Klinička slika, dijagnoza, klasifikaciju bol šoka

Video: Coma. Klasifikacije. Dijagnozu. tretman

U kliničkoj praksi, šok navelo dijagnostikuje smanjenje krvnog pritiska.

Naravno, ovaj pristup dijagnoza postavlja kasno, jer su procesi koji čine suštinu patofizioloških šok, položio mnogo ranije, i sposoban je da kompenzacijskim zaštite dugo zadržati krvni pritisak na nivou blizu normalno.

Na primjer, metaboličkih poremećaja tipičan šok, moguće je da se registrujete čak i na 20% deficita BCC i snižavanje krvnog pritiska i vanjski simptomi šoka posmatrati samo na nedostatak BCC jednaka 30-40%.

Pojava bljedilo listova vremenski podudara sa oštećenom periferne cirkulacije, posebno u oblasti unutrašnjih organa. Stoga je važno praktična preporuka je za ranu dijagnozu šoka treba prvenstveno vođeni opsežne prirodu štete i vani znakova poremećaja periferne cirkulacije.

Dijagnoza i klinike bolan šok

Dijagnostički postupak za šok izdvojiti dvije faze: preliminarne kada se koristi javno dostupnih kliničkih ispitivanja, a konačna, gdje se dijagnoza formulisana sa laboratorijskih podataka i posebne tehnike. Pri pregledu, žrtva ocijeniti ponašanje, mentalni status, boja kože, sluznica i subungual lože, stepen punjenja SVG vrata i udova, kao i drugim oblastima.

Pažljivo ispitivanje pulsa, odrediti njegovu prirodu i učestalost. Samo pažljivo mjeriti krvni tlak, tjelesna temperatura. Instalacija stalni kateter mjehur To vam omogućava da kontrolišu količinu i karakter urina za određeni vremenski period.

U početnim ili erektilna, faza šoka žrtva često pokazuje znakove bespokoystva- pratiti, trom, depresivne faze to, karakteristike lica se sužava, blijedo ljuštura. Vlažne hladan znoj, učenici šire pokazuju hipertonija simpatičkog podjele autonomnog nervnog sistema. Venski subvencije hyponychial krevet blijedo i postati cijanotične nijanse.

Kada pritisnete prst na beskrvne koži čela formira dugo vremena ne nestaje blijeda zamućenja. Prilično šok karakterizira progresivna tahikardija, slabljenje srca i smanjenje arterijskog krvnog pritiska. U posljednjih nekoliko godina, preporučuje se da se sudi ozbiljnost hemodinamskih odnos poremećaja pulsa i sistolički tlak krvi (indeks šok).

Međutim, praktična vrijednost ovog testa je niska jer ne uzima u obzir labilnost oboje. Tako je broj otkucaja srca, osim gubitka krvi, utiče na psiho-emocionalni stres, uvođenje raznih droga, istovremena kardiovaskularnih bolesti. U isto vrijeme, na magistralnim nivo krvnog pritiska utjecati na individualne karakteristike tijela, dob, hipertenzija, a drugi se odnosi.

U procesu dijagnosticiranja šoka treba uzeti u obzir činjenicu da je klinika gipotsirkulyatsii stratifikuju specifičnim karakteristikama pojedinih vrsta povreda. Na primjer, u teškim povredama i traumama grudi izražena ODN pratnji psihomotorne uznemirenost, strah od smrti, hipertoniinog mišića. Kratkoročni porast krvnog pritiska ustupa katastrofalnog pada nivoa iz terminala stanje razvoja.

Teške respiratorne acidoze i hipoksije (otvoreni pneumotoraks) može dovesti do velikog gubitka krvi bez strma cirkulaciju pad i hipotenzija (šok plevropulmonalny). Na pozadini istovremeno traumatske povrede mozga i sklonost ka hipertenzije može prikriti simptome šoka zbog akutnog gubitka krvi, i drugih faktora. Klasični znakovi šoka pojavljuju u kasnijoj fazi.

Kada povredama kičmene javljaju na redistribuciju žrtva BCC zbog gubitka perifernog vaskularnog tonusa. Prepoznati povrede kičmene pomaže da se otkrije sklonost žrtve bradikardije, kao i pažljiv neurološki pregled. Intraabdominalne katastrofa je laminirana na kliniku gipotsirkulyatsii brzo napreduje simptome "akutnog abdomena" (euforija, bol u trbuhu, napetost mišića trbušnog zida). Kao rezultat toga, klasična klinici torpedo šok opisao NI Pirogov, odnosi se samo na margini, i potpuno uništenje udova, a zatim u kasnijim fazama nakon povreda i rana.

Jatrogena bolesti može maskirati simptome gipotsirkulyatsii (šok). Na primjer, uvođenje-agonista eliminiše tahikardija, povišen krvni pritisak. Takvi hemodinamskih efekte i izazvati anafilaktička reakcija na uvođenje proteina, serumu i droge. Na primjer, tijelo za hlađenje snižava krvni pritisak (pareza perifernih sudova).

Ponekad klinici gipotsirkulyatsii (šok) odredi primarni pumpanje poremećaj funkcije srca kao rezultat povreda, ozljeda, tamponada, ili medijastinalne emfizem sekundarnih depresija zbog patoloških efekta hipoksije, acidoze, endotoxemia. Klinička slika podsjeća kardiogenog šoka: vrlo teškom općem stanju prostradavshego, kašalj, oticanje vena vrata, često aritmija, puls, povećava plućni edem.

produktivnost srce opada, centralni venski tlak (CVP) je povećana plućne vaskularne povećava otpornost. Studija izložbenog krvi hypoxemia, metabolička acidoza, nivo povećanje enzima (acat, alat, KLF), što je povećanje u A-V kisika razlika. Ostali razlozi gipotsirkulyatsii traumatskog etiologije uključuju napetost pneumotoraks, nakupljanje krvi i tekućine u pleuralni šupljine, razvoj masne embolije.

Nakon nekoliko dana gipotsirkulyatsiyu može izazvati akutne infektivne komplikacije kada su slabi antimikrobna barijere masivan ulazak u bakterijski toksin u krvi izaziva šok-kao što su sindrom (bakterijske, ili septički šok). stanje pacijenta pogorša, um isključi, ali je protok krvi održava na zadovoljavajućem nivou. Koža je ružičasta i suho, teploy- razviti tahikardija, alveolarne hiperventilacija.

Istovremeno, krvni pritisak razvija funkcionalne neuspjeh jetre i bubrega. Septička gipotsirkulyatsii prirode potvrditi leukocitoza, neutrofilni pomak hemogram, kao i trombocitopenija i drugi poremećaji hemostaze (DIC). Ponekad za septički šok primanje hipovolemija zbog velikog gubitka tekućine (znoja, eksudacijom u žarišta intenzivne upale, krvarenja nedovospolnenie).

Na kraju šok dijagnoza je potvrđena laboratorijskim i posebne tehnike. Central location pripada najprecizniju procjenu količine gubitka krvi (broj eritrocita, hemoglobina, hematokrita, krv relativna gustoća, kao i direktno mjerenje BCC CVP). Važne informacije o dubini funkcionalnih poremećaja i dati hitno studija CBS, plazma elektrolita, i urina crvenih krvnih zrnaca, koncentracija proteina, albumina, osmometry, kontinuirano EKG snimanje.

Sa ovim mnogo opcija ispitani u određenim intervalima, dok su drugi stalno snimaju. Progresivna smanjenje krvnog pritiska i pulsa, tahikardija i povećanje u pogoršanje karakteristika kvalitete ukazuju na poremećaje puls udubljenje hemodinamske (šok). Naprotiv, visok krvni pritisak, usporava rad srca, zagrijavanja i pinkness kože i sluzokože potvrditi napredak pacijenta i efikasnost tretmana.

Važan prognostički značaj su dubinu i trajanje cirkulatornog centralizacije reakcije. Ugrožavaju život mnogo sati izražena hipotenzija pacijenta i na taj način dugoročno poremećaja gemotsirkulyatsii- poboljšati izglede za oporavak kratkoročno smanjenje krvnog pritiska, i rano liječenje.

Diureza po jedinici vremena je informativan test sistem za praćenje hemodinamskih. Proizvodnja urina odražava bubrega perfuzijom krvlju, manji, to je veći stupanj hipovolemija i snižavanja krvnog pritiska.

Za kritični nivo diureze dobila 30 ml / h. Daljnje smanjenje izlučivanje urina, smanjujući osmolalnost, sadržaj natrija u njemu ukazuju na oštećenje bubrežne perfuzije krvi, inhibicija funkcije koncentracije, a time i šok odmora.

Temperaturni gradijent, tj. E. razlika u temperaturi u rektumu (jednjak) i na površini palca (stopalo), vrlo suptilno odražava stanje perifernih haemocirculation. Ako je jednaka norma 3-4 ° C, a onda šok visina povećava na 8-15 ° C, uglavnom kroz smanjenje "vanjski" temperatura na mnogo stabilniji "interni". temperatura "Outer" Smanjenje smanjuje paralelno BCC. Povećanje i temperature i smanjenje razlike između njih ukazuju na obnovu perifernog krvotoka, metabolizam, a time i temperaturnim uvjetima.

Indikatori crvenih krvnih, njegova relativna gustoća dovoljno precizno odražava iznos gubitka krvi i proporcionalne stepenu hemodilucija nje. U ranim fazama promjene broja crvenih krvnih zrnaca, hemoglobina, hematokrita, relativna gustoća krvi javljaju paralelno veličine gubitka krvi, niži krvni pritisak. Posebno informativne ponoviti određivanje parametara u intervalima od 1 h Razlika u hematokrita u krvi uzete iz centralne i periferne vene može suditi zloupotrebu periferna haemocirculation :. Stasis, poroznost i kapilara zidovi propotevanie plazme u pratnji komparativnu povećanje hematokrita u perifernoj krvi.

CVP - sastavni indikator statusa količina (BCC), kontraktilnost miokarda, plućna i periferne cirkulacije, prosječna intratorakalna pritisak. CVP nivo je niži, veća je veličine manje gubitka krvi i protok krvi u centralnom vene grudi. Nenormalan rast HPC zabilježen tijekom prekomjernog povećanja BCC (hypervolemia) i (ili) inhibiciju funkciju miokarda kontraktilnih.

Podizanje tonusa perifernih vena, plućne vaskularne grč, plućna hypervolemia kao porast intratorakalna pritiskom zbog pneumotoraks, ventilator, također u pratnji povećanje CVP. Normalnog nivoa HPC 4-10 cm vode. v., iako može biti individualne varijacije. Smanjenje CVP manje od 2 cm vode. Art. i povećanje preko 12 cm vode. Art. u većini slučajeva smatrati patološkim parametrima. Brz rast u kontekstu gubitka krvi neispunjenih CVP - opasan znak, što ukazuje na rastući akutnih kardiovaskularnih slabost.

Direktnim mjerenjima BCC uz uvođenje u krvotok pokazatelja (boje, radioaktivne oznake) prihvatljivom u principu tek nakon potpunog zaustavljanja krvarenja, jer krvarenje se posmatra zbog tekućeg gubitka indikatora krvlju i nepouzdane rezultate. Međutim, upotreba ove metode ne daje nikakve prednosti u odnosu na više jednostavne metode procjene gubitka krvi (crvena parametara u krvi, relativna gustoća krvi).

direktna mjerenja vrijednosti BCC povećava u postoperativnom (posttraumatski) perioda, kada uz njihovu pomoć moguće je loptastog i procjene volumena plazmatski krvi (GO TO). Poznato je da su njihove varijacije kao prirodna hemodilucija i transfuzije rješenja javlja neproporcionalno. Prilikom vrednovanja rezultata detekcije BCC se u obzir da je vrijednost deficit je dobijena, obično manje od obima medija potrebne za stabilno stabilizaciju hemodinamskih.

Vode i elektrolita abnormalnosti su otkrivene tokom ponovljenih studija plazme krvi i urina. Prema nivou pojedinačnih podataka elektrolita osmometry procjenu funkcije bubrega. Rezultati ovih studija da pomogne razvoju optimalno infuziju-transfuzije terapije. Rano korekcija poremećaja vode i elektrolita je naročito važno kada je preferencijalnog gubitak tečnosti, soli, jer pomaže da se upozori na opasne komplikacije kao akutno zatajenje bubrega.

Priroda i pravac CBS promjene nam omogućavaju da se procijeni stepen metaboličkih poremećaja. Karakteristika šok metaboličke acidoze prvenstveno zbog periferne poremećaja cirkulacije i akumulacije nepotpuno oksidiranog proizvoda poremećenog metabolizma. Serijski odlučnost CBS potrebne za procjenu adekvatne razmena gasova. Respiratorna acidoza - posljedica nedovoljne ventilacije, kašnjenje u C02 tijelu, akumulacija ugljene kiseline u krvi.

O2 parcijalni pritisak CO2 - glavne referentne tačke u procjeni adekvatne režim ventilacije. Konačno, razlika u kiseonikom zasićenost arterijske i venske krvi se sudi na potrošnju svojih tkanyami- vrijednosti povećanja potrošnje prilično precizno odražava stupanj hipovolemija i šoka. Bilo koji korekciju metaboličkih i respiratornih poremećaja zahtijeva ponovno određivanje CBS.

koncentracija proteina, njihove frakcije, a viskoznost krvi utječu na stabilnost cirkulacije krvi u organima i tkivima. Neophodno je da se pravovremeno uklanjanje nedostatka proteina, albumina obnoviti koloidne osmotskog pritiska u krvotoku i nastavak razmjene između krvi i tkiva.

Koagulografiya potrebne za pravovremeno prepoznavanje i nastaju uklanjanje poremećaja hemostaze.

Na vrhuncu traumatskog šoka najčešće identifikovan dvije vrste krvarenja poremećaja:
1) za velike količine infuzije-transfuzije terapija "razvodnjavanje koagulopatije"
2) zateže na tajming hipovolemija i nedovoljan obim transfuzije - DIC.

U mnogim slučajevima, potrebno je odrediti glukoze u krvi, laktata ( "Metabolički indeks" šok), morfološke sastav krvi.

Trenutni tretman kritičnih stanja, među kojima se prvenstveno odnosi traumatski šok, to je nemoguće za glavne funkcionalne parametre bez kontinuiranu kontrolu (monitoring). Praćenje daje referentni podaci za konstrukciju optimalnog programa liječenja i prognoze, vizualizira najvažnije funkcionalne parametre, signale o opasnosti od potencijalnih komplikacija.

U modernom bolnice i hitne centri su naširoko koristi invazivni hemodinamski monitoring kada podvrgnuti intenzivnom tretmanu pati od velikog gubitka krvi, neadekvatna i zakasnio naknadu za to, kao i nemogućnost da se postigne optimalna razmjenu plina u modu ventilacije. Za tu svrhu, a "plutajući" kateter Sven-Ganz vrši kroz gornje šuplje vene srca komore u plućne arterije i da su u stanju da direktno registruje sljedeće funkcionalne parametre: plućni arterijski tlak (sistolički, dijastolički, znači), pritisak u plućne kapilare (pritisak "ometanje ")," Central "temperatura, sastav plina venske krvi.

Nadalje, proračun definirati "produktivnost" srca, rad desne i lijeve komore, otpor u sistemskom i plućne cirkulacije. Posebno je važno dinamičan procjena ventilacije-perfuzije plućne funkcije proizvedenih na osnovu vrijednosti proračuna "odvod" krvi.

Kisik je najprihvatljiviji način utvrđivanja vrijednosti alveolarne vaskularne šant. Njegova suština je da se nakon 15-20 minuta udisanja 100% kisika u pacijenta je odlučna i CBS plinova arterijske i miješane venske krvi.

Veći stepen odvod krvi u plućima predodređuju indikacija za ventilaciju sa postepenim povećanjem kraju ekspiracijski pritiska (cm vode 5-7-10. V.). Krajnji cilj je da se postigne adekvatna oksigenacija (O2 parcijalni pritisak od 95 mm Hg. V. i više), izbjegavajući povećana koncentracija kisika u inspirisan mješavina više od 35-40%.

Pritisak "zaklivaniya" manje od 12 mm Hg. Art. signal je obavezan da otkloni kritičan stupanj hipovolemija (aktivni infuzija) - povećanje njegove veće od 20 mm Hg. Art. To zahtijeva korištenje kardiotonika. Nizak nivo pritiska "zaglavljivanja" u kombinaciji s visokim tlakom u plućnoj arteriji protiv povećanja HPC i niska saturacija (Hb 02 <С 70%) свидетельствуют о малом выбросе крови как из правого, так и из левого желудочка.

U takvoj situaciji zahtijeva aktivno farmakološke infuziju i istovremenu korekciju hemodinamskih poremećaja. Izraženo promjene tlaka u plućnoj arteriji, istovremeno s respiratornim ciklusima i hipovolemija je u pratnji potrebna aktivna terapija infuzijom. Nadzor sheme gore opisani pruža najviše informativne podatke predvidjeti konačan ishod šoka.

Međutim, praktična upotreba invazivne tehnike je prilično teško i nije ravnodušan prema pacijentima. To zahtijeva dobro obučeni medicinsko osoblje, kao i posebne opreme. U tom smislu, oni se koriste za ograničenu indikacije.

Praćenje vanjski disanje uključuje kontinuirano snimanje disanje, periodične odlučnost da, VC, MOD, a kada je ventilator je pritisak da udahne i izdahnite, magnitude usklađenosti. U ovom zahtijeva posebne naprave i elektronskih senzora onemogućava otpor protoka zraka (spirometar mjerač protoka, u masspektrograf). Ovi parametri i simultano određivanje PO2, pCO2 u arterijskoj krvi omogućiti sveobuhvatnu procjenu razmene gasova na svim nivoima.

Klasifikacija bol šoka

Rasprostranjena razdvajanje šok za 4 ozbiljnosti ovisno o nivou sistolički krvni tlak do 90 mm Hg. St.- šok I stepena do oko 70 mm Hg. St.- šok II stepena do 50 mm Hg. St.- šok III stepen je manje od 50 mm Hg. St.- šok IV stepen (terminal država).

Ovo odvajanje šok može izgledati pojednostavljeno, ali na drugu stranu u kliničkoj praksi još. Činjenica da je uključivanje drugih parametara precizno procijeniti ozbiljnost šoka odmah uzrokovati nepremostive teškoće zbog nedostatka preciznih paralelizma između kvantitativne karakteristike različitih funkcija i kliničkih znakova šoka (korelacija "razmazivanje" simptoma).

U uslovima zaista neograničene raznim kliničkim situacijama su pravilo, a ne izuzetak primjere, kada je vrijednost sistoličkog krvnog pritiska dijagnosticirana III stepen šok na frekvenciji impulsa - samo II stepen, magnitude diureze - IV stepen, a na ozbiljnost šoka uglavnom nije dijagnosticirana microcirculatory poremećaja . To je sigurno reći da bez obzira na najviše autoritativni savjet za praktičare dugo najpouzdaniji i pristupačne za dijagnozu šoka se smanjuje sistolički krvni tlak.

Stepen odvajanje šok za 4 u osnovi identificirati dvije varijable klasifikaciji sistolički tlak od 50 i 70 mm Hg. v., jer sa pritiscima iznad 70 mm Hg. Art. i dalje očuvana perfuzije većinu unutrašnjih organa (relativne sigurnosti), i na 50 mm Hg. Art. i manje snažno pogođene dotok krvi u srce i mozak i pridružite se proces umiranja.

U posljednjih nekoliko godina počeo da se širi drugačiji klasifikaciji šok - šok kompenzirati - kompenzacijske reakcije napon stabilizira vitalnih funkcija tako što sprečava razvoj akutnog zatajenja organa i sistemskog šoka odgovara I stepena u drugim klasifikacijama.

Subcompensated šok - postoje naznake poraza jednog - dva sistema koji pružaju vitalne funkcije organizma, za koje nije moguće učiniti oporavka bez mjera umjetnih podrške.

Dekompenzovanom šok - nerazvijene kritičnih sistema za održavanje života zahtijevaju snažan umjetni podrška do potpune zamjene funkcija (ventilacija, itd ..).

Vatrostalnih (nepovratna) udar - OPA evoluirao s dubokim metabolički poremećaj vrlo otporan na većinu energetskih tretmana deystviyam- iako ime "diše očaj" racionalan i besprijekoran intenzivna terapija je ponekad u stanju da prenese pražnjenje šok blaže.

Neupitna prednosti predloženog klasifikacije: dinamična, što ukazuje na promjenu šok ozbiljnosti ovisno o medicinski suprotnosti odlučujući utjecaj na program liječenja, intenzitet koji, naravno, povećava sa pogoršanjem prognoza shoka- odražava i na općim načelima OPA tretmana.

Međutim, ne može se vidjeti i nesigurnosti takve gradacije koja daje prostora za subjektivne procjene u određivanju kategorijama kao što su, na primjer, "duboku greška metabolizma", funkcionalni kvar vitalnih sistema ", i dr. Moguće je da se država sa žaljenjem da je razuman i praktičan za širu praksa šok klasifikacija još uvijek nije razvijena.

VN Tsibulyak, GN Tsibulyak

Udio u društvenim mrežama:

Povezani