Mogućnost korištenja neke od tehnika regionalne anestezije u operaciji kila intervertebralnog diska

Uklanjanje operacije hernije intervertebralnog diska - jedan od rutinnyhv planiranih neurokirurgije. Najčešći lokalizacije poslednih- lumbalne kralježnice. Tradicionalno različitim tehnikama kao što operatsiyahprimenyayutsya općoj anesteziji s inhalacijskim ispolzovaniemkak i intravenske anestezije [3].

Imajući u vidu da takve operacije se izvode u strogoysegmentarnoy inervacija zoni, sasvim je logično i razumno izbezhatobschey anestezije, koriste regionalne kao jednostavnije i otnositelnobezopasnuyu.

Na brojnim regionalna statistika anesteziyasostavlyaet 15-45% od ukupnog anestetik [2]. U našoj bolnici udio regionalne anestezije sostavlyaet20-23%.

Izvještaji o korištenju regionalnih anestezije u hirurgiipozvonochnika malo, ali na raspolaganju izložba aplikacije visoku efikasnost.

Epiduralna anestezija tokom operacije na kičmi je postupak veoma kičmene moždine obespechivayuscheyantistressovuyu štiti tijelo sa minimalnim farmakologicheskoynagruzke, u pratnji mnogo manje pobochnyheffektov i komplikacije u odnosu na tradicionalne općoj anesteziji [3]. Operatsiina lumbalne kralježnice pod epiduralnom anesteziibupivakainom pratnji manje krvarenje nego kada ispolzovaniiobschey anestezije, zbog smanjenja pritiska u venama epiduralnogoprostranstva krv isušivanje vene u nogama, kompenzacijske vazokonstriktsieyv lumbalna kralješka organa sa smanjenim intraosealni [6] pritiska. Manji volumen gubitka krvi u lumbalnom discektomiji koristeći oblastiotmechen i spinalna anestezija comparisonwith općoj anesteziji [5]. Kod pacijenata sa hipertenzijom, koronarne bolesti kičme obavlja pod uvjetima spinalnoyili epiduralnu pratnji pokazatelyamigemodinamiki stabilniji, manje varijabilnosti otkucaja srca, svidetelstvuyuscheyob anestetik adekvatnost zaštite [11, 12].

U periodu epizode postoperativne mučnine i povraćanja nakon upotrebe vstrechayutsyachasche opšte anestezije u odnosu na kičmene epiduralnoyi, potreba za dodjeljivanje prvi analgetici posleoperatsionnyesutki znatno veći nakon primjene opće anestezije [5, 8] .Silnye bol u postoperativnom periodu nakon laminektomija povyshayutposleoperatsionnuyu smrtnost i komplikacije. Vvedenie3 mg morfina u epiduralni prostor od 60 min prije početka operatsiisozdaet na snazi ​​za postoperativnu analgeziju 19-24ch, dok administracija istu dozu morfija nakon nachalaoperatsii stvorio epiduralne analgezije postoperativno srokporyadka do 8 sati na viši stupanj sedacije [7].

Anestetika izbora svi autori smatraju Bupivacaine. Odnosu effektivnostiizobaricheskogo i 0,5% hiperbarična Bupivacaine prodemonstrirovalopreimuschestvo izobarsko, pomoću kojih otmechenluchshy senzorimotorne jedinica [10]. Informacije o ozbiljnim oslozhneniyahepiduralnoy i spinalna anestezija za laminektomija u dostupnoyliterature ne nalaze, dok dođe do neuspjeha, iako rijetko i obično kod pacijenata operirovannyhpovtorno u istoj zoni. Kvarove uzrokovane poteškoće pripreme punkcije epiduralnogoprostranstva i distribuciju poremećaja [9]. Cilj je da se pokaže mogućnosti nasheyraboty široku primjenu spinalnoyi spinalna-epiduralna anestezija u perioperativnom periodu ubolnyh sa kila intervertebralnog diska lumbalnog kičmenog stuba.

Materijal i metode

uklanjanje hernije operacije diska pod spinalnoyi spinalna-epiduralna anestezija izvršeno u 62 pacijenata, odakle vi 42 žena i 20 muškaraca. dob pacijenata 20-60 godina. Komorbiditeta (ishemijska bolest srca, hipertenzija, hronicheskiybronhit, poliallergii) je otkriven u 20 pacijenata. Lokalizacija gryzh- S1-L5-3. Ponovljeno operacije obavljene u 5 pacijenata.

