Hirurško lečenje trigeminalna neuralgija

Koristi se za slučajeve koje su otporne na lijekove, ili kada je PD lijekova nadmašuju rizike i mane kirurško liječenje.

Opcije za kirurške intervencije

A.    načina blokade
1.      Spot blokade (fenol, alkohol)
2.      nevrektomiya uključeni živac grana trigeminalnog

B.     živaca grane:
1.      V1 (oftalmološke porcija): supraorbitalne, ili supratrohlearny infraorbtilny živaca
2.      V2 (maksilarni porcija): U okruglu rupu
3.      V3 (mandibule porcija): blokade u ovalnom rupu ili donji zubni živac nevrektomiya

A.    radiofrekvencija termokoagulacije (originalno razvijen od strane Sweet i Vespikom)
B.     ubrizgavanje glicerola u šupljine Mekelevu: možda manje vjerojatno osjetljiva prekršaja i anestezijaDolorosa, nego kada je radio oštećen. Kada je preporučeno početnog opis cisternography sa HF, ali ne može biti tako potrebno
C.     mehanička trauma (perkutana mikrokompressionny rizolizis) (CHMKRL) Naduvavanjem Fogarty kateter №4
D.    ubrizgavanje sterilnih prokuvane vode

Izbor vrsta operacije

Povrede perifernih živaca ili nevrektomiya

Ograničena na bol ili okidač bodova na supraorbitalne / supratrohlearnogo, i donji zubni infraorbital živce. Mogućnost nevrektomii se može vidjeti, posebno kod starijih pacijenata koji nisu kandidati za Ministarstvo unutrašnjih poslova (nevrektomiyu se može učiniti M / A), uz bol u čelo (kako bi se izbjeglo oči anestezije koja može biti na CHTR). A mana je osjetljivost poremećaj u području su oštećeni živac inervacija i visoke frekvencije nastavak bol koji je rezultirao živca regeneracije (obično nakon 18-36 mjeseci), što opet često može biti olakšano ponoviti nevrektomii. To može biti sprovedena nakon CHTR.

Perkutana trigeminusa rizotomija (CHTR)

Idealni kandidati za CHTR: pacijenata koji mogu imati problema sa općom anestezijom, oni koji žele izbjeći "velike" operacije, u slučaju neresektabilnim intrakranijalnog tumora u MS, sa ograničenim očekivanog životnog ciklusa (<5 лет). Необходимо, чтобы с пациентом можно было взаимодействовать во время вмешательства. Рецидив легко ликвидировать путем повторной процедуры. Можно использовать в случае неудачи при повреждающем вмешательстве на периферическом нерве.

Postupak izbora: učestalost recidiva i dizestezy uporedive kada se koriste različite tehnike. Frekvencija intraoperativnog hipertenzija s manje CHMKRL,  nego sa radiofrekvencije rizotomija (HRD) (Intrakranijalnog krvarenja nema poruka). Kada CHMKRL redovno posmatra bradikardija, koja obično nema negativan učinak (neki hirurzi koriste za prevenciju atropina). Paraliza istostranoj korijena motora (npr., Ptero igoidnog mišića) je češći u CHMKRL tako CHMKRL ne bi trebalo da bude, ako, nakon prethodnog intervencija bila paraliza na suprotnoj strani.

Mikrovaskularne dekompresija (MVD)

Preporučuje se za pacijente mlađe od 65 litara, bez značajne medicinske i hirurške faktora rizika (broj komplikacija se povećava sa godinama). Bol reljef je često dugoročni, 70% sačuvane do 10 godina. Učestalost anestezije lica znatno niže nego kada CHTR, anestezijaDolorosa To se ne poštuje. smrtnost: <1%. Частота асептического менингита (т.н. гомогенного менингита): 20%. Серьезные неврологические осложнения: 1-10%. Частота неудач: 20-25%.

U 1-2% bolesnika sa MS postoji ploču u demilienizirovannaya root izlazu zone. Ovi pacijenti su obično nema poboljšanja nakon MVD. U tom slučaju, trebalo bi pokušati da CHTR.

Tretman u slučaju neuspješnih intervencija

U 90% slučajeva relapsa zabilježene u istoj zoni innervatsii- u 10% slučajeva javlja se u novoj zoni, i može biti progresiju glavnog procesa.

U bolesnika s djelomičnim očuvanje osjetljivosti na licu u slučaju recidiva može ponoviti CHTR. Ponovljeno operacije su često efikasne. U slučaju kvara, mogućih akcija u daljem tekstu.

Pacijenti sa nije CHTR može proizvesti Ministarstva unutrašnjih poslova, ali je vjerojatnost za uspjeh u ovom slučaju može biti niža nego što je uobičajeno (91% za pacijente koji odmah proizvesti MUP-a, u odnosu na 43% za one koji su u Ministarstvu unutrašnjih poslova nakon CHTR^A). Možete napraviti i ponovno MUP u vidu moguće pristranosti postaviti brtvu ili se sumnja da je efekat za živac brod bio "umjetno" raseljena kao rezultat stavljanja pacijenta na operacijskom stolu.

