Zasnovane na dokazima medicine i medicinske logike

Efektivna dijagnostičke metode i liječenje bolesti prenosi sa učitelja na učenika. Ova metoda treninga ima nekoliko očiglednih nedostataka. Konkretno, to je pod utjecajem prekomjerne posvećenost obuku svojih medicinskih empirijski stečeno iskustvo i nesposobnosti ili nemogućnosti da se brzo nadogradnju stare metode i uvesti nove, sofisticiranije. Osim toga, precijenio rezultata posmatranja ograničenog broja pacijenata bez procjene koristi i štete terapije za pacijenta. Univerzalno priznat formalizirana pravila za procjenu pouzdanosti metoda pregled i liječenje pacijenta su nestali.

U vezi sa realizacijom važnost pouzdanih podataka u dijagnostici i liječenju bolesti iz 1980-ih počeli smo da sprovodi na osnovu dokaza pristup donošenju ljekar kliničkom odlučivanju, koji se zasniva na dva uslova:

• više pažnje posvetiti procjeni koristi od tretmana / dijagnozu bolesti i rizik od medicinske intervencije;
• odabrati najbolju medicinsku intervenciju iz piramide podataka prikazanih u naučnoj literaturi, koje leže u osnovi metodološke slabosti u radu, a svoj vrhunac - najpouzdaniji naučnih istraživanja.

The medicine zasnovane na dokazima uspoređuje podatke o pacijentu (privatnih podataka) s rezultatima istraživanja dobijeni u grupi bolesnika (opšte informacije).

Poznato je da je preciznija je definicija, tako da je manje jasno. I gore navedene, jedan od tipičnih definicije medicine zasnovane na dokazima, mnogi misle nije sasvim jasno. S tim u vezi, mi ćemo dati jasan, ali može biti manje precizno tumačenje pojma "medicine zasnovane na dokazima." Ako se apsolutno pojednostaviti, medicine zasnovane na dokazima - klinička presuda na osnovu pouzdanih naučnih podataka ili, drugim riječima, naučni podaci koji se mogu vjerovati. Postavlja se prirodno pitanje - onda postoje naučni podaci koji se ne može vjerovati? Kako onda se ispostavilo da se naučno?

Video: Efikasnost jetre iz pozicije medicine zasnovane na dokazima. Plyusnin SV

Mi treba odmah eliminirati nelojalnu predstavljanje naučnih podataka - odgovara rezultatima naučnih istraživanja u okviru očekivanog istraživač ili desno (iz nekog razloga) rezultat istraživač. Ovi istraživački radovi su rijetki, a oni ne uzimaju u obzir prilikom medicine zasnovane na dokazima. Radi se o dobroj vjeri su znanstvene studije, rezultati koji se ne mogu smatrati pouzdanim. Tipičan primjer nepouzdan Rezultat je naučna studija koja, iako je utvrđeno da promeni parametara test u očekivanom smjeru, ali to nije bila značajna. I da se proširi opseg istraživanja, tako da je rezultat bio konačan, autori znanstvenog rada nema resurse (novac, bolesni, kvalifikacije, itd.)

Zašto onda objaviti takve nepouzdane podatke u naučnoj literaturi? Odgovor je kako slijedi. Ako takav rad je jednina, onda njegovi rezultati ne mogu se koristiti u kliničkoj praksi (medicine zasnovane na dokazima). Međutim, ako je sličan rad objavljen u znanstvenoj literaturi, dosta, uz pomoć posebnih metoda (meta-analiza), razvijen u okviru medicine zasnovane na dokazima, rezultati ove vrste posla može pretvoriti u pouzdan podatak.

Razmotrimo primjer meta-analiza, za koje je odabrana istraživačkih radova koji ispunjavaju određene kriterije istraživanja pouzdanosti organizacije. U ovom slučaju, nisu sve odabrane artikle pouzdani rezultati postignuti su neki uticaj, na primjer, liječenje. Rezultati tih istraživanja su obično u obliku grafikona, što se može smatrati kao shematski sliku šume sa dovoljno mašte.

Pretpostavimo da nepouzdani rezultati - posljedica neadekvatne ankete velike grupe. Onda sindikata grupa pacijenata u jedan član velike grupe (sa pouzdanim i nepouzdani rezultati) može dati rezultat u iznosu od high fidelity - najniža tačka grafikona. Otuda i ime - meta-analiza, odnosno analiza rezultata izvan ( 'meta') odvojene članke. Rezultat je sljedeći "logičan" zaključak. Kao pouzdan rezultat meta-analiza je dobijen kombinovanjem članaka sa pouzdanim i nepouzdane rezultate, mora se pretpostaviti da su u svim uključeni u meta-analizi studija su istraživali učinak je pozitivan. I značajno pozitivan meta-analiza je u velikoj mjeri ovisi o radu uključeni u to sa značajnim efekat. Nego u više rada pozitivan rezultat i ono što je autentično, što više pouzdanih dokaza o efikasnosti utjecaja u meta-analize. Međutim, ova logika je prilično kontroverzna. Kako bi potvrdili ovo, razmotrite grafikon više detalja.

