Na pitanje o primjeni u kombinaciji kičmene epiduralnoyanestezii

U posljednjih nekoliko godina, u kombinaciji spinalna-epiduralna anestezija (CSEA) koristi se sve više i više [1-3] .Vpervye na način opisan u 1981. Brownridge. On je pokušao da spoji pozitivan kachestvai istovremeno prevladati nedostatke ove vrste anestezije. metoda Sleduyuschimetapom razvoja bila CSEA u odnosegmentarnom utjelovljenje, i.e. korištenje epidemiološke-tralnoj dirigent kao igla za spinalne [5], a kasnije razvijen za ovaj alat obespechivshiyprostoe, pouzdan, i sa manje komplikacija vypolnenieKSEA.

U ovom radu prikazani su rezultati primene odnosegmentarnomvariante CSEA.

Materijali i metode

CSEA obavlja u 111 pacijenata u dobi od 34-82 letpri operacije na organima trbušne šupljine donjeg pola i nizhnihkonechnostyah. anestetik rizika procijenjena I-III stepen klassifikatsiiASA, 2 pacijenti su imali polivalentni alergije (uključujući UODN - netoleranciju droge 21), a jedan podvrgnuta patsientkaranee 13 laparotomies.

Premedikacija: opijate preko noći i ubrizgavanje 30 Myndo rad opojnih analgetika (promedol 0.3-0.5 mg / kg), za smirenje (seduksen ,1-015 mg / kg), antiholinergične (atropindo 1 mg). CSEA je izvedena na sljedeći način: nakon infuzije premedikatsiiprovodili do 1200 ml (10-15 ml / kg tjelesne težine) kristalloidnyhi koloidni rastvori u omjeru 2: 1. U bolnogolezha položaj na strani odabranog interspinous jaz (L3-L4 ili L2-L3) probušen posebnim dvuhprosvetnoyigloy epiduralni prostor (18G) tipa Tuohy (proizveden od set "B / Braun", Njemačka), zatemv svoj lumen ubrizgava suptilnije i dugo spinalne igle (26G), Stippling subarahnoidalnu prostora. Nakon prijema likvoravvodili lidokain 2% rastvor (80 mg) i fentanil (do 100mcg) Marcaine ili 0,5% rastvor (10-20 mg) i fentanil (do 100 ug). Epiduralni prostor nakon uklanjanja spinalnoyigly kateterizovali u kranijalnih pravcu (obično 3-5 cm) .further taktiku uprave lokalnih anestetika određuje harakteromoperativnogo intervencije. Gašenje svijesti općenito provodiliu pacijenata koji se podvrgavaju abdominalnom administracija diazepamav doza 0,1-0,2 mg / kg / h. operacija 102 pacijenata obavlja u usloviyahsamostoyatelnogo disanje 9 - koristeći ventilator.

CSEA Efikasnost je ocijenjen od strane odnosu na epiduralnu anesteziju izvodi u 12 pacijenata na aortodvubedrennom manevarskih i ekonomske procjene - u odnosu na endotrahealna narkozom.Vse grupa pacijenata bile slične starosti, istovremena patologije. Evaluacija centralne hemodinamike vodi metodomtetrapolyarnoy rheovasography. Intraoperativni monitor nablyudenie- koristeći Virida aparata ("Hewlett Packard", SAD), glubinamotornogo blok mjeren na skali Bromazhe. Rezultati obrabotanymetodom varijaciona statistiku pomoću t testa učenika.

Rezultati i diskusija

Anestezije nakon primjene u subarahnoidalnu prostranstvolidokaina (80 mg) i fentanil (100 ug) napreduje cherez6,7 +/- 0,5 minuta, a nakon primjene Marcaine (20 mg) i fentanilado (100 g) - preko 8.4 +/- 1,0 min, nakon toga upravlja only2% otopine lidokaina u dozi od 60 100mg, prvi vvedeniyai učestalost administracije ovise o predviđenoj volumena operativnogovmeshatelstva, blokade i nivo vrijednosti davleniya.Tak krvi karlice operacije i donjoj polovini bryushnoypolosti je 60-100 mg lidokaina ubrizgava 15-20 minuta nakon Ven izheniyaanestezii i onda, obično svakih 30 minuta. Takva metodikaobespechivala anestezijom na nivo od 7 torakalnog segmenta. Kada provedeniioperativnogo intervencija na donjim ekstremitetima lidokain vvodiliv dozi od 60-80 mg svakih sat analgezija na nivo od 12 torakalni segment.

operacija 102 pacijenata je provedena pod uvjetima samostoyatelnogodyhaniya kiseonikom insuflacioni (4 l / min). U jednom slučaju, jer je gubitak krvi je napravljen tyazheloyintraoperatsionnoy hitno posleduyuschimprovedeniem intubaciju sa endotrahealna anestezijom. U tom smislu, kada operatsiyahs visok rizik od značajnog gubitka krvi (aortodvubedrennoeshuntirovanie) CSEA obavlja na ventilaciju pozadini. U 3 slučaja, a ne bylopriznakov od spinalne anestezije, te su obavljanje poslova iz epiduralnu anesteziju. Razlozi za neuspješne punkciju subarahnoidalnogoprostranstva, vjerojatno se odnose na paramedijalno raspolozheniemdistalnogo iglu karticu u epiduralni prostor.

