Infarkt miokarda, bolesti srca zbog akutnog propusta svojih dotoka krvi, s pojavom nekroze području u srcu myshtse- važan klinički oblik ishemijske bolesti srca. Glavnih faktora patogenezi: koronarne (akutni za

Infarkt miokarda - bolesti srca, zbog akutnog propusta svojih dotoka krvi, s pojavom nekroze području u srcu myshtse- važan klinički oblik ishemijske bolesti srca.
Glavnih faktora patogenezi: koronarne (akutne okluzije lumena arterije), što je dovelo do velike fokalne, često transmuralnih nekroze miokarda- koronarostenoz (akutni suženje arterija otečenih aterosklerotskog plaka, mural tromb) sa macrofocal obično infarkta miokarda- konstriktivni zajedničke koronaroskleroza (oštar 2-3 suženja koronarnih arterija), obično na pozadini značajan izraz myocardiosclerosis, što dovodi do tzv male fokalne, često subendocardial Infa rktam miokarda. Poslednja kategorija od infarkta miokarda nije "plitak" u kliničkoj vrijednosti, učestalost komplikacija i posljedica za pacijenta, posebno u odnosu na subendocardial miokarda u onim slučajevima u kojima se mogu naći u svim zidovima elektrokardiografskih lijeve klijetke (stopa smrtnosti od infarkta miokarda značajno viši od smrtnosti od transmuralnih infarkta).
Simptomi u. Početka infarkta miokarda je pojava napada intenzivne i produženo (više od 30 minuta, često mnogo sati), bol u grudima (angina država), ne izrezanu readmisiji nitroglitserina- rijetko napadaju na slici dominiraju gušenje ili bol centara u epigastrične regiji (astmatične i gastralgicheskaya oblika akutnog infarkta miokarda napad ). Komplikacije akutnog napada: kardiogenom shok- akutne insuficijencije lijeve klijetke do edem legkih- teške tahiaritmijama sa arterijska hipotenzija, iznenadne smrti posljedica ventrikularne fibrilacije (rijetko asistolije). Ventrikularna ektopične aritmije u prvih nekoliko sati nakon akutnog napada često odražavaju obnovu koronarne arterije (ugrušak lize) da je došlo spontano ili pod dejstvom trombolitičke terapije (Streptodekaza i drugi trombolitiåke droga).
U akutnoj fazi su hipertenzija (često značajna), koji nestaje nakon smanjenja boli i ne zahtijeva korištenje antihipertenzivnih preparatov- povećan broj otkucaja srca (ne uvijek) - povećanje temperature tijela (sa 2-3 dana) - hyperleukocytosis, ustupa trajni porast ESR serum - prolazno glikemijski dobit, azotemije, fibrinogena, aktivnost enzima - kreatin kinaze i njene miokarda izoenzima (u prvih 48 sati), AST (u roku od 72 sata), LDH i njegova izoenzima LDG1 (u roku od 5 dana) - epistenokardichesky ne ICARDA (u bol prsne kosti, posebno tokom disanja, često trenja perikard buke, sluša na lijevi rub prsne kosti).
EKG serija obilježen značajan, često u obliku kupole dizanje ST segmenta, a zatim - proširena pojava (ne manje od 0,04) zuba Q, R smanjenje val amplitude ili pojava QS-ventrikularne kompleks obliku (ponekad tek nakon 24 sata, a čak 48 3- 5 dana od početka infarkta miokarda) u odvodima odgovarajućih preferencijalnih lokalizacije komora (zone) lezija u srčani mišić. Oko 1/4 svih velikih fokalne infarkt miokarda ili ne prati uvjeravanjem EKG promjene (posebno kada se ponovno miokarda, sa intraventrikularna blokovi), takve promjene su otkrivene samo u dodatne tragove. Dijagnostički nije konačan promjena u jednom EKG, ali samo određeni slijed QRS kompleksa promjene i ST segmenta, upisano u EKG-serije.
