Dijagnoza reumatoidnog artritisa. dijagnostički kriteriji

Dijagnostički kriteriji za reumatoidni artritis, trenutno u upotrebi su predloženi od strane American College of reumatologiju (ACR) u 1997. Ovi kriteriji su naširoko koristi zbog svoje visoke osjetljivosti (91-94%) i specifičnost (89%). Dijagnoza reumatoidnog artritisa u prisustvu 4 od 7 kriterija predstavio, kriteriji od 1. do 4. pacijent mora predstaviti najmanje 6 tjedana.

Dijagnostički kriteriji za reumatoidni artritis (ACR, 1997)

	kriteriji	definicija
1	ujutro ukočenost	Jutarnja ukočenost zglobova je ne manje od jednog sata, postojeći za 6 tjedana.
2	Artritis od tri ili više zglobova	Periartikularne mekog tkiva oticanje ili prisustvo tečnosti u zajedničkoj šupljine definisan lekar najmanje tri zgloba
3	Artritis ruku zglobova	Oticanje barem jednu grupu od sljedećih spojeva: proksimalni interfalangealnih, metatarzofalangealnih ili ručnog zgloba
4	simetrični artritis	Bilateralni lezije proksimalnog interfalangealnih, metakarpofalangealna i metatarzofalangealnih zglobova
5	reumatoidni čvorići	Potkožno čvorići određuje lekar na ekstenzornih površini podlaktice blizu lakta ili u drugim zglobovima
6	Pozitivan reumatoidni faktor u serumu	Prisustvo seruma reumatoidnog faktora određuje bilo kojom metodom da ga otkriju u manje od 5% zdravih ljudi u populaciji
7	radiografska promjene	Promjene u radiocarpal zglobovima i zglob zglobove tipičan reumatoidnog artritisa, uključujući i eroziju kosti dekalcifikaciju (ciste) nalazi u neposrednoj blizini pogođene zglobova

Ovi kriteriji za reumatoidni artritis se može primijeniti na već uspostavljene kliničku sliku bolesti, ali problem je da se dijagnoza što je ranije moguće, jer je više od 60% pacijenata zglobnih erozije otkrivena u prve dvije godine od prvog i često nespecifičnih simptoma. Podaci brojnih istraživanja ukazuju na to da je vremenski period u kojem aktivno protuupalno i imunosupresivna terapija može učinkovito usporiti strukturnih oštećenja zglobova, vrlo kratko, a ponekad i samo nekoliko mjeseci nakon početka bolesti. Dakle, RA je jedna od onih bolesti u kojima je dugoročna prognoza u velikoj mjeri zavisi od toga koliko rano je moguće postaviti dijagnozu i početi aktivno farmakoterapije.

"Rano" reumatoidni artritis.

Dijagnoza reumatoidnog artritisa u otvaranju bolest je težak zadatak, s obzirom na broj objektivnih i subjektivnih razloga. Prvo, simptomi "rane" reumatoidni artritis često nespecifični i mogu se javiti u drugim bolestima, kao dijagnostički kriteriji dati "pouzdan" reumatoidni artritis (ACR, 1997) se ne može primijeniti na "rani" reumatoidnog artritisa. Drugo, sada u arsenalu reumatologa postoje posebne laboratorijskih testova za dijagnozu "rane" reumatoidni artritis, t. E. Kada nema tipičan radiografski dokaz oštećenja zglobova. Velike nade za nove markere bolesti - antitijela na ciklični tsitrullinsoderzhaschemu peptid (anti-CCP) zbog svoje visoke specifičnost (90%), ali podaci tek treba potvrditi. Treće, terapeuti i opće prakse, koja se obično i tretirati u ranim fazama pacijenata bolesti su znatno manje, a kasnije i od reumatologa, dijagnozu reumatoidnog artritisa, i kasno, odnosno propisati adekvatnu "osnovni" antireumatik terapije.

