Angioplastike i koronarnih arterija sudova

Upravljanje Nacionalnog instituta za kliničku izvrsnost medicinu navodi da je "postavljanje perkutane stenta treba koristiti u rutinskoj praksi kod pacijenata sa stabilnom anginom i Narodne skupštine ili akutnog infarkta miokarda."

angioplastike

Prije raširena širenje stenta u sredinom 1990-ih. najčešći način za perkutano liječenje suženja koronarnih arterija je balon angioplastike. Danas obično koriste dvije glavne opcije za balon katetera - na dirigent i brzu promjenu sistema.

Obe vrste katetera sastoje se od tri dijela:

• rukovanje: Postoje dvije glavne opcije:

1. Tubular, prednost što je najbolji omjer između tvrdoće potrebno za administraciju i fleksibilnost.
2. Budući da je jezgra je fleksibilnija.

• Zazor: Najčešće se koristi koaksijalni (cijev u cijevi) katetera.
• cilindar: izrađene od različitih materijala (npr, polietilen, najlon), koja mješavina daje elastičnost cilindra. Važno je da se struktura tips, more poželjno sužava, jer su manje traumatično. Balon može imati hidrofilni sloj.

Jednostavne klasične balon angioplastike i dalje pokazuje neke oličenje liječenje koronarne arterije suženja, posebno mala plovila, venski šantovima, bočnih grana na bifurkacije, za koje ne dokazanu korist stentova.

koronarna stentiranje

Glavna funkcija stenta - svoju ulogu kao rezerva za održavanje prohodnosti broda, a samim tim i efikasnost stenta uglavnom zavisi od sposobnosti za pružanje brzog veliki porast luminal području. Stentovi može biti izrađen od nehrđajućeg čelika, legure na bazi kobalta, tantal, nitinol ili polimer, ali većina danas koristi stentova izrađen od nehrđajućeg čelika, montiran u cilindru. Oblik stentova je rezultat brojnih eksperimenata u cilju pribavljanja idealan omjer elastičnosti, olakšava postavljanje stenta i radijalno krutost potrebne za obavljanje ulogu kontejnera okvira.

Tehnika angioplastike

• Pribavi saglasnost pacijenta.
• Kanila arterija i odgovarajući vodeći katetera. U idealnom slučaju, vodeći kateter moraju ispuniti usta koronarne arterije (ovo pomaže kako bi se povećala podrška i minimizirati traume brod). Controlled guidewire dio 0.35 mm uvodi u kateter kroz hemostatski ventil. Vrh provodnika može imati unaprijed određene oblik, međutim, mnogi operateri vole da koriste direktan guidewire i ručno oblikuju vrh.
• Pod sa radiografski kontrast za vizualizaciju koronarnih arterija vodiča žica napredovala duž plovilo za nivo suženje i distalne moguće u toku plovila.
• Balon odgovarajuće veličine je izabran, a kao orijentir može poslužiti kao vodeći kateter, odgovarajući promjer na brod. Za kalcifikovana lezije i restenoze u prethodno instaliranu stenta Poželjno je koristiti kraći cilindara sa većim pritiskom proizvodi.
• Prema dirigent gura balon uz brod na željenu poziciju. U nekim slučajevima, postoje poteškoće s promocijom balon. U takvim situacijama, možda ćete morati detaljnije uvođenja vodeći kateter ili vođenje kateter teško.
• rendgenski vidljivi markeri se koriste za ispravljanje lokaciju balona. Punjenje spremnika mora biti izvedena pod kontrolom x-ray, kako bi se osiguralo da se balon ne kreće.

Restenoze nakon perkutane transluminalne angioplastike koronarnih arterija

Patofiziologija

Proces restenoze sastoji se od niza uzastopnih događaja:

• Vaskularne ozljede aktivira trombocite i tromboze lokalno.
• Upalnih reakcija uzrokuje migraciju neutrofila, monocita i limfocita na mjestu lezije.
• Pod uticajem aktivira trombocite i upalnih medijatora javlja proliferaciju glatkih mišićnih ćelija.
• Na kraju, to može biti promjena konfiguracije stenta.
• Ovi procesi odvijaju na različitim brzinama, i može dovesti do različitog stepena lezija u zavisnosti od prirode lezija plovila i individualne karakteristike pacijenta.

Suština problema

U velikim randomizirane studije su pokazale da je učestalost restenoze nakon perkutane intervencije na plovilima je u rasponu od Od 30 do 60% (nakon angioplastike) i od 15 do 30% (nakon stenta), ali je još uvijek veći u pojedine grupe (npr u dijabetesu dijabetes). Međutim, kada je takav relativno visoke frekvencije angiografski otkriti restenoze revaskularizacije vrši se samo u 10% pacijenata - one u kojima se nalaze kliničkih znakova restenoze.

