Stabilna angina: liječenje, dijagnoza, simptomi, klasifikacija, znakovi

Osnova sindroma angine je prolazne ishemije miokarda, infarkt miokarda bez. U osnovi, angina se javljaju u odnosu na pozadinu fizičkog ili emocionalnog stresa i da su u mirovanju ili nakon sublingvalne nitroglicerina.

Uzroci stabilne angine

angina povezani s povećanom potražnjom miokarda kisikom koje nastaju na visini opterećenja, i nemogućnost da isporuči dovoljnu količinu kisika zbog prisustva ograničenja u koronarnim arterijama. Sužavanje koronarnih arterija, u većini slučajeva povezanih s aterosklerozom, ali može biti zbog spazma ili embolije. Akutne tromboze koronarne arterije također može biti uzrok angine pektoris - u slučaju djelimičnog ili privremenog opstrukcije, ali u većini slučajeva, to dovodi do razvoja infarkta miokarda. Ta što je potražnja miokarda kisikom određuje u velikoj mjeri faktori kao što su broj otkucaja srca, lijeve klijetke zid stres sistolički i njegov kapacitet kontraktilnom angine prvenstveno razvijen i testiran samo sa opterećenjem.

Osim fizičke aktivnosti, stanja kao što su hipertenzija, aortna stenoza, takođe povećati opterećenje miokarda i može biti uzrok sindroma angine. U prisustvu ovih država postoji smanjenje perfuzije miokarda zbog povećanja težine, i pojava infarkta dijastolne disfunkcije praćeno smanjenjem koronarne perfuzije miokarda tijekom dijastole.

Smanjena isporuka kisika do miokarda je tipično za takve uvjete što su anemija i hipoksije, koja može pokrenuti i pojačati angine.

Patofiziologija stabilne angine

Sa stabilnom anginom odnos između povećanja nivoa opterećenja miokarda za kisikom i prag od ishemije miokarda relativno predvidljiv. Utvrđeno je da većina pacijenata pati napada angine u jutarnjim satima, kada dolazi do povećanja vaskularne ton. Osim toga, u uvjetima oštećenom endotelne funkcije mijenja reaktivnost koronarnih arterija na uobičajenom stimulanse. Poznato je da je efekt kateholamina u ishemijske bolesti srca dovodi do vazokonstrikcije, iako obično označen vazodilatator efekt.

U slučaju ishemije miokarda javlja snižavanje krvnog u koronarni sinus pH, K jona izlaz u ekstracelularnog prostora, laktata akumulacija, snimljene EKG promjene, dolazi do smanjenja LV kontraktilnost. Tačan mehanizam odgovoran za pojavu dispneje osjećanja tokom angine napada nije poznat, može imati vrijednost stimulaciju nervnih završetaka metabolita formira tokom hipoksije.

Simptomi i znaci stabilne angine

Kliničke manifestacije angine pektoris karakterizira izuzetna promjenljivost. Postoje pritužbe anksioznosti, neodređen osjećaj u grudima, koji, međutim, može se brzo pretvara u intenzivan spaljivanje bol u prekordijalnim regiji. Angina se rijetko karakteriše pacijenata bol. U većini slučajeva, pacijenti se žale na osjećaj nelagode iza grudne kosti, a lokalizacija ovih senzacija može varirati. Nelagodnost može zračiti na lijevom ramenu i šire dalje na lijevu ruku na dohvat ruke. To može uzrokovati bol u leđima, u grlu, čeljusti i zuba, proširila se na unutrašnje površine na desnoj ruci. Ponekad označeni nelagodnost lokaliziran u gornjem abdomenu. Karakteristično je nenormalan senzacija u stabilnom anginom nikada lokaliziran iznad ušiju i ispod pupka.

U nekim od pacijenata imaju atipične angina klinici (nadimanje, nadutost, dispepsija), koji je povezan sa probavnih smetnji. Podrigivanje i povraćanje može dovesti do nestanka ili smanjenja u klinici. Za ostale pacijente, karakteriše pojavom otežanog disanja koji se javlja zbog iznenadne prolazno povećanje pritiska punjenja lijeve klijetke kao odgovor na svoje ishemije. Vrlo često pacijenti žalbe se odlikuju neizvjesnost, neodređenost, i vrlo je teško razlikovati dispneja, angina, ili kombinacija ovih kliničkih manifestacija.