Kasna dijagnoza i kašnjenje u vodstvu tretman brzog napredovanja reumatoidnog artritisa i kasnijeg razvoja nepovratne promjene u zglobovima. Dakle, brojne studije su pokazale da već u prva tri mjeseca ove bolesti u 26% pacijenata pokazuju znakove razaranja u malim zglobovima šaka i stopala, a mnogi od njih su seronegativnog (serum reumatoidni faktor nije pojavio). S obzirom na ove izazove, grupa evropskih i američkih reumatologiju klinički kriteriji formulisane su "rani" reumatoidni artritis, prisutnost koja zahtijeva obaveznu konsultaciju reumatologa:

• više od 3 otečen (upaljena) zglobova;
• lezija proksimalnog interfalangealnih i (ili) u metakarpofalangealna zglobovima;
• pozitivan test "sažimanja";
• jutro krutost za 30 min ili više;
• ESR > 25 mm / h.

Pri pregledu, ovi pacijenti moraju biti uvjereni u prisutnosti upalne promjene u zglobovima, koji bi trebao procijeniti test "kompresije" (doktor rukom komprimira zglob pacijenta, u prisustvu upale zglobova postoji bol), kao i podaci ispitivanja laboratorija krvi (ubrzana sedimentacija eritrocita, povećanu C -reaktivnogo proteina i anti-CCP). Međutim, mora se imati na umu da su laboratorijski nalazi u početku bolesti može biti u granicama normale, što ne isključuje dijagnozu "rano" RA, a samim tim i da se uspostavi Definitivna dijagnoza takvih pacijenata treba biti siguran da se vidi od strane reumatologa.

Laboratorijske i instrumentalne dijagnozu reumatoidnog artritisa.

Kao što je kliničko iskustvo pokazuje većina laboratorijskih parametara (osim antitsitrullinovyh reumatoidni faktor i antitela) nisu patognomonična za reumatoidni artritis, ali su važni za procjenu aktivnosti bolesti i efikasnost u kombinaciji terapije.

krvna slika.

Immunoinflammatory proces, osnovni patogenezi reumatoidnog artritisa je glavni poremećaji uzrok hematoloških u ovoj kategoriji pacijenata. Međutim, promjene u kvantitativnom i kvalitativnom sastavu periferne krvi i koštane srži mogu razviti pod utjecajem imunosupresivne terapije poduzeti, koja zahtijeva pravilno tumačenje sa kasnijim korekciju terapijskih mjera.

Broj crvenih krvnih zrnaca u perifernoj krvi bolesnika sa reumatoidnim artritisom je obično u granicama normale ili nešto smanjen, ali sadržaj hemoglobina često smanjena. Etiologija anemije kod reumatoidnog artritisa je obično multifaktorijalan u prirodi, i zato je potrebno izvršiti diferencijalnu dijagnozu između nedostatka željeza, hemolitička anemija, anemija kronične upale, kao i na pozadini mijelosupresijom aktivnog citostaticima terapije. U identifikaciji bolesnika sa reumatoidnim artritisom, nedostatak željeza je obavezno kliničke i instrumentalne pregled gastrointestinalnog trakta da razjasni uzroke anemije.

Broj retikulocita u perifernoj krvi bolesnika sa reumatoidnim artritisom, čak iu prisustvu anemije, po pravilu, ne prelazi normalne vrijednosti (1,0-1,5%). Međutim, povećanje u ovaj pokazatelj je označen u razvoju hemolize i pojavu skrivenih unutrašnjeg krvarenja.

Broj bijelih krvnih stanica u bolesnika s reumatoidnim artritisom često je u granicama normale, manje često posmatra umjeren leukocitoza (obično tokom terapije sa visokim dozama kortikosteroida). WBC se ne mijenja, izuzetak je ipak bolest kod odraslih, odlikuje leukocitoza (otkrivene u 92% pacijenata).

Sa produženim trajanjem reumatoidnog artritisa često razvijaju leukopenija, posebno u prisustvu bolesnika sa splenomegalija. Smanjenje broja leukocita u perifernoj krvi može biti zbog tekućih terapiju citostaticima, NSAID i drugih droga. Uporni leukopenija sa niskim neutrofila i srodnim splenomegalija je karakteristika Felty sindrom.