Prevencija restenoze

mehanički

Stenta:

• Smanjuje učestalost restenoze povećanjem srednje lumen nakon angioplastike i sprečavanje smanjenja adventicije.

Optimizacija lokaciju stenta kontrolom u intravaskularni ultrazvuk:

• Korištenje intravaskularni ultrazvuk odrediti lokaciju stenta poboljšava perkutane intervencije.

farmakološki

Rezultati istraživanja o prevenciji restenoze pomoću farmakoloških agenata nisu ispunila očekivanja. Antikoagulantna i antiagregacionom terapije Rano Intenzivna antikoagulantna i antitrombocitnom terapija heparinom, aspirin, antagonisti receptora, glikoproteina IIb / LLLA i klopidogrel smanjuje učestalost akutnih stenta tromboza.

Drug otpušta stentova:

• Sličnost rasta tumora i širenje benigne vaskularne intime je dovela do hipoteze da imuno-prigušivačem i citostaticima mogu biti efikasni za prevenciju restenoze intravaskularnog stenta.
• Uključivanje takvih lijekova na različite načine u korice pokriva stent je sada moguće isporučiti aktivna sredstva direktno na mjestu djelovanja, bez izazivanja sistemske neželjene reakcije.
• Posebno je važno da se korice održava oslobađanje droge, tako da je tretman se provodi u svakom trenutku tokom procesa fiziološke aktivnosti za koju je režirao akciju.
• Najčešće se koristi citostaticima sirolimus i pakpitaksel.

Instalacija stentovi dovodi do značajnog širenja lumena, eliminiše problem elastične deformacije i vaskularne remodeliranje nakon perkutane koronarne angioplastike. Stoga je evidentno da je glavni ograničavajući faktor djelotvornosti stenta, - širenje intime plovila, što dovodi do stenoza stent. Mnoge studije fokusiraju na razjašnjavanje uloge antiprolifera-tive lijekova u prevenciji restenoze, a odnedavno kao rješenje ovog problema na prvom mjestu s obzirom stentovi droge otpušta. Premaz stentova izdvaja obližnje tkiva i sistemske cirkulacije biološki aktivnih supstanci. Uvođenje stentova kao osnova za isporuku lijekova i rezultira smanjenjem incidencije restenoze radikalno promijenio pristup u liječenju bolesnika sa koronarne bolesti. Broj obilaznice operacija koronarnih arterija u svijetu pada, sve više i više pacijenata koji su ranije samo mogao ponuditi CABG podvrgne perkutane koronarne intervencije.

Stent obložen sirolimus. U sirolimus droga ima snažan antifungalna, imuno-nosupressivnym i antimitotic efekat otvoren tokom ekspedicije na Uskršnji otok (oko. Rapa Nui, otuda i originalni naziv lijeka rapamycin * `), ovaj lijek je odobren za prevenciju odbacivanja transplantata u transplantaciji bubrega. Nešto kasnije pokrenula studiju o upotrebi koronarnih stentova obložena sirolimus

Prve primjene sirolimusa obloženih stentova kod ljudi (45 bolesnika) pokazalo je da intime proliferacija u praćenju bolesnika gotovo odsutan.

RAVEL istraživanje je bilo uključeno 238 pacijenata nasumično obavlja implantacije stenta konvencionalnih stentova BX Velocity stentovi ili BX Brzina, obložen sirolimus (Cyfer stent). Učestalost restenoze kod pacijenata sa stentovi droge obložene je 0%.

studija velikih razmjera SIRIUS (1.100 učesnika) potvrdio efikasnost stentova (Cyfer) u prevenciji restenoze.

Stent obložen paklitakselom. Paklitaksel je potentan antitumorska aktivnost. Aktivna supstanca je izoliran iz kore tise korotkolist-ci (taksus brevifolia). Paklitaksel obložene koronarnih stentova su intenzivno proučavali.

TAXUS Ja studija ispitivao 61 pacijenata koji su nasumično instaliran stentovi obloženi paklitaksel i golim metalnim stentova. Studija je potvrdila sigurnost dva stenta. Međutim, utvrđeno je da u roku od godinu dana nakon što je frekvencija miješanje velikih koronarnih događaja u grupi sa stent droge obložene je 3% u odnosu na 10% - u grupi sa konvencionalnim metalnim stentovi.

Studija je u odnosu na TAXUS II premazivanje sporo oslobađanje paklitaksela i srednjeg i nepremazani metalnih stentova. Utvrđeno je da je učestalost velikih koronarnih događaja je značajno niža u obje grupe sa stentova, i sa sporim oslobađanje medij (2,3 i 4,7% respektivno) u odnosu na kontrolnu grupu, koja je postavljena uncoated metalnih stentova (20,2%).

SIRIUS i TAXUS studije, kao i praćenje računa ove grupe su pokazali da je stentova i Taxus Cyfer karakterizira sličan niskom stopom restenoze na mjestu intervencije. Međutim, pokazalo se da je stent Cyfer poređenju sa stentova Taxus karakterizira veliko smanjenje u učestalosti restenoze i kasnije spadenie lumena. Spadenie lumen služi prediktor kliničkih i angiografski restenoze, koji je korišten za usporedbu s premazom stentova i bez njega. Kao i do sada, smanjenje eksponent nosi sa lumena, stentova bilješke koristeći Cyfer, ukazuje na poboljšanje u kliničkim ishodima. Nedavno je predstavio rezultate direktno poređenje Cyfer stenta i Taxus (istraživanje STVARNOST).

Pacijenti sa simptomima koronarnih lezija i obolelih promjer arterija manje od 3 mm ili dužine više od 15 mm lezija Nacionalni institut za medicinu preporučuje poboljšanje kliničke upotrebe 4KB stentova droga otpušta. Sa praktičnog stanovišta, ovih lezija sada se javlja kod oko 60-70% pacijenata koji se podvrgavaju 4KB.

Fiziološki procjena koronarnog protoka

Očigledno, koronarografija ima nedostatak u ocjenjivanju utjecaj promjena u koronarnog protoka krvi u fiziološki funkcije. Intravaskularni ultrazvuk može pružiti informacije o promjer lumena i sastav plaka, međutim, ne daje informacije o uticaju ateromatozne plaka u koronarnim protok krvi. Podaci koji omogućava da se potvrdi da je otkrije koronarografija sužavanje uzrokuje hemodinamskih efekte i simptome ishemije, odnosno, su veoma korisni za planiranje 4KB.

Razlomljeni rezerva protok povezuje pritisak u distalni dio koronarnih arterija sa protok krvi u miokardu za vrijeme maksimalne hiperemija (izazvana administracija adenozin ili Papaverine). Frakcije protok se definira kao maksimalni protok krvi u miokardu u prisustvu stenoza, podijeljena je teorijski maksimalni protok krvi u odsustvu stenoza.

Tako je stopa od frakcije toka da se utvrdi uloga stenoza na određenom nivou u razvoju ishemije miokarda (angina i) u pacijenta i pomaže da se odluči o potrebi revaskularizacije. Trenutno najjasnije potvrđuje korištenje frakcije toka za procjenu izrazio suženja koronarnih arterija, najveći osjetljivost na ove evaluacije ima vrijednost indeksa od 0,75 ili manje. Ovaj postupak je korišten za poboljšanje rezultata stentova.

Trenutno, postoje dvije tehnike koje omogućavaju da dobiju informacije o hemodinamike na osnovu frakcije protoka. Ova metoda koristi dirigenata koji mjere pritisak (senzora pritiska u vodiču žice promjera 0,35 mm), i način sa procjenom protok dopler krvnih (ako se ocjenjuje koronarni protok krvi pomoću analize spektra).

Senzori pritiska, npr PressureWire (Radi Medical Sys TEMS):

• Senzor pritiska je uređen u tranziciji između rendgen kontrasta i bez kontrasta vrh dirigent.
• Analizator istovremeno ukazuje na pritisak u aorte i koronarnih arterija, a trenutna frakcije toka.

Doppler senzor, npr FlowWire (Endosonics):

• U studiji, možete dobiti informacije o brzini koronarnog protoka krvi u centralni lumen arterije.
• Poređenje protok krvi u EKG omogućuje da izračunati sistolički i dijastolički protok krvi komponente brzine.
• Kada izazvane hiperemiju računalo može izračunati brzina koronarne rezerve protoka.

Primarni Angioplasty u infarkta miokarda sa ST elevacijom

Patofiziologija

U prisustvu bol u grudima srčanog porijekla elevacije ST segmenta na 12-kanalni EKG obično ukazuje na potpunu okluzija proksimalnog dijela epikardijalnih koronarnih arterija. To je zbog pucanja ili erozije ateromske plaka nestabilnosti, što dovodi do aktiviranja i prianjanje trombocita na trombocita formiranje (bijelo) tromba, fibrin taloženje i hvatanje eritrocitima da formiraju crvene tromb. Ako ne leči, za 30 min nekroze miokarda počinje propagira za 6 sati na svim glubinu- 40% pacijenata umire prije hospitalizacije.

Video: Uvođenje novih tehnologija u kardiologiji praksu Erebuni medicinski centar

tretman

Hitno obnovu koronarnog protoka krvi (reperfuzije) da spriječi daljnje oštećenje leve komore i poboljšava prognozu. Obim miokarda, koji se može sačuvati opada eksponencijalno s vremenom. Najbolji rezultati napomenuti kada intervencija za 3 sata od pojave simptoma, dok je u 12 sati kasnije intervencija je samo blago poboljšanje.

Video: angioplastikom i stenta koronarnih arterija

Primarni Angioplasty - reperfuzionoj preferira tehnika u slučaju angiografija se izvodi za 1,5 sati nakon pojave simptoma.

Iz Okružnog pacijenta u bolnici (ako obučeni ambulante posade i prateće osoblje, sposobna da pruži kvalificirani reanimacije) može biti sigurno prenijeti na kardiologije centar za obavljanje primarne angioplastike.

embodiments reperfuzija

• Primarni angioplastike.

Hitno koronarna angiografija i angioplastika pogođeni brod sa stent bez prethodnog fibrinolize. Kompletna arterijske prohodnost ostvaren u 90-95%.

• Intravenske trombolize.

Neposredni zadatak fibrinolitik agenata (koji se naziva tromboliticima) bez potpune rutina arterija arterijska prohodnosti ostvaren u 50-60%. Kontraindikacije za ovu metodu, ima više od 30% pacijenata. Ova tehnika ne utiče na ploču, koja je postala uzrok tromboze.

• "Saving" angioplastike.

Hitno angioplastike pogođene prema koronarne posude i stenta izvodi kada pokušaju reperfuzionoj preko fibrinolize (očuvanje podizanje ST segmenta sa sindromom bol ili bez više od 60-90 minuta nakon intervencije).

• Odgođen angioplastike.

Koronarna angiografija i stenta bolesne arterije nakon uspješne trombolize.

Primarni angioplastike: Metodologija

indikacije:

• Bol u grudima koji traje više od 12 sati.
• elevacija ST1 mm ili više u dvije susjedne tragova.
• Kardiogeni šok.
• Mogućnost dobijanja pristanka pacijenta.
• Obrati pažnju! LBBB i "nisu pravi infarkt zadnjeg zida apsolutne indikacije za primarnu angioplastike, iako se u nekim centrima vjeruju drugačije. U tom slučaju potrebno je da se o tome razgovara sa operaterom.

Kontraindikacije:

• Sumnja se disekcija aorte.

Relativne kontraindikacije:

• Aktivni krvarenja (u ovom slučaju, treba izbjegavati antiagregacionom terapija, međutim, to može utjecati na ishod lecheniya- takvim slučajevima treba uzeti u obzir zajedno sa lekarom obavljanje intervencije).

- Priprema za intervenciju (ishod odlučujući trenutak, što je prije moguće)

• Pribavi saglasnost pacijenta.
• Rizik od interferencije je veća nego u izborni 4KB. Potrebno je obavijestiti pacijenta da je učestalost događaja (smrt, infarkt miokarda, moždani udar) ne dostigne 5%.
• Laboratorijski testovi: kompletan krvnih zrnaca, zgrušavanje krvi, urea i elektrolita, kreatin kinaze, troponina.
• Analgetik i Antiemetik agenata (95mg Diamorphine, metoklopramid 10 mg).
• Kisika na manje od 94% zasićenosti.
• Aspirin 300 mg (žvakao).
• Kpopidogrel 300-600 mg.
• U odsustvu kontraindikacija odrediti antagonisti receptora glikoproteina IIb / LLLA (abtsiksimab43®).
• Uloga trombolize nije jasno.

metoda:

• Pristup - kroz femoralne ili radijalne arterije. Butne regija treba uvijek biti pripremljen u slučaju da je potrebno venskog pristupa ili uvođenje intraaortne balon kontra- za.
• Kad god je moguće, potrebno je izvršiti ugradnje stenta. Direktni stenta bez prethodnog dilatacije može smanjiti rizik od distalne embolizacija sekcija plovila.
• Primjenom vrijednost stentovi droge otpušta sa HMnST do set.
• Receptora se daju glikoproteina IIb / LLLA (osim ako upravlja ranije).

Dodatni komentari:

• Glavni značaj je perkutane intervencije u ugroženim plovila. Da bi se osigurala potpuna revaskularizacije može se dati na intervencije i drugim plovilima. Međutim, u većini slučajeva, ne bi trebalo izbjeći kompleks perkutana vaskularne intervencije, nisu uzrok ishemije.
• Postupak se smatra uspješan u krvotoku 2-3-tog stepena.

