klinički znak MH. Razlog za potcjenjivanje etogosimptoma je da je uzrok tahikardije i banalnyeintraoperatsionnye takva stanja kao površna anestezije, hiperkapnije, hipoksemiju, hipovolemija i uticaj antiholinergicheskihpreparatov.

Aritmija na MO je zbog, obično simpatičke stimulacije i povećanje PaCO₂. Vnachalnoy korak MH najčešća aritmija i tahikardija yavlyayutsyazheludochkovaya aritmije. Razvoj giperkaliemiiproyavlyaetsya tipičnih znakova na EKG (oštrenje rasshireniekompleksa T vala i QRS). Uz napredovanje patološkog procesa razvivaetsyabradikardiya slijedi zaustavljanje aktivnosti srca. Prichinoyostanovki srce je oštar hiperkaliemije na pozadini poremećaja hipoksije imetabolicheskih.

Povećana simpatičkog tonusavyzyvaet u ranoj fazi MH izražen porast krvnog pritiska. Po mereusugubleniya metaboličkih poremećaja krvnog pritiska počinje padatv rezultat sekundarne depresije miokarda.

• Tahikardija (neobjašnjeno)
• hiperkapnije
• tahipneja
• rigidnost mišića
• cijanoza
• oštar povyshenietemperatury
• nestabilna krovyanoedavlenie
• Aritmija (ventrikularna)
• Acidoza (respiratorni imetabolichesky)
• Koagulopatije (DIC)

Hipermetabolizmom skeletnoymuskulatury dovodi do izuzetno brz rast PaCO₂. Upatsientov nalazi na spontanog disanja, razvija Tahipneja, chtomozhet biti jedan od prvih simptoma MH.^3.10 Uiskusstvenno ventilirani bolesnici brzo počinje narastatSO₂ na kraju izdaha, uprkos pokušajima da se poveća minutnoyventilyatsii. Kada koristite polu-petlje apsorber i povyshaetsyatemperatura dramatično promijenili boju sorbenta (sorbenta ako obladaetetim imovine). U nedostatku hiperkapnije ZGmaloveroyaten dijagnoze.²

Uzroci rostkontsentratsii CO₂ na kraju izdisaja²

1. smanjenje eliminatsiiSO₂ iz organizma:

1. Produbljivanje anestezije u patsientovna spontano disanje
2. Nedovoljan protok svježeg plina anesteziju, odvajanja crijeva
3. Pogrešno izbor parametrovventilyatsii (smanjenje minutne ventilacije)
4. Patologija pluća: obstruktsiyaverhnih disajnih puteva, aspiracija, odnologochnaya intubaciju, pneumotoraks, hemotoraks, edem pluća, ARDS

1. Puštanje u organizmekzogennogo CO₂ - laparoskopija
2. povećan obrazovanieSO₂ (Sepsa, itd.)
3. Greške u praćenju
4. Zlokachestvennayagipertermiya

Kao rezultat toga, neadekvatnogoobespecheniya povećane potrošnje kisika ili razvivayuscheysyaserdechno cirkulacije neuspjeh može doći do cijanoza. MH Prineblagopriyatnom u kasnijoj fazi može razviti edem logkihkak posljedica dekompenzacije i poboljšanje funkciju miokarda sosudistoypronitsaemosti.³

Generalizovani myshechnayarigidnost vrlo često primijećeni u napregnutom stanju MH. Biohimicheskiymehanizm ovo krutost je gore navedeno. Klinički, ovaj simptom mozhetbyt izraženo u različitim stupnjevima, od blage upornost dogeneralizovannoy mišića kontraktura.² Stepen rigidnostimogut pogođene faktori kao što su ozbiljnost MO i činjenicu obommyshechnoy mase. Curariform za opuštanje mišića se ne izrezuju kontraktura uzrokovane MO.