Pacijenata sa reumatoidnim artritisom može razviti eozinofilija i trombocitoza. Treba napomenuti da je povećanje u postotku eozinofila u perifernoj krvi često se nalazi kod pacijenata sa visceralne manifestacijama reumatoidnog artritisa i povezane vaskulitisa, iako eozinofilija može doći tokom terapije sa drogom i zlato često prethodi "zlatni" dermatitis.

Trombocitoza kod reumatoidnog artritisa javlja dovoljno često, skup paralelizam sa izraženim kliničkim i laboratorijskim indeksa aktivnosti bolesti. Bez obzira na povećanje broja trombocita, otkriti u bolesnika s reumatoidnim artritisom, tromboembolijskih komplikacija koje se javljaju rijetko. To može biti povezano sa smanjenjem trombocita funkcionalna aktivnost kod pacijenata koji primaju kontinuirano pozadini "Standard" NSAID koji inhibiraju sintezu prostaglandina i tromboksana A2, i na taj način sprečavaju agregaciju trombocita. Trombocitopenija kod bolesnika s reumatoidnim artritisom je rijetkost i obično je autoimuna ili jatrogenom karakter.

Da bi se odredila aktivnost reumatoidnog upala je važan kriterij ESR. Zbog jednostavnosti primjene, kao i prisustvo snažnu pozitivnu korelaciju između nivoa ESR i stepen upalnih aktivnosti reumatoidnog artritisa, ta brojka i dalje važan laboratorijskog testiranja u praktičnom radu terapeuta.

C-reaktivni protein (CRP) - a globulin, koji je otkriven u krvi na različitim upalnih bolesti. CRP je uključen u mnoge imunološkog odgovora inhibirajući aktivnost antigen-specifičnih T-limfocita aktivira Q-komponentu komplementa i t. D. Kod zdravih ljudskih smanjenje rizika od katastrofa da se izabere u tragovima, dok je kod reumatoidnog artritisa, njegova koncentracija u serumu može povećati kao desetostruko. Tokom pogoršanje sadržaja bolesti CRP u stalnom porastu, u nekim slučajevima, čak i sa normalnim vrijednostima ESR. Vrijednosti CRP, zajedno sa drugim laboratorijske i kliničke podaci su važan pokazatelj da se utvrdi stupanj reumatoidnog artritisa aktivnosti.

Proteinogramma u bolesnika s reumatoidnim artritisom imaju veći sadržaj &alfa₂- i &gama - globulin, čija je koncentracija u korelaciji sa aktivnošću reumatoidnog upale. krv pacijenata također povećava koncentracija ceruloplasmin, transferin, feritin i laktoferin. Uz značajan porast koncentracije jedne od frakcija proteina Imunoelektroforeza potrebno izvršiti istraživanje eliminirati paraproteinemia.

reumatoidni faktor (RF) su vrsta markera autoimunih poremećaja kod bolesnika s reumatoidnim artritisom. Reumatoidni faktori, autoantitijela su klasa IgM i IgG, IgA, IgE i IgD isotypes reaktivne s Fc-fragment IgG. Veliki broj ćelija proizvodnju RF je u sinovije, sinovijalne tečnosti i koštane srži. Kliničkih studija je pokazala da je ruska prisutnost u serumu bolesnika sa RA ne samo potvrđuje dijagnozu ove bolesti, ali često karakterizira svoj tok i prognozu. Tako je rusko prisustvo u visokom titar od početka procesa zglobnih je povezan s nepovoljnim evoluciju bolesti, dok je kod reumatoidnog artritisa kod pacijenata s niskim reumatoidnog faktora u serumu progresije bolesti je mnogo sporije.

Za određivanje reumatoidnog faktora koristi lateksagglyutinatsii reakcije (pozitivan uzorak na titar 1: 20 ili više), Valera - Rose (titar 1: 32 ili više), i nefelometrijska tehnika koja je standardizirana i omogućava bolje identificirati sve RF isotypes. Koristeći histohemijska metode mogu otkriti RF sinovijalne tkiva, limfnih čvorova, i reumatoidni.