Spinalna anestezija je korišten u 40 pacijenata sa kičmene-epiduralnaya- na 22. Svi anestezije obavljaju u položaj pacijenta na strani koja vam omogućava da se stvori dovoljan stepen sedativa bez opaseniyarazvitiya ortostatska hemodinamske promjene. anesteziypredshestvuet implementacija brz (u roku od 20-30 min) infuzije podgotovkakristalloidami. Spinalnu anesteziju igle formirana №250 "pencil-point"PORTEX firma, nivo subarahnoidalnom punkcija prostranstvaL2-L3. U upotrebi kao anestetik Markain kičmene izobaricheskiy0,5% - 20 mg firma ASTRA-Zeneka.

Kičmene epiduralna anestezija obavlja firmyPORTEX alata.

Komponente set za kičmene epiduralnu anesteziju iglaTuohy № 18G ili 16G, punkcije igla za subarahnoidalnu prostranstvatipa "pencil-point" № 27G, upareni u dužini tako da, kada se uvode u Tuohy igle, proteže se preko ruba svoje klyuvana 10 mm. Potrebna špric i nizak otpor verifikatsiiepiduralnogo prostor kateter adapter i filtera. Imeetsyavariant kompletan paket u jednom setu.

Metode spinalne-epiduralna anestezija:

Faza 1. Punkcijom iglom Tuohyne epiduralni prostor iznad nivoa L2-L1.

Faza 2. Rotacija kljun Tuohy igle kaudalno.

Korak 3. Uvod spinalne epiduralne igle u lumen da oschuscheniyalegkogo dip zatim sporo ekstrakcije liker mandrena.Poyavlenie transparentan paviljon spinalne igle svjedok tačnu lokaciju svog kraja. Sporog oporavka mandrenaiz tankih iglica stvara vakuum u lumen igle i sposobstvuetbolee brze pojave CSF u paviljonu. U suprotnom sluchaeotsutstvie pića paviljon lozhnootritsatelnomuvyvodu može dovesti do pogrešnog lokaciji na kraju igle i ponovila uboda, traumatski unutrašnji sloj dura mater i povyshayuschimveroyatnost postdural uboda glavobolja.

Faza 4. Uvod subarahnoidalnu lokalnom anestezijom. Mi ispolzuemspinalny izobarsko Marcaine 0,5% u dozi od 20 mg. Na ovom etapesleduet obratiti pažnju na neke nijanse. A spinalne igle nalazi se u lumen epiduralne, što vrlo tanka, slobodno se kreće u smjeru prednje-stražnje iu procesu pritirkishpritsa sa lokalnom anestezijom u paviljon može biti distopirovanav prednjeg ili zadnjeg epiduralni prostor, gdje i budetvveden anestetak. Naravno, spinalnu anesteziju u ovom sluchaene dolaze. Određeni postotak kvarova u obavljanju spinalnoyanestezii uslovljena ovog mehanizma. Firma opcija PORTEX predlozhenusovershenstvovanny set za kičmene epiduralnoyanestezii, koji su dostupni u posebnim držač zhestkostabiliziruyuschego spinalne igle u lumen epiduralne i spinalne igle predotvraschayuschegosmeschenie pristupnice uz nju shpritsa.Iz se formiraju 22 spinalna-epiduralna anestezija standartnyminstrumentariem 12, au jednom slučaju imali Faza 4 ponoviti. 10anestezy je poboljšana setu, nije bilo kvarova.

5 koraka. Uklanjanje spinalne epiduralne igle i rotacije iglyklyuvom kranijalno zatim uvođenjem katetera u cephalad epiduralnoeprostranstvo 3-4 cm. Manipulacija igle kljun Tuohyprizvany podijeliti punkcije subarahnoidalne spacec mjesto za cilj kontakt sa unutrašnjim kateter listkomdura mater i na taj način spriječiti hipotetički proniknovenieepiduralnogo subarahnoidalnu katetera. Instalacija epiduralnogokatetera završetka uvođenje preko njih u epiduralni prostranstvo4-5 mg morfina po produženom postoperativnog bola glatko tokom anestezije tokom operacije.

Prisustvo kateter u epiduralni prostor omogućava prolongirovatanesteziyu s povećanjem vremena rada prelazi limitspinalnoy anesteziju, kao i da se stvori efikasna posleoperatsionnuyuanalgeziyu.

U našem praćenje transakcija ne prelazi 2 sata, a dodatnu injekciju lokalnog anestetika u epiduralnoeprostranstvo nije potreban. Svi pacijenti rade na Uslovi kičmene epiduralne anestezije, kateter u epiduralnomprostranstve je ostavio u trajanju od 1,5 do 2 dana. U kachestvesredstva postoperativne analgezije koristiti Marcaine 0,25% u dozi od 10-15 mg. Intervalima od administracije 4-5 sati. Ponovljeno vvedeniemorfina u epiduralni prostor u dozi od 4-5 mg su izvedeni kakpravilo nakon 18 -20 h nakon preoperativne analgezije primeneniya.Posleoperatsionnuyu ima za cilj da izvrši predupreditelnomrezhime, bez nastanka boli pacijenata žalbi.

