Kirurško liječenje akutnog kolecistitisa

Anestezije.
U operacijama za akutne holecistitis i njenih komplikacija koristeći višekomponentnih endotrahealna anestezije. General anestezije za opuštanje mišića smanjuje trajanje operacije, olakšava intervencija u ekstrahepatičnih žučnih puteva, to se odnosi na faktora koji sprečavaju intraoperativnih komplikacija. Lokalna anestezija se primjenjuje samo kada je operacija cholecystostomy.

Glavni u jednostavan akutne holecistitis izolovan rad holecistektomija i cholecystostomy. Sa pratećim lezija ekstrahepatične žučovoda (kamenje, strikture) holecistektomija zajedno sa smetnji na zajedničkom kanal i žuči papilarnih.

holecistektomija - radikalna operacija, promocija potpuni oporavak. Njen rade otvorena metoda pomoću konvencionalnih pristupa bilo minilaparotomnogo pristup ili putem videolaparoscopic umjetnosti. Izbor metode za uklanjanje žučnog mjehura ovisi o stanju pacijenta, trajanja bolesti, učestalosti i ozbiljnosti upale u peritonejsku šupljinu.

ukorak holecistektomija otvoren način položaj pacijenta na operacijskom stolu standard - na leđima, s podignutim valjak i donji rub koji se nalazi na nivou sabljast proces. Otvoren holecistektomija izvode iz širokog laparotomija rez u gornjem desnom kvadrantu (po Kocher, Fedorov) ili transrektalnom verhnesredinnogo rez. Optimalna rez u gornjem desnom kvadrantu, omogućavanje pristupa žučne kese, ekstrahepatičnom zholchnym kanali i duodenuma. Međutim, oni često daju rane komplikacije i više traumatično. Kada su ovi pristup produžiti period postoperativne rehabilitacije i invaliditeta. Verhnesredinny laparotomija rez treba dati prednost u slučajevima nepoznatog dijagnoze i česta komplikacija akutnog kolecistitisa peritonitisa.

Na destruktivne holecistitis u većini slučajeva žučni mjehur su zalemljeni želudac i veći omentumu, ponekad poprečno debelo crijevo. Kada labave upalnih infiltrata ovih organa može se podijeliti tupim, gole žučni mjehur na sve svoje dužine pechonochno- ligament, koji je zbog upalnih infiltracija i zadebljan je teško hepaticocholedochus i jetre arterije vidjeti. Nakon toga probušio žučne kese u donjem području i iz nje evakuirati eksudat.

Uklanjanje žučnog mjehura obavlja se od vrata ili odozdo. Holecistektomija iz cerviksa Ona ima jasne prednosti: (. Slika 44-3) u početku izolirani cistični vod i cistične arterije, i unakrsno zavoj.



Sl. 44-3. Holecistektomija od vrata: i - označena cistične kanal i arteriya- b - cistične kanal i arterije su prešli i na perevyazany- - žučne kese izolovan iz kreveta jetre.
Disocijacija žučne kese sa zholchnym kanala sprečava moguće migracije kamenja u kanale, i preliminarni arterija podvezivanje pruža beskrvne izbor žučne kese iz kreveta jetre. Da se pristupi ovoj fazi operacije, u regiji mjehura vrat nametnuti luer spona i povucite ga prema gore. Nakon toga, škare urezana peritoneum na vratu žučne kese područja i dosadan prebacivanjem ga jetre-duodenuma ligamenta. Ova metoda omogućava da odaberete cistične kanala do ušća u holedohusu i cistične arterije, a zatim, vodeći računa da tri elementa čine trokut anatomski Calo, počnu ligatura. Za podvezivanje cistične arterije panj koristeći neresorptivnom navoj (svila, najlon i drugi.) - pouzdano stezanje panja od cistične kanala, čija je dužina ne smije biti veća od 1 cm, se postiže podvezivanja dvostruke (Resorbabilni filament), sa jednom sa podbada. Po završetku ove operacije korak, pređite na izolaciju žučne kese iz jetre kreveta anterogradnog ili retrogradni put, pri čemu se koristi electrocoagulator za koaguliše krvnih sudova. Uz dobru hemostaze šivanje balon krevet je potrebno u jetri.