U interiktalne periodu, pa čak i protiv struje napada angine podataka fizički pregled može biti normalno. Može izazvati cijepanje drugi srčani ton povećanjem trajanje ventrikularne sistole tokom napada. Većina pacijenata pronašao 4. srce zvuk je manje šanse pojava trećeg tona.

Kada napad angine karakterističan izgled angine bol prilikom hodanja protiv vjetra. Ozbiljnost angine obično se svrstavaju prema nivou fizičke aktivnosti, što izaziva angine napad.

Učestalost napadi mogu brzo (crescendo) povećati i fatalne ili, obrnuto, da se smanji, do potpune nestanak napada sa dobar razvoj kolaterala dotok krvi u ishemijske miokarda karticu.

Noćne napada angine se javljaju na pozadini promjena u disanju. Angine napada tokom noći može biti i manifestacija kvara lijeve klijetke, ekvivalent od noćnih napada daha. U ležećem položaju postoji porast u venski povratak, što dovodi do infarkta istezanja i povećanja njegove napona.

nestabilna angina

Jer tolerancije napora je relativno konstantna za svakog pacijenta, bilo kakve promjene u prirodi napada angine treba uzeti u obzir kao mogući kliničke manifestacije nestabilne angine.

Klasifikacija nestabilne angine se temelji na težini kliničke manifestacije i uvjete njihova nastanka. Također, uzmite u obzir pojavu nestabilne angine u liječenju angine. Sa razvojem nestabilne angine u zadnjih 48 sati u bolesnika bez predispozicije ekstrakardijalnih faktora rizika kod pacijenata koji koriste troponina. Sa negativnim test troponina, bolju prognozu nego pozitivne.

Dijagnoza stabilne angine

• Klinici.
• EKG.
• stres test (stres test ili radionuklida imaging metode ishemije).
• Koronarna angiografija u slučaju ozbiljnih kliničkih manifestacija ili pozitivan stres test.

To bi trebalo da mislite HC u slučaju tipičnog nelagodnost iza grudne kosti koji je izazvan vježba i odvija se na odmor. U slučaju da je rekao nelagoda i dalje više od 20 minuta ili se javlja u mirovanju, a prati gubitak svesti ili epizoda zatajenja srca treba posumnjati akutnog koronarnog sindroma.

EKG

EKG je prikazan u slučaju tipičnih kliničkih manifestacija -pristupov nelagodnost iza grudne pod opterećenjem. Jer sam angine napad zaustavljen, teško je direktno registruje EKG tokom napada, osim kada obavlja stres test. Kada EKG na visini od angine napada može otkriti reverzibilni ishemijski promjene: neskladu odstupanje T vala u odnosu ORS kompleks vektor, smanjenje visine zuba R, poremećaji i intra ventrikularne provođenja, aritmije (obično ventrikularne ekstrasistole).

stres test

Više specifičnih testova za dijagnozu su stres-test EKG snimanje (test vježba na trgovinu milje ili bicikl) ili bilo koje od tehnika snimanja (ehokardiografija, radionuklida studija) i koronarna angiografija.

Neinvazivni studija sprovedena na prvom mjestu.

Ako pacijent ima normalan EKG se snima, a pacijent je u mogućnosti da obavlja ispitivanja opterećenja ukazuje na učinak opterećenja. Osjetljivost metode je isti za žene, a manji specifičnost, naročito kod žena najmanje 55 godina starosti (manje od 70%). Kod pacijenata sa atipičnim klinici negativan test opterećenja obično isključuje angina i bolesti koronarnih arterija. Pozitivan test je osnova za dalja istraživanja.