Tabela 1. Indikatori TG kod pacijenata sa aorto-dvubedrennomshuntirovanii pod CSEA (N = 16)

16 pacijenata operisan Leriche sindrom usloviyahKSEA, anketiranih centralne hemodinamike (CH) ipokazateley kisika zasićenja.

Razvoj CSEA pratnji značajan pad u ukupnom perifericheskogosoprotivleniya sudova (OPSS) za porast od 27% i 20% u opticaju minutnogoobema (IOC) zbog povećanja udarnog volumena (SV) od 15%. Ove promjene - znaci kompenzacijskih prilagodljiv reaktsiiserdechno-vaskularnog sistema. To potvrđuje smanjenje miokarda kisikom indeksapotrebleniya (IPKM) i odsustvo priznakovgipoksii miokarda tijekom EKG monitoring. Takva reakcija je uglavnom sohranyaetsyana svim fazama operacije. Imajte na umu da kada se ne javljaju CSEA naetape prekrivač snimak na aorte i hipertenzije izmeneniyaTsG izražen u smanjenju protoka krvi u donjim ekstremitetima. Posledneechasto u pratnji velikog gubitka krvi i promjene emkostisosudistogo krevet. U ovoj fazi rada smanjena minutnyyobem cirkulaciju (IOC) i udarnog volumena (SV) i obscheeperifericheskoe je povećan vaskularni otpor (SVR) u odnosu na prethodne faze intervencije, ali je veličina tih pokazateleydostoverno ne razlikuje od originala.

Nakon operacije UO značajno povećan je za 13% na fonesnizheniya SVR od 23%, a indeks potrošnje kisika infarkt (IPKM) za 17% zbog pada prosječne arterialnogodavleniya, dolazi do normalnog raspona. Promjene na TF u bolesnika radi pod CSEA i epiduralna anestezija su jednosmjerni magnitude parametri nisu bili bitno drugačiji. Kada CSEA velichinyAD i pulsira više stabilna. S pozitivne strane provedeniyaKSEA uključuju pružanje izraženiji učinak mioplegicheskogo: Dubina bloka motora Prema Bromazhe 1,5 puta veća nego kada provedeniitolko epiduralnu. Ovaj povoljni operacija usloviyadlya i veliku udobnost patsientam.Velichina kisik zasićenost u različitim fazama aortodvubedrennogoshuntirovaniya znatno izmenenyat (posebno u grupi sa kombinirovannoymetodikoy), ali je apsolutna vrijednost je ostao u normalnom rasponu (Tablica. 2).

Dinamika kisika zasićenja ukazuje opredelennyeogranicheniya CSEA za upotrebu u operacijama na gornjoj otdelahbryushnoy šupljine ispod spontanog disanja. U isto vremyapri CSEA označena hemodinamskih stabilnost, posebno u donjem operacija ekstremiteta (ako BCC adekvatnovospolnyaetsya) (Tabela. 3).

Ekonomsko vrednovanje anestezije je pokazala da su troškovi endotrahealna anestezije 3.4 razavyshe nego CSEA (sa histerektomija) i 2,4 puta veći za femura-podkolennomshuntirovanii.

komplikacije CSEA

U 1 bolesnika bilo je teška hipotenzija, što je zahtijevalo primeneniyavazopressorov. Nije bilo niti jedan slučaj pojave postpunktsionnogobolevogo sindroma. To je zbog djelovanja na podupirač epiduralnogokatetera, povećanje pozitivnog pritiska u epiduralni prostranstveza uvođenjem i upotrebu lokalnih anestetika spinalnyhigl malog promjera.

Tabela 2. Magnituda zasićenja na aortodvubedrennom obilaznici,%

Tabela 3. Centralne hemodinamike u patsientovpri rekonstruktivne operacije na femoralne-poplitealnim segmentearterialnogo krevetu sa CSEA (N = 17)

Dakle, prednosti ove metode su: ubrzan nastuplenieanestezii, visoka pouzdanost, dobra opuštanje mišića, vozmozhnostrasshireniya oblasti anestezije i epiduralne korištenje kateteradlya olakšanje postoperativnog bola, niske opasnosti vozniknoveniyapostpunktsionnogo sindrom, niske postupak troškova.

Nedostaci metode (utjelovljenje odnosegmentarny) uključuju: ograničeno područje primjene (rad na nižim konechnostyahi male karlice), potreba za hitne slučajeve IVLpri tehničkih komplikacija u toku operacije.

literatura

1. Gallanger EH, MN Seleznev, Babaljan GW. et al. Kombinirovannayaspinalno-epiduralna i epiduralne anestezije tokom operatsiyahna sudova donjih ekstremiteta. Anesti i reanimatol 1999- (5): 44-8.
2. Sticky AB Sox IJ, Baskakov PM. U kombinaciji kičmene epiduralnayaanesteziya kao metoda izbora za produžene operativne vmeshatelstvahna karlice organa i urinarnog sistema. Zbornik radova IX Vserosnauchn conf "Aktuelnim pitanjima za anesteziologiju i intenzivno liječenje".SPb, 1998: 93-4.
3. Kapoz DJ, Bainton BG. U kombinaciji spinalna epiduralna anestezija: novi visi kap. Anaesth Analg 1996- 82: 426-7.
4. Brownridge P. Epiduralna i subarahnoidalne analgezije za obstetricalsurgical anesteziju. British Journal of anesteziju 1990. godine, 225-33.
5. Coates MB. U kombinaciji suliarachnoid i epiduralne techniaues.Anaesthesia, 1982, 37: 89-90.