Prisutnost reumatoidnog faktora je jedan od dijagnostičkih kriterija za reumatoidni artritis, međutim, oko 25-30% bolesnika s tipičnim manifestacije bolesti nisu otkriveni. Opcije seronegativnog reumatoidni artritis češći kod žena i kod pacijenata sa RA debi u starijih osoba. U isto vrijeme, reumatoidnog faktora i rijetko otkrivene u bolesti zglobova, koje imaju diferencijalnu dijagnozu reumatoidnog artritisa (seronegativnih spondiloartropatijama, osteoartritis, giht, artritis i mikrokristalna dr.). Reumatoidni faktori nalaze se u oko 5% zdravih ljudi, kao i dvije trećine nosilaca virusa hepatitisa C, učestalost koja je u mnogim regijama svijeta gore (2%) od stvarnog RA (0,6-1,3%). Stoga, ako pacijent ima pozitivan RF titar nije uvijek pokazatelj prisustvu svog reumatoidnog artritisa, što značajno otežava dijagnozu ranog oblika bolesti.

Osim reumatoidni faktor u krvi bolesnika sa reumatoidnim artritisom su identifikovani i drugih antitijela, uključujući i antinuklearnih faktor, antitijela na glatke mišićne ćelije, antifillagrinovye antitijela (AFA) i dr. Utvrđeno je da je AFA vezuju za antigenske ciljeve koji sadrži aminokiselinu citrulin, koji je služio kao preduslov razviti laboratorijske metode za detekciju anti-CCP antitijela. Za dijagnozu antitijela CCP se trenutno koristi metodu imunološkog ispitivanja, rezultat se smatra pozitivnim, kada je koncentracija antitijela u serumu bolesnika 5 Ua / ml i više.

U nekim stranih i domaćih autora studije su pokazale da je osjetljivost ove metode je praktično ne zaostaje za otkrivanje metoda osjetljivost reumatoidnog faktora kod reumatoidnog artritisa (50-80%), ali znatno premašuje ga specifičnost da se procjenjuje kako 96-99%. Nadalje, antitijela na KPK otkrila skoro 30% pacijenata sa reumatoidnim artritisom, seronegativnog za reumatoidni faktor.

S obzirom na ove podatke, određivanje anti-CCP antitijela u kliničkoj praksi može olakšati dijagnozu "rane" reumatoidni artritis, kao i definicija bolesnika s lošijom prognozom u odnosu na progresiju zajedničkih uništenja (rezultati nekoliko studija ukazuju na to da je prisustvo antitijela CCP destruktivne promjene zglobovi razvija u oko 70% pacijenata u naredne dvije godine). Shodno tome, lekar u ranoj fazi bolesti može odrediti adekvatnu osnovnu terapiju pomaže u sprečavanju (ili kašnjenje) erozivnog razaranja proces u ovih bolesnika.

Istraživanje populacije T-ćelija kod bolesnika s reumatoidnim artritisom uključuje procjenu kvantitativnih i funkcionalne parametre. To uključuje određivanje broja T-limfocita i njihovih subpopulacija proučavaju proliferativni odgovor limfocita na mitogens nespecifični alergene ili - fitohemaglutininom (PHA) i concanavalin A (Con A), određivanje limfocita osjetljivost i druge imunomodulatori.

Određivanje broja T-limfocita i njihovih subpopulacija vrši imunofluorescencije tehnikom sa monoklonskih antitijela (antitijela) dobila u ćeliji diferencijacije antigene. Pacijenata sa reumatoidnim artritisom u lokvi T ćelija uočen je porast broja T-limfocita pomagača aktivnost pretežno (THL-tip), a odnos CD4 + / CD8 + (normalno, ta cifra je 1,8-2,2).

Kako bi se utvrdilo je funkcionalno stanje T-ćelija stanovništva koristi limfocita eksplozije transformacija reakcije (BTR) i test inhibicije leukocita migracije (RTML) u prisustvu mitogens, ali je njihova primjena je ograničena u reumatologiji obično istraživanja.