91% može biti nešto nerealno pokazatelj uspjeha operatsiy- pacijenata koji nisu pomogla CHTR, može biti teže podgrupa

Intradural retrogasserovoe smanji trigeminusa

Može se koristiti kao poslednje za pacijente koji su imali ponavljanje VT uprkos jednog ili više CHTR u slučaju anestezije područja na licu ili u slučaju sa PCF kraniotomiji se ne prepozna brod, kompresijom trigeminusa. U ovom drugom slučaju proizvesti parcijalne rizotomija, prelazeći 2/3 živca, što dovodi do parcijalne anesteziju. Ako pacijent ima anestetika prije operacije na području lica, potrebno je procijeniti izvedivost raskrsnice dijelovima motora (manji dio), kao alternativni način osjetljivosti bola.

Perkutana radiofrekvencija trigeminusa rizotomija (CHTR)

Zbog mogućnosti pokazatelja krvarenja provjere koagulacije (PT, PTT, vrijeme krvarenja) i zaustaviti uzimanje aspirina i NSAID, po mogućnosti 10 d prije operacije.

preoperativne imenovanje

1.      glad nakon ponoći, osim lijekova

2.      nastaviti uzimanje Tegretol® i ostale droge sa PO min count-ci vode

3.      jutro prije intervencije FR / O sa minbrzina u ruci suprotnoj strani neuralgija

4.      atropin 0,4 mg / m prije slanja na radni

5.      Methohexital (Brevitol®) 500 mg: usmjeriti dok je pacijent u operacijskoj dvorani (potrebna napomena: "Ne ulazite")

6.      neodnorazovy set za LP

tehnika (Prilagođeno)

NB: Ubacivanje igle i / ili oštećenja živaca može povećati krvni pritisak, krvni pritisak treba pratiti. Koristiti ili ravno elektroda (goli dio 5 mm za oštećenu 1^-oh grane 7,5 mm za oštećenu 2^-x grane, 10 mm za punu oštećenja).

Video: trigeminalna neuralgija - Video-Med.ru

pozicioniranje elektroda

Obraz na pogođenim strani je tretirana sa p-rum Betadine. Pod anestezijom metogeksitalom (Brevitol®)^A upravlja igla eletrod 2,5-3 cm lateralno oralni komisure. Palpirajte bukalne sluznice u rukavici prst u usta (lateralni zubi), s druge strane se izvodi medijalno od elektrode koronoidni proces (koji moraju ostati u submukoznom sloj, koji je usne šupljine). Kraju elektrode hranili na prelazu aviona u prolazu 3 cm spreda od NRS i medijalnog ruba učenika, raduje. Čuvajte kontaminirati hirurškog polja sa rukom u ustima pacijenta.

Pod kontrolom fluoroskopije kraju elektroda je usmjerena na tačke preseka sa rampom (5-10 mm ispod dna Sella turcica uz nagib) od tjemena petrozni kosti. To i dalje davati sve dok pacijent ne libi (na prodiranje u foramen ovale). Stajlet uklonjen iz igle dati pića (u slučaju ponovljenih operacija ne može izvršiti) i ubrizgava kroz iglu elektrode.

Za medicinsku dokumentaciju treba proizvesti radiogram za isključenje lokacija, npr., U gornjem orbitalnoj (u slučaju kvara mogu doći ovdje sljepilo) ili ulaska u otvor kao šilo, gdje sredinom meningealnu arteriju. Ako je potrebno vizualizirati ovalnog rupa (npr., S teškoćama u prodire njega), to se najbolje vidi u projekciji na bradi pererazognutoy 20° vrata i glave rotacije 15-20° u smjeru suprotnom od bola.

Definiranje impedancija vrha elektrode (kada je to moguće) može pomoći odrediti gdje kraju elektrode. Otpor: CSF (i generalno bilo kakvu tečnost) - Low (&asymp-40-120 Ohma) - vezivnog tkiva, mišića ili živca obično 200-300 oma (može biti čak i do 400 oma). Ako je impedancija >400 oma, vjerovatno je da je vrh elektrode dolazi do periosta ili kosti. Nakon početka loma općenito smanjuje privremeno impedansa 30 oma, a zatim i nastavak uništavanja vratio na bazalne ili&asymp-20 Ohm više. Ako se formira čađ, indeks je veći od impedancije na vrhu elektrode nego što je bila na početku.