Ako postoje promjene na osnovne EKG u mirovanju je velika vjerojatnost lažno pozitivnih rezultata stres testova EKG, tako da je u ovih pacijenata je prikazana obavlja stres test s tehnikama snimanja. tehnike Imaging dozvoliti da procijeniti funkciju kontraktilne leve komore u mirovanju i kao odgovor na vježbe, da se identifikuju oblasti ishemije, infarkta miokarda i održive miokarda. Stres ehokardiografija, pored toga, omogućuje dijagnozu mitralna regurgitacija povezana sa ishemijskim disfunkcija papilarnih mišića.

angiografiju

Prvi CG prikazan je za određivanje lokacije koronarnih arterija. Ova informacija je potrebno planirati taktiku protiv revaskularizacije miokarda (CABG ili 4KB). KG Takođe, potrebno je dobiti informacije o koronarne krevet u slučaju stručnosti rada i davanje preporuka za promjene u načinu života (obustave rada, zapošljavanja u profesionalnom sportu). Sužavanje koronarnih arterija smatraju fiziološki značajna smanjenja arterijskog lumena za više od 70%. Prisustvo suženja koronarnih arterija u korelaciji s kliničkim anginu, ali ovi zakoni ne primjenjuju se na grč i tromboze koronarnih arterija.

Intravaskularni ultrazvuk pruža informacije o strukturi koronarnih arterija. Za tu svrhu, ultrazvučni senzor se nalazi unutar lumen koronarne arterije tijekom angiografije. Ova studija daje više informacija o stanju koronarnih arterija u odnosu na druge tehnike. Izvođenje intravaskularni ultrazvuk je pokazao za dobijanje informacija o strukturi aterosklerotskih plakova, kao i u slučaju ne-kliničkim i angiografski podataka. Koristeći ovu tehniku ​​u obavljanju 4KB optimizira implantacije stenta.

vizualizacija

Korelacija između indeksa kalcijuma (1 do 100) i rizik od koronarnih događaja. Međutim, ne poštuje odnos između kalcija rezultat i potreba za obavljanje CABG ili 4KB kao akumulacija kalcija nije marker za značajno sužavanje koronarnih arterija. Na osnovu ovih podataka Američkog udruženja za srce preporučuje obavljanje CT samo za ograničen broj pacijenata, au kombinaciji s analizom kliničkih i medicinskoj istoriji procijeniti rizik od smrti ili infarkta bez smrtnih ishoda. Ova grupa je uključivala asimptomatskih bolesnika sa srednjim rizikom od Framingham skali od 10 do 20%, a pacijenti sa kliničkom bolesti koronarnih arterija i upitne rezultate stres testa.

Multidetektibilna spiralni CT ima niz prednosti u odnosu na konvencionalne CT, to može pomoći da se ispravno procijeniti suženja u koronarnim venu. Studija nije invazivna, ima visoku osjetljivost i specifičnost u procjeni suženja koronarnih kreveta, vrednovanje učinka stentova i kalemova, anatomija venskog sistema srca, i uz pomoć opće analize mogućih iznosa kalcifikovanog plaka i uncalcified u koronarnim venu. Negativne strane studije uključuju visoku dozu ionizirajućeg zračenja, kao i nemogućnost da se izvrši studija na srce stopi od 65 u minuti, poremećaji ritma trudnoće. Osim toga, za obavljanje istraživanja je potrebno, pacijent može držati dah za 15-20 sekundi 3-4 puta tokom studija.

Indikacije za obavljanje CT angiografija koronarnih arterija su pacijenti bez kliničkih manifestacija koronarne bolesti srca visok pacijenata kardiovaskularnim rizikom s tipičnim ili atipičnim klinici i dvosmislen rezultata stres testova, ako ne možete izvršiti opterećenje pred veliku operaciju ekstrakardijalnih. Osim toga, ova studija pokazuje poteškoće sa invazivnim koronarna angiografija - ako je nemoguće da se selektivno uvlačiti kateter shunt ili koronarnih arterija.