Bolnica komplikacije infarkta miokarda perioda: euforija, nekritičko ponašanje, do psihotičnog sostoyaniya- nastavak bol u grudima zbog srčanog udara ponavljanja, pojava fibrinozan perikarditis, oštar fluktuacije u učestalosti i regularnost srčanog ritma, spajanje plućni infarkt (pleuritis!), Formiranje vanjskog jaz miokarda- paroksizmima tahiaritmijama, kao i rano (kod T-talasa prije cardiocomplex) politopnye grupa komore i AV blok ekstrasistoly- II-III razred-sindrom m bolestan sinusa: aneurizma lijevog zheludochka- iznenadne smrti (aritmija terminal karakter ili prekid srce hemotamponade perikarda) - akutne srčane nedostatochnost- shok- kardiogenom tromboembolija u plućnoj arteriji. Rijetke komplikacije embolijski infarkt mozga mozga- grane tromboembolije mezenterijalnim arterii- obilno krvarenje iz akutne venskih ulkusa na sluznici želuca, kishechnika- oštar širenje stomach- embolija arterije donjeg konechnostey- "Dressler sindrom" (Dressler) - jaz interventrikularna jaz peregorodki-"papilarnih mišića.
Srčana insuficijencija se često pojavljuje po prvi put tek kada pacijent počne da hoda, i to je uzrok "kasnije" infarkt pluća (plućna arterija tromboembolije grane).
Dijagnoze infarkta miokarda dokaz kada istovremeno prisustvo u kliničkoj slici angine napad pacijenta (astmatični ili njegov ekvivalent) u giperfermentemii tipična karakteristika vremena EKG promjene gore opisano. Tipičan klinička slika napada bol s uvođenjem (u karakterističnom sekvenca) hyperleukocytosis, hipertermije, povećana sedimentacija eritrocita, simptomi perikarditis predlaže infarkta miokarda i obavljaju odgovarajući tretman pacijenta, čak i ako odsutni na EKG za promjene dokaza infarkta. Dijagnoza se potvrđuje daljnje analize bolesti (detekcija giperfermentemii komplikacije, posebno neuspjeh lijeve klijetke). Slično slegne retrospektivna dijagnostička pretpostavka od infarkta miokarda komplikuje za druge bolesti ili postoperativnom periodu.
Za dijagnozu infarkta melkoochagovogo zahtijeva pacijent navedenih 3 komponente, ali je intenzitet i trajanje napada bolova reaktivne promjene u krvi, tjelesna temperatura, aktivnost, enzima u serumu i EKG promene obično izražena u manjoj mjeri. Pouzdanost dijagnoze samo na osnovu pojave negativnih T valova" na EKG-u odsustvu uvjerljiv kliničkih i laboratorijskih podataka, je pod znakom pitanja. Po pravilu, male žarišne miokarda posmatrati u pojedinaca mnogo godina pate od srčanih bolesti i cardiosclerosis sa raznim komplikacijama, broj i ozbiljnost koja je, kao i tendencija da se ponavljanje povećan sa dodatkom od srčanog udara, a to se definira kao trajanje i opterećenja najnovijim trendovima i ozbiljnost njegovi najbliži i dalekim prognozama. Ako se dogodi ranije, u početnoj fazi koronarne bolesti srca, često je preteča teške transmu- infarkta miokarda, pojavljuju samo nekoliko dana ili nedelja kasnije. Ove dvije karakteristike su određene kliničke i prognostički evaluacije melkoochagovogo srčani udar i liječenje izbora. Diferencijalna dijagnoza infarkta miokarda se vrši perikarditis (cm.) S plućna embolija (cm), sa spontanog pneumotoraksa (cm.), Sa ogromnom unutrašnje krvarenje (cm.), Akutni pankreatitis (vidi.) S seciranje hematom aorte ( cm.). Melkoochagovyj razlikuju infarkta miokarda od žarišne infarkta distrofije koronarogennoy iz dyshormonal (klimakterijum) cardiopathy (vidi. Cardialgia). Tretman. Osnovni pomoć u infarkta miokarda:
kontinuirano izlaganje nitratami- 2) davanje droge, ugrušak rasvjeta ili antikoagulantne direktno vnutrivenno- 3) korištenje droga, beta-adrenergički blokiranje efekat na privezak 4) dodavanjem sastav kalijum hlorida polarizacije mješavina. Kombinacija ovih mjera, posebno ako su snimljene u prvim satima bolesti u cilju ograničavanja veličine infarkta miokarda i oštećenja u zoni peri-miokarda.