Za procjenu funkcionalnog stanja humoralnog imuniteta koriste kvantitativno određivanje imunoglobulina u krvnoj plazmi. Glavni Ig biološka imovina je interakcija sa antigen, membrane različitih tipova ćelija, sistem komplementa. U serumu bolesnika sa seropozitivnih RA određena je povećanje svih klasa imunoglobulina - IgG, IgM i IgA. U 30-50% bolesnika sa RA može odrediti krioglobulina, pogotovo kada sistemskih manifestacija reumatoidnog artritisa, kao što su vaskulitis, pneumonitis, Raynaudov sindrom, i drugi.

Od velikog značaja za dijagnozu stepena imunološke aktivnosti procesa kod reumatoidnog artritisa je definirana kao koncentracija C3 komponentu komplementa u serumu krvi. Nadopunjuju - ovo enzimskih sistema koji se sastoji od više od 20 proteina proenzimov krvne plazme. Oni se mogu aktivirati u nizu po principu biološke pojačanja u specifični antigen-antitijelo reakcije (klasičan put aktivacije komplementa) i nespecifični faktori (alternativno aktiviranje put). C3 komponenta komplementa receptore za koje izražavaju-fiksni na mnogim ćelijama, poboljšava hemotaksu leukocita, za aktiviranje fagocitozu i interakciju C3 i njihovih subkomponenti (C3b, S3S, C3d) sa B-limfocita-ter igra važnu ulogu u indukciji specifičnog imunog odgovora.

Nivo dopuna komponenti C3 u bolesnika s reumatoidnim artritisom obično normalan ili blago povišen. Smanjenje njegov sadržaj je uočena u teškim zajedničkim i visceralni oblika bolesti, što ukazuje na aktiviranje sistema komplementa zbog formiranja imunih kompleksa. U sinovijalne tečnosti bolesnika sa reumatoidnim artritisom sadržajem dopuna generalno smanjena. Efekat neke osnovne antireumatski agenti u RA (zlato pripreme, D-penicilamin) je povezan sa inhibicije aktivnosti komplementa sistema.

Kao što je već rečeno, formiranje immunopathological reakcije kod reumatoidnog artritisa je povezan sa formiranjem topljivih antigena-antitijelo kompleksa - kruži imuni kompleksi (CIC). Klinički značaj CIK je da je njihova visoka koncentracija u krvi bolesnika sa reumatoidnim artritisom je pokazatelj aktivnosti bolesti, a proučavanje dinamike za procjenu učinkovitosti terapije. Broj CRC dramatično povećan u bolesnika s seropozitivnih RA oličenje (često iznad 100 jedinica po stopi od 22-66 jedinica).

Ispitivanje sinovijalne tečnosti ima dijagnostičku vrijednost u bolesnika s reumatoidnim artritisom. eksudata nakuplja u zglobovima karakteriše povećanje ukupnog broja ćelija, sinovijalne tečnosti postaje mutna, njegova viskoznost se smanjuje, fibrin pahuljice padaju. Sadržaj proteina u sinovijalne tečnosti, kao i na druge biološke tekućine, služi kao pokazatelj promjena u propusnosti stanica i stoga odražava aktivnost sinovitis. U reumatoidni artritis, koncentracija proteina obično dostiže 40-70 g / l, a za osteoartritis je 20-30 g / l.

Citološka sinovijalne tečnosti omogućava da sudi upalni aktivnost: visoka aktivnost reumatoidnog artritisa se posmatra porast broj ćelija (do 20 x 109 / L ćelije i više) uz dominaciju leukocita u segmentu nuklearne (preko 80%) i ragotsitov (preko 50%) . Ragotsity - Ovo granulociti, koji sadrže jednu ili više organa uključivanje u obliku sive plave veličine citoplazmi 0.5-2.0 mikrona. Posebno dobro su vidljive pod faznokontrasnih mikroskopom. Uključene stavke su imuni kompleksi koji sadrže RF u svom sastavu uključuje albumin, lipidi, glikoproteini, fibrin i druge ćelije jezgra otkrivena u Ragotsity SJ u 30-97% bolesnika s reumatoidnim artritisom i drugih bolesti zglobova -. 5-10 % pacijenata. metoda padavina u sinovijalne tečnosti RA bolesnika su također u mogućnosti da utvrdi IgM, što je normalno odsutan.

mijelogram.