• pacijenata sa visokim rizikom koji nemaju simptome, ili bolesnika s tipičnim ili atipičnim angina, u kojem testovi za fizičku aktivnost pokazuju neodređenih rezultata, ne može proći testove za vježbu, ili koji zahtijevaju opsežne operacije nego srce
• Pacijenti koji imaju invazivnu koronarnu angiografiju nije bio u mogućnosti da se utvrdi položaj glavnih koronarnih arterija ili graft. Magnetna rezonanca je metoda izbora za evaluaciju raznih patologija srca i velikih brodova. U CHD MRI može se koristiti u nekoliko režima, koji omogućava: vizualizirati koronarnih arterija stenoza, procijeniti protok krvi u koronarne arterije, infarkt perfuziju i metabolizam, kao i da se utvrdi isplativost miokarda nakon infarkta miokarda.

Indikacije za MR srca danas su evaluacija strukturnih i funkcionalnih parametara srca, određivanje miokarda održivost i eventualno dijagnostike.

Video: Hipertenzija je izlječiva - angina simptomi

Prognozu stabilne angine

Glavnih nepovoljnih srčanih ishoda bolesti su nestabilna angina, infarkt miokarda i iznenadne srčane smrti. Stopa smrtnosti u toku godine iznosi oko 1,4% kod pacijenata sa stabilnom anginom, nedostatak infarkta miokarda, normalan EKG u mirovanju i normalnim krvnim pritiskom. Smrtnost je u slučaju sistoličkom hipertenzijom, oko 8,4% sa EKG promjene, a 12% u istovremeno prisustvo ovih faktora oko 7,5%.

Tretman stabilne angine

• Utjecaj na faktore rizika (pušenje, krvni pritisak, holesterol).
• Antiagregaciona agenata (aspirin i klopidogrel).
• Beta-blokatori.
• Nitroglicerina i kalcijum kanala blokatori za kontrolu simptoma.
• Revaskularizacije miokarda ako simptomi traju uprkos lijekove.
• ACE inhibitora i statina.

Potreba da se maksimalno uticaj faktora rizika.

Droga u liječenju koronarne bolesti

Glavni cilj liječenja je hapšenje simptome bolesti, sprečavanje ili smanjenje ishemije miokarda, kao i prevenciju koronarnih događaja. U slučaju napada anginoznoego najefikasniji tretman sublingvalne nitroglicerin.

Za prevenciju ishemijskog događaja kod svih pacijenata sa dijagnozom koronarne bolesti, kao i na visokim rizikom od razvoja koronarne bolesti srca prikazuje raspored antiagregacione agenata za dnevnu administraciju. Također, većina pacijenata upravlja R-blokatori, osim kontraindikacije ili loše podnošljivosti.

Antiagregacionih droga inhibiraju agregaciju trombocita.

revaskularizacije

Revaskularizacije miokarda (4KB ili CABG) se vrši u očuvanju angine sindroma na pozadini lečenja, smanjena kvaliteta života. Birati između 4KB i CABG zasniva se na anatomiju koronarnih lezija, iskustvo hirurga i medicinski centar, kao i, u dijelu, pacijenta preferencije.

4KB raditi u slučaju jednim ili dva-vaskularne koronarnih lezija sa odgovarajućom morfologijom lezije. Sužavanje koronarnih arterija u velikoj mjeri, kao i uz učešće vaskularnih bifurkacije smanjuju vjerojatnost uspješne realizacije 4KB. Međutim, u posljednjih nekoliko godina došlo je do značajnog razvoja tehnologije 4KB, omogućavajući intervencije i složene morfologije koronarnih arterija lezija.

CABG je vrlo efikasan u neke grupe bolesnika s anginom pektoris. Idealan kandidat za ovu operaciju je pacijenta koji teške angine i koronarne lezije lokalne ili boluju od dijabetesa. Oko 85% pacijenata prijaviti nestanak ili značajan olakšanje angine simptoma. Kada se vrši test opterećenja pokazuje pozitivnu korelaciju između povećanja prenosivosti i operativnost opterećenja šantova. Međutim, tolerancija stres može biti visoko u slučaju zatvaranja obilaznica.

