Opći principi liječenja bola

Tretman bolnog sindroma podrazumijeva utjecaj ne toliko na etioloških faktora koji uzrokuju bolesti, koja je u pratnji razvoj bola, ali na patofizioloških mehanizama.

Poznavanje mehanizama na kojima počiva razvoj bola, omogućuje vam generirati patofizioloških razumne strategije liječenja.

Precizne dijagnoze patofizioloških mehanizama omogućava adekvatnu i specifičnu terapiju.

Tek kada će biti uspostavljeni mehanizmi sindroma bol u svakom slučaju, možemo očekivati pozitivne rezultate.

terapija ne-droga

Tokom terapije, postoje uvijek posreduju psihološki faktori, bez obzira na pacijenta ili doktora svesti. Oni mogu ignorirati, bez obzira na činjenicu da je njihova akcija na proces upravljanja bol može biti vrlo značajan, oni se mogu uspješno uspio da ostvari maksimalni učinak liječenja. Najkorišteniji metode, počevši od pažljivog slušanja u žalbi, može povećati povjerenje pacijenta, za pružanje psihološke podrške i pomoći pacijentu se opustite i vjeruju u efikasnost primenjene terapije.

Ironično je, ali doktori često zaboravljaju da je liječenje boli počinje nonpharmacologic korekciju države. Ovaj tretman uključuje, ali se ne ograničava na takve tehnike kao tretman pčelinjeg otrova, girudoterapiya, termoterapija, krioterapija, mijenja način života, imobilizacije, masaža, opuštanje, akupunktura, stimulacija, biljni lijek, fizioterapije i drugi.

Svijest pacijenata o tim metodama je također važno, jer može značajno poboljšati ishod liječenja. U ovom slučaju, lekar treba da ima dobro znanje informacija o ovim metodama i biti spremni da pomognu pacijentu za ublažavanje bolova koristeći sve raspoložive metode. Ublažavanje bolova treba početi sa nefarmakološke terapijske mjere, koje su često i dalje igraju važnu ulogu nakon imenovanja lijekova.

lijek

Unatoč činjenici da postoje efikasne non-droga pristupa ublažavanje bolova, osnova za postizanje dobrog terapeutski učinak je terapija lijekovima. Međutim, treba imati na umu da je glavni zadatak je da se oslobodi pacijente bola sa minimalnim neželjenih efekata izazvanih uzimanjem lijekova.

Terapijske mjere za ublažavanje akutne boli (traumatske, hirurški) prvo mora uzeti u obzir težinu bola i njene vitalne važnosti za pacijenta. Stoga je glavni cilj bi trebao biti da brzo i pouzdano postići terapeutski učinak. S obzirom na potencijalno kratko trajanje liječenja, i dobro definirane ciljane efekte, izbor lijeka treba uvijek biti zasnovana prvenstveno na uvjeravanja terapeutski učinak.

U isto vrijeme, prema preporukama SZO (1985-1992), doza bola terapije, koji se odlikuje tendenciju hronicitet, treba izvršiti orijentir, u skladu sa koliko pacijenta patnje se izražava i kako to utječe na kvalitetu života. U tom smislu, izjava racionalne farmakoterapije boli uključuje upotrebu potencijalnog analgetik sposobnosti pojedinih droga ili fazno proširenje terapijske aktivnosti.

U praksi liječenje kroničnog bola treba govoriti, ne toliko o olakšanje svojih manifestacija, već o olakšava stanje pacijenta. S obzirom na razlike u patogenezi simptoma bol, moguće ublažiti stanje puno.

Osnovnih načela farmakoterapije boli (Svjetske zdravstvene organizacije, 1986- Vancouver program zbrinjavanja, 1989):
1. Ne zaboravite da je bol kada se koristi analgetici, u većini slučajeva se smanjuje.

2. Da bi se izbjegla istovremene primjene više lijekova koji pripadaju jednoj grupi (npr ibuprofen, indometacin, acetilsalicilna kiselina).

3. Zapamtite da nisu sve vrste bolova odgovor na narkotičkih analgetika (npr bolne grčeve probavnog trakta ili anusa), a neki, kao što su kosti i bol u zglobovima, može zahtijevati kombinaciju odredišta opojnih i ne-narkotičkih analgetika.

4. U nedostatku terapeutski učinak nakon nanošenja analgetik za 12h treba uzeti u obzir da je poželjno povećanje doze (dok izbjegavanje uvođenje dodatnih doza istog droga, i smanjenje vremenskim razmacima između pojedinih obroka), ili odlučite da koristite više moćno sredstvo.