Vrlo često simptomomnazyvayut krutost žvakanja mišića, i, ipak, ovo simptomostaotsya kontroverzna.^2,23-27 Pod krutost žvačnog mišića (RZHM) shvatiti kontraktura žvačnih mišića kao odgovor na suktsinilholina.RZhM dostiže svoj maksimum nakon nekoliko sekundi nakon polnoyperifericheskoy opuštanje mišića i na kraju fasciculations, dajući poroyznachitelnye teško intubaciju. RZHM može biti prvi simptomomZG.² Pacijenti sa RZHM veće šanse da umru od MH.²⁸ RZHM chaschenablyudaetsya djece i da su oni koji su izvršili indukcije putomapparatno-masku udisanja halotan, zatim I / vvedeniemsuktsinilholina nego kada je indukcija obavljati samo vnutrivennymipreparatami.² Intenzitet ove karakteristike varira od vesmaumerennoy RZHM nemogućnosti da otvori usta (simptom "čelični čeljusti"). Više od polovine pacijenata sa simptomima "čelične čeljusti" poslevypolneniya mišića biopsija je otkriven predispozicija DRG.^5.19 Neodređenije forme RZHM može se pripisati somnitelnympriznakam razvoju MH.² U slučaju pravog RZHM ponashemu smatra da treba zaustaviti uvođenjem okidač pripreme naladitadekvatny prati i održavati takav pacijent jer pacijent spredraspolozhennostyu MH.

Povećanje temperatura mozhetokazatsya dovoljno kasno simptom MH. Ovdje treba napomenuti chtoosobuyu dijagnostička vrijednost nije toliko visoka temperaturakozhnyh pokriva, kao tempo svoj uspon. Za MH povećanje harakternomolnienosnoe telesne temperature na normalne vrijednosti od 41-42 ° C iznad. Temperatura raste po stopi većoj od 0,5 ° C na svakih 15 minuta.²

Diferencijal diagnostikasostoyany pratnji groznica i tahikardija *²

1. Veliki broj pokrivenih madrac iliperegrev zagrijavanja.
2. Istovremena patologije: infekcija, hipertireoze, feohromocitoma, osteogenesis imperfecta, transfuzija komplikacija.
3. Patologiju centralnog nervnog sistema: porazheniyagipotalamusa (anoksija, edem, traume).
4. Reakcije na droge -zlokachestvenny neuroleptički sindrom (CSN)³⁶,serotoninskog sindroma, kao odgovor na prostaglandin E1 ingibitorymonoaminoksidazy, amfetamin, kokain, triciklički antidepresivi, atropin, glycopyrrolate, droperol, metoklopramid (Reglan), ketamin, levodopa povlačenje sindrom.
5. Greške aparata ili upotreba eonepravilnoe: greška na senzoru temperature, pregrijavanja dolazni gasova pacijenta.
6. Zlokachestvennayagipertermiya

^* To se odnosi na povećanje temperaturybolee od 0,5 ° C 15 minuta.

Smanjenjem perfuzije kozhitemperatura kože ne može biti visoka, dok tsentralnayatemperatura raste vrlo brzo. Sa povećanom prijenos topline, obilnompotootdelenii, gubitak toplote kroz rez, ispolzovaniiholodnyh infuzijskih otopina, niske temperature vazduha u operatsionnoypovyshenie tjelesna temperatura se ne može iskazati. Ova temperatura sluchaenarastanie u kasnoj fazi je izuzetno MH neblagopriyatnymprognosticheskim znak.

Kao rezultat toga, razvoj obshirnogorabdomioliza mioglobinemiya i mioglobinurijom, klinicheskiproyavlyayuschayasya da urin postaje "tsvetkoka-Cola".¹⁰

U kasnoj fazi MO može razvitsyatyazholaya koagulopatije manifestira obično DIC. Ugrozaobshirnogo krvarenje zahtijeva pažljivo praćenje svortyvayuscheysistemoy krvi.

Smrt se može javiti kada PG vrezultate srčani udar, oštećenje mozga, ili uništenja vnutrennegokrovotecheniya drugih sistema tijela.