Grafikon pokazuje da je meta-analiza odabranih četiri djela pripadaju istoj istraživačke grupe (Gitswiller i dr.). A to je grupa istraživača je dobio najviše uvjerljiv pozitivne rezultate, jer je jedna grupa, a zatim uključene u analizu nije zapravo rade četiri, i jedan. Onda, ako pretpostavimo (kao misaoni eksperiment) da je istraživačka grupa proveli su studiju pristrasna, i da ga isključiti iz rezultata analize, neki od preostalih studija će biti nemoguće da kombinuju pouzdan rezultat. Na kraju, ispostavilo se da je u većini radova negativne rezultate. A kada se uzme u obzir da radije objavljuju pozitivne rezultate zapravo predstavljeni u naučnoj literaturi, informacija je daleko od potpune, a meta-analiza nije idealan način dokazivanja pouzdanosti liječenja ili dijagnoze bolesti.

Meta-analiza je predložio epidemiologa samo za izračunavanje potrebnog broja pacijenata uključenih u studiju kako bi se osiguralo statistički validni pokazatelji planiranog istraživanja, a ne za izradu kategoričan i konačne presude. Iz tog razloga, rezultati meta-analiza treba da bude osnova za planiranje kliničkih eksperimenata u koje su dobile u rezultatima meta-analiza i dalje treba potvrditi. Dakle, čak i ozbiljnih istraživanja, čiji rezultati su bili izloženi meta-analiza, treba uzeti vrlo kritično. Iako treba napomenuti da je meta-analiza prepoznat kao najbolji alat za medicine zasnovane na dokazima.

Još jedan primjer potencijalne nepouzdanosti pojedinih naučnih eksperimenata. Za veću kontrolu nad studija koristi tzv dvostruko slijepa - niti pacijent (nivo 1 "zasljepljujući") ili doktor (2. nivo "zasljepljujući") ne zna se razboli lijek ili placebo ( "dummy"). Na kraju studije u odnosu na rezultate liječenja. Očigledno je da lijek treba imati mnogo bolji efekt. Ako studija koristi "zasljepljujući", zovu ga pod kontrolom, a ako dođe do izbora placebo / droga za liječenje slučajno, zove se randomizovanih studija (RCT).

Lukavstvo RCT može se vidjeti u poznatom anegdota o naučniku. Bespomoćnog naučnik odlučili provjeriti gdje je buha je organ sluha. Za to, on je otkinuo neke buve noge i naredio im da skoči. Od buha skok zaustavljen bez nogu, naučnik je "prirodno" zaključak da je organ sluha od buha je u nogama.

Mi dopuniti anegdotu: pretpostavimo da buve istraživač - savjesno naučnik koji je odlučio da potvrdi rezultat u RCT. Da biste to učinili, on je zatražio njegov kolega suza noge neke flea-a - u zavisnosti od toga da li je glava ili pismo. Zatim staviti u vreću buha sa nogu i bez njih, a vreća šejk dobro miješati buve. Zatim je pitao kolegu da slepo uklonite buhe iz torbe i stavio na sto, i on je naredio da se buhe skaču, a tek onda istraženi, tu je pred noge buvljoj ili ne. Očigledno je da se u ovom slučaju, skok ne samo da će buhe bez nogu, a naučnik konačno "uvjeren" da je organ sluha je u nogama. U isto vrijeme, kao što vidimo, mi smo u skladu sa svim formalne karakteristike pravilno dvostruko-slijepa studija:

• stopalo oštećen, nije sve buve (efekt "dummy", i.e. kontrolabilnosti);
• stopalo slučajno razorene (randomizacije);
• naučnik, izbor buve, ne zna ili ne s karticama buba (prvi "zasljepljujući");
• glavni istražitelj buve, koji je dao naredbu buve skok, nisam vidio da li imaju buve stopala (drugi "sljepilo").

Ipak, zaključak pokazalo netačnim. Ako je eksperiment planirana kao cjelina to nije istina, čak i najsofisticiranije tehničke metode njegova organizacija ne mogu ništa popraviti. Šta greška? Metoda istraživanja, što ne odgovara na visini zadatka - proučavanje sluha u buve. Izbor kretanja živih bića, kao odgovor na zvuk kao kriterij "čuti / čuje" u principu ne izaziva određeni prigovor, jer je dobro poznato zapažanje. Međutim, ova životinja mora imati najmanje sposobnost da se kreće, koji lišeni naučnik buha, dizanje nogu.

Na osnovu toga, jasno je da je moderna dijagnostika bolesti treba da se zasniva na pouzdanim naučnim dokazima, a to nije lako, jer nije sve činjenice objavljene u znanstvenih članaka, dokazano.

U 2002. godini klasifikaciju stepena pouzdanosti naučnih dannyh1, koji procjenjuju rizik od medicinske intervencije, metodološke kvalitete studija, i na osnovu toga davati preporuke.

Grade 1 - prednosti medicinskih intervencija na štetu zdravlja su jasne i potpuno opravdavaju troškove, dok je na nivou 2 preporuke su manje uvjerljiv. Abeceda stupanj odražava kvalitetu istraživanja:

• A - RCT nesumnjivo pouzdanih rezultata;
• B - RCT s manje pouzdane naučne rezultate;
• C - opservacijske studije ili suđenja rezultata dobijenih iz jedne grupe u drugu grupu estrapoliruyutsya;
• C + - sa dovoljno pouzdane rezultate zbog malog obima istraživanja ili iz drugih razloga.

U ovoj klasifikaciji, važnu ulogu u procjeni pouzdanosti dijagnostički test igra proračun njegova osjetljivost i specifičnost. osjetljivost testa se izračunava na sljedeći način:

Th = FE / (IP + EA),

gdje Če - osjetljivost testa- SP - pravi pozitivni testa- LO - lažno negativan rezultat testa.

test osjetljivosti - odnos broja pacijenata sa dijagnozom, potvrđeno test (pravi pozitivan rezultat u brojnik formule), na stvarni broj pacijenata (true pozitivan + lažno negativnih rezultata u nazivniku), i zbog toga se može smatrati pokazatelj istinske pozitivnih testova (pozitivno za bolest).

Specifičnost testa se izračunava na sljedeći način:

PT = IO / (AI + LP)

gdje PT - specifičnost testa- IO - pravi negativan toga proisteklim LP - lažno pozitivan rezultat.

Specifičnost testa - odnos broja zdravih osoba dijagnosticiran nije potvrđena u testu (pravi negativan rezultat u brojnik formule), na stvarni broj zdravih (true negativne + lažno pozitivan rezultat u nazivniku). Ga je u tom smislu, može smatrati pokazatelj istinske negativnih testova (negativno zdrava).

Video: Vasily Vlasov: Šta je "medicine zasnovane na dokazima"

Razmotrimo primjer dokaza za endokrinologiju, kako unutar gradacije 1A-2C procijeniti neke dijagnostičke testove.

Primjer. Potkrijepiti dijagnostički hipotezu "Cushing bolest" Potreban je magnetska rezonanca (MR) hipofize. Tumor hipofize u ovoj studiji otkrivene u 50-70% pacijenata. Kada tumori veći od 6 mm i biokemijskih testova pozitivan (deksametazon suzbijanje testova, karakteristična za Cushing bolest), smatra se potvrđenom dijagnozom (dijagnostički hipoteza se pretvara u konačne dijagnoze), a pacijent je propisana odgovarajući tretman. Međutim, uz MRI karakterističnim promjenama tumor hipofize otkrivena u 10% ispitanika, bez endokrinih bolesti koje su prikazane u Ref 1C osobine:

U 100 zdravih dobrovoljaca i 57 bolesnika s Cushing bolest je izvršila MRI visoke rezolucije. Rezultirajući slike su tražene za procjenu tri nezavisno vješti dijagnosticiran subjekata koji nisu prijavili ( "zasljepljujući"). U Cushing bolest su otkrivene lezije na MRI skeniranja u 56%, iako ne u korelaciji sa onim što je kod toku operacije na hipofizi. U zdravih dobrovoljaca nije pronađeno skenira promjene u 10% slučajeva.

Dakle, ako je mala veličina tumora hipofize (manje od 6 mm), verovatnoća je dovoljno visok da nema nikakve veze s Cushing bolest ne. Osim toga, čak i sa Cushing bolest samo polovina pacijenata u tomogrami vidljiva karakteristika promijeniti tumor hipofize. Prema tome, za male veličine tumor hipofize ili odsustvo bilo kakve promjene na MR skeniranja dijagnozu Cushing bolest i dalje problematičan. U ova dva slučaja Cushing bolest za verifikaciju je poželjno vrši bilateralne uzimanja uzorka krvi iz inferiornog petrosal sinusa za određivanje adrenokortikotropni hormon (ACTH). Koncentracije ACTH u krvi teče iz hipofize u sinusa trebao biti znatno veći u odnosu na periferne venske cirkulacije ako sintetizira ACTH tumor hipofize (koji je, u stvari, Cushing bolest).

