Kirurško liječenje emfizema

Video: Live zdrav! emfizem

Emfizem (EL) - pluća anatomskih izmjena karakterizira patološki dilatativnom prozračnim prostorima, distalno od terminala bronhiola uređen, u pratnji destruktivne promjene alveolarne zidova bez formiranje fibroze.

EL mogu biti nezavisne nozološki jedinici (npr kada primarni neuspjeh EL &alfa-1-antitripsin) ili (znatno češće poštovati) prate hronične opstruktivne bolesti pluća (KOPB).

KOPB uključuju inherentno heterogena skupina bolesti čiji je zajednička karakteristika je poremećaj respiratornog tipa funkcije opstruktivne. To uključuje sljedeće bolesti: hroničnog bronhitisa, bronhijalne astme, emfizema, bronhiolitis obliterans, cistične fibroze, bronhiektazije.

Socio-ekonomski KOPB je od velike važnosti: oni su vodeći u broju dana invalidnosti, uzroci invalidnosti i zauzimaju 4-5 mjesto među uzrocima smrti.

U kliničkoj praksi, često postoje poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi kroničnog opstruktivnog bronhitisa i emfizema. Stoga, ponekad hronične opstruktivne bolesti pluća se tretira kao varijanta emphysematous ili bronhitichesky. Pri određivanju EL najvažnije za hirurga su dva momenta- stalnog širenja i uništavanje alveolarne zidova.

Ovo ukazuje da je proces nepovratan, progresiju bolesti javlja neprekidno i hirurške tretmane, uglavnom predstavljeni palijativne intervencije. Trenutno, jedini način da se tretiraju EL radikalniji u naprednim fazama transplantacija pluća treba uzeti u obzir da je to moguće samo vrlo mali broj pacijenata.

Pored složenosti medicinskih i društvenog poretka i tehničku podršku, ograničava sposobnost transplantacije starosti kod mnogih pacijenata. U ranijim fazama bolesti su alternativa transplantacije kirurško liječenje EL: resekcija bule i pluća volumen operaciju smanjenja - pnevmoreduktsiya (PR).

Za pacijente starije od 60 godina ili s kontraindikacijama za transplantacija pluća pnevmoreduktsiya može biti jedini način kirurško liječenje.

Statistika. KOPB statističke analize teško. Definicija KOPB formiran je nešto više od 30 godina. Smatra se da u općoj populaciji pacijenata sa simptomima emfizema javljaju više od 4%. Prema autopsiji, registruje sa mrtvih 60%, a žene 30% slučajeva.

Etiologija i patogeneza

Faktori rizika. Predisponirajući faktori uzrokuju pogoršanje i KOPB su virusne ili bakterijske bolesti disajnih puteva, pušenje, internih i eksternih zagađivača. Najagresivniji od ovih: dim cigarete, sumpor i azot dioksid (S02, N02), crna smog, ozon. Ključna u razvoju KOPB su infekcije respiratornog trakta, i pušenje.

Jedan od uzroka KOPB su genetske zbog nedostatka agantitripsina predisponirajući za razvoj emfizema pluća. Postoje dokazi da je taj nedostatak povećava osjetljivost pluća tkiva razlaganje vlastite proteaze, i kod ljudi koji su homozigotni za neispravan gen, emfizem mogu razviti u adolescenciji.

Najteži oblik kronične opstruktivne bolesti pluća u većini slučajeva dovesti do razvoja teških difuznih emfizem (DEL).

Patofizioloških promjena u emfizem. Patološki proces dovodi do trajnog uništenja alveola i alveolarne kanala, a zatim trajno uništenje mezhalveolyarnyh particije.

Distrofičara-degenerativnih plućnog tkiva ne predviđa zadržavanje lumen malih bronha, bronhiola, što dovodi do smanjenja izdisajni protok zraka, smanjenje ili lumen kolaps. Vezane upala u bronhije, sluzokože oticanje, deformacije zidova, prisustvo viskozne sluzi pogoršati ovom procesu (Sl. 1).

Kako bolest napreduje ventil počinje efekat na prijemu vazduha u alveole, potonji pererastyagivayutsya. Alveolokapillyarnoy membrana je uništena, čime se smanjuje njegova ukupna površina, što dovodi do smanjenja u zamjenu plina području. U kasnijim fazama bolesti se smanjuje i difuzija plinova.

27.1.jpg

Sl. 1. Shema patofizioloških promjena u emfizema pluća

Povećanje obima pluća dovodi do širenja međuprostorom i ravnanje dijafragme kupole. Tako sljedeće su uključeni u razvoj neuspjeh ventilaciju.

Mišićnih vlakana pererastyagivayutsya, oni snose dodatno opterećenje (jer ubrzano disanje), što dovodi do mišićne distrofije i smanjena kontraktilnost respiratornih mišića.

Nakon promjene u respiratorne funkcije postepeno razvijaju promjene u plućnu cirkulaciju. U kasnijim fazama bolesti mogu razviti plućne hipertenzije i hronične plućno srce.

morbidne anatomije

Emfizem, u zavisnosti od odnosa promjene na osnovne morfološke i funkcionalne jedinice plućnog tkiva (acinusa) je podijeljena na panatsinarnuyu, tsentriatsinarnuyu, periatsinarnuyu.

Kao napredovanje emfizema klasifikaciju bolesti postaje sve teži. Treba napomenuti da su sve vrste emfizem može dovesti do stvaranja bule.