Kada se nitroglicerin koristi angine stanje bez odlaganja, prvi sublinpvalno (0,0005 g u tabletu ili 2 kapi 1% rastvora alkohola) više puta u intervalima od 2-3 minuta dok intenzitetom kao i angine bol značajno oslabio, au međuvremenu, postavlja sistem / drip infuzije i nastavio nitroglicerina izloženost preko i / kontinuirano uprave. Za tu svrhu, jod (bezalkoholna!) 0,01% nitroglicerina rastvor koji sadrži 100 mikrograma u 1 ml je razrijeđen sa sterilnom izotonični rastvora natrijum hlorida na takav način da je brzina na / u nitroglicerina pacijent bi mogao biti 50 g / min i povećanje to svake minute ostvariti stabilan antianginoznoj akcije (obično - po stopi koja ne prelazi 200 250-300 mcg / min) - brzina ostaju na snazi ​​za dugo vremena. Samo potpuno odsustvo ublažavanje angine bol uprkos adekvatnu primjenu nitroglicerina opravdati davanje pacijentu u / u (ne / m ili n / k!) Opojnih analgetici: mješavina od 2,1 ml 2% rastvora Promedol, 1-2 ml dipyrone 50% i 1 ml 1% otopine u dimedrola 20 ml 5-10% glyukozy- rastvor ili (u nedostatku bradikardija, hipotenzija) - 1 ml 0,25% rastvor s 1 ml droperol 0,005% fentanida- rastvor ili (u nedostatku hipertenzija) 30 mg (t. e. 1 ml) pentazocin (Fortran). Potencirati analgezije udisanja mješavina azot oksida i kisika (1: 1) (!) Ili uvod u / polako 20 ml 20% rastvora natrijum oxybutyrate (gama-Hydroxybutyric kiselina). Ne treba žuriti sa hipotetički-invazivne terapije za hipertenziju u ranim jutarnjim satima infarkta miokarda. Nitroglicerin -sa nemogućnost / u uvodu - dalje davati sublingvalne tablete, održavanje aplicirano antianginal lijek za kožu 2% nitroglicerina mast.
Heparin se uvodi u / u, počevši od 1000 U, onda je prednost kontinuirano / u infuzija heparina na 1000 jedinica po 1 sat ili frakcijski uvod u venu (može bušiti kateter) nije manja od svaka 2 sata (!) Do 2000 IU. U bolnici se nastavlja / heparin (1000 IU na sat), pod kontrolom je ponovio koagulacija ili vrijeme zgrušavanja (treba se povećati za 2-3 puta). Radije trombolitiåke terapije, pod uslovom da pacijent je odveden u bolnicu u ranim jutarnjim satima infarkta miokarda (više podignuta kupola u obliku segmenata stna EKG), a da intenzivne njege bolnice ima vještine potrebne za upravljanje pacijenata tokom prošle vježbe trombolizisa- Streptodekaza (obično doza od 3 milijuna IU) ili drugih trombolitika.