Izvođenje CABG smanjuje smrtnost. Međutim, kod pacijenata sa blagom do umjerenom angine ili treharterialnym lezija sa očuvanim kontraktilne funkcije LZHAKSH ima samo mali učinak na smrtnost. Kod pacijenata sa jednim brod bolest koronarnih arterija nije uočene razlike u smrtnosti između dvije grupe lečenja, koronarne arterije bajpas graft i 4KB, jedini izuzetak je podgrupi pacijenata sa proksimalne LAD lezije - oni se revaskularizaciona povezana sa smanjenim mortalitetom.

varijanta angina

Varijanta angina - angine napad je uzrokovana grč epikardnih koronarnih arterija.

Većina pacijenata koji pate od varijante angine fiksnim sužavanje proksimalno u odnosu na jednu ili više koronarnih arterija. Grč obično se javlja u roku od 1 cm proksimalno ili distalno od stenoze fiksna.

Simptom varijante angine obično karakterizira pojava angine napada sam, često noću. Konvulzije imaju tendenciju da se redovno javljaju u određeno vrijeme.

Dijagnoza varijanta angina postavljen u slučaju podizanja EKG ST segmenta. Za potvrdu dijagnoze pomoću testa sa ergonovinom ili acetilkolina, što je izazvalo spazmom koronarnih arterija, registrovana na EKG-u. Još jedna potvrda dijagnoze je da registruje reverzibilni spazam koronarnih arterija u obavljanju koronarne angiografije.

Prosječna stopa preživljavanja od 5 godina je 89-97%, dok je rizik od smrti je veći u podgrupi pacijenata sa fiksnim stenoza koronarnih arterija ateromske promjene u pozadini i dinamičan opstrukcije zbog spazma - varijanta angina. Obično sublingvalne nitroglicerina uzrokuje udubljenja sa varijantom angine. Antagonisti kalcijuma može efikasno obustaviti razvoj napada. Teoretski imenovanje blokatori mogu izazvati spazam koronarnih arterija zbog povećane stimulacije alfa-adrenergičke receptore, ali taj odnos nije klinički dokazana. Obično za liječenje varijanta upotrebe angine diltiazem kasni puštanje u dozi od 120-540 mg jednom dnevno, kontinuirano oslobađanje verapamil 120-480 mg jednom dnevno (dozu treba smanjiti u bolesnika s jetre i bubrega disfunkcija) ili amlodipin doza 15-20 mg dan po dan (smanjiti doza u starijih bolesnika i bolesnika s disfunkcijom jetre). Ako simptomi potraju, možda amiodaron.

sindrom X

Sindrom X se zove mikrovaskularne srčane disfunkcije ili spazam koronarnih arterija malog promjera, koje su odgovorne za simptom angine (mikrovaskularnih angina).

Neke grupe pacijenata sa tipičnim kliničkim znacima angine, gdje napadi su u mirovanju ili u odgovoru na nitroglicerin, imaju normalne koronarne arterije. Uzrok angine u nekih pacijenata može biti grč intramyocardial segmenata koronarnih arterija. Za ostale pacijente, odlikuje mikrovaskularne disfunkcija odjela intramyocardial koronarnih arterija, što se manifestuje u odsustvu vazodilatacije odgovor na ostvarivanje ili drugih stresora uticaja. Osim toga, moguće je da se poveća osjetljivost srčanih podražaja bola. Prognoza je dobrom stanju. Kod većine pacijenata, terapija (3-blokatori dovodi do nestanka klinike.

Silent ishemije miokarda

Pacijenti koji boluju od ishemijske bolesti srca (a često i dijabetes) može imati ishemije miokarda bez kliničkih manifestacija. U ovoj grupi pacijenata sa ishemije miokarda potvrđen putem EKG promjene u svakodnevno praćenje. Osim toga, radionuklida studija može potvrditi prisustvo asimptomatske ishemije miokarda tijekom fizičkog ili emocionalnog stresa. Silent ishemiju miokarda i klasične angine može koegzistirati u istom pacijentu, pojavljuju u različitim periodima u toku dana. Prognoza za ove pacijente je određena ozbiljnost koronarne bolesti (definisano kada CT).