Makroskopski sliku. Plućnog tkiva blijedo ružičaste boje, suha, porozna, uz pritisak na prstu rupe ostaju. Visceralni pleura se rafinirani, glatka i sjajna. Bronhija su jasno vidljive u cijeloj smanjenje površine zidova su zadebljan, lumen je proširen.

histoloških tipova

Centrilobularna emfizem (tsentriatsinarnaya) razvija u proksimalnom dijelu acinusa je povezana sa uništenjem respiratornih bronhiola (češći kod teških pušača).

proces distribucije javlja proksimalno od respiratornih bronhiola, dostiže susjedna acinusa i mikrobully formiran. Najčešće lokalizacije - bik vrhova svjetlosti.

Periatsinarnaya (paraseptalnaya) emfizem odlikuje subpleural lokalizacije, kao utiče na distalne dijelove sekundarnog režnjeva. Inicijalna maleni džepovi uništenja imaju tendenciju da srasti u veće mjehuriće zraka sa mogućim naknadnim formiranje subpleural bule.

Ove plikovi i bule najčešće dovode do pneumotoraksa. Veliki i ogroman bule povezane sa paraseptalnoy emfizem, obično dobro razgraničene od normalnog plućnog tkiva, a nakon resekcije funkcionalne rezultate operacije dobro.

Panatsinarnaya emfizem - odlikuje šteta jedinstvenog acinusnih tkiva. Proces snima cijelu acinusa bez selektivne lezija u bronhiola ili alveole. Promjene dominiraju u nižim dijelovima pluća i poštuju u primarnoj difuzno emfizema.

Bulozne emfizem se javlja u svim histoloških tipova i objavljena kao singl oblik bolesti karakteriše izraženim žestok srednje režnjeva, koji su prvi znaci bolesti.

Bulozne emfizem često formiraju na pozadini intralobular i / ili paraseptalnoy emfizem. Veliki bule uzrok kompresije normalnog plućnog tkiva. Klinički značaj bulozne emfizema od suštinskog značaja.

Nepravilan (okolorubtsovaya) emfizem rijetko ima veliki klinički značaj. Okolorubtsovaya emfizem se često javlja nakon što je pretrpio tuberkuloze, širiti bolest - sarkoidoza, granulomatosis ili pneumoconioses.

Okolorubtsovaya emfizem manifestuje kao mali dio gustoće oko nepravilnog oblika vlaknaste lokalnog tkiva.

McLeod sindrom Ga odlikuju povećanje transparentnosti pluća hipoplazija plućne grane arterije i opstrukcije malih disajnih puteva. Obično utiče na lijevo plućno krilo.

Država literatura povezana sa povećanim pluća prozračnost, često se naziva emfizema (ponekad čak i naglašava akutnu emfizem). U međuvremenu, oni ne treba miješati s emfizem, oni su ukratko opisani u nastavku.

Akutne pluća oticanje ( "akutne emfizem"). Razvija u napad astme, teškog fizičkog stresa, aspiracija stranog tijela, što je praćeno rastezanje alveola. Ovo stanje je reverzibilan.

vicarious emfizem karakterizira širenje i hipertrofija sačuvanim dijelovima pluća (nakon operacije), povećan dotok krvi u njima, to je također nije istina emfizem.

Lijevo plućno krilo gubi elastičnost funkcionalne promjene su rezultat adaptivni odgovor. Povećava volumen zraka ostaje svjetlo, šireći bronhijalne cijevi, što ne dovodi do pojave karakterističnih emphysematous pluća izdisaja.

senilna emfizem povezane sa involutivne promjene u plućnog tkiva, što je dovelo do smanjenja elastičnosti parenhima. Rezultat procesa starenja zajedničko.

Na histološkog pregleda otkrivena atrofije i prorjeđivanje mezhalveolyarnyh pregrade, širenje alveola i alveolarne kanala, bronhija atrofija, degeneracija bronhijalnih žlijezda s kalcifikacije i okoštavanja bronhijalne hrskavice. Smanjenje vaskularnog sistema odvija.

Fizioloških parametara su blago promijenjen i više ovisi o fizičkoj aktivnosti pojedinca. Nije označen plućne hipertenzije i plućne bolesti srca.

Emfizem odlikuje intersticijalne nakupljanje zraka u intersticijalnoj tkiva.

dijagnostika

Klinička slika. Dispneju je prvi i primarni žalbe pacijenata EL. Nosi izdisajni karakter. Nakon malo vježbe pacijent uzima prisilnu situaciju: sjedi s blago nagnut torzo naprijed, odmarajući ruke na koljenima, koja omogućava da popraviti ramenog obruča i uključuju pomoćni respiratornih mišića.

Ovi pacijenti kašalj suh i neproduktivne. Samo primjetno reakcije temperatura, čak i prilikom pristupanja upalni proces. Kada udaraljke bilješke boxa. Disanje oslabljena, u velikoj bik se ne vrši.

Radiološkoj dijagnostici emfizema. Da odlučuje o vrsti rada i obima resekcija plućnog tkiva za EL potrebne informacije o topografiji i rasprostranjenosti procesa. Ispitivanje pacijenata sa EL obično rade standardno RTG i visoke rezolucije kompjuterska tomografija (HRCT).

X-ray pregled grudi: u dijagnostici plućnog emfizema otkrivaju dva znaka grupe. Prva - karakteriše rast u proširenje kapaciteta pluća (ravnanje i niskog položaja dijafragme kupole, povećana retrosternalni prostor).

Drugi - je manifestacija plućne degradacije (iscrpljivanje vaskularnih obrazac, prisustvo bika). Pri identifikaciji gore navedenih karakteristika radiografiju preciznost je 80%.