U ovom postupku, dijagnostički kateter za uzimanje uzoraka krvi nalazi se u lijeve i desne kamenita (petroznyh) sinusa, i nivoa ACTH su istovremeno mjeriti u sinusima i periferne vene prije i nakon primjene kortikotropin oslobađajući hormon (CRH), koji stimulira lučenje ACTH. Rezultati su interpretirani u skladu s podacima navedenim u kvalitetan rad 1C + 2.

Ovaj posao je sproveo prospektivne studije od 281 Cushing pacijenta sindrom, u kojem su izvedeni uzorci krvi od stjenovite (petroznyh) sinusa. ACTH u krvi prije i nakon primjene KRG obavlja u 262 pacijenata. Dijagnoza je potvrđen od strane operacije u 246 pacijenata. U bolesti ACTH koncentracija petrosal sinusa ACTH koncentraciju Cushing nego u perifernim venama: (a) u bazalnom stanju (bez administracija AWG) - 2raza- u (b) nakon stimulacije CWP - u zrazy.

Osjetljivost (a) iznosi 95%, a za (b) - 100%, dok je specifičnost - 100% za oba testa. gradijent >1,4mezhdu lijevo i desno sinusa omogućava lateralizovane lezije.

Rutinska upotreba ACTH u uzorkovanju krvi kamenita sinusa je nepoželjan s obzirom na složenost postupka, posebno u slučaju malih dimenzija "tihi" tumora hipofize, koji obično ne zahtijevaju bilo kakve intervencije. U tom smislu, bilo je predloženo više od jednostavnog alternativna metoda istrage - uzoraka krvi iz žila kucavica - u kvalitetu rada manje od 1C + 3.

Istraživanje je obuhvatilo 74 pacijenata sa hirurški dokazano Cushing bolest i 14 bolesnika s vanmaterične ACTH sindrom (hirurški provjeriti 11 pacijenata, okultne - u 3 osobe). U slučaju uzimanja uzoraka krvi od šljunčane na ACTH (petroznogo) sinus test osjetljivosti 98% i specifičnost - 100%. Kada uzimanje uzoraka krvi iz jugularne osjetljivost vena - 83%, specifičnost - 100%. U vezi sa ovim taj objekt sa ograničenim tehničkim mogućnostima za dijagnostičke skrining ACTH uzimanje krvi iz jugularne vene, s negativnim rezultatom i različit od nule vjerojatnost Cushing bolest - potvrdila dijagnoza uzorkovanja krvi petrosal sinusa.

Kao što se vidi iz primjera, stepen pouzdanosti istraživanja ne prelazi + 1C, što je tipično za dijagnostičke testove: literatura je teško naći studiju sa pouzdanošću 1 A. Očigledno je da je kvalitet dijagnozu bolesti određuje ne samo adekvatan izbor test odgovara vjerovatne dijagnoze, ali i pouzdanost samog testa, koji obično nije najveći u smislu medicine zasnovane na dokazima.

Godine 1989. mu je ponuđena hijerarhija pouzdanosti (dokaz) predstavio u naučnoj literaturi podatak4, koji se posebno smatraju pouzdanost i kvalitetu znanstvenih istraživanja.

Jedan primjer korištenja ove klasifikacije - karakteristika vodećih istraživačkih radova o uticaju mršavljenja na manifestaciji dijabetesa tipa 2.

Pravi primjer pokazuje praktičnu upotrebu ove klasifikacije problema. Konkretno, ono što bi trebalo da presude i ako u nekim meta-analitička istraživanja su pokazala da tretman roziglitazon povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti, dok su drugi - ne? Može li ovaj problem doći aritmetički: više od meta-analitički rad je instaliran, više pouzdan zaključak. U tri meta-analize su pokazale da roziglitazon povećava kardiovaskularni rizik, a samo jedan - da se ne povećava, stoga roziglitazon povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti. S druge strane, jasno je da je Lago i dr. Napravili su svoj identitet na meta-analizu RCT sprovedena vrlo benigne - za razliku Cobitz, Nissen i znak, koji se isključuju iz analiza tih radova. Dakle, kao što je gore navedeno, izbor meta-analiza studija u konačni rezultat ovisi. Dijabetes naučna zajednica, suočena sa ovim problemom, podijeljen u pristalice povećanog kardiovaskularnog rizika tokom terapije roziglitazon i njegovih protivnika. Na kraju, međutim, konačnu odluku - da isključi iz roziglitazon kliničke prakse - je izdat 2010. godine odlukom male grupe američkih naučnih stručnjaka "Ured lijekova i proizvoda" banalne glas.

