Terapija-pneumonija antibiotsku terapiju

Trijumfalnog uspjeha upotrebe penicilina u velikim stepenibyl izazvalo dramatičan pad smrtnosti u pnevmoniyah.V moderne medicine koristi širok arsenal antibakterialnyhsredstv da teoretski omogućuje suzbijanje bilo mikroorganizmov.Tem najmanje klinička praksa pokazuje da naznachenieantibiotikov nije apsolutna garancija uspješne lecheniya.Bezuspeshnost antibiotske terapije može se objasniti kakobektivnymi i subjektivnih razloga. Cilj povećanje realnostyuyavlyaetsya epidemiološki značaj prethodno maloizvestnyhvozbuditeley upale pluća, kao što su legionela, mikoplazme, klamidija, Pneumocystis, Mycobacterium sa različitim spektra antibiotika vrste chuvstvitelnostik. Ozbiljan problem je nabavka antibiotika rezistentnostk mnogih mikroorganizama. Konačno, u stvarnosti sovremennoyzhizni treba uključiti povećanje broja immunoskomprometirovannyhlits. Ovo ljudi starije osobe, bolesnici koji pate sereznymihronicheskimi zabolevaniyami- neoplazme, dijabetes, bubrega i jetre bolesti, alkoholnih i narkomany- osoba poluchayuschiekortikosteroidy i imunosupresivi. Subjektivni razlozi mozhnootnesti greške u dijagnostici upale pluća i taktike antibakterialnoyterapii.

Video: Odessans se suočava sa samo tri vrste gripe

Kada je dijagnoza pneumonije praktičar neobhodimosrazu definirati program antibiotske terapije koja oznachaetvybor prve linije antibiotik, svoju dnevnu dozu, način primjene primeneniyai mnoštva. U danima koji su uslijedili riješen questionsAbout prikladnost antibiotske terapije i korekcija optimalnyhsrokah njegove primjene. Za uspješan izbor antibiotika pervogoryada temeljne važnosti doktor epidemiologicheskoysituatsii orijentacije u regiji, uključujući i informacije o najčešćim vozbuditelyahpnevmony i njihove otpornosti na antibiotike. Essential pravilnayaotsenka pozadini patologije, priroda prethodna terapija, povijest osobennosteyallergologicheskogo i okolnosti pnevmonii.Krayne važno solidno znanje spektra antibiotika i osobennosteyih aplikacija. Svi domaći istraživači prethodno ignorirovalisfarmakoekonomicheskie pitanja, ali je promijenjen društveno-ekonomicheskieusloviya zahtijevaju troškovnog računovodstva i navodnog liječenja.

Trenutno, kao podjela zajednice stečene pneumonije i odvojeni u vnutribolnichnye.Dlya praktičnih razloga je dovoljno logično, zbog ovih etiološki agenata upale pluća obično razlikuju i, prema tome, zahtijevaju različite pristupe tretman.

Najčešći bakterijski patogeni zajednici stekao pnevmoniyyavlyayutsya pneumokoka, streptokoka i Haemophilus. U molodyhlits pneumonija često dolazi inficiranu i kod osoba preko 60 godina udruženje patogena, od čega 3/4 su predstavljene sochetaniyamigrampolozhitelnoy i gram-negativnih flore. Frekvencija mikoplazmennyhi Chlamidijama pneumonija značajno varira (4-20%) u zavisimostiot epidemiološku situaciju. Mikoplazme i klamidija infektsiibolee izloženi mladi ljudi.

Nazvan bolničkih pneumonija koja se razvila nakon dvoei više od jednog dana nakon prijema pacijenta u bolnicu. Podobnyepnevmonii, za razliku od nesiguran obično vyzyvayutsyagramotritsatelnymi šipke i stafilokoke, često rezistentnymik antibiotika.

Aspiracija pneumonije ponekad kompliciraju bolesti kao što kakinsulty, alkoholizam, i obično uzrokovana gram-negativnih floroyi / ili anaerobe. Upale pluća kod pacijenata sa neutropeniju i / ili fonerazlichnyh imunodeficijencije može biti uzrokovana različitim grampolozhitelnymii Gram-negativnih organizama (uključujući uslovna patogennoyfloroy), gljivice, mikoplazme. Za pacijente sa HIV infekcijom i upale pluća harakternypnevmotsistnye mycobacterioses.

Da se uspostavi patogeni tradicionalno održati bakteriologicheskoeissledovanie ispljuvak. Kvantifikacije schitaetsyaneobhodimoy mikroflora, kao važnu dijagnostičku su kontsentratsiibolee 1 milion mikroba tijela u 1 ml ispljuvka. Određivanje chuvstvitelnostimikroorganizmov antibiotik otkriva rezistentnyeshtammy i dobio antibiotikogrammy je dobar podsporemklinitsistu. Pouzdanost je povećana mikrobiološki pregled, ako tajming ispljuvak prije njegovog sjetve na medij ne prevyshayutdvuh sati i gotove oralne ispiranje, čime se smanjuje kontaminaciju ispljuvak gornje dyhatelnyhputey flore. Rezultati bakteriološko ispitivanje može bytiskazheny prije antibiotske terapije. Stoga naiboleeubeditelny podaci sputuma kulture polaže pred lecheniya.K Nažalost, većina studiji o pozadini lecheniyaili nakon nestanka antibiotske terapije u klinici, a ispljuvak izdvojila mikroorganizama nepovezanih ketiologii upalu pluća. Glavni nedostatak ove metode dužine yavlyaetsyaego vremena - rezultati bakteriologicheskogoissledovaniya poznat ne ranije od 3-4 dana, tako da je u prvom redu vyborantibiotika izvršena empirijski. Vydeleniegemokultury je najviše konačan, ali mozhetbyt dobiti samo zbog upale pluća se javljaju s bakteriemiey.Eto studija još duže vrijeme, zaklyuchitelnyerezultaty izdaje na 10. dan. Učestalost gemokulturypri krvi kultura za sterilitet veći ukoliko uzorkovanje krvi osuschestvlyaetsyavo hladnoću i usjevi se ponovo održati. Naravno, chtopri uzorkovanje krvi u odnosu na pozadinu antibakterijskih terapija veroyatnostvydeleniya smanjena kulture krvi. Proveo rezultati liječenja u gotovo nevliyaet tzv metode nonculture podkotorymi shvatiti određivanje serumskog antigena vozbuditeleyi specifična antitijela nju pomoću indirektne imunofluorescencije (RNIF) ili dopuni fiksacija (RSK). Neki od patogena koji se teško kulture dijagnostike (legionele, MIKOP-LAZMA, klamidija, virusi), najčešće identifikovan serologicheski.Vyyavlenie antigenemia se smatra jednim od najpreciznijih metodovpostanovki etiološki dijagnoza porediti sa gemokulturoy.Pri procjenu specifičnih titar antitijela dokaza: 4-kratnayaserokonversiya, onda postoji povećanje u titar antitela do četiri puta u paru sera uzeti u intervalu od 10-14 dana. Dakle, serotyping također ima značajan nedostatak, jer pozvolyaetustanovit etiološki dijagnoza je samo retrospektiva.

Da izraze metode uključuju određivanje antigena u krvi mrlje od sluz mokroteili pomoću direktne imunofluorescencije (IFA). ne treba zanemariti i približno metoda - mikroskopieymazka ispljuvak, Gram-obojena. Naravno, ovo metodsleduet se odnose na pokretanje antibiotske terapije. Kada sputum mikroskopija mogu razlikovati pneumokoka, Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, a najmanje, odrediti prevlast gram-pozitivnih ili gram-negativnih ispljuvak flore, koja je, zapravo, ima vrijednost da biste odabrali prvi antibiotik ryada.Pokazatelno da čak i uz upotrebu svih prirodnih brojeva cul inekulturalnyh metode da se utvrdi etiologije pneumonije udaetsyalish polovine bolesnika, a često se javlja u retrospektivi, a ne u ranim fazama bolesti. Na dijagnoza pnevmoniisleduyuschim logičan korak je imenovanje antibakterialnyhsredstv. Obično, u ovom trenutku pouzdanih podataka o etiologicheskihagentah Nijedan doktor gotovo uvijek bira antibiotik pervogoryada empirijski, na osnovu vlastitog iskustva, epidemiologicheskoyobstanovki, osobine kliničkih i radioloških kartinybolezni.

pneumokokne pneumonije najčešći zimi i ranneyvesnoy. Incidencija jasno povećava tokom epidemiygrippa. Rizik od pneumokokne upale pluća veća kod osoba koje pate tsirrozompecheni, dijabetes, zatajenje bubrega, zabolevaniyamikrovi. Najčešće pogađa donji i zadnjeg segmenta verhnihdoley. Radiografski jasno se vidi da su segmentne pneumokoka pnevmoniyane ima svoja ograničenja. Obično bolest nachinaetsyaostro sa groznicom, trese groznica, kašalj sa oskudnom sputum, pleuralni intenzivan bol. Mnogi pacijenti pokazuju predshestvuyuschiepriznaki respiratorne virusne infekcije. Kašalj prvo neproduktivan, ali je ubrzo prikazan tipičan šlajm "rđa" ili zelenovatogotsveta, ponekad pomiješana sa krvlju. Cijanoza i difuzne sosudistayanedostatochnost često javljaju kod pacijenata sa teškom srčanom ishemicheskoyboleznyu ili alkoholičari. Tipichnyedlya pneumonija klinički nalaz - skraćenje udaraljke zvukanad zoni upale pluća, bronha disanje, krepitacije, usileniebronhofonii. Najčešće otkrila smanjena dah i lokalnyevlazhnye fino pištanje. U mnogim slučajevima, vyslushivaetsyashum pleure trenje. Često u prošlosti, komplikacije: empijem, meningitis, endokarditis, perikarditis - postali su izuzetno rijetko. Jedna trećina bolnyhnablyudayutsya eksudativne pleuritis. Radiografski vyyavlyaetsyadolevaya mnogodolevaya ili infiltracija pluća parenhima. Priissledovanii periferne krvi odlikuje leukocitoza sa leve sdvigomformuly.

stafilokokne upale pluća često otežava virusni infektsiiili razvija u hospitaliziranih pacijenata čiji otpor narushenatyazhelym bolesti, operacija, ili kortikosteroida tsitostaticheskoyterapiey. Dugog boravka u bolnici ili kod kuće prestarelyhuvelichivaet rizik od infekcije stafilokokom. Bolnica shtammystafilokokka su obično otpornih na antibiotike. Harakternymdlya stafilokokne pneumonija je svoj tip razvoja mnogofokusnoyochagovoy upalu pluća s peribronchial formiranje apscesa, koji se obično lako prazni. Početak Island: vysokayalihoradka, ponovio drhtavica, otežano disanje, pleuralne boli, kashels gnojni ispljuvak, hemoptysis. Fizička nalaza vklyuchayutpriznaki konsolidacija plućnog tkiva, bronha ili oslablennoedyhanie, područja mokro i suho šištanje i simptomi se obično plevralnogovypota. Nad velikim apscesi auscultated amforicheskoe dyhanie.Pnevmonii često komplikuje pleuritis. Eksudata može biti ozbiljan, hemoragijska ili serozni, gnojni.

Zajednici stečena pneumonija, Stafilokokni može teći otnositelnomalosimptomno i povoljno, ali ipak s obrazovaniemabstsessov. Bolničkih stafilokokne upale pluća, po pravilu, uzmite septičke za, ali rijetko komplikovan plevritami.Bakteriemiya kaže da je gotovo 40% pacijenata. Rentgenologicheskiopredelyayutsya multifokalne infiltrativna mijenja okruglyeteni apsces ili šupljine. U studiji perifernih leukocitoza krovichasche sve otkrivene pomak u lijevo.

Pneumonija uzrokovana Klebsiella, razvivaetsyau uglavnom muškarci preko 60 godina starosti, najčešće - zlostavljanje alkogolem.Predraspolagayuschimi faktori su također nespetsificheskiezabolevaniya hronične plućne i dijabetesa. Često vyzyvaetvnutribolnichnye Klebsiella pneumonija. Bolest počinje akutno sa iznemoglost, održivi groznica, bolovi pri disanju, teška otežano disanje, tsianoza.Mokrota obično želatinozne, gnojni, ponekad pomiješana s krovi.Oznoby ne često. Mnogi pacijenti razvijaju vaskularne nedostatochnost.Chasche utiče na segmente zadnjeg gornjeg režnja i donji deo. Obychnopnevmoniya sided. Karakteriše razvoj opsežne nekrozas formiranja velikih pluća apsces. Fizičke priznakiobychny za brtvljenje plućnog parenhima: skraćivanje perkutornogozvuka, bronhijalne disanje, povećan govor šapat. Naiboleechasty lokalne pucketanje. Rijetko ekstrapulmonalna komplikacije kao što perikarditis, meningitis, gastroenteritis, kože i sustavov.Pri rendgenski pregled otkrio Lobar ili ochagovayainfiltratsiya plućnog parenhima i obično velike šupljine abstsessov.Kartina leukocita tipična bakterijska pneumonija: leukocitoza, neutrofilijom, ubod pomak.

U starijih su česti pneumonija uzrokovana gemofilmoypalochkoy. Oni često razvijaju na pozadinu kronične bronhitau ljudi prolaze udaraca ili dugo imobilisani. Podobnyepnevmonii ponekad razvija postupno i nastaviti malosimptomno.Techenie bolesti obično karakteristični pnevmoniyi bakterijska apscesa može biti komplicirano. Radiografski opredelyaemayainfiltratsiya ograničen segmentima, rijetko dionica (dionica). Polostiabstsessov nije često. Kada perifericheskoykrovi pregledom otkrivena leukocitoza sa prelaskom na lijevoj strani.

Mikoplozmennye pneumonija zdjela razvoju mladih frekvencija lits.Ih može značajno varirati ovisno o epidemiologicheskoysituatsii. Česti porodice ognjišta. Mikoplazme infekcije mogutperenosit kućnih ljubimaca. Klinička slika mikoplazmennyhpnevmony ima neke kliničke karakteristike. Često nablyudaetsyaprodromalny period u obliku respiratornog sindroma, upale pluća nedomoganiya.Razvitie brzo, ponekad sa postepenim početak groznice subfebrile. Jeza i otežano disanje nisu tipični. Plevralnyeboli, pucketaju i znaci konsolidacije plućnog tkiva (ukorochenieperkutornogo zvuk bronhijalne disanje) je generalno otsutstvuyut.Kashel obično neproduktivna ili loše odvajanje slizistoymokroty. Auskultaciju auscultated suho i / ili lokalnyevlazhnye teško disanje. Pleuritis razvija isključivo redko.Abstsedirovaniya nije dogodilo. Odlikuje ekstrapulmonalna simptoma: mijalgija (bol u mišićima obično leđa i kukova), obilno znojenje, teške slabost. Napominje mali leukocitoza ili leukopenija, WBC, u pravilu, se ne mijenja. Povremeno fiksiruetsyaumerennaya anemije. sterilne krvi kulture i ispljuvak - neinformativny.Pri infiltrativna izmeneniyaredki rendgenski pregled otkrio više pulmonalne obrazac.

Za mycoplasmal pneumonija disocijacija karakteristične znakove: normalno WBC i sluznice ispljuvka na vysokoylihoradke- teških znojenje i teška slabost na niskim subfebriliteteili temperaturi normalno tijelo.

učestalost hlomidiynyh pneumonija protyazheniiposlednih povećan za dvije godine. Najčešće su podložni mladi i srednegovozrasta. Bolest često počinje sa respiratornim sindromom, suvi kašalj, bol u grlu, slabost. Razvoj upale pluća podostroes pojave drhtavicom i visokom temperaturom. Kašalj brzo stanovitsyaproduktivnym sa odjela gnojnog ispljuvka, sluz, a ponekad i odvojivi dio čitavog perioda bolesti. Auskultaciju početkom srokivyslushivayut krepitacije, stabilniji karakteristika su lokalnyevlazhnye teško disanje. Kada Lobar pneumonija određuje skraćivanje perkutornogozvuka, bronhijalne disanje, povećan bronhofonii. Hlamidiynyepnevmonii može pleuritis komplikovan, koja se manifestuje harakternymiplevralnymi bol, pleuralni buke trenja i prisustvo vypota- kliničkih i radioloških znakova hidrotoraks. U chastibolnyh klinički i radiografski otkriti sinusitis. Rentgenologicheskiotmechayutsya infiltrativna promjenama u obimu od segmenta do doli.Sluchaev abstsedirovaniya još nije opisan. Često infiltracija nositperibronhialny karakter. U studiji perifernih krovineredko označena leukocitoza i neutrofilijom, ponekad leykotsitarnayaformula nije promijenilo.

Legionella upale pluća poštovati u svim vozrastnyhgruppah i razvijen kako unutar izbijanja, isto u obliku sporadičnih slučajeva. Patogena dobro sohranyaetsyav vode. Zajednici stekao Legionellosis epidemija obychnyosenyu i bolničkih više šanse da razviju u ljude poluchayuschihkortikosteroidy i citostatika. Epidemiološki dijelu legionelleznyhpnevmony povezane s klima uređajem. Period inkubacije može varirati od 2 do 10 dana. Bolest počinje slabost, pospanost, lihoradki.V početak bolesti kod većine pacijenata, kašalj je suho, jedna trećina iznih označena pleuralne boli. U narednim danima otdelyaetsyagnoynaya ispljuvak, ponekad hemoptysis. Klinički opredelyayutsyavse simptomi upale pluća: bronhijalnih disanje, krepitacije, usilennayabronhofoniya, lokalne pucketanje. Kada kapitala lezije iplevralnom izliv - skraćivanje udaraljke zvuka. Često otmechaetsyaotnositelnaya bradikardija, ponekad hipotenzije. Harakternavnelegochnaya simptomi: abdominalne nelagode, dijareju, golovnayabol, pospanost. Neki ekstrapulmonalna manifestacije povezane sa legionelleznoybakteriemiey. Postoje slučajevi pijelonefritisa, sinusitis, apsces, pankreatitis, apsces mozga. Izuzetno rijetko i perikarditis endokardit.Rentgenologicheskie podataka varirala. Početkom bolest tipichnyochagovye infiltrati, koji napredak i konsolidiruyutsya.Infiltraty uz pleure, može da liči infarkt legkogo.U trećine pacijenata otkrila radiološki pleuralni vypot.Vozmozhno pluća apsces formiranje, među laboratorija dannyhharakterny leukocitoza sa neutrofilni pomak hiponatremije.

Ove klinička su karakteristične upale pluća uzrokovana različitim agensima monokultura. Ove karakteristike mogutbyt izbrisani u pneumonija zbog udruživanja mikroorganizmovili javljaju pozadini prethodne ozbiljnih bolesti.

Prema tome, klinička dijagnoza pneumonije osnovyvatsyana: akutni početak bolesti, povišena temperatura, groznica, kašalj, ispljuvak, pleuralni bol, dispneja, intoksikacija, konfuzija i otkriva kada su lokalni vlazhnyhi / ili Wheezes, skraćenje udaraljke zvuka. Prisustvo crepitation, bronhijalnih disanje i radiografski otkriti infiltratsiiyavlyayutsya najpouzdaniji dokaz od upale pluća dijagnoze.

U kliničkoj praksi, važno je izdvojiti teške upale pluća, koji uključuju (8) sljedeće kliničkim situacijama:

• dvostrane, mnogodolevaya ili abscessed pneumonija;
• brz proces progresije (povećanje infiltratsiina zoni 50% ili više) po 48 sati promatranja;
• teške respiratorne insuficijencije;
• teške vaskularne insuficijencije zahtijeva vazopressorovna aplikacija preko 4 sata;
• leukopenija hyperskeocytosis manje od 4.0 ili veća od 20,0 x 1000 / L;
• oligurija ili manifestacije akutnog zatajenja bubrega.

U liječenju upale pluća u starijih osoba sleduetuchityvat često Pad funkcije bubrega da mozhetizmenyat farmakokinetiku lijekova. U starijih chascheotmechayut komplikacije terapije, koji uključuju izlaza ne samo alergijske i toksične efekte, ali superinfekcije, poremećaj ćelijski imunitet.

Prvi korak u liječenju upale pluća je uvijek odluka o nachaleantibakterialnoy terapije. Izbor priustanovlennoy Antibakterijski etiologije (6) može se odrediti zbog upale pluća uchetomnaibolee efikasan protiv određenog antibiotika flore (tabela. 1).

Tabela 1. Izbor antibiotika na poznatog uzročnika upale pluća

Ovi podaci se razlikuju od preporuka stranih autora (7-8) u toj tabeli nije uključena antibiotika na koje je formirao otpora u Rusiji. Po preparatam2 th red klasifikuju kao antibiotici, imaju opasnog pobochnymieffektami (kloramfenikol), ili znači da osim visoke vrijednosti (karbapeneme, cefalosporine III-IV generacije). Međutim klinicheskoypraktike rijetke situacije u kojoj se pri dijagnozi pnevmoniiizvesten svoje patogena. Stoga neki interes predstavlyaetvybor antibiotik nakon bris obojene Gram mrlje.

Ako se ova studija otkrila grampolozhi-Tel'nykh diklokok, mogući patogen je Streptococcus pneumoniae i 1-goryada pripreme mogu biti penicilina ili makrolida. Otkrivanje tsepochekgrampolozhitelnyh koke dokaz streptokokne infekcije, a prednost se daje na isto antibiotike. Kulture stafilokokkav obliku klastera gram-pozitivne koke zahtijeva izbor drugihpreparatov - otporan na beta-laktamaza penicilin (oksacilin, amoksicilin / klavulanska kiselina, ampicilin / sulbactam), makrolida ili hinolonima. Gram-negativne Haemophilus influenzae posljednjih nekoliko godina, još gore potisnuti ampicilin i stoga dolzhnyispolzovatsya ampicilin i amoksicilin s inhibitorima beta-laktamaz.Horoshie rezultati se mogu dobiti davanjem fluorohinolona, ​​kloramfenikol, cefalosporine.

Često, bris za razlikovanje mikroorganizmyne ne i može se voditi samo prevlast gram grampolozhitelnoyili flore, kao i prisustvo mješovitih flory.Vo sve ove situacije su efikasne generacija tsefalosporinyIII-IV i aminopenicillins u kombinaciji sa ingibitoramibeta-laktamaze. Kada prevalencija gram-pozitivnih mikroorganizmovmogut koristi makrolida, dok gramotritsatelnayaflora je dobro potisnuti i aminoglikozida ftorhinolonami.V stvarnom životu tipična situacija kada vozbuditelpnevmonii nepoznata, i mikroskopiju ispljuvka prije antibakterialnoyterapii možda neće biti moguće ili nema smisla, jer uzheprimenyalis antibiotika i rezultat će sigurno biti izobličena.

Stoga, kada se odlučuje o potrebi antibiotske terapije, doktor rijetko imaju pouzdane podatke o vozbuditelepnevmonii i obično fokusira na spektra djelovanja imeyuschihsyaantibiotikov, regionalne karakteristike stečene rezistentnostibaktery na antibiotike, njihovo iskustvo, klinička slika techeniyabolezni.

Gotovo uvijek, izbor prve linije antibiotik je empiricheskim.Poetomu imenovanje antibiotika tselesoobraznouchityvat epidemiološke i kliničke situacije. Znachenieproblemy stečene rezistencije bakterija na antibiotikamvse povećava. U mnogim aspektima je zbog tradicije antibakterialnoyterapii, dostupnost predložak pripreme i njihova osjetljivost na antibiotike primeneniya.Analiz mikroorganizama vydelennyhiz ispljuvak bolesnika zbog upale pluća u Moskvi prikazano (1-4) vysokuyuustoychivost pneumokoka, streptokoka, Haemophilus palochekk Biseptolum i tetraciklini. Smatra se da je ova praksa korištenja ovih obuslovlenomnogoletney antibakterijski sredstvv kao droga prve linije u liječenju bronho-legochnyhinfektsy u klinici. Broj gemofilnyhpalochek napreže otporan na ampicilin. Izbor antibakterialnyypreparat, lekar treba da razmotri mogućnost allergicheskoyreaktsii, tako da je važno da se razjasni alergijske anamnez.Sleduet zapamtite da ako ste alergični na penicilin ne bi trebala biti primenyatni jedan od njegovih derivata, i nosi određeni ispolzovanietsefalosporinov rizik i karbapeneme. Na alergiju na sulfanilamidamisklyuchaetsya aplikacija Biseptolum. Ako senzibilizaciju na odnomuantibiotiku bilo koju grupu ne treba dati bilo preparatiz grupe. Pojašnjenje alergijskih anamnezayavlyaetsya najbolja prevencija mogućih nuspojava.

U većini slučajeva, antibiotici su u sredneterapevticheskihdozah. Smanjenje doze lijekova dozvoljeno je samo kada pochechnoynedostatochnosti, ovisno o stupnju koji redutsiruetsyadoza. U liječenju septičkog ili komplikovanih pneumonija neredkoispolzuyutsya veće doze antibiotika. Tretman obično počinje sa parenteralnu administraciju droge. Peroralnayaterapiya je moguće samo ako se pruža potrebnu koncentraciju u serumu i tkivima, odnosno kada antibiotikauzhe nije potrebno visokim koncentracijama.

Uobičajeno trajanje antibiotske bakterijske pnevmoniy7-10 dana. Trajanje terapije može se smanjiti na 5 dana, esliispolzuetsya azitromicin (ovo antibiotik se ne imenuje, pacijent treba da esliu bakteremija). Ukoliko mikoplazme i hlamidiynyhpnevmoniyah antibiotika koristi 10-14 dana, a na legionelleznyhinfektsiyah najmanje 14 dana (21 dana - ako Legionellosis protekaetna protiv bilo imunodeficijencija). Procjena efikasnosti provodimoyterapii obavlja 48-72 sati nakon što je počela. U ovom periodlechenie ne mijenjaju, ako stanje pacijenta nije popravilo. Pripravilnom antibiotik izbor i leykotsitarnayaformula tjelesne temperature normalizirane za 2-4 dana. Auskultatorni pojave pluća čuvaju više od nedelju dana, i radiografski opredelyaemayainfiltratsiya - 2 do 4 tjedna od početka bolesti.

Empirijski izbor antibiotika za liječenje upale pluća neredkoosuschestvlyaetsya nakon analize kliničkih situacija (1, 2, 7, 8), tako da se i zheagenty često nalaze u sličnim uvjetima. Tumačenju najčešće kliničkim situacijama su prikazani u tabeli vnebolnichnymipnevmoniyami. 2.

Tabela 2. Liječenje pneumonije zajednice stečene, izbor antibiotika

Pneumonija često uzrokovane pneumokoka i Haemophilus influenzae palochkamiili njihova udruženja, odnosno, ovim patogenima i dolzhnabyt orijentiran terapije. Aktivniji od makrolida mogutbyt ampicilin i amoksicilin, posebno u kombinaciji sa ingibitoramibeta-laktamaza i cefalosporina. Zajednici stekao pnevmoniityazhelogo protok uzrokovane istim agent, ali često assotsiatsiyamidrugih Gram-pozitivnih i Gram-negativnih mikroorganizmov.Dlya njihov tretman je poželjno da koriste isti antibakterialnyesredstva, ali se moraju primijeniti parenteralno. Aspiratsionnyepnevmonii obično uzrokovana gram-negativnih flore i / ili anaerobi, koji određuje potrebu za imenovanje fluorohinolona i aminoglikozida, eventualno u kombinaciji s metronidazolom. Konačno, u slučaju upale pluća naiboleetyazhelyh nastavite sa faktorima rizika za povećanje smrtnosti, često označen polimikrobne patogena koji opravdyvaetispolzovanie antibiotika većina širokog spektra (karbapeneme, fluorohinoloni), ili kombinacija cefalosporine III generatsiis makrolida.

U najčešće bolničke pneumonije vozbuditelyamiyavlyayutsya gram-negativne šipke i stafilokoka. U skladu sa preporukama EU Američkog konsenzusa o vnutribolnichnyhpnevmony tretman (7) je takođe namijenjen kliničkom stanju (Tabela. 3) .Pnevmonii koja se razvila nakon torako-abdominalne procedure i usisavanje izazvalo obično palochkamii gram / ili anaerobe i stafilokoka. Radije dlyalecheniya takve infekcije su kombinacija sa metronidazolom tsefalosporinamiII-III-IV generacije ili ciprofloksacin. Kada Komah i traumatskih mozgovyhtravmah moguće monoterapija ilitsiprofloksatsinom generacija cefalosporina III, kao i kombinacija dva antibiotika - tsefalosporinaII-III generacije aminoglikozidi. Najteže terapiipnevmonii koje su se razvile u osobe koje su dugoročno u pacijenata tretiranih antibiotsku terapiju i ponavlja u slučajevima prodolzhitelnoyiskusstvennoy ventilacije. Često u kombinaciji neskolkoklinicheskih situacija i faktora rizika. U ovim slučajevima znachitelnovozrastaet etiološki značaj Pseudomonas aeruginosa i vnutribolnichnoyflory - isto Gram-negativne šipke i stafilokoke, ali rezistentnyhko mnoge antibiotike. Stoga, tretman kao što pneumonija kakpravilo, vodi isključivo antibiotikovrezerva intravenske aplikacije (ili droga aktivan protiv Pseudomonas palochki- tsefgazidim, piperacilin), ili kombinacijom ciprofloksacina s aminoglikozidami.V tim istim situacijama je prikazano intravensku primjenu karbapeneme (tienil meronem). Isti pristup je na liječenju upale pluća se javljaju u bolesnika s neutropenijom ili teškom imunodeficijencije.

Tabela 3. Liječenje pneumonije zajednice stečene, izbor antibiotika

Imenovanje kombinacija antibiotika je opravdana u liječenju protok pnevmoniityazhelogo ili sa faktorima rizika za povećanje smrtnosti kada nije naveden uzročnika i ozbiljnost stanja, posebno privtorichnyh upale pluća, ne ostavlja vremena za tradicionalnu otsenkieffektivnosti terapije. Pogodan penicilini itsefalosporinov kombinaciji sa aminoglikozida. Metronidazol u kombinaciji sa antibiotikamipri vjerojatnost anaerobnih infekcija. Inozemstvu široko preporučuje (7, 8) sa kombinacijom cefalosporina i makrolida aminoglikozidovs ciprofloksacin.

Nakon implementacije klinički izbor antibiotika egodozy, ritam i korištenje metoda navedenih kriterija za evaluaciju effektivnostilecheniya. Kada pneumonije su: priroda temperature krive stepenintoksikatsii, WBC, broj leukocita u ispljuvak (stupanj debljinu), dinamika kliničkih i rentgenologicheskihproyavleny. Jedan i dnevne doze antibiotika u absolyutnombolshinstve slučajevima trebalo bi da bude sredneterapevticheskih bez doze liboponizheny u vezi sa starosti. Infektsionnyyprotsess se može potisnuti samo kada kreirate optimalno ingibiruyuschihkontsentratsy hemoterapijskim droge. Smanjenje dozirovokmozhet se opravdati samo u naprednim zatajenjem bubrega.

Ako nakon 48 sati (manje 72) zaključuje neeffektivnostiprovodimoy terapija, liječenje se provodi korekcija. Izbor antibiotikavtorogo serija nije ništa manje odgovoran i češće osuschestvlyaetsyapo kliničkih podataka, kao ovi termini nisu postavljeni obychnokulturalno patogena. Ako je uzročnik instalirana i antibiotikpervogo serija ne odgovara biološki chuvstvitelnostimikroorganizma, najjednostavnije rješenje - imenovanje antibiotikasootvetstvuyuschego spektra. Teže riješiti problem, esliustanovlenny patogena uključena u spektru antibiotike, ali terapijskog efekta nije postignuta. Mogućnosti mogutbyt rješenja: povećati dozu antibiotika- imenovanja preparatadrugoy grupe, ali sličan spektar djelovanja-antibiotikovs upotreba inhibitora beta-laktamaze.

Ako učinak prve linije antibiotik je odsutan, i ekscitatornog set (kao što je to obično slučaj), najviše tselesoobraznoprimenit antibiotik šireg spektra djelovanja ili preparatiz druge klase antibiotika (tab. 4). Izbor naredne opredelennoystepeni droga je olakšan činjenicom da izvestenneeffektivny priprema i svoju akciju spektra. Zbog toga je doktor-klinitsistdolzhen poznate terapijske antibakterialnyhsredstv opseg stečenih trendova otpora u regionu, osobennoperekrestnoy otpor nekih mikroorganizama. Plitko effektivnostantibakterialnoy terapija također može biti zbog septicheskimtecheniem upala pluća i razvoj komplikacija kao što su empijem abstsedirovanieili.

Tabela 4. Klinički situacijama i korekcija antibakterialnoyterapii

Ponekad korekcija antibiotska terapija je potrebna ne zato zaneeffektivnosti droga, a u vezi sa razvojem strani effektov.Otmena koristi antibiotik je potrebno u svim slučajevima razvitiyaallergicheskih reakcije. Ako se u tom periodu nastavio himioterapiineobhodimo (često alergijske reakcije javljaju na 6-7th denlecheniya), trebalo bi nastaviti liječenje lijekovima drugim grupp.V Konkretno, ako je očito reakcija na penicilin, a zatim riskovannoprodolzhat tretman bilo kojeg beta-laktamski antibiotici (cefalosporine karbapeneme) . Ako toksične neželjene efekte proizvedene zamenapreparata na antibiotike, koje nisu svojstvene označena nezhelatelnyeyavleniya. Najčešće s antibiotskom terapijom razvivaetsyadisbakterioz. Ako teži pneumonija terapija je efikasna, iest potrebno za to da se nastavi, antibiotik ne otkaže sleduet.Obychno, u zavisnosti od specifičnih okolnosti, naznachayutsyaprotivogribkovye droge ili agenata koji normalizuje crevnu floru.

Video: Antibiotici od glave do pete: Part 3 - Upala pluća (HAP, CAP i sve između)

Praksa antibiotske terapije konstantno sovershenstvuetsya.Poyavilos novi koncept - postantibiotic efekt. Nekotoryeantibiotiki (makrolidi, fluorohinoloni) stvaraju vysokiekontsentratsii isključivo u plućnom parenhimu, a nakon deystvieantibiotika droga nastavlja. Postantibioticski efekt prodolzhitelnostyuv 3-4 dana pokazala u odnosu azitromicina, što je omogućilo ispolzovatetot antibiotik za pet ili čak tri dana ciklusa terapije.

Želja da se osigura visoka efikasnost u umensheniiego troškove liječenja i smanjenje broja injekcija dovelo do stvaranja programmstupenchatoy (stepdown) terapija. Kada koristite ovaj metodikilechenie počinje sa parenteralnu administraciju antibiotik. Pridostizhenii klinički efekt nakon 2-3 dana od početka korištenja droga je zamijenjen terapiiinektsionnoe oralni priemomantibiotika. Na visoku efikasnost isti postupak (4) onaotlichaetsya nižoj cijeni, ne samo zbog različitih i peletira tsenyna parenteralnu priprema, ali i zbog umensheniyaraskhoda šprice, kapaljke, sterilna rješenja. Takva terapiyalegche tolerisati i manje strani effektami.Printsipialno uz nastavak terapije mogu se davati ne tolkoodin antibiotika u različitim oblicima doziranja, ali i različite preparatys isti spektar djelovanja. Poželjno je, međutim, predstavlyaetsyataktika monoterapija. Ako intravenski antibiotikaobespechilo klinički učinak, a ne u pratnji nuspojave prirodno je očekivati ​​dobru efikasnost i podnošljivost peroralnoyformy isti lijek. Na ovaj način može ispolzovatsyaampitsillin, amoksicilin / klavulanska kiselina, ampicilin / sulbactam, ofloksacinom ciprofloksacin, spiramicin, eritromicin, kloramfenikol, neke cefalosporine.

Antibakterijski terapija je tretman osnova pnevmoniy.Ot svoju efikasnost zavisi tok i ishod bolesti. Istovremeno je jedini cilj kemoterapije je podavlenieinfektsionnogo agent. Zbog toga, program tretman mora takzheispolzovatsya anti-upalni agens, ekspektoransi ibronholitiki, droga drugih grupa. Optimalna antibakterialnoelechenie podrazumijeva pravo izbora antibiotika, njegova doza trajanje terapije. Nepotrebno prodolzhitelnayaterapiya intenzivan i nepoželjno, jer gotovo uvijek stvara risksuperinfektsii i dovodi do senzibilizacije pacijenata.

literatura

1. Nonikov VE Antimikrobnu terapiju upale pluća. Pulmonologiya.1993. Dodatak, str. 11-14.
2. Novikov VE Antibiotska terapija za upalu pluća dovesti starshe60 godina. Kliničku farmakologiju i Therapeutics. 1994. N 2, str. 49-52.
3. Nonikov VE Atipične upale pluća: preporod makrolidov.Novy Medical Journal. 1995. N 1, str. 5-7.
4. Nonikov VE Moderni trendovi u antibiotik terapii.Klinichesky list. 1996. N 4, str. 5-6.
5. Yushon Gerard. Zajednici stečena pneumonija. Pulmologije. 1997. N1. a. 56-60.
6. Yakovlev SV Antimikrobnu terapiju upale pluća. Pulmonologiya.1997. N 1. 56-60.
7. Mendel L., Marrie T, Niederman M., Can. J. lnfect. Dis. 1993.Vol. 4, N 6, str. 317-321.
8. Niedemian M., niske B., Campbell G., Fein A., Grossman R., MandellL., Marrie T, Sarosi G., Torres A., Yu V. Am. Rev. Resp.Dis.1993. Vol. 148, str. 1418-1426.