U bolesnika s reumatoidnim artritisom i uočenih promjena krvi koštane srži, najčešće reaktivne prirode. Konkretno, koštane srži studija citologiju često označen povećanje procenta monocita, limfocita i plazma stanica, koje u korelaciji sa aktivnost immunoinflammatory procesa. Ukupan broj myelokaryocytes, kao i sadržaj limfocita i eozinofila, po pravilu, ne razlikuje se od normalne vrijednosti. Kod nekih pacijenata postoji iritacija mijeloidne hematopoeze i umjereni inhibicija sazrevanje eritroidno ćelija.

Rentgenologigeskoe zajedničko istraživanje često ima dominantnu ulogu u dijagnostici "rane" reumatoidni artritis, kao i neophodne za procjenu dinamike bolesti. Radiografije zglobova RA bolesnika u fazi I otkrivena oticanje mekih tkiva i periartikularne osteoporoze (difuzna ili neujednačena), koji je jedan od glavnih rano i radioloških znakova reumatoidnog artritisa, restrukturiranje kosti cistoidni. Sa razvojem osteoporoze epifize pogođeni zajedničke pojaviti transparentnije nego što je normalno.

Sužavanje zajedničkih pukotine je vrijedan dijagnostički znak, svjedoči do uništenja zglobne hrskavice. Zajednički površine postaju fuzzy i neujednačen, ponekad postoji direktna dodir u kosti koje čine zajednički. U formiranju značajan sloj kortikalnih defekata otkrivenih na radiografijama prva jedinica (II faza), Bone erozija (Uzury), a zatim više (III faza), koji će na kraju povećati u veličini značajno. Broj i stopa nastanka novih Uzury nam omogućavaju da sudi o prirodi trenutne RA.

Reumatoidnog artritisa. Sužavanje zajedničkih pukotina proksimalnog interfalangealnih zglobova ruku

Reumatoidnog artritisa. Periartikularne osteoporoze, restrukturiranje kosti racemosa, sužavanje zajedničkih pukotina većine zglobova ruke, više kosti erozija

U kasnim fazama reumatoidnog artritisa se određuju radiografski izrazio destruktivne promjene epifize kostiju sa subluksacija. U završnoj fazi u zglobovima reumatoidnog procesa je razvoj višestrukih ankylosis (IV faza).

Reumatoidnog artritisa. Periartikularne osteoporoze, multiple erozije zglob, subluksacija i ankylosis zglobova ruku

Reumatoidnog artritisa. Periartikularne osteoporoze, grupisanje restrukturiranja kost, kosti erozija, više ankylosis stopala zglobova

Za dijagnozu reumatoidnog artritisa se koriste posebne metode ispitivanja zglobova, uključujući i artroskopski. Ova metoda omogućava da se dijagnosticirati upalnih i (ili) degenerativnih oštećenja hrskavice, za procjenu stanja sinovijalne membrane, kao i "s ciljem" da se materijal za kasnije morfološke studije. Artroskopija može značajno pomoći u dijagnostici "rane" reumatoidni artritis, o čemu svjedoče i rezultati biopsija sinovijalne membrane zglobova. Tako je, utvrđeno je da histološki karakteristike hroničnih sinovitis otkriveno na samom početku bolesti, čak i klinički pogođeni zglobova.

Novih dijagnostičkih tehnika uključuju kompjuterska tomografija (CT) i nuklearna magnetna rezonanca (MR). Oni se mogu koristiti za otkrivanje promjena u periartikularne kostiju i tkiva, koji prilikom obavljanja vizualizaciju konvencionalne radiografiju u ranim fazama bolesti nije moguće.

Široko uveden u kliničku praksu ultrazvuk zglobova. To vam omogućava da definišete u dinamici stanja sinovije, hrskavice i zglobne kapsule, susjednih mišića, kao i za dijagnozu minimalne izljeva i aseptična nekroza femoralne glave.


bolesti zglobova
VI Mazur

Udio u društvenim mrežama: