Operacija cervikalni histerektomiju: implikacije, komplikacije

Učestalost slučajeva - od od 1: 350 do 1: 7000 rođenja i majki -od od 0 do 30%. Učestalost histerektomije i majki je veći u zemljama u razvoju, u razvijenim zemljama, učestalost hitnu akušersku histerektomije je od 1. 2000 do 1: 4.000 rođenih. Postoji jaka korelacija između učestalosti histerektomiju i carskog stopa sekciju. Kada je više rizika trudnoće potrebe za obavljanjem histerektomiju u 2-8 puta veća nego u jednoplodnim. U vezi sa razvojem asistirane reproduktivne tehnologije povećava broj višestrukih beremennostey- odnosno, povećana učestalost carskog reza. Ovi faktori treba, najvjerojatnije, dovesti do povećanja procenta hitne histerektomiju u svijetu. Na primjer, u Kanadi 1991-2003, ova brojka je porasla sa 0,26: 1.000-,46: 1000 porođaja.

Video: abdomena ukupno histerektomiju sa dodataka

Potreba za transfuziju krvi proizvoda, intenzivne njege, kao i rizik od oštećenja bešike i uretera rade ovaj rad jedan od uzroka smrtnosti majki i morbiditeta u razvijenim tako iu zemljama u razvoju.

svjedočenje

Noseći hitne histerektomiju u opstetričke praksi se obično povezuje s CPT-a. U većini slučajeva, ova operacija postaje zadnja šansa za spas života. Izvodi se kada su svi ostali konzervativne metode su neefikasne. Slučajevima kada je indikacija za histerektomiju nisu bili dovoljni, i slučajeva u kojima je prisutnost takvih indikacija i dalje neefikasan pokušaji da se tretira sa konzervativnim metodama, snimanje istoj frekvenciji. Nema funkcija u dobi bolesnika i paritet. Glavne indikacije za histerektomiju su navedene u nastavku.

Nenormalan položaj posteljice

Zbog sve veće postotak carskim rezom povećati broj trudnica s uterusa ožiljak. U ovih pacijenata sa visokim rizikom od placente previa i / ili urastanje placenta previa u narednim trudnoćama. U razvijenim zemljama, ova dva komplikacije su najčešći indikacije za hitnu histerektomiju. U slučajevima kada je placenta previa raste u ožiljak na materici, pokušava da odvoji to može dovesti do obilnog krvarenja, pacijent je izložen smrtnoj opasnosti. Preporučljivo je da se izvrši hitnu histerektomiju, bez odvajanje posteljice.

U izuzetnim okolnostima može doći kada zidu materice PONRP impregnacije krvi ( "uterus Kyuvelera"). Obično u takvim slučajevima zidu materice odgovara na uvođenje uterotonici, ali ponekad kao rezultat ozbiljne atonije to moraju biti uklonjeni.

metroparalysis

Prisustvo velikog broja modernih uterotoničnih lijekova poboljšati mogućnosti za liječenje atonije. Međutim, u rijetkim slučajevima, zidu materice tkiva mogu biti otporni na sve dostupne droge koji smanjuje. Vrlo često se javlja nakon dužeg rada, u pratnji horioamnionitis, kada iscrpljena i zaraženih materice ne odgovara uvođenje uterotonici. Neki abnormalnosti maternice strukture, kao što su kongenitalne malformacije ili uterusa, doprinose nastanku atonija nakon porođaja.

ruptura uterusa

Materice ruptura često se odvija u prisustvu uterusa ožiljak, u većini slučajeva nakon carskog reza. U višerotki netaknuta uterusa može pući zbog nepravilne upotrebe droga je smanjena u prvom i drugom faze rada. Traumatska ruptura materice može biti uzrokovana akušerskih manipulacije, kao što su ekstrakcije ili interne rotacije fetusa za karlice kraj ili instrumentalne smetnje, kao što je uvođenje prednjeg kašiku sa pincetom Killanda, ručno ili instrumentalna ispitivanja materice tokom CPR. U rijetkim slučajevima, materice rupture javljaju za razne povrede, kao što su padovi, nasilje u porodici, saobraćajnih nesreća.

sepsa

To je rijetka indikacija za histerektomiju u akušerstvo, ali ako sepse, čiji izvor je endometritisa, otporna na antibiotsku terapiju, operacija je neizbježna. Tipično, infektivnog agensa su bakterije. U ovom slučaju, debljina zidu materice formirana apscesi ne reaguje na antibiotsku terapiju. Još jedan razlog bi mogao biti zajednički infekcije u maternicu, to nekroze ili divergencija. Obično su komplikacije se javljaju u 1-3 tjedana. Nakon carskog reza. U nekim slučajevima, CPR bez infekcije ili infekcije pridružio kiretaže i drugi tretmani mogu biti neefikasna i potrebna je histerektomiju. Jedan redak komplikacija zahtijeva uklanjanje maternice, je najnoviji punkt izazvana arterijsko stvaranja aneurizme zbog traumatskog maternice i / ili upale.

Recurrent maternice inverzija

U većini situacija, akutna inverzija materice, a pogoduje repozicioniranje ne ponovi. Međutim, u rijetkim slučajevima, bez obzira na smanjenje maternice inverzija se ponavlja u prvim danima nakon rođenja. U ovim slučajevima, histerektomiju.

vanmaterične trudnoće

Postoji mnogo mogućnosti za pričvršćivanje jajašce s ektopične trudnoće, uključujući trudnoću i cervikalne trudnoće u rog maternice, što može zahtijevati histerektomiju zbog visokog rizika od krvarenja.

hirurški aspekti

Osnovni principi histerektomije po hitnom postupku je ista kao i histerektomiju u ginekološkoj praksi, međutim, mnoge anatomske i fiziološke promjene u male karlice za vrijeme trudnoće može stvoriti određene poteškoće. Materice je znatno povećan u veličini, u susjedstvu joj natečene tkiva i slobodi. Maternice plovila i kolaterala i povećane veličine (do 5 puta u odnosu na normalno), a punokrvni uvijen.

Izbor line pristupa ovisi o okolnostima. Ako se histerektomija izvodi nakon carskog reza, pristup će biti križ, na primjer Pfannenstiel laparotomija. Ako se histerektomija izvodi nakon carskog reza, može olakšati uklanjanje kucanja prste u rez u materici.

Izbor između obima transakcija na vaginalni amputacije i ekstirpacija materice zavisi od indikacija za ovu intervenciju. Ako je povreda i / ili izvor krvarenja u gornjem dijelu maternice, preporučuje se da se izvrši supravaginal amputacija. Ova operacija je brza i jednostavna, rizik od oštećenja mjehura i uretera ispod. Međutim, mogu postojati teškoće u određivanju granica cervikalne omekšavanje. Ukoliko cerviks i paravaginalnaya vlakana koji su uključeni u patološki proces, koji je postao uzrok operacije, histerektomija treba uraditi da se zaustavi krvarenje. Posebna pažnja je potrebna prilikom izvođenja carskog reza nakon dužeg prve faze rada ili u potpunosti cervikalna dilatacija. U ovoj situaciji, uzrok krvarenja može postati ne samo atonija maternice, ali i vrata maternice traume nastale iz dugog potezu. Tako je, nakon supravaginal histerektomije je potrebno za kontrolu gubitka krvi iz vagine u cilju provjere efikasnosti rada, prije vraćanja prednjeg trbušnog zida.

U hitnim situacijama kada krvari prvo treba poduzeti korake da se to zaustavi ili smanjiti prije nego da odluči o obavljanju histerektomiju. Prvi slučajevi oštećenja maternice krvarenje stege rub primjenjuje Green-Armitage i / ili fenestrirani stezaljke. Osim toga, na obje strane se primjenjuje pravo širok stezaljke na tkivo uz uterus hvatajući sve adneksalnye struktura: okrugli ligament maternice, svoju gomila jajnika, jajovoda. To će pomoći da se zaustavi protok krvi u sudove kolaterala jajnika. Materice se podiže i široka maternice ligamenta pregledan u prenosu, a zatim odrediti najviše avaskularna mjesto na nivou donjeg segmenta maternice ili odjeljak na maternicu nakon carskog reza. Široki ligament potrošnje kateter drenaža Penrose ili intravenski kateter i čvrsto stisnuti oko donjeg segmenta maternice. Kateter ili drenaža može biti fiksna direktnim stezanje. Ova manipulacija zaustavlja protok krvi u maternicu, koji vam omogućava da pokrenete histerektomiju.

Major snopića zadebljan i otečen, oni moraju nametnuti dva okvira. Proksimalni spona je uklonjen prvo zamjenjuje ligatura. Distalni klip je uklonjen kraju, prije nego što se to ušivenim plovila. Tako se sprečava stvaranje hematoma vaskularne snopa. Mora se voditi računa da se u okolno tkivo u šav - proksimalne trećine vaskularnih bundle krhak. Snopića mora biti dobro fiksirana na distalnom 2/3 zraka. morate ih spasiti anatomske lokacija tokom fiksacija i previjanje grede. neuspjeh šav i naknadno krvarenje je moguće, ako se šav je zarobljen previše tkiva.

Video: Histerektomija u Izraelu. histerektomiju u inostranstvu

hirurške tehnike

Materice će izaći rez na trbušnom zidu, pomoćnik snima dodataka. Sa svake strane nameće opsežne snimke bliže tijelu materice preko širokog ligamenta, imate jajnika ligament i jajovod. Okrugli ligament maternice nameću kratak ravno snimak, sa polaskom u 3 cm od tačke vezanost za maternicu, prelaze medijalni ligament snimka, omogućava pristup širokom ligament između dva lista trbušne maramice. Okolno tkivo pažljivo otseparovyvayut kažiprst. Prednji dio materice u širokom ligament je secirao nizhnemedialnom pravcu. Nakon nanošenja ligatura na okrugli ligament maternice je važno kako bi se osiguralo da se uhvatio malo arterije (Sampson arterija), koji se proteže ispod okruglog ligamenta.

Video: Mišični čvorovi. Rad histerektomije bez dodataka (bez zvuka) © hysteromyoma (nečujno)

Zadnje list širok ligamenta pregledan za čišćenje i cross makaze. Noga ima svoju hrpu jajnika i jajovoda, jajnika fiksni medijalni koristeći zakrivljeni stezaljke. Zadnje list širok ligament maternice ispod krsta - na nivo Sacro-maternice ligamenata. Dalji raskrsnici vezivnog tkiva na bazi širokih ligamenta materice se vrši kažiprst i, ako je potrebno, Dissector s oprezom kako ne bi došlo do oštećenja plovila maternice. Takve manipulacije vrši se na drugoj strani.

Važno je da locira i mobilisati bešike. Na carskim rezom povijest zadnji zid bešike je uz donji segment uterusa. Oprezni otseparovyvanie potrebno izdvojiti materice i bešike. Grana mjehur tupih pomoću maramice ne preporučuje jer To može dovesti do istezanja, a krvarenje rana od zadnjeg zida. U mobilizacija mjehura treba biti pažljivo otseparovyvat ga u lateralni pravac, tako da ne bi došlo do oštećenja krvnih sudova snabdijevanje to. U ovoj fazi mobilizacije bešike je vrlo važno imati priliku da stave stezaljke na arteriju uterusa i ligate njih. Stege treba izreći na nivou cervikalne tranzicije u odeljenju peresheechny. Pri punom cervikalna dilatacija ta granica za definiranje teško ili nemoguće, ali to se obično nalazi oko 2 cm ispod rez na maternicu nakon carskog reza. Sve klipove nameću medijalno od majke kleme.

Veliki zakrivljeni stege se nanosi na donji segment uterusa na dvije strane na prelazak u vrat da se prekinu materice tijelo. Ako je uzrok krvarenja je atonije ili ozljeda u tijelu maternice, u ovoj fazi, krvarenje bi trebalo prestati. U nedostatku krvarenje iz cervikalne panja dovoljno supravaginal amputacija. Ako je izvor krvarenja cerviksa, često je teško odrediti granicu između vrata i tijela maternice, a posebno sa potpuno otkrivanje. U tom slučaju potrebno je kroz rupu u kultnom prstom lagano tragati cervikalne regije, nametnuti im snimke i flash. Još jednom, treba pažljivo definiran cervikalni rub kako bi bili sigurni da je tijelo materice je potpuno prekinuta. Ako ne, trebalo bi da trim ruba panj. Ako se operacija obavlja uz potpuno otkrivanje, cerviks je ušivene po celoj površini. Dovoljno je da put 8-šavova ili kontinuirani šav Riverdenu u jednom ili dva reda.

Ako je potrebno, uklanjanje vrata maternice treba nastaviti odvajanje bešike sa prednje površine. B ovom slučaju, važno je pravilno identificirati cervikalne regije. U zavisnosti od toga da li je nošenje drenaža potrebu panj vagina sašivena od kontinuirani šav ili Reverdenu odvojene 8 šavova. Moguće je instalirati odvodnju i sašiti rubova prednjeg i zadnjeg zida vagine kontinuiranog šava.

U 1-4% slučajeva javljaju se nenamjerno rana mjehura. Verovatnoća takve komplikacije se smanjuje ako je mobilizacija akutnim mjehur od grlića biti vrlo oprezni. Međutim, oštećenje bešike može čak i pod dobru tehniku ​​rada. Vrlo važno vremena da otkrije i ukloni ozljede mjehura, inače visok rizik od formiranja vaginalno-vesical fistula. To bi trebalo osigurati integritet mjehura nakon histerektomije. Za to je potrebno da se naduvati Foley kateter se tada prostirala mjehura zid, a šteta postaje uočljiv. Alternativno, mokraćnog mjehura može biti ispunjen kontrastnog sredstva, kao što je rješenje metilen plave ili steriliziranog mlijeka koje mogu uzeti u pedijatrijskom odjeljenju. Na mnogo načina, upotreba mlijeka se preferira jer Ne izaziva bojenje tkiva i produženo sa nastavio krvarenje može ponoviti svoje administracije. Slikarstvo metilen plavo se održava već neko vrijeme, tako da je dijagnostička vrijednost njegovu ponovnu upotrebu je izuzetno niska.

Ako postoji defekt bešike je neophodno obnoviti pomoću preklapanja red kontinuirani šav vikrilom 3/0 ili ekvivalent. Uvjerite se da je šav nije uključena uretera otvor.

Identificirati lokaciju uretere uvek se preporučuje, ali postoje tri kliničke situacije u kojima to treba učiniti na obaveznoj osnovi:

• ooforektomiju i cijev s jednom rukom. U ovom slučaju, uretera mogu slučajno iskoristi na primjenu stezaljke na bundle o uklanjanju strane voronkotazovuyu;
• overlay clip na uterusa plovila. Treba imati na umu da je ureter prolazi vrlo blizu ispod bušel. To je najbolje da uretera u području medijalnog list širokog ligamenta materice i da ide svojim tokom do maternice plovila. Neophodno je da se primjenjuju sve naknadne snimke medijalno snimke na maternice plovila;
• odvajanje bešike iz prednje površine cerviksa. Treba voditi računa tako da nije oštećena ušća uretera.

To je stanje mjehura i uretera detaljno opisano u operaciji protokol. Ako postoji bilo kakva sumnja u integritet uretera nakon operacije potrebno je cistoskopija za 10-15 minuta prije intravenske koji ulaze indigo kontrast za vizualizaciju isteka uretera. U nedostatku cistoskopiju mogu koristiti dijagnostičke Laparoskop ili histeroskopa. Ako dozvolite logističke mogućnosti i stanje pacijenta, preporučuje se da se identificiraju i eliminirati oštećenja uretera tokom puštanja u rad. Nakon zatvaranja glavne bine operaciju treba isprati sa karlice šupljinu slane ili vodom, kako bi se osiguralo da nema krvarenja snopića i drugih mogućih izvora krvarenja. Vođenje peritonization opcija.

Antibakterijski terapija treba izvršiti intraoperativno za 24-48 sati ovisno o trajanju isporuke i dostupnosti horioamnionitis. Tromboze profilaksu treba odmah počelo nakon obnove hemostaze.

Prema različitim bolnicama, a 25% od histerektomije obavlja u opstetričke praksi u Nerotkinja žena koje bi potencijalno mogle ponovo biti trudna.

U drugim dijelovima ovog priručnika opisuje brojne alternativne metode liječenja akušerskim krvarenja što je veliki pokazatelj za histerektomiju. Ove aktivnosti uključuju imenovanje uterotonici, uterusa tamponada, nametanje na kompresije materice konci, dorada ili embolizacija velikih arterija. Opstetričari bi trebao biti upoznat sa svim ovim tehnikama i biti spremni da ih primijeniti na situacije koje ugrožavaju život pacijenta, i učiniti sve da izbjegne histerektomiju.

Postoperativno, iskusni ginekolog treba pacijentu objasniti sve detalje i razloge za rad, i preporučiti njen nastavak.