Rana dijagnoza i agressivnayaterapiya potrebno da se postigne povoljan ishod u molnienosnoyforme MO. Uvod u kliničku praksu dantrolenom oštro uvelichilovyzhivaemost pacijentima, ali i racionalan simptomatska terapija dazhepri ne dantrolenom značajno poboljšava ishod u ovom zabolevanii.V 1981 North American Association poZlokachestvennoy hipertermije je nastao u SAD-u od strane male grupe zainteresovanih kliničara iissledovateley (MHAUS).¹⁰ Ciljevi ovog Assotsiatsiiyavlyayutsya: 1) da se poboljša medicinsku njegu za MH 2) predostavlenieneobhodimoy informacije o pacijentu, 3) za podršku i provesti istraživanje vetoy. Trenutno, takva organizacija postoji i inEurope - Evropski biro za MH. Većina razvityhstran imaju nacionalne centre koji prikupljaju i otsenkoyinformatsii slučajeva MH pružaju savjetovanja za hitne slučajeve, podršku obrazovnih programa za razlichnyhspetsialnostey doktori daju pacijentima sa istraživačkim informacije predraspolozhennostyuk MH ponašanja. 1993. godine MHAUS, nakon otsenkinakoplennogo materijala, niz preporuka o postupanju MH, pogađa i stvarne kliničke i organizacijske storonuvoprosa.¹⁹²⁹ Ponašanjem aktivnosti yavilossnizhenie mortaliteta u MO u posljednjih 20 godina, sa 80% do10-20%.

Dozvolili smo da se predlozhitvariant protokol terapija pacijenta s akutnom epizodu MH, na narekomendatsii MHAUS 1993. godine, na dan objave evropskog istraživanja iyaponskih i lično iskustvo.

Tretman Protokol našalio epizodu MH

1. Odmah zaustavite vvedenievseh okidač pripreme. Poziv za pomoć!
2. Hiperventilacija 100% kisika.
3. Unesite / u dantrolenom dozi 2-3mg / kg. Ukupna doza zajedno sa ponovljenim injekcijama od mozhetsostavit droge do 10 mg / kg ili više.³⁰
4. Korekcija metabolicheskogoatsidoza u / u uvodu 1-3 mEq / kg PDV-a₃^-.
5. Aktivno hlađenje patsienta.Vvodit / u ohlađene slane 15 ml / kg svaka 10minut 3 puta, za obavljanje želuca u tjelesnim šupljinama hladno rješenje, led preusmjeren, vrat, prepone.
6. Korekcija hiperkalemija / uvođenja u koncentriranim rješenja glukoze s inzulinom (0,5 g / kgglyukozy i 0,15 U / kg inzulina), a zatim CaCl₂ 2-5mg / kg.
7. Tretman aritmija u / vvedeniemnovokainamida (1 mg / kg / min do 15 mg / kg) ili lidokaina (1 mg / kg) .Blokatory kalcijum kanala u kombinaciji sa dantrolenomprotivopokazany.³¹
8. Održava odgovarajuće urina (najmanje 1 ml / kg / h) / manitol u uvodu od 0,5 g / kg (sdantrolenom bočica sadrži manitol u iznosu od 150 mg po mgdantrolena) ili furosemid (0.5-1.0 mg / kg). Set uretralnyykateter.
9. Uvlačiti kateter tsentralnuyuvenu za adekvatnu infuziju terapiju i izmereniyaTsVD.
10. Arterija kateterizacija dlyaprovedeniya invazivni hemodinamski monitoring i analizaarterialnoy krvi.
11. Monitorirovatkislotno baza status tijela, krvi plinovi kontsentratsiyusyvorotochnyh elektroliti (Na, K, Ca, Cl, P) (svakih 10 minuta) urovenkreatinfosfokinazy, hemostaza (koagulyatsionnyetesty).
12. Korekcija vozmozhnoykoagulopatii.

Kada je prošao akutnoj fazi, pacijent pokazuje transfer u jedinici intenzivne njege.

1. Za obavljanje posmatranje votdelenii intenzivne njege u trajanju od najmanje 24 sata.
2. Nastaviti dantrolenpo daje 1,0 mg / kg svakih 6 sati za 24-48 sati.
3. Nastaviti praćenje gazovkrovi, kreatin kinaze, elektrolita, mioglobin u serumu i vmoche. Koagulacije ispitivanja treba obaviti svakih 6 sati do ihnormalizatsii. Stalno pratiti tjelesnu temperaturu.

Na kraju terapevticheskihmeropriyaty potrebno obavijestiti pacijenta i njegove rodbine odannom bolest, MO mjere prevencije i snažno rekomendovatproyti detaljno ispitivanje porodice.

Telefonski "vruće linije" na tretman MHAUSpo G: (209) 634-4917, non-stop. Dlyaneekstrennyh konsultacije i informiranje pacijenata mozhnovospolzovatsya telefon: 1-800-98-MHAUS ili 607-674-7901.

Telefonskih pretplatnika Outland SAD: 1-315-428-7924.