K Holecistektomija od dna pribjegli u slučaju utvrđivanja guste upalnih infiltrata u vrat žučne kese i duodenuma pechonochno- snopove otežava identifikaciju važnih elemenata ovog anatomskih područja. Izolacija žučne kese sa dna dozvoljava da se krećete na lokaciju cistične kanala i arterija i topografske anatomski odnosu na elemente jetre ligamenta (sl. 44-4).

Sl. 44-4. Holecistektomija od dna: subserous žučni mjehur raspodjele.

U posebno teškim situacijama nakon otvaranja u žučnoj kesi krevet i evakuaciju sadržaja gnojnim hirurga može uvesti u mjehur šupljine i prst na njemu da vodi tijelo mobilizacije.

Uklanjanja žučne kese iz mini-pristup za akutne holecistitis vrši se u onim slučajevima kada se ne formira gust upalni infiltrat u podpechonochnom prostoru, obično u trajanju od bolesti ne više od 72 h. Ako infiltracija nije moguće utvrditi anatomske odnose elemenata jetre ligamenta, celishodno prelazak na širok laparotomija. Od upotrebe mini-pristup treba da se uzdrže na komplikovane oblike akutnog kolecistitisa: Prevalencija peritonitis, opstruktivne žutice i gnojni holangitis, kada je potrebno da adekvatno širok laparotomija intervencije žučnih puteva i potpuna sanacija trbušne šupljine. Ova metoda treba koristiti holecistektomija u terminu bolest ne više od 48-72 sati.

Videolaparoscopic holecistektomije.
Endoskop uklanjanje žučnog mjehura kod akutnih upala treba koristiti kada termin bolesti 48-72 h. Kada je trajanje bolesti veći laparoskopske operacije često nepraktično zbog razvoja guste upalnih infiltrata u paravesical zoni. Teškoće orijentacije u smislu upalnih infiltrata ne samo odlažu operacije, ali i povećati rizik od povreda vitalnih organa (na raskrsnici holedohusu jetre i arterije, koagulacija ozljeda žučovoda, duodenuma, i dr.).

kontraindikacija da laparoskopska kolecistektomija treba razmotriti akutnu holecistitis komplikovano, naravno, i izrazio poremećaji kardiovaskularnog i respiratornog sistema, gojaznost razred IV, kasnijim fazama trudnoće.
relativne kontraindikacije - žučnog mjehura zadebljanje zida do 8 mm ili više. Kada debeli zid je nemoguće staviti stegu na dnu žučne kese, jetre podići u kranijalnih pravcu i da se stvori pristup jetre-duodenuma ligamenta i vrata žučne kese. Nakon otkrivanja guste upalnih infiltrata u vrat žučne kese i vrata jetre, stvarajući visoki rizik od oštećenja okolnih anatomskih struktura, kao iu slučaju intraoperativnih komplikacija (krvarenje iz cistične arterije, perforacije šupljeg tijela, itd.) Potrebno zaustaviti endoskopsku manipulaciju i otići (konverzije ) na tradicionalni otvoreni holecistektomija. Frekvencija konverzije pod oštrim holecistitis dostiže 20%. Da se smanji broj konverzije i smanjiti rizik od postoperativne jatrogene oštećenja omogućuju određivanje precizan tajming bolesti, ispravna evaluaciju ultrazvučnog debljine zida žučnog mjehura i obim upalnih infiltracija u podpechonochnom prostoru.

Uspjeh laparoskopske operacije u velikoj mjeri zavisi adekvatne anestezije pruža dobru opuštanje mišića, odgovarajući nivo analgezije, nedostatak aktivnih pokreta dijafragme i crijeva motilitet. Potcenjujući ovim uslovima je teško kontrolirati u vizualnom području operacije i može izazvati ozbiljne jatrogenom oštećenja trbušne šupljine.

Upalnih promjena žučne kese i jetre ligamenta zahtijevaju korištenje određenih načela i specifične tehnike. Nakon otkrivanja labave infiltracije treba podijeliti svoju tupim pomoću manipulacije terminala i posebnih endoskopske vatom. Intenzitet žučne kese zida i njegova krutost ne dozvoljava da koristi stezaljke za zaključavanje dno i besplatan manipulacija upale organa. Ovih manipulacija su postale moguće, potrebno je držati u dnu punkcija žučne kese i aspirira sadržaja.