5. Ne treba davati pacijentima koji pate od hroničnih bolova, droga "na zahtjev"S obzirom da se odnosi na potrebu da se koriste droge znatno velikim dozama i negativan psihološki efekat.

6. Tokom terapije analgeticima treba da bude u istom pažnjom plate put do neželjenih simptoma u vezi liječenja (žgaravica, mučnina, zatvor).

Kada se razvijaju svaki plan farmakoterapije bola treba da preuzme više od sljedećih ključnih principa:
1. Načelo individualizirani polhoda: analgetik efekt droge može široko varirati od jednog i istog pacijenta. Dakle, doza, način primjene i doziranje obrazac treba odrediti strogo pojedinačno (posebno kod djece), uzimajući u obzir intenzitet boli i na osnovu redovnog praćenja.

2. načelo "stepenice" (Postepeno analgezije - "analgetik ljestve"): Dosljedno korištenje analgetika droge na osnovu jedinstvene (jedinstvenog) dijagnostičkih pristupa, omogućava da se utvrdi promjenu u dinamici stanja pacijenta i, shodno tome, za promjenu droge - FIG .. 3.

Sl. 3. načelo "stepenice"

Treba imati na umu da ako efikasnost lijeka (npr kodein) smanjuje, potrebno je nastaviti do odredišta je definitivno jača sredstva (npr morfin), ali ne i lijek sličan prvom (u ovom slučaju - kodein) za aktivnost.

U liječenju različitih vrsta bola, sa kojim konvencionalnim analgeticima pokazuju slab ili djelomično efikasan, pored različitih pomoćnih agenata, tzv adjuvansi (npr antidepresivi) mogu se koristiti. Ovi preparati se mogu primijeniti u bilo kojoj fazi.

3. Princip pravovremenost uprave. Interval između administracije lijeka se određuje u skladu sa stepenom ozbiljnosti karakteristika bol i farmakokinetičke lijeka i svoj oblik. Dozu treba davati na redovnoj osnovi za sprečavanje bolova, a ne eliminirati ga nakon njega dođe. Možda je upotreba lijekova (droga), dugo glume, ali oni moraju biti dopunjeni BPG (ako je potrebno!) Rapid djelovanjem lijekova za ublažavanje iznenadni bol.

Imajte na umu da taktički zadatak je izbor dozu koja će osloboditi pacijenta od bola za period do slijedeće doze lijeka. U tom smislu, bitno je da redovno prati razinu bola i napraviti potrebne prilagodbe.

4. Načelo adekvatnost način administracije. Prednost treba dati oralnog uzimanja lijeka, jer je najjednostavniji, najefikasniji i najbezbolniji način primjene za većinu pacijenata. Rektalni, potkožno ili intravenozne primjene gotovo uvijek je alternativa oralnom administracijom. Ako je moguće, treba izbjegavati ubrizgavanja zbog svoje nježnosti (to se posebno odnosi na pedijatrijskih pacijenata).

Izbor lijeka

Arsenal farmakološki agensi za liječenje boli je vrlo širok.
U skladu sa lokalizacije i klasifikaciji mehanizama djelovanja analgetika agenti mogu biti predstavljeni na sljedeći način:

A. Supstance prvenstveno u središtu glume.

I. opioidnih narkotičkih analgetika:
- opioidnih receptora agonista (morfin, fentanil, alfentanila, sufentanil, remifentanil);
- agonist-antagonisti i parcijalne opioidni agonisti receptora (buprenorfin, butorphanol, Nalbuphine, pentazocin).

II. Neopiodnye centralno djelujući agenti sa analgetik aktivnost:
- A2-adrenergičkih agonista (klonidin, gvanfacin);
- natrijev kanal blokatori membrane - Membrane, antiepileptici (karbamazepin, fenitoin, lamotrigin, meksiletina);
- inhibitori i preokrenuti neurona unos monoamini (serotonina, noradrenalina) -antidepressanty-amitriptilin, imipramin, citalopram (tsitageksal), mirtazapin (mirtazapingeksal);
- antagonisti ekscitatornih aminokiselina, NMDA-receptora (ketamin subnarkoticheskih doze deksstrometorfan, memantin);
- blokatori histamin receptora (difenhidramin);
- GABA-mimetici: baklofen, tolperisone hidroklorid (Mydocalmum);
- blokatori kalcijevih kanala: a) kanal blokatori L-tip (verapamil, nimodipin) - b) N-channel blokatori tip (SNX-111);
- inhibitori ciklooksigenaze (COX) uglavnom u CNS - narkotičkih analgetika para-Aminophenol derivati (analgetici-antipiretici) - paracetamol, fenacetin.