Gore protokol neyavlyaetsya savršena i potpuna i mogu se mijenjati u terapiikazhdogo određenog pacijenta. Govoreći o ovom izvještaju, treba napomenuti da je preporučena zamjena nekim izvorima anesteziju neyavlyaetsya opravdano, koliko je potrebno previše dragotsennogovremeni i na bilo značajno ubrzanje eliminacije anestetikoviz pacijent ne.³² Vmeshatelstvopri operativno dijagnoze MH treba prekinuti ili obustavljena takbystro moguće. Pitanje traheje intubaciju, kada GA razvivaetsyau non-intubirana pacijent se rješava baziran na mogućnost adekvatnoyventilyatsii pluća. Pacijent sa PG može biti dovoljna ventilirovatapparatno masku-way, dok je pacijent sa simptom intubaciju "čelične čeljusti" može biti ili nemoguće ili chrezvychaynotravmatichnoy.³

Dantrolen ostaje katalizatori su trenutno jedini poseban tretman za PG. MHAUS Poprotokolu nema klinika ne može koristiti bilo obschiyanestetik ako klinici nema 36 flakonovdantrolena.^2.19 Dantrolen zajedno sa standardnim tretman za naborompreparatov MH (vidi. Application) bi trebao biti na operativnom mozhnoblizhe. Pacijenti koji nisu odgovorili na dozi od 10 mg / kgmozhet zahtijevaju 20 mg / kg dantrolenom. Ako nakon primjene 20 mg / kgnikakogo kliničkog poboljšanja nije došlo, najvjerojatnije u pacijenta neZG. Dantrolen treba primjenjivati ​​u dozi od akutne sve klinicheskieproyavleniya MO. Ako to ne učinite može dovesti do retsidivuZG.²

Hlađenje dolzhnoprovoditsya pacijent koristi cijeli kompleks, koji je dostupan sredstv.V svaki operativni pregrade u frižideru posudu treba držati Soldo i najmanje 3 litre hladi infuzijskih otopina.

Kao što je već spomenuto, MO aritmiipri zbog prvenstveno hiperkaliemije na pozadini acidoze igipoksii toliko hitno korekciju hiperkaliemije predotvraschaetbystroe početka dekompenzacije kardiovaskularnog sistema. Infuziyakontsentrirovannyh rješenja glukoze u kombinaciji s inzulinom sgiperventilyatsiey, intravenski bikarbonat i kalij klorida kontrolu kaltsiyapozvolyayut koncentracija u serumu i podderzhivatudovletvoritelny transmembranski potencijal. Nekoliko sati kasnije poslekupirovaniya epizodu MH može razviti hipokalemija kao sledstvieprovedennoy terapija i korištenje furosemid, što zahtijeva tschatelnogoelektrolitnogo praćenje u jedinici intenzivne njege. S obzirom chtoaritmii se obično ventrikularne u prirodi, je poželjno koristi vkachestve lidokaina antiaritmi agent. Novokainamidpri MO sada počeli da koriste više opreza.²Treba podsjetiti da je u kombinaciji sa dantrolenom kaltsievyhkanalov blokatori kontraindiciran, jer to može dovesti do srčanog sosudistomukollapsu.

Razvijanje kasnijoj fazi ZGmioglobinuriya i dovesti do označene hemoglobinurija funktsiipochek prekršaja. Adekvatna tečnosti i diuretika omogućiti izbezhatetogo komplikacija.

Dantrolen je uveden u klinicheskuyupraktiku u 1975.⁴ Predloženo je kao peroralnyypreparat, a kasnije, 1979. godine, bio spreman egolekarstvennaya obrazac za o / u uvodu. Dantrolen je myagkimmiorelaksantom sa originalnim, nekurarepodobnym mehanizmomdeystviya.² Nakon što je na / u Dantrolene natrijeva sol effektnastupaet nakon 6-20 minuta. Dovoljno koncentracije u plazmi sohranyaetsyav za 5-6 sati.³⁴ Trajanje Udet eliminacije poluvremena je 7-10 sati kod odraslih oko 12 sati. Dantrolenpodvergaetsya metabolizira u jetri i izlučuje pochechnymputom. ³⁴