Invazivni test nestabilna plak

U primjeni intravaskularni ultrazvuk postalo je jasno da ne dovodi do ometanja hemodinamski beznačajna plaka može dovesti do iznenadne smrti zbog infarkta miokarda. Takve ploče su na visokim rizikom ili nestabilne plakova, nisu podvrgnuti tretmanu, jer je nejasno koji od njih će se slomiti angiografija ne može razlikovati benigne i opasno plaka, a samim tim i da pomogne novim tehnologijama razvijen u proučavanju takvih plakova.

Patohistološke karakteristike nestabilnog plaka

• Lipida-bogat jezgre.
• Tanak fibrozne kape.
• Nekrotičnog jezgra.
• Visok stupanj infiltracije makrofaga.

intravaskularni ultrazvuk

• To omogućava da se razlikuje plaka niska (lipida) i visoke (fibroznog) ehoplotnosti.
• To nam omogućava da razlikujemo kapsule plaka.
• To vam omogućuje da definiraju područje plaka štete.
• Podatke u vezi vrste tkiva u kombinaciji s analizom slika može poslužiti da se stvori "histološki karta" plakete.

termografički kateter

Takve kateteri mogu temperaturne razlike zamku minuta uzrokovana upalni proces se dešava u nestabilnim plakova u odnosu sa stabilnim plakete.

Optička koherentna tomografija

• Tehnika se bazira na istom principu kao i kod intravaskularne ultrazvuk, koristiti samo svjetlo umjesto zvučnih valova.
• Sistem se odlikuje visokom rezolucijom aksijalna kao visok kao 20 mikrona.
• Trenutno, koristeći ovu tehniku, možete dobiti korisne informacije o anatomiji, ali njegovi rezultati treba uporediti sa podacima funkcionalne studije.

intravaskularne elastografija

• U ovoj metodi, kao i kod intravaskularni ultrazvuk, zvučni talasi se koriste.
• Slika se grade na osnovu napona podataka radijalne i sistem na taj način omogućava da se napravi razlika između gusta i mekih tkiva.
• Poznato je da je šteta često se javlja u ploču regiji s visokim naponom, kao što je na rubu ploču.

Koronarna angioplastika u teškim uslovima

Hronični ukupno okluzija

Pod hroničnim ukupno okluzija je stanje sa kompletnom okluzijom arterijskog lumena, dostupna je za više od 3 mjeseca. Trajanje i obim okluzija su glavni faktori koji doprinose uspjehu perkutane intervencije Ciljevi perkutane intervencije kod hroničnih ukupno okluzija:

• perforacija prostor potpune okluzije provodnik i drži ga u distalni dio broda (nemogućnost prodiranja provodnika je uzrok neuspjeha u 50% slučajeva obavljaju intervencija za vraćanje lumena hronične ukupno okluzija);
• dostupan dilatacija okluzija;
• štedi novoformirane lumen stenta i korištenje medicinskih preparata.

Tehnike koje povećavaju efikasnost intervencija

• Aktivnu podršku vodiča katetera, uključujući i duboko uvod u koronarne arterije.
• cilindar aplikacija projektovanje izvan dirigent da podrži vodiča žice dok napreduju kroz prostor hronične totalne okluzije.
• Korištenje krutog vodiča žice koja zahtijeva mnogo truda, što je uspješno slomljeni dio hronične totalne okluzije. Korištenje takvih vodiča žice zahtijeva veliki oprez zbog rizika od perforacije pogođenim broda.
• Nažalost, stopa reokludaciju lumen recanalization je prilično visoka, čak iu mjestima implantacije stenta hronične totalne okluzije. Upotreba takvih stentova pokazala nešto bolje rezultate u smislu smanjenja incidencije restenoze i ponovite okkpyuzy sa takvim povredama.

račvanje lezije

• Jednostavan određivanje bifurkacije lezija može biti u angažmanu s bočnim promjera grane stenoza veći od 2 mm. Intravaskularni ultrazvuk pokazuje da je plaketu u glavnom brodu se gotovo uvijek šire određenoj udaljenosti u granama koje nastaju na nivou plaka. Osim toga, angioplastike ovih plakete često dovodi do njenog kretanja (tzv "Snowplow efekt") u posudi dijete.
• Do intervencije glavni protok krvi kroz strani brod ogranak neće biti ozbiljno narušen ili usta ne bi znatno suzio, poželjno je da se koriste tehniku ​​sa jednim stent nego odmah staviti dva stenta. Ovaj takozvani metod "privremenu T-stentova".
• Dilatacija balon drugog broda kroz stent nosi rizik od deformacije distalnog dijela stenta i kršenje njegovih pravilan položaj u odnosu na arterijski zid. To dovodi do visokog rizika restenoze i tromboze.
• Nedavni podaci o upotrebi stentova. obložen sirolimus, za liječenje bifurkacije lezija ukazuju na to da njihova implantacija smanjuje učestalost restenoze i ponovite intervencije.