III. Supstance miješati mehanizam djelovanja (opioida i nonopioid komponente) -tramadol.

B. Tvari pretežno periferne akcije:
- COX inhibitori u perifernim tkivima i centralnog nervnog sistema (NSAIL);
- narkotičkih analgetika iz grupe salicilata (aspirin), pirazolon derivati (Aminopirin, Analgin, Ketorolac i dr.).

Moto preporuke SZO za liječenje bola država: "Propisati pravo lijekova u pravo vrijeme i na pravom dozi". U tom smislu, WHO klasifikaciji daje svoj analgetici (tabela. 5).

Tabela 5. Klasifikacija analgetici (WHO, 1986)

Tsentralnodeystvuyuschie lijekova (opijati) - znači u stanju da izvrši jači akciju nego drugi, ali također može uzrokovati aktivne ovisnosti

Analgetski efekt vezivanjem za opijata receptor agonista p, q, 6-receptore. Agonisti-antagonisti p, q, 6-receptore.

Parcijalnih agonista p, q, 5 receptori

Morfin, kodein, pentazocin, Nalbuphine, buprenorfina

Periferno djelovanjem droge (neopiaty) - osnovni princip djelovanja je inhibicija sinteze prostaglandina, koji igra važnu ulogu u mehanizmima lokalnih bolova i upala, bol proces prijenos

Analgetski učinak inhibirajući sintezu prostaglandina. Supstance terapeutski učinak koji ovisi o tkanini u kojima posluju. Supstance terapeutski učinak koji ovisi o dozi. Supstance terapijski učinak od kojih zavisi od stepena analgetika efekta

Acetaminofen, acetilsalicilna kiselina, ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, meloksikam, nimesulid i drugi.

Srednje analgetici (adjuvansi) - supstance koje utiču na nervni i / ili mentalnim protsessse - motorni-motivacijske i kognitivne komponente boli (ponašanje bol)

Direktan analgetski efekt nema efekta. Antikonvulzivi, anksiolitici, za opuštanje mišića, antipsihotici, antidepresivi, psihostimulansi

Finlepsinum, diazepam, baklofen, Tizanidine, hlorpromazin, amitriptilin, paroksetin i drugi.

Izbor pojedinca farmakološki tretman za svakog pacijenta ovisi o mnogo faktora, uključujući izvor, uzrok i patofiziološki mehanizam bola i prisustvo komorbidnih stanja.

Kardinalnu grešku u liječenju boli je da se smanji sve terapijske alternative primaju samo analgetika. To se odnosi na tretman svih bez izuzetka, "vanbolnički" bol sindromi, kao što su glavobolja, bol u leđima, abdominalgii, lažna angina (angina pektoris), pa čak i kao što herpetični neuralgija, trigeminalgiya, spali bol.

Ne treba zaboraviti ni potrebu za imenovanje simptomatske i dodatna sredstva (adjuvanta).

Tsentralnodeystvuyuschie droga (opioidima) analgetici. Opioidnih pozvao sve supstance prirodnog ili sintetičkog porijekla, u interakciji s opioidne receptore i imaju farmakološki sličnost sa morfin.

Opioidima - osnovu farmakološki tretman umjerenog do jakog bola. Njihov mehanizam djelovanja je aktiviranje opioidnih receptora u kičmene moždine i supraspinalne područja CNS-a. Imaju vrlo izraženu analgetik svojstva, što omogućava njihovo korištenje za ublažavanje jakih bolova različitog porijekla. Ove supstance također uzrokovati respiratorne depresije. Analgezije i respiratorne depresije povećao proporcionalno doze.

Opiotstsnyh receptora agonisti su među grupama najopasnije droge sa stanovišta zavisnosti, t. E. Narcogene imaju visok potencijal. Jedina apsolutna kontraindikacija za korištenje od njih je alergičan.

Opšteprihvaćenim u opioidnih agonista je morfin, hidromorfon, oksimorfon, meperidin, metadon, fentanil, levorphanol, hidrokodona oksikodon, kodein i propoxyphene. Tabela. 6 prikazuje korištenje preporučene doze od opioidnih analgetika.