Istovremeno sa heparin (posebno nakon uvođenja Streptodekaza ili drugog trombolitiåke agent) nastavljaju upravljanje nitroglicerina (bolje I / kontinuirano) i uspostavljanje administracija u venu mješavina pacijenta polarizacijski (500 ml 10% glukoze + 1,5 g kalijum-hlorida) 10 -12 u insulin) u kombinaciji sa kojima je moguće ući i heparin i drugih droga. Pogodan instalacija venski kateter u veliku venu uz očekivanje dugotrajne upotrebe ga. Davati pacijentu / kapanje više od otprilike pola obzidan u dozi od 7-8 mg-četiri sata nakon završetka infuzije obsidan droge početi da iznutra, obično u dozi od 20-40 mg svakih prijem 4-6ch. Zaključna heparin, krećući se iz intravenske administracije injekcijom u potkožno masno tkivo sloj prednjeg trbušnog zida (ne intramuskularno!) Od 7500-5000 jedinice 2-4 puta na dan. Prijem počinje sa antitrombocitnom agentima 3-4 dana bolesti obično takvih droga je acetilsalicilna kiselina, 100 mg primljene (rijetko 200 mg), 1 puta dnevno (nakon obroka). Potrebno pratiti odgovor na krv u stolici.
Prodolzhayut- heparin infuzije u bolesnika s jednostavan infarkta miokarda -5-7 dana- kalij soli - u rastvor kalijum hlorida ili acetat, ili droge "frothy kalijum" ili solnatreks (sa hranom) - nitroglicerin infuzije postupno zamijenjen primjenu masti s 2% nitroglitserina- antiagregacionom terapije (acetilsalicilna kiselina) ne bi trebalo da se zaustavi prije nego period rehabilitacije završetka pacijenta. Aktivnost pacijenta u krevetu - od prvog dana sedi - sa 2-4-og dana, ustajanje i hodanje oko Ward - na 09/07/11 s dana. Preporučuje se elastična previjanje noge, posebno kod pretilih osoba (ne masirajte!). Prevođenje rokovi pacijentu da se bolničko lečenje ili sanatorijum rehabilitaciju i povratak na posao i zapošljavanje (na zaključak Vtek) se određuju pojedinačno.
Tretman komplikacija. Česti ventrikularne ekstrasistole visoke gradacije prema Lown (vrsta ranog R na T politopnye, grupa, "trčanje" tahikardija) u ranim jutarnjim satima infarkta miokarda može biti posljedica recanalization (uključujući spontani) koronarne arterije lumen, ali u isto vrijeme - preteča neposredne pojave ventrikularne tahikardije ili ventrikularne fibrilacije. Zbog toga je potrebno da uđe u / jet polako 10 do 20 ml 1% rastvor lidokaina (xylocaine, lidokain), a zatim jače doze preventivno kapati za jedan sat (ako je potrebno-opet). Individualni otkucaja ne zahtijevaju liječenje. Ako supraventrikularne ekstrasistole -kapelnaya infuziju polarizirajući mixtures- sa paroksizmima supraventrikularnih tahikardija, fibrilacija atrija ili flater ako izazivaju kardiovaskularne insuficijencije simptomi -I infuziju polarizirajući smjese u kombinaciji s uvođenjem 1 ml 0,025% rastvora digoksina (ne Korglikon!) I 1 -2 kordiamina ml 25% rastvora w / w, u nedostatku takvih simptoma - sat, jer ovi aritmije su obično prolazne. Kada je poželjno da se pokušaji medikamentoznu terapiju paroksizmu ventrikularne tahikardije neposredne defibrilacije.
U AV blok II-III stepen izadrin (novodrin) 0.005 g (rassosat tableta u ustima) ili Orciprenaline sulfat (alupent) 0,02 g (usisava) i / ili kap po kap u 1-2 ml otopine u 0,05% 200 -300 ml izotonični rastvora po stopi od 12-16 kapi po 1 min trajanje i repetitivnost seta aplikacija u zavisnosti od promjene u stepenu blokade. Ako kompletan AV blok u infarkta miokarda zadnje (dno) zid je često prolazna, onda kada je peredneperegorodochnom infarkta miokarda prognozu pogoršava najbliži pejsing i zahtijeva ne uvijek, nažalost, poboljšanje prognozu. Blokada Njegov paket grane obično ne zahtijeva poseban medicinski tretman.