Dantrolenasostoit mehanizam djelovanja je u tome što usporava oslobađanje Ca²⁺ izsarkoplazmaticheskogo retikulum, smanjujući tako, kontsentratsiyukaltsiya u citoplazmi. Kao rezultat inhibirane myshechnyhvolokon kontraktilnost i olakšanje hipermetabolizmom mišićne ćelije.³

Dantrolen obladaetantiaritmicheskim efekt, proširujući vatrostalnih periodu. On snizhaetsokratimost miokarda i kao rezultat toga, srčani indeks. Dantrolen mozhetpovyshat ukupno vaskularnog otpora, bez utjecaja na prosječnu arterialnoedavlenie. Među nuspojave ove droge može biti otnestigolovokruzhenie, glavobolja, mučnina, povraćanje, izrazio sonlivost.Dantrolen može uzrokovati slabost mišića u postoperativnom periodu, zbog čega je potrebno izvršiti produžene umjetnih ventilyatsiilogkih. Osim toga, dantrolenom može izazvati mučninu, povraćanje, pospanost, flebitis intravenskom primjenom.²

Anestezija kod pacijenata spredraspolozhennostyu MH³

Svi pacijenti spredraspolozhennostyu maligne hipertermije (PZG) neobhodimaadekvatnaya premedikacija za sprečavanje vjerovatnim predoperatsionnogostressa. Benzodiazepini i barbiturati su najprikladnije za etoytseli. Djeca preferira oralno, intranazalno ili rektuma putvvedeniya droge. Korištenje u svrhu premedikacija dantrolenom katalizatora se trenutno priznata kao neosnovan jer pobochnyheffektov izrazio, i jer uz adekvatno praćenje svoevremennymego uprava će na prve znakove MH u razvoju.

Najprihvatljivija i bezopasnymisposobami anestezije su kako slijedi:

1. Indukcija isbalansirovannaya barbituratima anestezije dušikov oksid, opioida, nesteroidni benzodiazepinamii nedepolarišućim miorelaksansima.
2. Infuzije propofola.
3. Regionalna anestezija.
4. Lokalna anestezija na fonemedikamentoznoy smirenje.

Rabljeni standartnyyintraoperatsionny monitoringa: EKG, invazivne krvni pritisak, puls oksimetrije, kapnografije, termometriju. Kateterizatsiyaarterii potrebna za višestruke uzorkovanje arterijske krvi za analizu gazovkrovi, kiselina-baza i vode i elektrolita sastav krvi.

U operacionoj sali treba nahoditsyastandartny set potrebnih za adekvatan tretman MH lekarstvennyhpreparatov i potrošnog materijala (vidi. Dodatak). Hlađenje paketykladutsya na operacijskom stolu sljedeći.

Anestezije stroj ne bi trebalo da bytsledov udisanja anestetika. Možete koristiti bilo koji uređaj, kotoryynikogda ne održavaju s inhalacijskim anesteticima, libopredvaritelno pročišćeni anesteziju. Za potpuno čišćenje narkoznogoapparata potrebno:

1. Ukloniti sve isparivača.
2. Dostupnyeplastikovye zamijeniti sve gumene dijelove i mašina kola.
3. Zamijenite apsorber iznova.
4. Koristite samo nove cijevi masku.
5. Chistymkislorodom vent aparat pri protoku od 10 l / min u trajanju od najmanje 10 minuta. Ispolzuyamass-spektrografsku gasne analize kako bi se osiguralo nema kontureapparata definirane ingalyatsionnyhanestetikov koncentracije.³³

U postoperativnom periodepatsienty sa PZG zahtevaju nadzor u sobi za oporavak za 3-4 sata, jer većina simptoma MH javljaju u prvom Postoperati sati. ³⁵

Trenutno naiboleespetsifichnym dijagnostički test je halotan-kofeinovyykontraktilny test. Ova metoda zahtijeva biopsiipoperechno-prugastih mišića i obavlja se u 40 laboratorija u svijetu, sa 15 centara nalazi se u SAD-u i oko 20 u evropeyskihstranah. Zahvaljujući naporima Evropskog biroa za MO MO iSeveroamerikanskoy Association (MHAUS) održan etogotesta standardizacija u svim zemljama u kojima se obavlja test, i bili su chetkoopredeleny dijagnostičkih kriterija. Test se provodi kako slijedi: mišićnih vlakana nalazi se u rješenje kofeina, a normalno je razryvproiskhodit u primjeni sile u > 0,2 g, a kada je PZG razryvproiskhodit sa silom u > Prilikom postavljanja 0,3 g mišićnih vlakana u mediju koji halotan smanjiti koncentraciju halotan od 3% uz break vlakana smeschaettochku > G 0,7 > 0,5 g^2,4,37 Dannyeliteratury ukazuju na to da je ovaj test je 100% osjetljiv i 78% specifičan.^2,38,39