27.2.jpg

Sl. 2. Giant bule pluća (CT)

Povećanje obima i prozračnost pluća su važni kriteriji u formulaciji dijagnoze emfizema na osnovu radiografijama, ali to znaci mogu biti prisutni u bolesnika s drugim opstruktivne bolesti pluća.

HRCT otkriva emfizem u ranoj fazi, jasno pokazuje na lokaciju, veličinu i rasprostranjenosti pluća porcija najviše promijenjen (Sl. 2). Kada se HRCT emfizem karakteriše prisustvo patoloških područja niske gustoće (< -900 ед. Н.), которые выявляются на фоне нормальной легочной паренхимы (-830, -870 ед. Н. на высоте вдоха).

Emphysematous područja imaju tanak zid ili ne razlikuju, tako da su lako razlikovati od plućne ciste ili područja "rupica". Intralobular emfizem se odlikuje više malih okruglih područja niske gustoće veličine do nekoliko milimetara u promjeru.

Promjene su češći u gornjem režnjeva na obje strane. Emphysematous porcije u većini slučajeva nema zidova. Oni se prikazuju u prisustvu fibroze. Na "spajanje" uništavanja žarišta emfizema zove odvod, intralobular.

Na HRCT obrazac za odvod intralobular emfizem podsjeća panatsinarnuyu ali pražnjenje emfizem su tipični područja intralobular emfizem.

Diferencijalna dijagnoza emfizema intralobular se obaviti sa idiopatskom fibrosing alveolitis pod formacije "rupica" pluća ciste, na lymphangioleiomyomatosis, histiocytosis X i bronhiektazije.

Panatsinarnaya emfizem - difuzni patološki proces odlikuje širokim prostranennymi trke regijama niske gustoće (-900- -970 jedinice AN.). Gipervozdushnye pluća polja, na pozadini slabih praćena plovila i intersticijske plovila. Panatsinarnuyu emfizem u ranim fazama je teško razlikovati od bronhiolitis obliterans.

metoda A obećavajući za dijagnosticiranje emfizema pluća je magnetska rezonanca (MR). Jer su mnogi od njegovih prednosti treba napomenuti odsustvo ionizirajućeg zračenja, sposobnost da se dobije slika u bilo kojoj ravni i visoke rezolucije kontrasta hidrofilni mekih tkiva.

Potonji kvalitete omogućava neinvazivan način da se dobiju informacije o stanju tečnom mediju, posebno krvnih žila. Osim toga, gotovo u potpunosti eliminiše mogućnost artefakata zbog niske gustoće protona kosti. MRI srca i velikim krvnim sudovima pruža dovoljno mogućnosti za dijagnozu hipertenzije plućne i plućne bolesti srca.

vanjski funkciju disanja. Sa povećanjem opstruktivne promjene pad prinudna ekspiracijski volumen u prvoj sekundi (OFV1) smanjuje Tiffno test, vitalni kapacitet (VC). Povećanje ukupnog iznosa svjetla (00L) i plućne funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC).

difuzijski kapacitet pluća se smanjuje u kasnijim fazama bolesti. opasnost za život se javlja kada izdisajnih volumena u 1 sekundi iz 0.75 do 0,8 litara ili manje od 30% od procijenjene vrijednosti.

laboratorijskim nalazima. U kliničkim ispitivanjima krvi je povećanje hemoglobina, crvenih krvnih zrnaca, povećava indeks boja, tj kompenzacijske povećava količinu kisika nosača. Pokazatelji ukazuju na koagulacije fenomen hiperkoagulabilnog. kisika smanjen parcijalni pritisak u arterijskoj krvi.

Smanjena PaO2 manje od 60 mm Hg. Art. To ukazuje na terminalu respiratorne insuficijencije. Povećajte hiperkapnije se odnosi na pogoršanje respiratorne insuficijencije i zamor od respiratornih mišića. Pacijenti također pokazuje definicija &alfa-1-antitripsin identificirati primarni oblik EL.

Kirurško liječenje emfizema

Povijesti operacije emfizema pluća. Kirurško liječenje emfizema je intenzivno razvija u XX veku, kada su se pokušaji da se poboljša kvalitet života pacijenata sa operativnim metodama. Hirurški pristupa liječenju EB varirao u skladu sa dobijenih podataka o morfološkim i patofiziološki osnovu bolesti.

Video: Emfizem

Operacije su izvršene na zidu grudnog koša, dijafragmu, pleura, freničnog živac, veliki disajne puteve i direktno u pluća.

EL početak ere operacije treba smatrati poruku Freund (1906), koja se temelji na činjenici da je bure u obliku ekspanzije grudi emfizem, ponudio da izvrši kostohondrektomiyu za smanjenje prepreka za daljnje povećanje obima pluća.

U okvir kost nije pritisnut svjetlo, četiri niža šest primorsko hrskavice prešla na obje strane, u kombinaciji sa papom i rijeke pune sternotomijom. Integritet prednjeg zida grudnog koša je prekinuta, što je na kraju dovelo do više hiperinflacije pluća.

Pokušaja da se izvrši torakalne i denervacija dijafragme, što ukazuje da na taj način uspjeti da se smanji kompresiju pluća (Miasnikov MN, 1968). Kompresija je smanjen, ali je razbijena i ventilaciju pluća, otežano disanje kod pacijenata raste. Slične operacije su ubrzo napuštena.