Tabela 6. Preporučena doza opioidnih analgetika

Slične u značenju analgetika			Preporučena početna doza za odrasle težine preko 50 kg		Preporučena početna doza za odrasle i djecu težine manje od 50 kg
priprema	REG ON Video: Kako pobijediti gripu	parenteralno	REG ON	parenteralno	REG ON	parenteralno
opioidnih agonista
morfin	30-60 mg svakih 3-4 sata ili 1 str.	10 mg svakih 3-4 sata	30 mg svakih 3-4 sata	10 mg svakih 3-4 sata	0,3 mg / kg svakih 3-4 sati	0,1 mg / kg svakih 3-4 sati
kodein	130 mg svakih 3-4 sata	75 mg svakih 3-4 sata	60 mg svakih 3-4 sata	60 mg svakih 3-4 sata	1 mg / kg svakih 3-4 sati	ne preporučuje
Hydromorphone	7,5 mg svakih 3-4 sata	1,5 mg svakih 3-4 sata	6 mg na svakih 3-4 sata	1,5 mg svakih 3-4 sata	0.06 mg / kg svakih 3-4 sati	0.015 mg / kg svakih 3-4 sati
hidrokodon	30 mg svakih 3-4 sata	ne	10 mg svakih 3-4 sata	ne	0,2 mg / kg svakih 3-4 sati	ne
levorphanol	4 mg svakih 6-8 sati	2 mg svakih 6-8 sati	4 mg svakih 6-8 sati	2 mg svakih 6-8 sati	0.04 mg / kg svakih 6-8 sati	0.02 mg / kg svakih 6-8 sati
meperidin	300 mg svakih 2-3 sata	100 mg svaka 3 sata	ne preporučuje	100 mg svaka 3 sata	ne preporučuje	0,75 mg / kg svakih 2-3 sata
metadon	20 mg svakih 6-8 sati	10 mg svakih 6-8 sati	20 mg svakih 6-8 sati	10 mg svakih 6-8 sati	0,2 mg / kg svakih 3-4 sati	0,1 mg / kg svakih 6-8 sati
oxycodone	30 mg svakih 3-4 sata	ne	10 mg svakih 3-4 sata	ne	0,2 mg / kg svakih 3-4 sati	ne
oksimorfon	ne	1 mg	ne	1 mg	ne preporučuje	ne preporučuje
Opioidni agonist-antagonisti i parcijalne agonisti
buprenorfina	ne	0,3-0,4 mg svakih 6-8 sati	ne	0,4 mg svakih 6-8 sati	ne	0.0004 mg / kg svakih 6-8 sati
butorphanol	ne Video: Prevencija i liječenje prehlade kod djece metode Qigong i tradicionalne kineske medicine	2 mg svakih 3-4 sata	ne	2 mg svakih 3-4 sata	ne	ne preporučuje
Nalbuphine	ne	10 mg svakih 3-4 sata	ne	10 mg svakih 3-4 sata	ne	0,1 mg / kg svakih 3-4 sati
pentazocin	150 mg svakih 3-4 sata	60 mg, svaki 3-4ch	50 mg svakih 4-6 sati	ne preporučuje	ne preporučuje	ne preporučuje

Controlled primjena lijekova tokom vremena može eliminirati strah od pojave pobude i ovisnosti koji se javljaju pri primjeni ovih lijekova "na zahtjev".

Oxycodone, morfin, fentanil i hydromorphone su odlični analgetici i oba mogu se koristiti kao brz i kratkih i dugih-glume i dugotrajan oblika (Tablica 7.). U terapiji akutnog bola prodaji auto oblike, koji pruža potrebnu brzu analgezije i titrirati u skladu s tim i posledicu.

Tabela 7. opioida analgetici: put primjene, doza, trajanje akcije

droga	Put primjene	doze mg	trajanje akcije	eliminacije poluvremenu, h
morfin	V / m, n / k, unutra	10 od 60	4-5 4-7	2
metadon	V / m, unutar	20. oktobar	4-5 4-6	15-40
fentanil	/ m	0,1	1-2	3-4
buprenorfina	V / m, ispod jezika	0,4	6-8	5
butorphanol	/ m	2	4-6	2.5-3.5
Nalbuphine	/ m	10	4-6	2-3
pentazocin	V / m, n / k, unutra	30-60 180	4-6 4-7	4-5

U liječenju hroničnog bola je dobra alternativa formu prodolzhitelnodeystvuyuschie. Oni ostvarivanja stabilne učinak na razinu u plazmi, pomoći eliminirati reakcije i minimalne efekt skok koji se mogu javiti sa čestim primjene kratkih priprema.

Morphine - vremenski testirane, pouzdane analgetik, smatra se zlatnim standardom. Ona se metabolizira u jetri i izlučuje putem bubrega. U bolesnika sa smanjenim klirensom kreatinina, može akumulirati metabolita, tako da je u ovih pacijenata se ne preporučuje često prijem droge.