Da biste snimili gusta upale mjehura zid je preporučljivo primijeniti težak stege, koji čeljusti imaju zube. u vrat žučne kese disekcije tkiva, kako bi se izolirati cistične arterije i cistične kanal treba izvršiti tupim koristeći Dissector. Disekcija peritoneum rade isključivo na vratu žučne kese i postepeno prenose na disekcija cistične kanala tkiva. Disekcija vrata elemenata žučnog mjehura treba započeti s bočne strane cistične kanala u lokaciji površine.

Nakon odvajanja od cistične kanala do maksimuma prilikom prebacivanja na disekcije tkiva sa medijalnom stranom i luče cistične arterije. Nakon potvrde anatomski proporcije trougao Calo elemente početi na bijelu od cistične kanala su obično srednje standardne snimke, a ostatak od kanala (panj) nameću dva zapisa na udaljenosti od 2-4 mm jedni od drugih. Uz široku upotrebu cistične kanala mora biti velika isječci (10-15 mm). Cistična arterija klipiruyut takođe, sa preporučljivo je nanijeti 2 klipove i na preostali dio. Izvod iz upale žučnog mjehura se odvija kroz abdominalni pristup epigastričan. Uz veliki obim to zbog zgusnuti zidovima i velikim kamenim Resort instrumentalne proširenje epigastričan rana. Uklanjanje žučne kese iz trbušne šupljine je poželjno vrši u kontejner kako bi se izbjegla infekcija trbušnog zida tkiva. Laparoskopska operacija je završena pranjem podpechonochnogo prostora i instalacija odvodnje.

Laparoskopska kolecistektomija - manje traumatičan i efikasan rad, što je često teško izvesti zbog formiranja infiltriraju u podpechonochnom prostoru i opterećen sa razvojem jatrogene oštećenja trbušne šupljine. S tim u vezi, ova operacija mora obaviti kvalifikovani hirurg sa iskustvom od otvorene operacije na žučne kese i žučnih puteva, da ovladaju planirane laparoskopska kolecistektomija.

Cholecystostomy.
Visoke cholecystostomy efikasnosti u ublažavanje upala žučne kese promovira široku upotrebu metode. Kroz razvoj novih metoda za stvaranje cholecystostomy zasniva na korištenju moderne tehnologije, drastično smanjena smrtnost u ovoj bolesti.

Uprkos palijativne operacije, treba uzeti u obzir standard hirurški tretman za pacijente sa pretjerano visokim rizikom od holecistektomije u vezi sa ozbiljnim medicinskim uvjetima. Patogenetskim obrazloženje prikladnosti uklanjanja intravezikalna cholecystostomy su hipertenzija i povlačenje iz zaraženih žuči, što eliminiše oštećenog protok krvi u zid žučne kese, čime se sprečava napredovanje destruktivne promjene u njemu.

Cholecystostomy obavlja PNC žuči pod kontrolom ultrazvuka, laparoskopski ili otvorenim laparotomija. U svim slučajevima, lokalna anestezija se koristi za obavezno učešće anesteziolog. Najviše nježan način - punkcija i naknadne drenaža žuči i izvedeno perkutano pod kontrolom ultrazvuka transpechonochno. U šupljinu seta žučne kese drenaža, što izvadite gnojni žuči i aktivno obavljaju sanacije. Da biste koristili ovaj metod zahtijeva pristup akustične žuči i jetre debljine parenhima u punkcija području nije manja od 20 mm. Uzdržavanje od primjene ove metode u prevalenciji peritonitisa, žuči i gangrene u slučaju popunjavanja čitav svoj šupljine kamenje ( "Porculan" balon).

Od prvog dana odvodnje žučne kese svakodnevno pranje se obavlja svoje šupljine s antiseptičkim rješenja. Stihanija pokazatelji upale u žučnoj kesi su izbor na drenaža žučnih bez transparentnog pahuljice fibrin normalizaciju tjelesne temperature i nivoa leukocita u test krvi. Uklanjanjem mozgova iz šupljine bešike pribjegla 10-11 minuta dnevno i to samo nakon fistuloholetsistografii kako bi se omogućilo vrednovanje prohodnost cistične kanala i hepaticocholedochus. Transdermalni holitsistostomii metoda izvodi pod kontrolom ultrazvuka, može izazvati komplikacije kao što su perforacija žučne kese, krvarenje iz punkcije odvodni kanal jetre i gubitak bešike šupljine.

laparoskopska holitsistostomiyu Oni rade pod kontrolom video endoskopije nakon Vizuelna procjena prirode upalnih procesa u trbušnoj šupljini i pružaju besplatno priraslica na okolne organe žučni mjehur dno. Jer brojne modifikacije ove metode (za Prudkovu uvođenje katetera balon Pomerantseva-Foley i dr.) Bio je široko korišten metodom neposredne punkcije žučne kese kateter trokar Ingram. Nakon uklanjanja stajlet iz kateter i sadržaj žučne kese napuhati balon i izvucite dnu mjehura do prednjeg trbušnog zida, ako to nije moguće, ograničeni formiranje holitsistostomy "preko".

Jedna od prednosti laparoskopske holitsistostomii smatra moguće izvršiti rebalans endoskopskih žuči kroz trbušni zid formira kanal za uklanjanje kamenja iz šupljine različite metode drobljenje i naknadne vađenje, koji treba smatrati efikasna mjera prevencije bolesti relapsa. Međutim, zbog potrebe da se stvori pnevmoperetoneuma, što je vrlo nepoželjno za pacijente sa teškom zdravstvenom stanju, na upotrebu laparoskopske metode holitsistostomii su tražili rijetki.

otvoren holitsistostomiyu se izvodi u lokalnoj anesteziji malog laparotomija rez u gornjem desnom kvadrantu (Sl. 44-5).



Sl. 44-5. Open cholecystostomy: a - "blizu" - b - "za".

Da se formira pred holitsistostomy žuči dnu polje primjenjuje purse-string šava s promjerom od 1,0-1,5 cm i njegova zid probijen sa skalpelom i sadržaj usisna filtrirane kamenjem. Onda šupljine žuči kateter balon Pomerantseva-Foley, torbicu niz šava se zategnuti, a balon je napuhan. Na način "kontakt" formiranja hem dno holitsistostomii žučne kese na parijetalni peritoneum, i zbog toga što nije da povuče žučne kese trbušnog zida da se stvori stomu "preko" i hranili ga razgraničava Tamponi. Kada otvorite holitsistostomii formirana relativno širok rana kanala, pomoću kojih možete aktivno očistiti žučne kese sa uklanjanjem svih kamenja, vraćajući prohodnosti dok su mu vrat i cistične kanal. To je vrlo važno za prevenciju recidiva bolesti. Ova metoda je holitsistostomy stvaranje traumatski zbog rez trbušnog zida.

Prilikom odabira metoda holitsistostomii prednost treba dati na način transdermalnog Nome pod kontrolom ultrazvuka kao najviše nježna i manje traumatično, au slučaju nemogućnosti njegove primjene je preporučljivo posegnuti za otvaranje holitsistostomii.

Kada je vanjski drenaža žuči olakšanje upala i njene kliničke simptomi se javljaju u roku od 8-10 dana. Daljnje strategije liječenja ovisi o težini pacijenta i stupanj operativnih i anasteziologicheskogo rizik. Kada je izuzetno visok, holitsistostomiya postaje primarni i završne obrade. Uz poboljšanje općeg stanja pacijenta i smanjuje rizik od operacije holecistektomije vrši pomoću minimalno invazivne tehnologije. A dvije faze liječenje takvih pacijenata doprinosi značajno smanjenje smrtnosti.

Vanjski drenaža žučnih puteva se vrši na komplikacije bolesti gnojnog holangitis i obrazovanje u žučne kanale zholchnoy "kit". Drenaža se provodi u obliku slova T drenaže Keru pražnjenje-sifon ili Wisniewski Kao završnoj fazi choledochotomy (Slika 44-6.): Holedoholitomii, transduodenalnym papilosfinkterotomii.



Sl. 44-6. Metode za vanjsku drenažu holedohusu: a - na Keru- koristi - za AV Wisniewski.

Ove odvode gnojni holangitis koristi za uklanjanje zaraženih žuči spolja i rebalans žučovoda pranjem sa antiseptičkim rješenja.

Drenaža Wisniewski često komplikuje Dribble žuči drenažu i spontani gubitak njenog toka, što je dovelo do razvoja žučnih peritonitisa ili apscesa podpechonochnogo. Pouzdana i efikasna fleksibilan (silikon) drenaža Kera, jednostavno postavite žučne kanala i popraviti šivanjem holedohotomicheskogo rupu na vertikalnu čeljusti. Drenaža se ispušta van kroz trbušni zid ili preko rana counteropening dalje ga pričvrstiti na šav kože. Prednost treba dati takav način je drenaža, dok drenaža može biti u žuči kanal i na taj način rijetko javljaju trbušne komplikacija.

Zapaljenje žučne kanale u gnojnim holangitis obično jenjava na 9-11 dana nakon operacije. O tome svjedoče izbor na drenažni neto i transparentan žuči, no rast mikroflore kada lima žuči i normalnu prohodnost terminal dijelu holedohusu, potvrdio postoperativne fistulocholangiography.

Operacije u žučne kese i žučnih puteva završiti u podpechonochnom kontrolu odvodnje (na Spasokukotsky SI) prostor za instalaciju. Drenaža u trbušnoj šupljini je potreban za žuč i odliva krvi balon curi iz kreveta. U slučaju intenzivne krvi i žuči drenaža omogućava vremena isteka dijagnosticirati neuspjeh podvezivanje panj cistične kanala ili arteriju. Silikonski drenaža 6-8 mm u promjeru i bočne rupu na kraju montiran u podpechonochnom prostora na ulazu u torbu pakovanje i ispušta van kroz counteropening. Ako nema pražnjenja drenaže se uklanja na treći dan. U slučaju intervencije na žučnih vodova do završetka choledochotomy spoljašnjih ili unutrašnjih odvodnje, odvodnje Spasokukotsky uklonjen 7-8 dana nakon operacije.

Tamponi u trbušnu šupljinu na akutni holecistitis davati samo rijetko. Ova potreba nastaje u bolesti posledice podpechonochnym apsces ili nemogućnost postizanja pouzdanih hemostaze u krevetu od balon. Kada apsces tamponi zategnuti 5. dan i uklonjen u 9. minuti, hemostatskih tampon je uklonjena na 4-5th dan nakon operacije.

Taktika dalje referenca

Postoperativno nastaviti intenzivnog liječenja u cilju ispravljanja metaboličkih poremećaja i prevenciju postoperativne komplikacije.

Osnova terapijskih mjera je postoperativni tretman infuzije, pri čemu primjenjuje koloidne i kristaloidne rješenja, kalij klorid, i amino kiseline. Liječenje volumena infuzijom 2.0-2.5 litara dnevno treba izvršiti za 3-4 dana. Pokreće se na operacijskom stolu upravljanje antimikrobnih lijekova treba nastaviti nakon operacije za 5-7 dana za sprečavanje septičke komplikacije u ranu i stomak. Nakon kontrole rada potrebnih za obavljanje drenaže Spasokukotsky i stroge računovodstva za volumen odvojivi žuči drenaža holedohusu.

Važno je da se pravovremeno ultrazvuka sumnja formiranje apscesa ili prikupljanje fluida u podpechonochnom prostoru. Sa značajnim nakupljanje tekućine se vrši perkutane punkcije i evakuaciju sadržaja pod kontrolom ultrazvuka.

U bolesnika sa srednje i starije dobi poduzimaju mjere za sprečavanje phlebothrombosis u donju šuplju venu i tromboembolijskih komplikacija, što često dovodi do smrti od prvog dana nakon operacije pacijent aktivirati, provesti gimnastiku, zavoji, elastični zavoj donjih ekstremiteta. Prema iskazu propisati profilaktičke doze antikoagulansa, poželjno niske heparin. Koja je održana u pred i postoperativnom upravljanje i adekvatan multikomponentnim tretman igra važnu ulogu u povoljan ishod operacija na akutni holecistitis i njenih komplikacija.

Grubo smislu invaliditeta nakon hitnog holecistektomija - 2-3 tjedana.

Predviđanje i prevenciju

Prognoza akutnog kolecistitisa dovoljno povoljan smrtnost ispod 2%. To je najčešće povezana sa starosti i teške istovremene bolesti. U tom smislu, važno je rano otkrivanje i liječenje kamen u žuči bolesti - glavni uzrok kolecistitisa.

Prije naše ere Savelyev, MI Filimonov