Narednih pravac u operaciji El - razvojne intervencije na dijafragmu zasniva se na pretpostavci da je primarni uzrok daha - neefikasnost rada dijafragme.

vjerovao od EL otvor blende sravnio da, ako kao rezultat svog rada kupole uspon, mišićna vlakna su efikasnije smanjena, i kratkoće treba smanjiti.

U početku, neinvazivna metoda liječenja je predložio (Alexander, Kountz, 1934) - upotreba zavoja (abdominalni pojas). Zatezanje pokrov gornjeg abdomena podiže dijafragma kupole i na taj način, prema autorima, treba da poboljša respiratorne funkcije.

Pojasevi bili nezgodno i nepraktično. Rezultati prikazani su preduvjet za izricanje pneumoperitoneum. Trbušnu šupljinu je ubrizgano 800 ml mešavine helijuma i kisika (Carter et al., 1950). Prvi rezultati ove intervencije su ohrabrujući, ali ovaj trend nije proširila prvenstveno zbog kratkog trajanja efekta.

Sljedeći korak u razvoju emfizema operacija - operacija na živce, grudnog koša i maramice. Glomectomy postati uobičajeno intervencije u 50-tih godina prošlog stoljeća. Glomus predstavlja akumulaciju nerva kletok- hemoreceptori su osjetljive na promjene u PaO 2 Paco 2 i pH krvi.

Ona vjeruje da će njegovo uklanjanje smanjiti bronhokonstrikcija, bronhijalne sluzi sekreciju, a time i poboljšati bronhijalne provodljivost i smanjenja hipoksije. Nakayama (1961) obavlja oko 4000 glomectomy.

Navodno, poboljšanje je kod 80% pacijenata u prvih 6 mjeseci, uz postepeni pad do 58% - na petogodišnji mandat. Nezavisne studije nisu potvrdili ove statistike. American torakalnu društvo (1968), operacija je prepoznat kao pogrešna.

Otkriven je u EL iscrpljivanje pluća obrazac me navelo na razmišljanje o opravdanosti stvaranja dodatnih izvora dotok krvi u dio grudnog koša. Za tu svrhu, čelik plevrektomy i obavljaju različite vrste pleurodeza stimulativnih vaskularizacije od grudnog koša do pluća.

Pokušaja da se za sprečavanje izdisajni kolaps traheje i velikih bronhija. Membranozni sprečavanje prolaps često postiže pomoću koštanog transplantata.

Operacija u cilju ispravljanja patofizioloških promjena koje su stajali test vremena - i Bulektomija resekcija perifernih plućnog tkiva da se smanji volumen pluća. Pnevmoreduktsiya sa difuznim emfizem je prvi predložio Brantigan i Muller (1957) kao intervencija za poboljšanje mehanike disanja.

Visoka stopa smrtnosti (16%) nije dozvolio operaciju u to vrijeme biti dalje širenje. Ovaj problem se vratio Cooper (1995), u kojem se navodi poboljšanje funkcionalne performanse ležao-cal u postoperativnom periodu.

U Ruskoj Federaciji transsternalnye organosberegajushchih operacija za liječenje bilateralnih bulozne emfizema su prvi put koristi AA Wisniewski et al. Godine 1985., veliki doprinos razvoju emfizema operacije je MI Perelman, Yu.N.Levashev, VA Smolar, NV Stavlja, VI Mahuna, AA Kabanov, S.I.Babichev.

U difuznim EL kirurških smanjenje obima pluća tkiva transsternalnogo pristup s obje strane su u Rusiji po prvi put u 1998. godini (AA Vishnevsky, Perepechin VI).

Jednostrane operacije smanjenje pluća volumena obavlja u 2000. godini (Gudowski LM, Parshin VD). U 2006. godini, po prvi put u Rusiji je transplantacija pluća kod bolesnika s EB (Yablonsky PK, J. Masar).

Pre-terapeutski trening

Konzervativna aktivnosti u liječenju emfizema u cilju poboljšanja bronhijalne opstrukcije. Izabrane bronhodilatatora terapija, izvršena sanacija traheobronhijalno stablo (koristeći uključujući i dopunsku bronhoskopija), vežbe disanja, Mukolitici terapije.

U bolesnika koji su u kritičnom stanju, održava se svakodnevno sati terapije kisikom (upotreba u koncentratora kiseonika). Pacijent je pozvana da prestane sa pušenjem ili da se smanji broj popušenih cigareta na minimum. Ukoliko je moguće, kortikosteroidima terapija se svodi na najmanju moguću doze.

Obavlja srčane terapija usmjerena na stabilizaciju krvnog pritiska, poboljšanje trophism i kontraktilnost miokarda. U cilju poboljšanja reološka svojstva krvi imenovani antiagregacionih agenata. Pacijenti sa kliničkim znacima hroničnog bronhitisa, bronhospazam ili velikim gubitkom težine imaju povećan rizik od operacije i smanjiti šanse za dobro dugoročno ishod.

Anestezije. Pacijenti podvrgnuti dvostruko-lumen intubaciju pluća. Anesteziolog treba biti svjestan mogućnosti intraoperativnih napetost pneumotoraks (a samim tim i rade hirurg mora biti u operacijskoj sali nakon intubacije pacijenta i odmah izvršiti hirurški pristup ili pražnjenje pleuralni šupljine, ako je potrebno).

Tokom revizije pluća i Bulektomija anesteziolog "off" odgovara da upali iz ventilacije, olakšati provođenje intervencije. Instalacija i epiduralna kateter primjenu lijeka može smanjiti intravenski anestetik i smanjenje sadržaja azotsuboksida u mješavini plina.

Ekstubirao u operacijskom stolu, samo mali pacijenti upravljati nakon jednostranog rad i nakon resekcije usamljenog bika u minimalno smanjenje preoperativne pokazatelja FVD.

Većina pacijenata zahtijevaju produženo mehanička ventilacija i prebačen na spontanog disanja samo u ICU. Na kraju operacije je potrebno da obavi bronhoskopija sanacije za uklanjanje krvi i sluzi.

Glavne vrste operacije za emfizem

Palijativna operacije:

• Planirani - Bulektomija, lobektomija, pnevmoreduktsiya;
• extra - torakostomske i Bulektomija (na pneumotoraks), drenaža Bull.

Radical operacije:

• transplantacija pluća (jedne ili bilateralni);
• kardiopulmonalne transplantacija kompleks;
• transplantacija režnja (konvencionalno radikalna operacija).

Hirurški pristupa.

EL operacije treba nastojati da koriste torakoskopska operaciju.

Sljedeće vrste pristupa:

• VATS;

• Otvorena torakotomije:
- srednja sternotomijom;
- lateralni torakotomije;
- mini-torakotomije;

• mini-torakotomije sa torakoskopicheskoi-pomoć.

torakoskopska Pristup izaziva najmanje traume i grudnog koša ne remeti mehanike disanja u postoperativnom periodu. Ako je nemoguće koristiti tehniku torakoskopska operacija se izvodi pomoću standardnih pristupa.

medijana sternotomijom izbjegava ozljede mišića grudi i međurebarnog živce, što je posebno važno kod bolesnika s respiratornom insuficijencijom. Nedostatkom pristupa mora uključivati teškoće mobilizacije donje režnjeve, posebno po lijevoj strani, pod uslovima priraslica.

lateralni torakotomije po mogućnosti na dominantan jednostrana emfizem, pod opsežne priraslice i nije u toku tekućeg rada situaciju torakoskopicheskoi.

Za uplitanje u gornjem režnju torakotomije je izvedena u četvrtom interkostalnog prostor, za rad na nižim dolyah- u petom - šestom interkostalnog prostora. Glavna prednost torakotomije - najbolji pristup do donjeg režnja pluća.

Hirurške intervencije sa torakoskopicheskoi pomoćnim obavlja pristup minitorakotomnym -. Rezovi dužine od 5 do 10 cm kako bi se dobili optimalni parametri pristup preporučljivo izvršiti resekcija rebara i pleuralne šupljine otvoren u kutiju.

U ovom slučaju, hirurški pristup je bliži u oblik kruga, koji će pružiti dovoljno pogodnost za uvođenje u ranu šivanje uređaja, interkostalnog mišići ostaju netaknuti.

Prirodi operacije.

U kliničkoj praksi, to je najpogodnije podijeliti bulozne emfizema na i difuzni.

Za izradu hirurško liječenje pacijenata sa EL podijeljen u tri klinička grupe:

grupa I - Pacijenti sa plućnom vezikule i bule subpleurally bez ili s minimalnim funkcionalnih poremećaja DN 0-I st.;

grupa II - Pacijenti sa više bule u KOPB, postoje znaci respiratorne insuficijencije II-IV st.;

grupa III - bolesnika s difuznim emfizem, Nam III-IV umjetnosti.

Ova razlika određuje postupke doktora i algoritam je osnova za izbor odgovarajuće kirurško liječenje.

Opšta situacija - uklonite bika, čuvanje svih u krvotok i potencijalno funkcioniše plućnog tkiva. To se najbolje postiže ograničena, lokalna resekcija bule, njihove šavovima ili kombinacijom ovih metoda.

Bulozne emfizem se rijetko lokaliziran u samo jednoj anatomske regije, tako segmentectomy ili lobektomija obavlja izuzetno rijetko. Lobektomija ili pneumonektomije prednost samo ako je potpuno uništenje plućnog tkiva, ali indikacije za ove intervencije moraju biti vrlo strogi.

Ove vaskularne intervencije nose velike površine, značajno narušavaju hemodinamiku, respiratorne mehanike, a samim tim i preostalih plućne funkcije u više nepovoljnim uvjetima.

Plućna bule definiše kao zrak šupljine više od 1 cm u promjeru, obično, ali ne nužno odvojen od okolnog plućnog tkiva jasno tanke zidove. Unutar Bull može biti ostaci interlobularnih septuma u obliku niti.

Naknadno bulozne emfizema su pripisana plućnih mjehurića subpleural bule i bule u KOPB. Sada razlikovati plućni mjehurići (blebsy) i pluća bule. Plućni mjehurići - intraplevralnye zračni prostor odvojen od glavnog parenhima tankom sloju pulping plućna maramica.

Oni rezultirati subpleurally alveolarne diskontinuiteta se javljaju zatezne elastična alveolarne vlakana do krajnjih granica. Zrak može proći kroz intersticijumu u vlaknaste sloj unutrašnjeg pleure. Bundle vezivnog tkiva ukazuje na to da displazije.

Pojava mjehurića se često kod pacijenata sa vezivnom tkivu displazija sindroma (Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom, itd.) Mjehurići se nalaze na periferiji, često u vrhove pluća.

subpleural bule protiv praktično mijenjati plućnog parenhima se javljaju u oko 20% slučajeva. Oni imaju jasnu granicu i često nalazi na vrhu pluća imaju široku bazu. Histološki, obično paraseptalnaya emfizem.

Plućne funkcije ostala je u granicama normale, a smanjen učinak samo kada je bik gigantske razmjere. Ovo patološko stanje se ponekad izoliran u odvojenim nozologiji "bulozne bolesti pluća."

Pacijenti sa plućnom subpleural bule i plikovi - obično mladi ljudi astenični stas uz prisustvo pneumotoraksa u anamnezi. Razlika mjehurića i subpleural bule moguća na histološkom nivou.

Tretman grupa I pacijenata. Hirurški taktika u bolesnika s plućnim mjehurićima i subpleural bule singl, ovi pacijenti će se smatrati kao grupa I.

Somatski najlakši grupe pacijenata. Oni prihvatljiv koncept "preventivnih operacija" - je asimptomatska bule ekscizija za sprečavanje komplikacija, što u konačnici dovesti bikova u većini slučajeva: pneumotoraks, bule Fester ili krvarenja (posljednja dva komplikacije su izuzetno rijetki).

Metoda izbora hirurške intervencije je da se sprovede torakoskopska Bulektomija. Vizualizacija pluća površina pomoću kamkordera.

Instrumenti su ubačeni kroz torakoporty. Uz Stapling instrument Bulektomija obavlja. Za profilaksu obavlja pleurodeza (Elektro, hemijske, ili ljepila). Hirurške intervencije je niska-utjecaj, lako podnosi.

Kada postoji više subpleural bule nalaze širom površini pluća, potrebno je izvršiti operaciju u pomoć torakoskopska utjelovljenje.

A mali rez omogućuje, ako je potrebno, koristiti različite klamanje instrument i obavljaju ukupno pleurodeza. S obzirom da su pacijenti u grupi I ne VFD promjena, rezultat operacije je dobro.

Tretman II grupa pacijenata. Javljaju se u oko 80% slučajeva. To su bolesnici kod kojih postoji bikova na pozadini emphysematous i "nestaje" svjetlo. Histološki izabere panatsinarnaya emfizem.

Bulla obično višestruki i bilateralne, znatno se razlikuju po veličini i lokalizaciji. Svojstva Bull ovise ne samo o veličini bikova, ali i ozbiljnost emfizema. "Fading Light" dovodi do potpunog gubitka parenhima, tu su klimatizirane prostore bez dobrog razliku bikova iz plućnog tkiva.

27.3.jpg

Sl. 3. Bull napukla (slika boda u radu)

Rad izbor za takve lezije utjelovljenje treba uzeti u obzir Bulektomija u utjelovljenje pomogao torakoskopska. Jedan od glavnih problema u kirurških emfizema legkih- aerostasis dostignuće u oblasti plućnih šava. Stvaranje hirurški spajalica Auto šav GIA-30 i ILA-75 je značajno porasla plućne kvalitete sloja.

Veliki bule (sl. 3) prereže po dužini zidove držanje stege, i podbada se vrši aparatom Auto šav ILA-75 u podnožju bule (sl. 4). Sa ovim kroslinkeri šav preklapanja Stil brzo postigli dobre aerodinamike i hemostaza, i dodatno jačanje mehanički spoj zahtijeva upotrebu, Twining krug (Sl. 5).

Kada se koriste druge spajalica obavlja nabiranja bule zidova. Ova metoda smanjuje ili potpuno sprečava curenje zraka duž šava linije. Da bi se postigla aerostasis pomoću bioloških ljepila, trake od teflona, Xeno-perikarda trake i drugih materijala.

Pleuralne šupljine prije šivanjem rana isušeno 2-3 silikonske cijevi odvodnje. Postoperativni period je u prosjeku 14-16 dana.

27.4.jpg

Sl. 4. Treperi bik u podnožju klamerica

27.5.jpg

Sl. 5. Mehanički spojevi na svjetlo

drenaža bull obavlja izuzetno rijetko, ali je instalacija tehnika je jednostavna, bystrovypolnimaya donosi brz pozitivan učinak i može se koristiti kao privremene ili trajne mjere kod pacijenata sa visokim rizikom od torakotomije.

Drenaža se može izvršiti u lokalnoj anesteziji i ne isključuju daljnje izvršenje Bulektomija. Kada drenaža može odstranim 2-2.5 cm na bulla zid centar rebro i njegove porub na parijetalni plućna maramica.

Drenaža je 8-10 dana prije početka aerostasis. Nakon uklanjanja odvodnje fistule automatski zatvara za nekoliko dana.

Kirurško liječenje pneumotoraksa To je vrlo važno u kliničkoj praksi, jer zahtijeva hitno hirurške intervencije. Spontani pneumotoraks se obično javlja u bolesnika iznad dvije grupe.

Pnevmotoraks- prisustvo vazduha između listova parijetalni i visceralne pleure, što je dovelo do pluća kollabirovaniyu. Najčešći uzrok njegovog razvoja - jaz subpleural bule.

Glavni kirurški zahvat - PNC pleuralne šupljine i uspostavljanje stalnog sistema vakuumu. U ovoj situaciji, kateterizacija dovoljno za obavljanje F-12 katetera. Indikacije za operaciju treba razmotriti za prijem odvodnje zraka više od 5-7 dana i nekupiruyuschiysya pneumotoraks.

Rad treba odmah pogubljen u rekurentne pneumotoraks ili pacijenta sa jedno plućno krilo.

Hirurški terapijske grupe III (Difuzna EL). Difuzno parenhima pluća bolest je poteškoća u odabiru lokacije za pluća resekcija pripremi. Hirurške intervencije sa difuznim emfizem u cilju smanjenja volumena pluća resekcijom najviše pogođenim područjima pluća tkiva.

smanjenje volumena pluća dovodi do odgovarajućeg obima grudi, čime se eliminiše hiperekstenzijom dijafragme. Time se smanjuje stupanj širenja grudnog koša.

Obnovljena con-figuracije kupole dijafragme, koja omogućava pacijentu da duboko udahne. Kada izbrišete funkcionalno radnog dijela plućnog tkiva u radovima uključuju prethodno spljošten manje oštećena područja plućnog tkiva.

indikacija za pnevmoreduktsii dugom vremenskom periodu (3-5 godina), adekvatno liječenje KOPB, opstrukcije disajnih puteva, značajno povećanje volumena pluća sa oštar pad kvaliteta života.

Preduvjeti - visoka motivacija za operaciju, stabilne tjelesne težine i dozvoljene operativnog rizika. Poželjno stanje - otkaz za 6 mjeseci prije operacije, ili smanjiti broj popušenih cigareta. Godine-manje od 70 godina.

Pnevmoreduktsiya sastanak sa dispneja rezultate veći od 3, bez ili sa minimalnim upalnih izrazio protsesse- prisiljeni inspiratorni volumena (FEV1) normy- 20-35% od ukupnog kapaciteta pluća (TLC) je veći od 130% - PaCO2 < 55 мм рт. ст.- давлении в легочной артерии < 35 мм рт. ст.

Poželjno, kortikosteroidi bila manja od 10 mg / dan. Kontraindikacije za operativno liječenje: aktivni upalni bronhitisa ili astme, teške kaheksije ili neuhranjena deformacija izražene grudi, ovisnosti o alkoholu, svjetlost difuzija sposobnost < 20% нормы.

Sl. 6. Tipični zoni resekcija u difuzno emfizema (označen rasplodnih)

tehnika pnevmoreduktsii. Sa Staplers resekcija proizvesti oko 20- 30% zapremine pluća. Ovaj atipična resekcija pluća plašt sloja. U jako pogođene gornjem režnju resekcija obično počinju medijalno duž horizontalne utor ili srednji režanj u podnožju trske segmenata, u daljnjem tekstu - apikalni i dorzolateralnom (Slika 6.).

U nekim slučajevima, izbacili apikalni ili bazalne segmenata niže režnjeva. U rijetkim slučajevima, potpuno uništenje udjela obavljanja anatomskih lobektomija. Od pnevmoreduktsiya je palijativna operacije, može prethoditi transplantaciju pluća.

Na suprotnoj strani torakotomije pleuralne šupljine ostaje netaknut. Pnevmoreduktsiyu dva svjetlo istovremeno se može izvesti pomoću VATS umjetnosti. Koristeći endosteplerov postiže adekvatna aerostasis, a nije potrebna dodatne mjere za šav brtvljenje.

Postoperativnom periodu kod bolesnika s EB. Adekvatne ublažavanje bolova dovodi do dobrog obilazak grudi i smanjuje rizik od razvoja upale pluća. Negermetizm svjetlo duž šava linija i dovesti do neadekvatnog usisavanje atelektazu i izgled potkožnog emfizem.

Kod većine pacijenata, zadovoljavajući krvi gasova u spontanog disanja se vraća u roku od prvog dana.

U bolesnika s teškim KOPB zahtijevaju neinvazivna pomoćni ventilacije za 2-3 dana. Intenzivna terapija transfuzijom proteina droge, pakuje crvenih krvnih zrnaca, simptomatska terapija.

Posebna pažnja se posvećuje rehabilitacije traheobronhijalno stablo: Poboljšana sanitacija bronhoskopija, inhalacijskim bronhodilatatora, antibiotika, inhalacijskih kortikosteroida. To zahtijeva visoke kalorija enteralnu ishranu za neuhranjenih pacijenata. Antibiotici su propisani tokom prvih 5-7 dana. Cev drenaža je otišao u funkciji za 3-5 dana na negativan pritisak 10-20 cm vode. Art.

Pneumonija u postoperativnom periodu se javlja u 4-20% od rade, često nakon bilateralnih intervencija. Između ostalog komplikacije - produžen poremećaj aerostasis i tracheopyosis-bronhitisa. Prosječna dužina boravka je 17-26 dana.

ishodi. Post-operativni mortalitet - od 1,5% do 7% u zavisnosti od težine H0BL su analizirali grupe pacijenata. Uzrok smrti je povećanje plućne zatajenja srca i pluća. U bolesnika sa izolovanim bule i normalno preoperativne pokazatelji Prednja smrtnost je manje od 1%.

Nakon operacije, pacijenti sa H0BL smanjuje gubitak daha i poboljšane tolerancije napora, ali mnogi autori naglasio nepotpune korelaciju između smanjenja dispneja i respiratorne funkcije.

Poboljšanje javlja gotovo odmah nakon operacije, što je rezultiralo značajnim smanjenjem dispneje - 2 rezultata CPM na skali. Poboljšana FEV, 10-15% (sl. 7), povećava se za 20-30% VC (Sl. 8), smanjen pritisak u mali krug (Sl. 9).

Poboljšanje je navedeno od strane 3. meseca, uočeno je u roku od 3-5 godina. Otežano disanje se vratio na preoperativne nivou u 5-7 godina. operacija rezultat u bolesnika sa velikim bule znatno bolje.

Sl. 7. OBF1 dinamika nakon operativnog liječenja emfizema

27.8.jpg

Sl. 8. VC dinamika nakon operativnog tretmana bulozne emfizema i difuznih

27.9.10.jpg

Sl. 9 Dinamika plućne hipertenzije nakon operativnog liječenja emfizema
Sl. 10. Endobronhnalnoe sastav uvođenje ljepila (operacija kolo)

Pacijenti sa "nestaje svjetlo" pozitivan efekat je kratak, a indikacije za operaciju u ovih bolesnika treba biti strogo ograničeno.

Razvoj minimalno invazivne operacije emfizem

Među pacijentima EL ostaje grupi pacijenata koji nemaju efikasan terapeutski tretman, operacija nije prihvatljivo zbog teškog zdravstvenog stanja. Razvijene endobronhijalne tehnike usmjerene na poboljšanje kvaliteta života.

Predloženo je da se izvrši bronha opturaciju ljepilo kompozicije da je "off" segment ventilaciju pluća, što je dovelo do kollabirovaniyu (sl. 10), s tim da nema svoj zalog ventilacije. Ako uspe, postupak se može ponoviti. Alternativa sastav ljepila može poslužiti mehanički obturator, koji se lako uklanjaju tokom razvoja opstruktivne upale pluća.

dizajniran endobronhijalne ventili, vođenje zraka u jednom pravcu. nema vazduh ulazi u bika izdisanje dah ide dalje, što u konačnici dovodi do kollabirovaniyu bule (sl. 11). stenta bronhija koristi za teške deformacije kako bi se bolje prozračivanje plućnog parenhima.

bronhija fenestracija To sugerira koristeći stent ostvariti veze "bypass" između glavnih dio bronha i ne-ventilacijom pluća. Navedenih metoda endobronhijalne još uvijek ne koristi u kliničkoj praksi.

27.11.jpg

Sl. 11. Princip rada je endobronhijalne ventil za endoskopske liječenje bikova

transplantacija pluća. U naprednim slučajevima EL radikalan tretman je moguć samo uz pomoć transplantacije. Glavni problemi transplantologii- prevazilaženje biološke nekompatibilnosti tkivo, organizacija organa ograde i hirurške aspektima usluga.

Prioritet u transplantacija alogene pluća u našoj zemlji pripada VP Demikhova koji je izveo transplantaciju donjeg režnja desno plućno krilo psa 1946. godine. Autor je napravio njoj ozdravljenje za do 7 dana.

On je dokazao da sa ukupno denervacija funkcije pluća je moguće. Godine 1951. VP Demihov transplantaciju obavlja kompleks "srce-pluća". EI radova Meshalkina mogućnost reimplantaciju pluća. Allograft ortotopna lijevo plućno krilo u ljudskom pacijenta po prvi put je Hardy J. et al., Ko je vršio ovu operaciju 1963. godine.

U Rusiji transplantaciju režanj od majke na dijete tijekom histiocytosis X obavlja 1993/03/11 na mjestu uklanjanja lijevo plućno krilo je transplantiran u djeteta donjem režnju lijevo majke pluća (Levashev Yu N., Perelman MI, Vishnevsky AA, P. Jablonski K. i dr.). Smrt pacijenta došlo nakon 6 tjedana zbog odbacivanja.

Transplantacija pluća je mlada pacijenata sa teškom bolešću, smrtnim ishodom koje se mogu očekivati u naredne 2 do 3 godine. Indikacije za operaciju je teška respiratorni distres kronične opstruktivne bolesti pluća.

Kašnjenje u obavljanju transplantaciju dovodi do smrti oko 20-25% primalaca na listi čekanja. Ortotopna transplantacija je moguće samo pod kratkim periodima očuvanja ovih tijela, što isključuje njihovu nastavak transporta. Također je vrlo ograničena mogućnost transplantacija pluća od rođaka.

Rizik od komplikacija uzrokovanih infekcijom, i odbacivanja, zahtijeva pažljivo klinički, endoskopsku i funkcionalnu kontrolu. Akutnog odbacivanja, često tokom prvih 100 dana, ponekad odvija asimptomatski.

Analiza dostupnih podataka pokazuje da je preživljavanje kod pacijenata u cjelini, prošli bilateralni transplantaciju pluća, 56% do kraja prve godine, a nakon 10 godina - 20%. broj jednostrano pluća transplantacije, je u periodu od 1987. do 1993. godine je značajno porasla, ali onda stabilizirala na oko 550 godišnje.

Transplantaciju pluća vrši se prvenstveno u bolesnika sa emfizema (42,5%) i neuspjeha &alfa - antitripsina. Broj preživjelih nakon jednostranog transplantaciju pluća do kraja prve godine iznosi 67%, u narednim godinama (3, 5, 10 godina), 57, 49 i 42%, respektivno.

Kroz nastojanja akademika AG Chuchalina, koji je proveo posljednjih godina veliki organizacijske i metodološke i naučni rad u pravcu transplantacija pluća, ljeto 2006. godine u pacijenta sa EB, po prvi put u Rusiji, transplantacija pluća je završen (Yablonsky PK, J. Masar).

Izvršeno rad otvara perspektivu za radikalno kirurško liječenje ove grupe pacijenata.

U zaključku, treba napomenuti da je kirurško liječenje bolesnika s EB - težak zadatak, a to je moguće samo uz saradnju ljekara različitih specijalnosti: pulmologa, hirurzi, radiolozi, morfologija, i mnogi drugi, kao što je svaki od njih ima svoju profesionalnu viziju problema.

AA Vishnevsky VI Perepechin

Udio u društvenim mrežama:

Povezani