Tako je, u sadašnjosti, sporna medicinskih slučajeva, odluka je zapravo uzima intuitivno, a ne kao rezultat nekih očiglednih pravila. Stav medicinske istraživačke zajednice u medicine zasnovane na dokazima postaje jasno da li medicinski stručnjaci presude u odnosu na preciznim matematičkim - ne može biti rezultat množenja, npr «2x2 = 4", uzeti pravo na temelju ishod glasanja grupa uglednih matematičara. Sa Roziglitazon o rezultatima medicine zasnovane na dokazima su tretirani na taj način! Međutim, u pravednosti treba napomenuti da je medicina i dalje previše složen za ljudske inteligencije zadatak koji ne daje potpunu formalizaciju kao "čiste" matematike.

Forte medicine zasnovane na dokazima je da usmjerava praksa iskustvo kliničke iz jedne studije bolesti stručno mišljenje, na osnovu istraživanja velikih razmjera koji stalno evoluira i doprinose napretku medicinske prakse. medicine zasnovane na dokazima je naučna osnova eksperimenta, posebno RCT, koji služi kao osnova kliničke prakse.

RCT - vrlo moćan alat za istraživanje koji omogućava visok stepen pouzdanosti za proizvodnju medicinskih dokaza, ali naučno sofisticiranost u isto vrijeme je slabost u smislu medicinske prakse. Nije uvijek uspjeti u rutinskoj medicinskoj praksi da se ispita (obrađen) pacijenata strogo u skladu sa ispitivanjem pacijenta izabran u suđenjima pod strogim kriterijima uključivanje / isključivanje. To podrazumijeva da su rezultati dobijeni na suđenjima, nije u potpunosti moguće da se usele u rutinsku kliničku praksu. Doktor je, uzimajući u obzir rezultate RCT su obično prisiljeni da ih koriste sa nekim stepen nesigurnosti, ostavljajući u većoj ili manjoj iu mjeri izvan RCT, smatrajući ga kao zlato mlin-sanjke, obično nedostižan u kliničkoj praksi. Inače, većina pacijenata u cjelini ostaju bez pregleda i / ili liječenje.

Još jedno ograničenje RCT - visoke troškove i složenost, rezultat nije za svakoga, čak i uobičajene, kliničkim situacijama, ovaj tip studiji. Tipičan primjer - korištenje visokih performansi VFS domaće antiaritmik, što nećete naći u bilo kojoj stranoj apoteci. Ako se uzme u obzir da je tretman kombinovani droge - pravilo, a ne izuzetak, broj mogućih i potrebnih ispitivanja je jednostavno bezgranično i stoga nesprovodivi.

Drugo ograničenje suđenja - presude u suđenjima se temelje na tzv "teško" kriterijima - mortalitet, morbiditet (srčani ili moždani udar, na primjer), itd, dok je u kliničkoj praksi, odluka je samo na osnovu "surogat" ( "meki ') kriteriji - nivo holesterola, lipoprotein, kvalitet života pacijenta, njegove sklonosti, itd Iz tog razloga, istraživanja su samo neke informacije baza za doktora i nisu obavezujuće preporuke, jer ne uzima u obzir stvarne okolnosti pojedinog pacijenta. I zadatak lekara je upravo da se integrišu naučne dokaze u medicinske i dijagnostičke prakse.

Temeljnih neslaganja između pristalica zasnovane na dokazima medicine i doktori ne samo da nedostatak pouzdanih studija koje odražavaju kliničke osobine i ponašanja pojedinih pacijenata, ali i na činjenicu da je malo vjerovatno da ikada biti zadovoljni takvo istraživanje. Uprkos brojnim očigledne prednosti RCT spremnost da ih sprovedu u svakodnevnom opštoj praksi - nije jedan od njih. Previše kategoričan preporuka univerzalno implementirati rezultate zasnovane na dokazima medicine u kliničkoj praksi mogu lako dovesti do nespremnosti za pružanje zdravstvene zaštite izvan medicine zasnovane na dokazima. Kao rezultat toga, u ekstremnom obliku, umjesto pozitivnog rezultata može se dobiti "dokaza paralize" medicinske službe.

Date kritičke komentare o kliničkim istraživanjima, ne znači da su svi naučnim dostignućima u medicini ne vrede ništa. Oni samo odražavaju ekstremno visoke složenosti predmeta naučne studije - ljudsko tijelo. Uprkos mnogim preprekama u obavljanju takvih istraživanja, znanstvene medicinskih dostignuća su ogromne. Samo zahvaljujući njihovo uvođenje u kliničkoj praksi medicine postoji brz napredak, posebno u posljednjih nekoliko desetljeća. I medicinska tehnologija napreduje tako brzo da postoji potreba za kontinuirano postdiplomski medicinsko obrazovanje.