Mjerenje urovnyakreatinkinazy je nisko vjernost skrining test kada egoispolzuyut za otkrivanje PZG primijeniti na cijelu populaciju. Maloljetnici koji Laboratorijska metoda je vrlo korisno prilikom testiranja otdelnyhsemey sa PZG. ²

Nedavne studije su pokazale da su testovi na mišićno tkivo unos kalcija, sadržaj ATP u mišićima, ATP ozona u trombocitima, kalcijum oslobađanje od limfocita, crvenih krvnih zrnaca promijeniti hemiluminiscencije, kao i test miofosforilazny neimeyut ne dijagnostičke vrijednosti u identifikaciji pacijenata sa PZG. Nasegodnyashny dan ne postoji jedan neinvazivni test za dijagnosticiranje pozvolyayuschegochetko PZG. ²

To je sada moguće vseyopredelennostyu tvrdnju da maligne hipertermije yavlyaetsyasamostoyatelnoy bolest lica, a sada je na svoemupatogenezu i principima liječenja nespecifičnih gipermetabolicheskogostatusa. Ova bolest je nasledna sa polietiologichnoygeneticheskoy prirode. Ishod bolesti ovisi o pravovremena dijagnoza i terapija adekvatnosti preduzeti.

U tom smislu, ja bih da podnyatvopros uspostaviti u našoj zemlji konsultativnom centar za MH zadachamikotorogo bi biti: 1) da obezbijedi sat savjetodavne pomoschivracham suočeni sa MH u svojoj praksi, 2) prikupljanje sluchayahZG u našoj zemlji za statističke i znanstvene svrhe, 3) provedenieprosvetitelskoy rad među zdravstvenim radnicima, 4) kod pacijenata sa predostavlenieneobhodimoy informacije PZG. Uz sve znachitelnostipredlozhennyh zadatke treba napomenuti da ovaj centar nije potrebuetsereznyh financijske troškove. To može postojati na osnovu krupnoykliniki da anestetika oko servisa sata, doktori kotoroyobladayut dovoljno znanja i iskustva u specifičnim PG terapiju. Kazhdyyanesteziolog treba znati da kada se suoči sa slučajem MH on može zaljubiti dok sam biranje broja telefona i dobiti potrebne konzultacije ibezotlagatelnuyu. Obrazovanje i obrazovanje katalizatori su u toku na fakultetima i predavanje kurseve usovershenstvovaniyavrachey, a taj posao treba dati samo više koordiniran itselenapravlenny karakter. Ostaje da dodam da je pacijent sa PZG ili chlenyego porodice treba da imaju pristup slobodan i sveobuhvatne informacije SIGs koje se odnose na oba medicinske tehnologije i pravnim aspektima ovog problema.

Drugi element je predlagaemyhmeropriyaty trening u Rusiji najmanje jedan laboratornogotsentra gdje god vrši standard halotan-kofein kontraktilnyytest identificirati predispozicije za sastanak GA zahtjevima MHAUS.Mozhno pretpostavljaju da u Rusiji ima dovoljno kolichestvovysokotehnologichnyh biohemijske laboratorije sposoban analiza provoditopisanny.

Na kraju, treba riješiti problem oregistratsii dantrolenom u našoj zemlji i centralizovane etogopreparata nabavke. S obzirom da je droga je prilično skupo, bolshinstvobolnits trenutno ne može priuštiti da kupi ego.Uchityvaya da dantrolenom je droge spašava život, je smyslsozdavat potrebne ponude ove droge u velikim regionalnyhklinikah i osigurati njegove predaje pacijenta sa PG znači skoroypomoschi i ambulanta zrak. Ovaj događaj zahtijeva opredelennyhekonomicheskih troškove, ali ovi troškovi pojavljuju beznačajan kada je u pitanju spašavanje života pravi pacijenata.

Gore navedene korake nashemumneniyu će privući pažnju kliničara u našoj zemlji problemeZG da poboljša dijagnostika i terapija bolesti i smanjiti letalnostot fulminantne oblik MH.

1. Denborough MA, Lovell RRH: anesteziju smrti u porodici [pismo], lanceta 2: 45,1960.
2. Kaplan RF: Malignanthyperthermia, ASA tečajeve u anesteziologije,Philadelphia, 1994, JB Lippincott Co.
3. Zvono C, Kain ZN, ed: ThePediatric Anestezija Handbook, 2^nd Izdanje, St. Louis, 1997. godine, Mosby-Year Book, str. 485-500.
4. Sessler DI: Temperatureregulation. U Gregory GA, ed: Pedijatrijska Anestezija,3^rd Izdanje, New York, 1994, Churchill Livingstone Inc., pp.47-59.
5. Rosenberg H, Fletcher JE: Zloćudni hipertermije. U Barash PG, ed: ASA tečajeve inAnesthesiology, vol 14, Philadelphia, 1986, JB Lippincott Co., pp.207-216.
6. Schmitt HP, Simmendinger HJ, Wagner H, et al: Težak morfološke promjene u skeletnim mišićima afive-mesecu novorođenčadi umire od anestetik komplikacija sa generalmuscle krutost, Neuropadiatrie 6: 102, 1975.
7. Mayhew JF, Rudolph J, Tobey RE: Maligna hipertermija u šest mjeseci stara novorođenčadi: prikaz slučaja,Anesth Analg 57: 262, 1978.
8. Ording H: Učestalost malignanthyperthermia u Danskoj, Anesth Analg 64: 700-704, 1985.
9. Wingard DW: A stressfulsituation [Editorial] Anesth Analg 59: 321, 1980.
10. Http://mhaus.org 1998. (Web of the North American Association poZlokachestvennoy hipertermija)
11. Levitt RC: Izgledi za thediagnosis malignih hipertermije osjetljivosti pomoću moleculargenetic pristupa, anesteziologiju 76: 1039-1048, 1992. godine.
12. MacLennan DH, Phillips MS:Maligna hipertermija, nauka 256: 789-794, 1992. godine.
13. Williams CH, Lasley JH: Odgovor modeof baština sindroma fulminantne hipertermije stresa u swine.In Henschel EO, ed: Maligna hipertermija: Trenutni koncepata, NewYork, 1977, Appleton-Century-Crofts, p.141.
14. Wieland SJ, Fletcher JE, Rosenberg H, Gong QH: Zloćudni hipertermije: Slow natrij struja incultured ljudske mišićne ćelije, Am J Physiol 257: C759-C765,1989.
15. Schulman S: Malignanthyperthermia i pedijatrijske anestezije, Semin Anesth 12: 54-64,1993.
16. Heiman-Pattersohn TH, Natter H, Rosenberg H, et al: Maligna hipertermija osjetljivost u x-linkedmuscle distrofije, Pediatr Neurol 2: 356, 1987.
17. Brownell AKW: Malignanthyperthermia: Odnos prema drugim bolestima, Br J Anaesth60: 303-308, 1988.
18. Http://mh.hiroshima-u.ac.jp/Documentation 1997. (Podaci japanski Research Center)
19. Sprečavanje maligna hipertermija: ananesthesia protokol, MalignantHyperthermia Udruženje Sjedinjenih Američkih Država (MHAUS), 1993. godine.
20. Strazis KP, Fox AW: Malignanthyperthermia: pregled objavljenih slučajeva, Anesth Analg77: 297-304,1993.
21. Gronert GA: Human malignanthyperthermia: Awake epizode i korekciju sa dantrolenom, AnesthAnalg 59: 377-378, 1980.
22. Murphy AL, Conlay L, Ryan JF, Roberts JT: Zloćudni hipertermije tokom dužeg anestetika forreattachment ekstremiteta, anesteziologiju 60: 149-150, 1984.
23. LITTLEFORD JA, Patel MA, Bose D, Cameron CB, McKillop C: masseter spazma mišića kod djece: implicationsof nastavak okidanje anestetik, Anesth Analg 72: 151-160,1991.
24. Schwartz L, Rockoff MA, Koka BV: masseter grč sa anestezijom: Učestalost i implikacije, AnesthAnalg 72: 151-160, 1991.
25. Larach MG, Rosenberg H, LarachDR, Broennle AM: Predviđanje malignih hipertermije osjetljivosti byclinical znakova, anesteziologiju 66: 547-550, 1987.
26. Hannallah RS, Kaplan RF: Jawrelaxation nakon niza halotan / sukcinilholina kod djece,anesteziologiju 81: 99-103, 1994.
27. O'Flinn RP, Shutack JG, Rosenberg H, Fletcher JE: masetera krutost i malignanthyperthermia podložnosti u pedijatrijskih pacijenata: update onmanagement i dijagnoza, anesteziologiju 80: 1228-1233,1994.
28. Barlow MB, Isaacs H: Malignanthyperpyrexial smrti u porodici - Izvještaji tri slučaja, br JAnesth 42: 1072-1076, 1970.
29. Hitne terapija za malignanthyperthermia, MalignantHyperthermia Udruženje Sjedinjenih Američkih Država (MHAUS), 1993. godine.
30. Ryan JF: Zloćudni hipertermije: tretman i nakon njege, Anesth Clin North Am 4: 913-932,1991.
31. Rubin AS, Zablocki AD: Hiperkalijemija, verapamil, i dantrolenom, anesteziologiju66: 246-249, 1987.
32. Reber A, Schumacher P, UrwylerA: Efekti tri različite vrste upravljanja na eliminationkinetics isparljivih anestetika, anestezija 48: 862-865,1993.
33. Beebe JJ, Sesslera DI: Priprema uređaja za anesteziju za pacijente podložni malignanthyperthermia, anesteziologiju 69: 395-400, 1988.
34. Harrison GG: Dantrolen: dinamiku i kinetiku, Br J Anaesth 60: 279-286, 1988.
35. Yentis SM, Levine MF, HartleyEJ: Da sva djeca za koje se sumnja ili potvrđena malignanthyperthermia podložnost biti primljen nakon operacije? A 10-godišnji pregled,Anesth Analg 75: 345-350,1992.
36. Guze BiH, Baxter LR: Neurolepticmalignant sindrom, N Eng J Med 313: 163-166, 1985.
37. Larach MG za sjever AmericanMalignant hipertermije Grupa: Standardizacija testa kontraktura kofein halothanemuscle, Anesth Analg 69: 511-515,1989.
38. Urwyler A, Censier K, KaufmannMA, Drewe J: Genetski efekte na varijabilnost test kontraktura u caffeinehalothane mišića, anesteziologiju 80: 1287-1295,1994.
39. Wedel DJ, Nelson TE: Malignanthyperthermia: dijagnostički dilema - lažno negativnih kontraktura responseswith halotan i kofein sam, Anesth Analg78: 787-792,1994.

OBORUDOVANIYAI lista potrebnih lijekova za liječenje MH (U minutama MHAUS 1994)

Uvijek spreman yavlyaetsyaneobhodimoy za sprečavanje smrti MO. Ova materialepredstavlen lista lijekova i opreme, kotoryedolzhny biti dostupan u svakoj grani anesteziologije i kazhdoyoperatsionnoy.

Pored anestetik apparatui EKG monitor na svakoj lokaciji gdje se općoj anesteziji, dolzhnyprisutstvovat:

• Tretman Protokol MH podobnyyrekomenduemomu MHAUS
• Sredstva za postoyannogomonitoringa etco₂, SaO₂ i centralnim temperaturytela
• Hipotermiju paket iholodilnik sa ledom ohlađene rješenje 3.000 ml

LEKARSTVENNYEPREPARATY

Torba s ovih lijekova dolzhnabyt odmah odveli u operacionu salu:

• Dantrolen - 36 bočica u / Introducion
• 2.000 ml sterilne vode za otapanje dlyainektsy dantrolenom
• 50 ml bočica bikarbonat natriya8,4%
• 20% manitol 500 ml
• Furosemid 4 ampule (40 mg vampule)
• 50% 50 glukoze ml
• Boca konvencionalne inzulin 100Ed / ml
• 10% kalcijum hlorida

• 50 ml šprica
• Levin cijev
• Veliki plastične kese Soldo
• Kanta leda

• Infusion pumpe? 2
• Set za mjerenje CVP? 2
• kateter Folleya
• Uretre katetera (raznyhrazmerov)
• pisoar
• Set za miješanje vode dantrolenas
• rezervne dyhatelnyykontur
• Setovi za uzimanje analizovkrovi