Obavezno komponenta je regionalna anestezija sedatsiya.Na našem mišljenju, metoda izbora može biti Dormicum - benzodiazepins kratkog vremena poluraspada, koji je projektovan dozozavisimymanksioliticheskim, sedativ i hipnotički efekti, vyzyvayuschiyanterogradnuyu amneziju. Premedikacija nastupaju u Domu za 30 Mindo hranjenje pacijent u operacijskoj dvorani. Dormicum doza od 0,1 mg / kg / m.Posle pacijent leži na operacijskom stolu početi infuzionnoevvedenie priprema špricu pumpa po stopi 0,07-0,1 mg / kg / h.

Posmatranje stanja pacijenata u perioperativnom periodu zaklyuchaetsyav EKG, broj otkucaja srca, DT, ADD, SBP neinvazivna, Sp02, urina, KHS. Važan pokazatelj efikasnosti anestezii- verbalne procjene svojih kvaliteta od strane pacijenta.

Rezultati opservacija

Uprkos činjenici da je spinalna anestezija je poznata po više od stotinu godina, određene predrasude prema njegovu upotrebu u razlichnyhhirurgicheskih područja su u trijumvirat, učestvovao rad. Pacijenti su uplašeni mitova o teškim posljedicama "punktsiispinnogo mozak". Hirurzi su oprezni promjene stereotipov.Nelzya kažu da anesteziolozi, koji je studirao posebno specijalne 70 - 80, kada je zemlja potpuno gospodstvovalaneyroleptanalgeziya, oduševljeno uvođenje regionarnoyanestezii tehnike u praksi. Ipak, u našoj klinici danas 20% vsehanestezy - regionalna, a 90% uklanjanje kila mezhpozvonkovyhdiskov poslovanja u protekle dvije godine, obavlja pod spinalna-epiduralna anestezija ispinalno.

Primjenom ove tehnike anestezije, smatraju req dimym vozdeystvovatna četiri nivoa obrazovanja, ponašanja i analiza notsitseptivnogoimpulsa - transdukcije, prijenos, modulacija i percepcije [1], to jest, procesi nukleacije puls, njegova održavanja nervnymvoloknam do neurona posterior kičmene moždine rogove obradu informacija line , prijenos informacija u talamo-kortikalni zone formiranja mentalne i emocionalne reakcije na nociceptivnih stimulans.

Problem efekte na transdukcije pacijenata sa kilom diskovreshaetsya stalnim nesteroidnih protivovospalitelnyhpreparatov utiče na biohemijske mehanizam nastanka boli.Naibolee prihvatljive agenti su diklofenak i Ketorolac [4]. Mi primijeniti priprema Ketanov u dozi od 30 mg / m za 30-40 Myndo operaciju.

Vjerujemo da sedativa sa midazolam (Dormicum) nachatayav Ward i nastavio tokom anestezije i operacije, yavlyaetsyavpolne adekvatan utjecaj na procese percepcije. U 73% bolnyhbyla označena anterogradne amnezije, a ostatak je ostao komfortnoepsihicheskoe države. Neprijatan snove, pobude činjenica nije jedan slučaj. Nije bilo pritužbi i neprijatnosti privypolnenii lumbalnu punkciju ili spinalne anestezije punktsiiepiduralnogo prostor sa naknadnim uvođenjem spinalnoyigly prilikom obavljanja spinalna-epiduralna anestezija. Sleduetotmetit da izvršenje punkcija pod sedativima jedini mogući položaj na stranu da biste izbjegli ortostatska arterialnogodavleniya oscilacija da je teže u nekim slučajevima nego u polozheniisidya.

Zapravo spinalna anestezija nije da drugi, kao uticaj prijenos nociceptivnih impuls. Fundamentalno tip važno schitaemispolzovanie igle "pencil point" 25G u promjeru i tanji vkombinatsii sa intradyuserom. Prolaz igle tipa subarahnoidalnomenee traumatično. Koristeći umjetnost administracija kičmene iglycherez intradyuser sprečava kontakt sa kožom antiseptik tragovi čije je unošenje u likvoru može biti jedan od razloga postpunktsionnyhtsefalgy. Ovo zapažanje glavobolje Prijavljeni su, iako godišnje iskustvo našeg ureda (preko 2000 spinalne anestezije) ukazuje na to da 2% slučajeva, glavobolje voznikaet.Latentny period senzorimotorne bloka tokom kičmene ispolzovaniiizobaricheskogo 0,5% Marcaine prosjeku 13min . Broj blokiranih segmenata 15-16 od S5 u TH 7-8. Kachestvoanestezii ne zavisi od toga da li je pacijent ostao na strani ili nazad ukladyvalsyana nakon ubrizgavanja lokalnom anestezijom.