Zasnovane na dokazima medicinske prakse

S obzirom na gore navedeno, to je više svrsishodno koristiti termin "medicinske prakse zasnovane na dokazima" umjesto uže, ali češće koristi termin "medicine zasnovane na dokazima." Dokazi medicinskoj praksi se odlikuje sljedećim karakteristikama:

• treba, gdje je to moguće, prilikom odlučivanja da koriste znanstveno dokazane podataka;
• trebate koristiti najpouzdaniji postojećih u trenutku podataka za donošenje odluka u kliničkoj praksi;
• naučno dokazano podataka u praksi treba koristiti one koje su najbolje odgovara interesima pacijenta.

Zasnovane na dokazima medicinske prakse uključuje rad s visoko profesionalnim doktor najpouzdaniji naučnih podataka. U kliničkim donošenje odluka i pružanje profesionalizma zdravstva manifestuje najjasnije u efikasnoj dijagnoze i solidaran stav prema problemima pacijenata i njihovih prava i preferencije.

Dijabetes melitus je dobar primjer pokazna medicinske prakse za najmanje četiri glavna razloga:

• pacijent s dijabetesom - centralna figura brige;
• dijabetičari imaju multidisciplinarni medicinsku njegu;
• prevalencija dijabetesa ubrzano raste u svijetu;
• prisustvo velikog baze naučno dokazanih činjenica.

Prvo, programi liječenja i prevencije za dijabetičare su dizajnirane za dugoročne promjene načina života, što se ne može postići, ako pacijent ne želite promijeniti, a ako je nema stručnu podršku. Za realizaciju na osnovu dokaza Doktori i pacijenti moraju biti svjesni postojećeg lekara naučnih savjeta i koristi (opasnostima) njihove upotrebe.

Drugo, pacijent zahtijeva multidisciplinarni njegu. Pacijenata sa dijabetesom i većina njegove porodice su u fokusu dijabetesa usluga. Za uspjeh liječenja u bliskoj saradnji treba da rade, medicinske sestre, dijetetičari i stopala stručnjaci, psiholozi i doktori. Kao rezultat toga, usluga Dijabetes - živopisan primjer medicinske prakse zasnovane na dokazima, za razliku od medicine zasnovane na dokazima.

Treće, zbog sve većeg prevalencija dijabetesa postaje društveno značajne bolesti. Na kraju, postoje mnoge naučno dokazano podataka o tretmanu dijabetesa i njegovih komplikacija, koja zahtijeva uporna primjena u kliničkoj praksi.

Svaki doktor - pravi istraživač bolesti, jer uvijek ima kliničkih odluka s nekim neizvjesnost, dakle, mora biti spreman da se sastane neočekivano dijagnostički i terapijski ishod. Doktor mora analizirati ne samo primljene podatke, ali i književne izvore, ocjenjujući simptome i tok bolesti, što omogućava da pruži adekvatnu medicinsku pomoć. Stoga je razumljivo da iskusan liječnik manje često pogrešno novice kliničara, koji će možda pročitati više.

Krajnji cilj dijagnoze bolesti - identifikaciju kriterije za odabir najbolji tretman. U idealnom slučaju, kriteriji liječenje treba odabrati iz palete mogućih, vođeni u odnosu na rezultate grupe tretmana i placebo. Na primjer, u kliničkom ispitivanju u odnosu na dva načina - A i B. U metoda A je ocijenjena veoma specifičan nivo C-reaktivnog proteina u bolesnika s koronarnom bolesti srca. U zavisnosti od nivoa visoko specifičnih C-reaktivnog proteina je davan placebo ili tretman sa statinima. Na liječenje placebom u 24% pacijenata razvijen infarkta miokarda, a samo 12% - na pozadini terapije statinima. U metodi u istraživanju normalnom C-reaktivnog proteina, a rezultati studije također propisuju statine ili placebo. Kao rezultat toga, 12% pacijenata placebo razvijenih infarkta miokarda, i tokom terapije statinima - isto 12%. Ovi rezultati pokazuju da je metoda u ne identifikuje pacijenata koji treba propisati tretman, odnosno, da je inferioran u odnosu na metodu A.

U nedostatku potrebnih za odluku kliničkih istraživanja kod doktora, međutim, može biti siguran razmatranja koja mu omogućavaju da se identifikuje grupi pacijenata u kojima će učinak liječenja se razlikuje od placebo, ako se uzme u obzir dostupne su za to figurira kao nuspojava proizvod, njegova cijena, itd Procjenu ravnoteže između terapija izbora prednosti i mane, lekar može da formira neki dijagnostički koncept u kojem njegova teorijska argumente o prikladnosti odabrane tretman će se sumirati u prisustvu određene kombinacije rezultata istraživanja pacijenta.