Na prvi znaci ni minimalne akutne srčane, često ostavio neuspjeh ventrikula u bilo kojem od perioda bolesti je pokazano da se prijave formulacije vazodilatirajućih akcije (nitrati, blokatori kalcijevih kanala) su po mogućnosti u / duge periode, ali je moguće i prema unutra (u obliku nitrata i masti). Zagušenja sila na odredište diuretici (furosemid, hidrohlortiazid, triamteren, triampur, veroshpiron), koji se koriste u malim i umjerenim dozama, ali opet, po potrebi.
Kada edem pluća dati nitroglicerina sublingvalne i na taj način moguće pokrenuti / u upravljanju nitroglicerin (cm. Gore), povećanje stope njegovog uvođenja do gubitka edem simptoma. Panika raspoloženje pacijent može zahtijevati uprave / ili subkutano 1 ml 1% rastvora morfija ili drugih opojnih analgetika. Uz to, uvodi u / u 6-8 ml otopine furosemid kao diuretik (u odsustvu znakova kardiogenog šoka). Tek kada je nagli porast dijastoličkog BP primjenjuju podesiva (opasnost od kolapsa!) U kapima njegovo smanjenje na / u uvodu 250 mg u arfonad 250- 300 ml 5% rastvora glukoze, brzina od kojih (broj kapi u minuti) se bira mjerenjem krvnog pritiska svakih 1-2 min.
U kardiogenog šoka, t. E. Na arterijska hipotenzija, u kombinaciji sa anurija ili oligurija (manje od 8 kapi urina u kateter za 1 minutu) i sa akutnim zatajenje srca (smetnje u plućne dispneje, tsianozom- sindrom mali srčani edem vybrosa- ), prvo je potrebno da se zaustavi bol angine, kao što je opisano pod angina napad. Pod obavezno kontrolom centralnog venskog pritiska ili upuštanja infuzijskih otopina koji dopunjuju smanjen volumen krvi - reopoligljukin 100-200, pa čak i 300 ml / u uz oprez (opasnost od plućnog edema) - ili dopamina rješenje 5% rastvor glukoze ili izotonični natrijev klorid (25 mg dopamina 125 ml rastvora- pri čemu je stopa uvođenja 1 ml u 1 min, t. e. 16- 18 kapi u 1 minutu, 200 odgovara infuziju ug droge po 1 minutu). Stopa administracije dopamina može i treba se promijeniti ovisno o reakciji kardiovaskularne ton, kao i volumen urina razdvojenih bubrega. Predviđanje je vrlo ozbiljan, naročito u kombinaciji sa kardiogenom šok, plućni edem. Indikacija kardiogenog šoka se prevaziđu nastavak diureze u volumenu od 1 ml, i još mnogo toga u minutu- se nemojte oslanjati isključivo na povećanje krvnog pritiska. Proizvodima u specijaliziranim uredima izbor šok tretman i tretman monitor olakšava dobijanje informacija o pritisku u plućnoj arteriji volumena cirkulirajuće krvi, centralnog hemodinamskih parametara, oksigenaciju krvi i pH vrijednosti minutu diureze, kao i X-ray sliku krvi punjenje pluća i drugih podataka.
Tromboembolije pluća grana arterije heparin je čak i više nego autentični diagnoz ga treba kombinovati sa liječenju zatajenja srca (često latentna), koji je uzrok perifernih često asimptomatski phlebothrombosis (izvor tromboembolije) potrebno. Specijaliziranih odjeljenja trombolitiåke terapije (vidi. Gore).