Kičmene epiduralna anestezija - tehnika je složeniji i skuplji od spinalne anestezije, međutim, to je bitno rasshiryaetvozmozhnosti anesteziolog jer kombinira pouzdanost i effektivnostspinalnoy anestezije s načelom kontrole u vremenu tehnikama blagodaryaispolzovaniyu kateterizaciju Perineuralna strukture. Nemamo kičmene-epiduralna anestezija u epiduralni prostor predusmatrivaetvvedenie morfin vzaimodeystvuyuschegos opijatskih receptora posterior rogova kičmene moždine, to je uticaj modulacije nociceptivnih impulsa. U primjeni standartnyhnaborov za kičmene epiduralne anestezije u dva slučaja vvedeniemestnogo subarahnoidalne anestetik nije dovela do razvoja anestezije, čiji uzrok, po našem mišljenju, bila je raseljavanje kraja igle izsubarahnoidalnogo prostor tijekom pristupanja eepavilonu špric. Ponovljeno punkcija sa uvođenjem anestezije bylaeffektivna. Primjena modificirane setova sa fiksatoramispinalnoy iglom lumen epiduralna neudachami.Golovnyh ne prati bol nakon spinalne-epiduralna aplikacija je anesteziine.

Pod anestezijom je izvršena u svih bolesnika udisanja kislorodas FI02 0,4, brzina disanja je 10-14 u minuti, Sp02 - 98-100% .PO kraju operacije i prestanak kisika udisanja Sp02 činjenica ima manje od 95%. Pomoćni ili vještačku ventilaciju legkihne potrebne u svakom slučaju.

Vazopresorni podrška efedrin bolnyh.Doza je 60% od droge ne prelazi 35 mg. Indikacija za kod bolesnika bez soputstvuyuscheypatologii kardiovaskularni sistem uvođenje vazopressoraschitaem smanjenje DT i SBP za više od 30%, a više od 20% u bolnyhs CHD i hipertenzije. U našem zapažanja inotropnayapodderzhka potrebno kod svih pacijenata sa istovremenim patologieyserdechno-vaskularnog sistema, što ukazuje da je najgore kompensatornyhvozmozhnostyah netaknuta vaskularnog odjela u ovom kategoriibolnyh. Posljednje doze efedrina primijeniti u roku od 2 sata nachalarazvitiya Sensori-motornih jedinica. U 5 pacijenata je sinusovayabradikardiya nisu povezani s visokim spinalne bloka. Mi se smatra manifestacijom lokalne toksičnosti anestezije. Atropin metoda terapija iefedrinom "klinički titracije" veoma efikasna.

Raseljavanje infuzije terapija za rad predstavlja 2000-2400ml kristaloidi i dektranov (ne više od 400 ml poliglyukina). Krovopoteryavo svim slučajevima bio beznačajan. Temp diureze je 1,4ml / kg / h, što ukazuje na to da adekvatna perfuzija bubrega karakterističan efikasnu zaštitu anestezijom.

Svi pacijenti su poslovala na pod kičmene epiduralnoyanestezii, na kraju operacije su gospitalizirovanyv NICU za produžene epiduralnoyanalgezii za 1.5-2 dana. Kontinuirano praćenje reanimatologaza anesteziolog-pacijent sa kateter u epiduralni prostor se smatra sigurnim tehnikama obyazatelnymusloviem.

Postoperativne analgezije izvesti kombinaciju morfina i markainav 0,25% rješenje. anestezija mode - preduprezhdayuschiy.Doza morfin kada se daje prije početka preliminarne operatsiisostavila 4-5 mg jednom dnevno. Marcaine uvesti bolus po5,0-6,0 (12,5-15 mg) u intervalu od 4-5 sati, dakle, to sutochnayadoza ne prelazi 100 mg.

Kvaliteta analgezije, svi pacijenti smatraju odličan. Bolevyeoschuscheniya gotovo odsutan. U naepiduralnoe uvođenje hemodinamski odgovor od 0,25% Marcaine je svim pacijentima nije potrebna korekcija neznachitelnayai vazopresore i infuziju terapiey.Analgeziya 0,25% Marcaine ne prati motornih jedinica, što omogućava pacijentu da kreću aktivno. Nismo se upoznali stolgroznogo komplikacija epiduralne analgezije sa morfina kao otsrochennoebradipnoe ili apnea, ali vjerujemo da puls oksimetriju i nablyudeniekvalifitsirovannogo spreman za potrebne radnje, personalasovershenno potrebno. Jedan pacijent se žalili na kozhnyyzud, zaustaviti nakon primjene morfina i odnog tokom prvog postoperativnog noći imao evakuirovatmochu katetera.

Svi pacijenti u pred i postoperativnom periodu bili osmotrenynevropatologom, produbljivanje neurološki deficit ne otmecheno.Verifikatsiya autor (kirurg ili anesteziolog) moguće nevrologicheskihoslozhneny mogu predstavljati značajan metodološke poteškoće, ali ovaj problem zahtijeva posebnu raspravu.

zaključak

Kičme i kičmene epiduralna anestezija - Tehnike imeyuschiepolnoe podobni za upotrebu u uklanjanju kile operacija mezhpozvonkovyhdiskov lumbalne kralježnice. Spinal-epiduralnayaanesteziya omogućava da transformiše najbliži posleoperatsionnyyperiod u vrlo udobnom razonoda. Ključ za efikasnost sigurnost ovih anestetika procedure su pored kvalifikatsiianesteziologa, koji ima dobru anesteziju i modernih alata.

literatura

1. ES Gorobets. Trenutnog stanja posleoperatsionnogoobezbolivaniya // analgezije u hirurgiji i intenzivne njege: pad potreba droge. Da li je moguće? Satellitnyysimpozium u YII ruski nacionalni kongres "vrač". Moskvi. -2000 godine. -s.3-14
2. VA Koryachkin. VI Zastrašujuće. Epiduralna i spinnomozgovayaanesteziya. -Sankt Petersburg, 1997. -52 str.
3. AV Solenkova. Epiduralna anestezija za kirurške vmeshatelstvahna kičme i kičmene moždine. Disertacije autora kandidatameditsinskih nauka. Moskva 2000. -24 sekundi.
4. G. Hobbs. Parenteralna nesterondnye protivovospalitelnyepreparaty // Stvarni problemi za anesteziologiju i reanimatologii.Osvezhayuschy predavanja. Arhangelsk-Tromso, 1998. c. 169-174
5. W. S. Jellish, Z. Thaiji, K. Stevenson, J. Shea. A prospectiverandomized studija u odnosu kratkoročne i intermediateterm perioperativeoutcome varijabli nakon spinalne ili općoj anesteziji za lumbardisk i laminektomija operaciju. // Anesth. Analg, 1996 septembar :. 83 (3): str. 559-564
6. M. Kalkiuchi. Smanjenje gubitka krvi tokom kičmene surgeryby epiduralne blokade pod normalnim krvnim pritiskom općoj anesteziji. // Spine 1997. april: 15- 22 (8): p. 889-894
7. P. Kundra. Preventivni epiduralnu morfin za postoperativnu painrelief nakon lumbalne laminektomija. // Anesth. Analg -1997 Jul- 85 (1): p. 135-138
8. Š.D. Kuslich, Č.L. Ulstrom, Č.J. Michael. Tkivo originof križobolje i išijas: izvještaj odgovora bol tissuestimulation tokom operacije na lumbalne kralježnice pomoću localanesthesia. // Orthop. Clin North Am -1991 april - 22 (2): p. 181-187
9. N.E. Sharrock, B. Urquhart, R. Mineo. Ekstraduralne anesthesiain bolesnika s prethodnim operacije lumbalne kralježnice. // Br J Anaesth-Aug- 1990 65 (2): p. 237-239
10. J.E. Tetzlaff, J. O`Hara, G. Bell, K. Grimm, H.J. Yoon. Influenceof baricity na ishod spinalne anestezije bupivacainefor lumbalne operaciju kičme. // Reg Anesth -1995 NOV 20 (6): str. 533-537
11. J.E. Tetzlaff, J.F. O`Hara, H.J. Yoon, A. Shubert. Srce ratevariability i ležeći položaj u opštoj protiv spinalanesthesia. // J Clin Anesth - ulepšano 1998 10 (8): p. 656-659
12 J.E. Tetzlaff, J.A. Dilgei, M. Kodsy, J. al-Bataineh, H.J.Yoon, G.R. Zvono. Spinalnu anesteziju za izborne lumbalne kralježnice surgery.// J Clin Anesth -1998 ulepšano 10 (8): p. 666-669