Primjer - metoda pokretanja liječenja šećerne bolesti tipa 2, predloženi američki dijabetolog Ralph DeFronzo, - «trostruki udarac". Ona dolazi isključivo od teorijskog, tj nije dokazano u kliničkim studijama predložio da kombinacija tri antidijabeticima - bigvanid metformin, thiazolidinedione pioglitazon i inkretinomimetika eksenatida (Byetta) - neće biti u stanju ne samo da smanjuje nivo šećera u krvi, ali i vratiti funkciju ćelija, i izazvati regresiju dijabetesa. Njegova dijagnostički koncept u ovom slučaju - dijabetesa tipa 2 sa oštećenom lučenje inzulina (eksenatida smanjena i pioglitazon), iscrpljivanje težina -cells pankreasa (vraća eksenatida), hipersekrecije glukagona (potiskuje eksenatida) i otpornosti na insulin (metformin i smanjenje pioglitazon).

Dijagnostički znak / kriterij i EBM

Sa stanovišta EBM dijagnostički test (test) - medicinski parametar koji kombinuje grupi pacijenata, što pokazuje određenu terapiju, koja proizlazi iz formulisana dijagnoze. Na primjer, uspostaviti dijagnoza "dijabetes" i dodijeljena hipoglikemije terapija kada prelazi koncentraciju prag glukoze u krvi (dijagnostički test). U rezultat istraživanja može biti da je prethodno koristili dijagnostički kriteriji / atribut se mora promijeniti, a to dovodi do proširenja grupe pacijenata, koji pokazuju odgovarajuću dijagnozu. Tipičan primjer u tom pogledu je ponovo dijabetesa. Kao rezultat opsežnog istraživanja pokazuju da čak i minimalna višak glukoze u usporedbi s nekim prosjeku statistički pokazatelj značajno povećava rizik od razvoja dijabetičke retinopatije. Kao rezultat toga, su razmatrani kriteriji za dijagnozu šećerne bolesti - prag "glikemijski norma" je smanjena. I oni pacijenti koji su u skladu sa starim klasifikaciji ne boluje od dijabetesa, prema novoj klasifikaciji bili bolesni.

Moguće je da je dijagnostička funkcija koja će biti otvorena u budućnosti, koji će objaviti grupu pacijenata sa većom efikasnošću, što zahtijeva liječenje. A ako koristite novu oznaku grupe pacijenata, koji će morati propisati liječenje će biti širi, onda će zamijeniti stare dijagnostička funkcija. Prema tome, ako je novi lik zamjenjuje staru na dokazima, njegova upotreba treba da dovede do proširenja grupe pacijenata koji se može dodijeliti efikasan tretman, ili alternativno, može se isključiti iz grupe pacijenata čije liječenje bi očito neefikasan.

Vraćanje starog na nove dijagnostičke funkcija nije uvijek glatko. Za dijagnozu šećerne bolesti predložio da studija koncentracije glukoze u krvi u proučavanju sadržaja glycated hemoglobina. Obrazloženje za ovu zamjenu prolazi kroz kontrakcije grupi pacijenata koji su pokazali hipoglikemijski terapije.

Video: Osnove medicine zasnovane na dokazima. 2013

Većina dijagnostički kriterij na osnovu statističkih reprezentacije kao što je prosječna stopa i stepen odstupanja od njega. Što više parametar odstupa od srednje vrijednosti, veće su šanse patologije. Međutim, nije jasno što predstavlja značajno odstupanje od norme. Kratko odabrane relativne vrijednosti od 95%. Ilustrativan primjer - rast. Prosječan rast ljudi u Rusiji je oko 175 cm. U studiji velike grupe muškaraca raste u okviru određenih granica u 95% muškaraca. Ovim ekstremnim poena (recimo, 150 i 200 cm) i bira izvan normalnog raspona. norma interval Ovaj 95% se naziva u "dva standardna devijacija" statistike i medicinske (ne-statistički) tačke gledišta je proizvoljan, jer se ne zasniva na principima medicine zasnovane na dokazima. Kao primjer može poslužiti kao klinički dijagnostički kriterij za dijabetes mellitus "mikroalbuminurija" kada je stopa urinarnog albumina u urinu više od 2 standardne devijacije (i.e. >20 ug / min). Razmotrimo primjer kliničke studije zašto je ovaj odabrani kriterij praga može pretpostaviti proizvoljno sa stanovišta EBM.

U kliničkoj studiji pacijenata sa dijabetesom tipa 2 dijabetesa ocijenili učinkovitost antihipertenzivne terapije ovisno o albumin izlučivanje stopa - 20 ili 40 mcg / min. Antihipertenzivne terapije nije uticalo na progresiju dijabetičke nefropatije, kada je albumin stopa izlučivanja varira unutar 20-40 .mu.g / min (efekat se ne razlikuje od placeba). Dakle, poenta odlučivanja da li antihipertenzivne terapije treba da bude albumina u urinu >40 g / min. Međutim, da bi promenili prihvaćen statistički kriterij za medicinske dokaze, jedna takva studija nije dovoljno. Da biste to učinili, morate više da se dokaže da su kriterijumi od 20 i 40 mcg / min ne razlikuju u odnosu na ostale očekuje da patofizioloških gledišta nepovoljnog ishoda dijabetesa.

Kada dijagnostička funkcija je apsolutni (dakle ne samo potrebno za dijagnozu bolesti, ali i dovoljan), dijagnostički logika je vrlo jednostavna: nema dokaza potvrđuje dijagnozu, a njeno odsustvo - isključuje, na primjer, ako je povećana glikemija - dijabetesa, i ako ne i povećana, onda to nije. Složeniji klinički logike obuhvaćeni u posebnoj sekciji ispod.

Specifičnost / kriterij i EBM

Sa stanovišta EBM omogućuje specifičnu bolest simptom sa velika vjerovatnoća da otkrije pacijenta dijagnostička funkcija. Prema tome, ako je nivo glukoze u krvi subjekta ima blago porasla (tzv Poremećaj glikemija našte), vjerovatnoća da je očigledno dijabetesa u OGTT je znatno veća od normalne posta glikemije. U ovom slučaju, poremećaj glukoze - specifičnost šećerne bolesti, koji omogućava da se otkrivena sa velika vjerovatnoća u dijagnostički test (OGTT). Kada određena funkcija (npr glukoze) je korišten za istraživanje stanovništva, odlikuje se parametrima kao što su osjetljivost (koliko dobro test identificira osobe sa nepoznatim bolestima kao što su dijabetes), specifičnost (kao i isključuje one sa nepoznatim bolest) i odnos Vjerojatnost .

Međutim, za procjenu specifičnost kao diferencijalni-dijagnostičku upotrebu drugih karakteristika. Jedan od njih - broj bolesti za koje se ovaj znak. Što manje - to bolje. Na primjer, glikozurijom javlja kod dijabetesa i dijabetesa insipidus (ND), i hiperglikemije - samo u slučaju šećerne bolesti. Stoga, hiperglikemija - najbolji pokazatelj određenog nego glukozurija.

Još jedna karakteristika - sposobnost test za razlikovanje par odnosu dijagnoze kao što su razine hormona štitnjače nam omogućava da razlikujemo toksične i netoksične gušavost.

Diferencijalna dijagnoza se može koristiti, i proračuni osjetljivosti testa. Na primjer, diferenciraju dvije bolesti, što je dovelo do povećanja krvnog pritiska pacijenta - aldosteromu i feohromocitoma. Dijagnosticirati aldosteroma ispitati razinu aldosterona, i feohromocitoma - nivo metanefri-novo. I neka osjetljivosti na aldosteron je 70%, a metanefrina - 90%. Odnos ovih će pokazati veličinu koristi posto jedan test u odnosu na druge.

Medicinske logike i medicine zasnovane na dokazima

Iz opisa principa medicine zasnovane na dokazima može dati utisak da je logika u jednom koraku donošenje odluka u medicini - imenovao je pacijent dijagnostički test naučno zasnovan, a dijagnoza je spreman. Međutim, to je samo završni korak logike dijagnoze procesa bolesti, na koje moramo nekako se približi i dalje. Uostalom dijagnostičke testove ogroman set, i iz potrebe da izaberete onu koja će omogućiti da se dijagnosticirati bolesti. U stvari, doktor treba da predloži dijagnozu prije nego što će biti dodijeljen dijagnostički test, odnosno, doktor čini ispravne dijagnoze do imenovanja dijagnostički test, što samo potvrđuje mišljenje doktora. I, kao što se vidi iz gore navedenog, u formalizaciju studija medicine zasnovane na dokazima dijagnozu medicinskih testova se svodi na takav statistički parametri, kao što su osjetljivost, specifičnost, i drugi, ali je karakteristično samo prošlog logičan korak dijagnozu bolesti.

Informisan izbor dijagnostički test problem je izvan metode zasnovane na dokazima medicine i osnovnu medicinsku logiku. Ona je toliko trivijalna da je samo mali dio toga podložan formalizacije, koji omogućuje kreiranje kompjuterskih programa za podršku dijagnostičke odluke.

Iz navedenog je očito da se može biti visoko kvalificirani stručnjak u medicine zasnovane na dokazima, a ne biti u mogućnosti da pravilno dijagnosticirati i, naprotiv, imaju samo generalnu ideju medicine zasnovane na dokazima i da budu dijagnostičar efikasna. Ono što je, u stvari, posmatramo u stvarnom kliničkoj praksi.