Stimulacija i kretanje

Nakon dostizanja ovalni rupu pacijent budi i stimulirati elektroda sa sljedećim parametrima: frekvencija &asymp-50-75 Hz, 1 ms trajanje, početi s amplitudom od 0,1 V, a zatim postepeno povećavati (obično 0,2-0,5 B- dovoljno veću struju može ukazuju na to da je kraj elektroda daleko od cilja i da stimulacija se obavlja na velikom distantsii- međutim, kod pacijenata koji su već proveli poremećaja u nekim slučajevima i do 4) mogu zahtijevati stimulacija struje. Ako stimulacija ne mogu igrati bol u području gdje pacijent ima TN, onda amplituda se smanjuje na 0, kreće elektrode (elektrode linija: drag igla <5 мм единомоментно, пока ее конец находится вблизи от линии ската- изогнутый электрод: продвиньте и/или поверните) и затем постепенно вновь повышайте вольтаж, начиная с 0. Повторите репозиционирование и стимуляцию до тех пор, пока не будет воспроизведена характерная для больного боль. Конец электрода не должен никогда выступать >8 мм за линию ската (чтобы избежать осложнений со стороны III^-th ili VI^-th FSK). Ako je postignut prethodni uništenje analgezije i pacijent ne može osjetiti stimulativno struje, treba stimulisati struje 2 Hz i poštuju kontrakcije masetera (za to je potrebno da se korijen motor je sačuvan).

razaranje

Kada ne mogu da se igraju sa stimulacijom bol u području TN, proizvodi prvi uništenja pod anestezijom Brevitol® temperatura 60-70°C. za 90 sekundi. Mogu postojati crvenilo lica. Nakon svake evaluacije loma vrši promjene. Cilj je da se analgezije (ali ne i anestezija) u zoni u kojoj se posmatra VT, au zoni hipalgezija okidač poena. U prvom postupku obično zahtijeva u prosjeku fraktura 3, svaki uzastopni temperatura na "5° veća od prethodne, u roku od 90 sekundi. Nakon prvog loma anestetik ne može više biti potrebne ako prethodni (ix) uništavanje (I) daje (su) dovoljan analgeziju.

Evaluacija nakon loma

Nakon svakog neuspjeha, a na kraju cijelog postupka treba provjeriti:

1.  osjetljivost na dodir površinu i peckanje u zonama inervacija 3^-x grane trigeminusa (ocjenjivanje: normalno, hipalgezija, analgezija, anestezija)

2.      2 Corneal refleks^-x strane

3.      funkciju mišića oka

4.   snagu žvačnog mišića (obraza opipati procijeniti njihov stres u trenutku kada je pacijent steže zube)

5.    snagu mišiće krila (zamolite pacijenta da otvori usta, brada je skrenuta prema slab mišića pterigijuma)

postoperativni

1.      led-side procedure na 4 sata

2.      meka dijeta

3.      normalne aktivnosti nakon potpunog buđenja

4.      Izbjegavajte droge (obično nije potrebno)

5.      u suprotnosti sa rožnice refleksa: kapi, suze zamjene, 2 kapi svaka 2 sata tijekom budnom stanju u oku na pogođenim strani. U noći oka nameću Lacrilube® i njegova Pod traka

komplikacije

1.  To je opisano samo 17 smrtnih slučajeva na 22.000 postupaka (uključujući i manje iskusne hirurga i pacijenata koji su imali povećan rizik od hirurške intervencije)

2.  dizestezii (ponekad se naziva "uznemirujuće parestzii"): b frekvencija lshaya za potpunije lezija

A.    minimalno 9%

B.     velike (potrebno medicinsko liječenje): 2%

C.     anestezijaDolorosa (Strong, uporan, peckanje bol, otporan na bilo koju vrstu liječenja): 0.2-4%

3.      Meningitis: 0,3%

4.      pljuvačke disfunkcija: 20% (dobit 17% pacijenata, slabljenje od 3%)

9.      7 jedinka intrakranijalnog krvarenja postova  (6 umrlih) u >14.000 intervencije može dovesti do privremenog povećanja krvnog pritiska (SBP 300 Torr). Preporučljivo je da koristite Nitroprusside (Nipride®)

10.      Poremećaji suzenje: 20% (17% povećan, smanjen na 3%)

11.      osip herpes simplex

12.      bradikardija i hipotenzija: 1% za razvoj ljudskih resursa, do 15% sa glicerola injekcije

13.      rijetko:

A.karotidne-kavernoznog fistula (KKS) Može biti na bilo intervencijom (uključujući mikrokompressiyu balon)

B.     apsces temporalnog režnja

NB: Čak iu najuspješnijih operacija CHTR neki stepen "utrnulosti" je prilično ozhidaemoy- uočeno je i do 98% slučajeva, a ne vjerujemo da je to komplikacija

Rezultata (CHTR)

Rezultati CHTR različite metode u poređenju sa rezultatima dao u Ministarstvu unutrašnjih poslova Tabela. 13-4. Ponavljanja stopa veća kod pacijenata sa MS (50% sa prosječnom praćenja 3 g).

Tabela. 13-4. Poređenje različitih metoda ishoda transdermalni sa MUP-om

* Skraćenice:  CHTR - perkutana trigeminalnog rizotomija, HRD - radiofrekvencije rizotomija, MIA - mikrovaskularnih dekompresije, balon - balon mikrokompressiya

&dagger- ovog autora uključeni ovdje i slučajevi propusta u primarnoj CHTR u kojoj je potrebno reoperaciju u istom hospitalizacija

Greenberg. neurohirurgije