Fentanil - sintetički porijeklo droge, djeluje brže i 1000 puta jači od morfija. Brz početak djelovanja i kratkog vremena poluraspada je to lijek izbora kod pacijenata koji zahtijeva brzo i značajno analgetsko i sedativno dejstvo. Jedna studija kaže da transdermalni fentanil pruža bolju kontrolu hroničnog bola i viši životni standard nego dugo-djelujući morfin.

Hydromorphone je također snažan analgetik, njegova klinička efekt je doza zavisi od nuspojava i spektar je isti kao i kod drugih agonista, p-opioidnih receptora.

Oksikolon droga je jači od morfija i obično uzrokuje manji opseg nuspojava. Njegovog aktivnog metabolita, oksimorfon proizvodi u jetri citohromom P450 206. Od oko 10% ljudi nije genetski predodređeno nizak nivo P450 206, skoro isti postotak ljudi potrebno u većim dozama od oxycodone za ublažavanje bolova.

Pacijenata koji su uzimali supstanci koje inhibiraju aktivnost P450 206 (neuroleptici, kinins i selektivni inhibitor preuzimanja serotonina, kao što je fluoksetin), može doći do manje od optimalnog efekta akciju oxycodone.

Jer levorphanol, metadona i imaju duži poluživot, oni su teško titrate, osim što su kasni nuspojava. Oni se često koriste kao tretman druge linije lijekova.

Propoxyphene analgetik je vrlo slaba, a njegov metabolit norpropoksifen ima značajne neželjene efekte na CNS. Sa svojom dugom poluraspada, norpropoksifen ima tendenciju da se akumuliraju i može dovesti do promjene ličnosti (razmišlja, mentalni status). Zbog toga, mnogi od gerijatrije (gerontologa) ne preporučuje njegova upotreba kod starijih pacijenata.

Meperidin uprkos dobar analgetik efekt kada se koristi u odgovarajućim dozama, treba isključiti iz upotrebe kod pacijenata zahtijevaju dugo (produženo) analgeziju. Meperidin se pretvara u normeperidine, drugi dugo glume metabolit koji nema analgetski učinak i njegova akumulacija dovodi do ekscitacije CNS i, u rijetkim slučajevima, dobio napad napade.

Uprkos činjenici da postoji veliki broj različitih opijata, neki od njih imaju vrlo malo efekta, i / ili uzrokovati brojne neželjene efekte - oni su isključeni iz upotrebe. Kodein, na primjer, u odnosu na druge opioidne analgetike javnosti se rijetko izdaje u vezi sa ne tako izražen stepen analgetika efekta i značajnu količinu neželjenih efekata.

Praksa je pokazala da nema potrebe za istovremena primjena anti-emetika u kombinaciji s opioidima. Protmvorvotnye sredstva ne treba automatski dodijeljena, ali samo na "nužnost".
Ostale nuspojave opioida su: sedacija, vrtoglavica, vrtoglavica i zatvor.

Stoga, u početnim fazama liječenja pacijenata zahtijeva dužeg korištenja SPR-oidnyh analgetici, potrebno je stvoriti uvjete odgovarajući režim i sprečavaju razvoj nuspojava.

Agonist-antagonisti i parcijalne opioidnih agonista receptora razlikuju od spojeva sljedeće značajke agonista grupe: analgetik efekte i respiratorna depresija sa povećanjem povećava doze do određene granice, i dalje malo promijenio ("plato efekt") Narcogens potencijal tih tvari je znatno manje. Ova grupa supstanci sigurnije morfina i sličnih lijekova, ali u nekim slučajevima inferiorniji u odnosu na njih u efikasnosti. Buprenorfina - je parcijalni agonist na opioidnih receptora, a pentazocin, Nalbuphine i butorphanol miješaju agonista-antagonista.

Buprenorfin je usko povezana sa opioidnih receptora, aktivno morfin i trajanje akcije. Osim parenteralne putevi uprave može sublingvalne primjene u tablete. Do danas suschestvuettransdermapnaya oblik buprenorfina - "transgek"Stvoren za dugotrajno liječenje kroničnih bolova.

Nalbuphine na farmakodinamici sličan pentazocin, ali ima manje učinak na kardiovaskularni sistem.
Butorphanol za efikasnost, brzinu nastanka efekta i trajanje djelovanja sličan morfin, ali se koristi pri manjim dozama, stimuliše srce, može podići krvni pritisak.

GI Lysenko, VI Tkachenko

Udio u društvenim mrežama:

Povezani