Ono što čini angioplastike komplikovano?

• Povećan rizik od neuspjeha intervencije.
• Visoka vjerojatnost manja od optimalne rezultate.
• A veća učestalost komplikacija.
• Gore dugoročnih ishoda (smrt, MI. Re-intervencija).

karakteristike pacijenata

• Kliničke manifestacije - akutna klinici, a ne stabilno stanje pacijenta.
• Šećerna bolest.
• Ustav.
• Teška komorbiditet.
• Poteškoće s pristupom - periferna vaskularna bolest.

karakteristike poraz

• Karakteristike plaka, kao što je dužina, kalcifikacije, lokaciju na bifurkacije, glavnog stabla lijeve oštećenja koronarnih arterija, hronične totalne okluzije.
• Anatomske kompleksnosti.

Angioplastike glavnog stabla lijeve koronarne arterije

Upravljanje Nacionalnog instituta za kliničku izvrsnost preporučuje medicine uputiti bolesnika sa stenozom od glavnih matičnih leve koronarne arterije za obavljanje bypass operaciju. Međutim, informacije registar sa informacijama o korištenju golog metala stentova, a kasnije - na stentovi droge obložene pokazuju da 4KB na glavno stablo lijeve koronarne arterije u bolesnika s odgovarajućim anatomskim struktura postiže prihvatljive rezultate po nižoj stopi od komplikacija i osigurava prohodnost plovilo za duže vremena. Širu upotrebu stentova droga otpušta i znatno niža učestalost restenoze u stent području od njih, u poređenju sa nepremazani, dodatno promijenio poglede mnogih stručnjaka u oblasti interventne kardiologije u bivšoj "tabu". Kod pacijenata koji su rutinski tretirani za stenoza od glavnih matičnih leve koronarne arterije, najvažniji prediktori liječenja faktoramiuspeshnosti veličine posude i funkcije lijeve klijetke.

Grupu bolesnika kod kojih je prikazan perkutana intervencija na glavno stablo lijeve koronarne arterije:

• Hitne perkutana koronarna intervencija na glavno stablo lijeve koronarne arterije:

1. Lijek komplikacije koje uključuju glavnog stabla leve koronarne arterije koje nastaju tijekom perkutane koronarne intervencije.

• Planirani perkutana koronarna intervencija na glavno stablo lijeve koronarne arterije:

1. Pacijenti koji odbijaju koronarnog bajpasa, u kome angine i dalje postoji.
2. Pacijenti koji odbijaju operaciju.

Mlađih pacijenata sa povoljnim anatomske strukture (i.e., bez usta arterije lezije imaju ne prekratko glavnog stabla leve koronarne arterije).

Optimizacija rezultati perkutane intervencije na glavno stablo lijeve koronarne arterije

Prihvatljiv samo odlične rezultate na angiografiju. Intravaskularni ultrazvuk se može primijeniti kao pred-intervencija - za procjenu pravi promjer posude, a nakon - za provjeru položaja stenta.

Smetnje na račvanje lezija glavni leve koronarne arterije može se vršiti u skladu sa gore postupak postoje dokazi da je upotreba stentova droga otpušta na račvanje lezije glavnog stabla lijeve koronarne arterije dovodi do bolje kliničke rezultate.

Većina angiologa obično obavi procjenu restenoze leve koronarne arterije angiografijom nakon 2-4 mjeseci nakon postupka.

Održavanje terapije angioplastike i stenta

aspirin

Pozitivan učinak aspirina tijekom perkutane intervencije dokazano u studiji Montrealu od srčanih bolesti u ovoj studiji u odnosu tretman sa aspirinom i dipiridamol sa placebo u prevenciji infarkta miokarda u vezi s postupkom sa abnormalnim zuba O. studije kasnije pokazalo da je ovaj efekt je bilo povezano samo uz upotrebu aspirina. Pacijenti koji se pripremaju za 4KB, preporučuje se najmanje 24 sata prije postupka za dodjelu aspirin u malim dozama (obično 75 mg jednom dnevno).

Tienopiridiiy

Klopidogrel i tiklopidin - thienopyridine derivata koji inhibiraju funkciju trombocita, deluju nezavisno od aspirina na trombocita ADP receptora (ADP - adenozin difosfat). Prva studija je pokazala da kombinovani terapija efikasno aspirinom i aspirin monoterapija tikpopidinom. Međutim, upotreba tikpopidina bila ograničena zbog rizika od ozbiljnih neutropenije. U tom smislu, većina radije klopidogrel droga je postala - roman thienopyridine s manje ozbiljne sporedne efekte. Studija PCI-CURE su pokazali da profilaktičke upotrebu u kombinaciji s aspirinom, klopidogrel (udarna doza od 300 mg a zatim 75 mg dnevno) u prosjeku u roku od 10 dana prije perkutana intervencija na koronarnim arterijama smanjuje za 30%, u odnosu na korištenje samo jedne aspirin, učestalost ukupnog kardiovaskularnog mortaliteta, MI, i hitna revaskularizacije intervencije za pogođenim brod. U mnogim centrima prihvatio tehnika svrhu visoke klopidogrel udarne doze (600 mg 2-4 sati prije perkutane intervencije), ako ne i ranije obavljao profilaktička terapija ovim lekom.

heparin

Iako je općenito prihvaćeno da se pacijenti podvrgavaju 4KB, treba da dobiju heparin prije obavljanja postupaka i dalje razlike na optimalne doze. Uprkos činjenici da napomenu obrnuti odnos između nivoa antikoagulantne terapije (definisano uskoro vrijeme zgrušavanja) i pojave akutnog ishemijskog događaja, produženje uskoro vrijeme zgrušavanja povezani s većim rizikom od krvarenja. Trenutno je preporučeno da se održi ta stopa u pacijenata koji se podvrgavaju perkutane koronarne intervencije, na nivou iznad 300. Efikasnost LMWH (enoksaparin) u obavljanju 4KB, ali u svakodnevnoj praksi on još nije zamenio UFH.

Inhibitori receptora glikoproteina IIb / LLLA

Završni korak agregacije trombocita reguliran trombocita receptora glikoproteina IIb / LLLA. Ispitivanje pacijenata sa dijabetesom i bez prolazi kroz perkutana transluminalna angioplastika, pokazala je da je upotreba inhibitora glikoproteina IIb / LLLA u kombinaciji sa stent odlikuje instaliranja manji učestalost komplikacija i smrtnosti od stenta i placebo.

Bivalirudin

Ovo je direktna trombina inhibitor, smanjuje svoje aktivnosti po pojedinim reverzibilni interakcije sa cirkuliše (neaktivan) i čine dio ugrušak krvi (aktivno) trombin. Kliničkog ispitivanja Bivalirudin, - na 4KB pokazapo istom kombinacijom heparin i abciksimab efikasnost uz manje rizika od klinički značajnih krvarenja. Preporukama Nacionalnog instituta za poboljšanje kliničke medicine na inhibitora receptora primjeni diplomirani pravnik / LLLA glikoprotein.

Video: Balon angioplastike i stenta desne koronarne arterije

Prilagodbe za sprečavanje embolije

čvrstih čestica distalnog embolija (npr komada plaka, tromba i fibrin) koji zapušiti microcirculatory posude kada ispunjen balon i stenta, sve više uzrok je smatra nedovoljnim optimalne rezultate 4KB. Sada se vjeruje da vene graftova i tromboze lezije su posebno osjetljivi na komplikacije povezane s distalne embolija, kao što je fenomen ne vraćanje protok krvi, koji se obilježava u više od 30% slučajeva perkutane intervencije u venu graftova sadrži tromba. U tom smislu, u toku angioplastike u takvim okolnostima potrebno je uzeti u obzir emboloprotektorov aplikacija.

Uređaji za zaštitu distalne sekcije broda

Prilagodbe mogu biti široko podijeljeni u dvije vrste: zatvaranje lumena distalne i omogućiti aspirata ostataka, kao i odlaganje ostataka nizvodno.

Balon okluzija uređaja:

• PercuSurge GuardWire. Ovaj uređaj se sastoji od tri dijela: vrijeme-occluding kateter GuardWire, koji se nalazi distalno kurs broda kako bi se osiguralo okklyuzii- adapter Microseal koji omogućava da kontrolišu balon, napuhavanje i ispuhavanje svoje težnje kateter koji omogućava krhotine da prikupi aspiracijom šprica volumena od 20 ml.
• Jedna od glavnih mana takvog sistema - potrebne privremene okluzija pogođenim broda, a samim tim i distalni dio miokarda može biti u stanju ishemije.

Filtriranje alat:

• AngioGuard. Ovaj uređaj se sastoji od vodiča žice za angioplastiku proširivo filter na distalnom kraju. Filter se mogu otvoriti nakon prolaska lezije stranice. Anterogradnog protok krvi u posudi se održava, a prebacivanje fragmenti teoretski blokiranje filtera. Filter je potom zatvorena i ukloniti kroz poseban kateter.
• FilterWireEX. Aparat se sastoji od vodiča žice u prilogu filter angioplastike obrasca "riba usta" drop distalno. Otvara se teorija "usta" filtera, zauzima cijelu lumena plovila. Filter instalacija mjesto prilikom uklanjanja katetera i ukloniti katetera isporuke.

Ograničenja primjene uređaja sprečavanja embolije

• Prolaz kroz filter može uzrokovati distalne emboliju.
• Nepotpune odgovarajući na lokaciji filter ili nepotpune okluzija lumena broda.
• Nedostatak zaštite od bočnih grana.
• Distalni ishemije kada se koristi balon-okkpyuzionnyh uređajima.

trombektomiju

U svjetlu gore opisane nedostatke distapnyh emboloprotek tori razvijen alat za aspiraciju krvnih ugrušaka i čestica u proksimalnom smjeru.

X-Sizer

X-Sizer sastoji se od rotirajuće polumjeseca u obliku lopatice (promjera 1,5 ili 2 mm) se nalazi u distalnom kraju katetera. Počeli su sa ručnim pogonom. Kateter ima dva lumena - jedan za dirigenta, a druga težnja izbrisani fragmenata. Uređaj se isporučuje odvojeno, namijenjen za jednokratnu upotrebu, kompatibilan sa standardnim koronarne kateter i prečnika provodnika 6 Fr ili 8 Fr.

Transluminalnog vađenje katetera

To je također rezanje uređaj, ali njegova oštrica nije zaštićen, koji ograničava upotrebu u koronarne arterije netaknuta.

Angiojet

Ovaj uređaj je baziran na upotrebi Venturi efekta, koji se javlja prilikom utvrđivanja obrnutom smjeru strujanja fluida. Ovi tokovi stvaraju turbulencije i region smanjen pritisak koji omogućavaju da ukloni ostatke iz katetera distalne dio broda i da ih aspiracije.

mitralni valvuloplastika

U pažljivo odabranih grupa pacijenata najpoželjniji metoda za liječenje mitralne stenoze trenutno služi perkutane mitralni valvuloplastika. U praksi, Američko udruženje za srce i Američkog instituta za kardiologiju utvrdilo sljedeće:

"6 centara sa iskusni pripremljeni angiologa perkutane mitralne valvuloplastika treba uzeti u obzir kao primarnu metodu u bolesnika s umjerenim do teškim simptomima mitralne stenoze ventila pruža pogodan morfologije iu nedostatku ozbiljnih mitralna regurgitacija ili tromba u lijevom atriju. U asimptomatskih pacijenata sa odgovarajućim ventilom morfologije može razmotriti perkutane mitralne valvuloplastika u prisustvu hemodinamskih efekata na pritisak u lijevom atriju (novonastalim AF) ili plućne protok krvi (plućnoj arteriji pritisak veći od 50 mm Hg na ostatak ili 60 mm Hg; .st. pri naporu)".

izbor pacijenata

Od ključnog značaja za pažljiv odabir pacijenata. Potrebno je uzeti u obzir sljedeće faktore:

• starost

Kod starijih pacijenata, rezultati perkutane mitralne angioplastike je gore. Međutim, čini se da ima više veze sa morfologije ventila u ovoj grupi, ali ne i sa godinama. Pacijenti koji otvore operacije na mitralne valvule kontraindicirana (npr vrlo starosti ili teške istovremene bolesti), zadovoljavajući rezultati se mogu dobiti čak i kada je ventil suboptimapnoy morfologije.

• ventil morfologija

Za procjenu prikladnosti ventil za perkutanu mitralne valvuloplastika primijeniti rejting poena skala (na osnovu ultrazvuka). Istraživanja su pokazala da pacijenti sa procjena ventil je manji od ili jednak 8 bodova u perkutane intervencije postigli bolje rezultate koji traju duže nego kod pacijenata sa ocjenom morfološke ventila je veći od 8 bodova.

• Mitralne valvule insuficijencije

1. Prisustvo teške mitralna regurgitacija - kontraindikacija za perkutana mitralne valvuloplastika. Tromba u leve pretkomore.
2. Ovaj nalaz je također kontraindikacija za perkutana mitralne valvuloplastika. Pacijenti sa AF za 4-6 tjedna prije operacije treba da dobije antikoagulantne terapije.

• trudnoća

Perkutana mitralna valvuloplastika mogu obavljati tokom trudnoće. Rizik od izlaganja se svodi na fetus nakon 14. nedelje trudnoće.

Komplikacije mitralni valvuloplastika

• Mitralne valvule insuficijencije.
• Perikarda tamponada.
• Tromboembolijskih komplikacija.
• Jatrogena oštećenja interatrijalna septuma.