Terapija-odjeljak 7. pomoćnog sredstva za liječenje CHF

7.1.9. Nitrovasodilators liječenje kroničnog zatajenja srca
Kao što se može vidjeti iz Sl. 73 lijekova koji su dobili nazvanienitrovazodilatatorov i ocjenjuju kao vazodilatiruyuschihpreparatov u liječenju zatajenja srca, vrše svoje deystviecherez stimulacija cGMP. cGMP formiranje u MMC doprinose da se opusti i smanji periferne vaskularne ton. Poskolkunitraty pretežno venske vazodilatatori, a mozhnogovorit o njihovu sposobnost da se poveća mogućnost proširenja vena.
nitrovasodilators mehanizam djelovanja je prikazan na slici.75. Kao što možete vidjeti, postoje tri raznovidnostinitrovazodilatatorov sa posebnim efektom na obrazovanietsGMF.
Organski nitrati (nitroglicerin, ISDN) nakon metabolizmu u jetri na 2- i 5 - ISMN (jasno da ISMN se ne metabolizira u jetri i obladaetmaksimalnoy bioraspoloživost) spadaju u MMC. Dalje proiskhodittsepochka transformacije uključuju glutation reduktaze na NO. Poslechego, kombinujući sa slobodnim SH-skupine pretvaraju vnitrozotiol (R-SNO), koji stimuliše gvanilati aktivira formiranje cGMP, koji određuje rasslablenieGMK. Kao što je poznato, na dugom putu iz pretvaranja nitrita (R-NO2) nitrozotioli nedovoljne aktivnosti enzima sistema ilisvobodnyh SH-skupine može dovesti do gubitka efikasnosti nitrata u netaknuta koncentracije u krvi. Takva sostoyaniepoluchilo ime nitrata tolerancije. Iako je u posljednjih nekoliko autora godymnogie pitanje obaveznog obrazovanja nitrozotiolovdlya vazodilatirajućih efikasnost nitrata.
Još jedan nitrovasodilators, molsidomine, metaboliziruyav jetre u njegov aktivni metabolit SIN -1, stimulira specifična vyrabotkuendoteliem EDRF. EDRF (identično NO) napryamuyustimuliruet MMC gvanilat ciklazu, što dovodi do njihove opuštanje i vazodilatatsii.Put lijeka za stimulaciju gvanilat ciklaze kraće, a ne svyazans intracelularne transformacije. Na osnovu toga, predloženo je da molsidomine ne bi trebalo da dovede do tolerancije. Međutim spetsialnyeissledovaniya dokazao da nije. Molsidomine izaziva "ovisnost" i gubi vazodilatatorne aktivnosti tijekom vremena.
Može se zaključiti da je teorija nitrata tolerancije u vezi sa gubitkom slobodnog SH-skupine, izgleda vrlo somnitelnoy.Poetomu danas dominira pogled, da je tolerancija na nitrovasodilators može biti svyazanas refleksno povećanje hormona (CAC RAAS i dr.). Jedan izsposobov spriječiti tolerancije nitrata je primenenieIAPF. Ako je teorija tolerancije u vezi sa gubitkom sulfgidrilnyhgrupp bila ispravna, ACE inhibitora kaptopril, da je bio u molekuleSH grupe bio superioran u odnosu na druge ACE inhibitora u njihovu sposobnost da prekine tolerantnostk nitrate. Praksa je takođe otkrila identitet različitih ACE inhibitora u himicheskoystrukture tolerancije prekida nitropreparatov. Kdrugim moguće mehanizme tolerancije na nitrate uključiti poteryuchuvstvitelnosti gvanilat ciklaze, povećati vnutrisosudistoyzhidkosti obim i oksidativnog stresa, koji pretvara nitrata u peroksinitritni, koji dramatično povećati osjetljivost na MMC vazokonstriktornymagentam.
Ovaj ili onaj način, ali nitrata i molsidomine, kako je navedeno u odjeljku 7.1.4 obsuzhdalosv, smanjiti nivo venskog povratka i peregruzkumalogo cirkulaciju, praktično bez utjecaja arteriolyarnyytonus i bez promjene vrijednosti CB. Tabela. 16, str. 218 su predstavlenygemodinamicheskie efekte molsidomine i ISDN.
ISDN (nitrosorbid) koristi u dozama od 120 mg (3 puta 40 mg) do 240 mg (60 mg 4 puta), u prosjeku od 136 mg / dan, što je izgledalo kao tipična venoznyyvazodilatator. Venske ton značajno je smanjen za 30%, smanjio prietom preopterećenja plućne cirkulacije i DZLAna 33%. Pacijenti osjetio subjektivno smanjenje dispneje, hotyaokolo 40% pacijenata sa upotrebom takvih visokih doza osetio golovnyeboli. Arteriola ton smanjen malo i CB nije promijenjena (vidi tabelu. 17, str. 222).
Trenutno, ISDN dostupenv obrazac kardiket, izoketa, izomaka -retarda et al.
U posljednjih nekoliko godina, klinika Kakmo je već spomenuto, odnosi nove nitrovasodilators ISMN (mono maka mnochinkve, Efoksa, izomonit heksan retard i dr.).Ovaj lijek se ne metabolizira u jetri, brzo dostigaetvysokoy koncentracije i ima veliki prodolzhitelnostdeystviya. Ovo omogućuje korištenje ISMN u dozama od 20 - 40mg dva puta retard formiraju dazhe1 puta dnevno.
Molsidomin (korvaton)On je istraživao u dvije doze - 12 mg / dan (4 mg, 3 puta) i 24 mg / dan (8 mg / dan 3 puta). U malim dozama ondeystvoval vazodilatator kao venski (venske smanjenje tonusana od 22% i na Ppcw 20%). Dupliranjem doza manifestuje egoarteriolodilatiruyuschee efekt (smanjena 14% tonusana arteriola i adekvatno povećanje SI 12%). Tako venodilatiruyuscheedeystvie promijenilo. To je tipično za nitrovasodilators: u malim dozama povećava mogućnost proširenja vena, a ne vliyayutna ton arteriola, povećanje doze venodilatiruyuschee deystviene povećava, ali oni početi da se smanji arteriola vazokonstrikcije.Stoga, prilikom prijave nitrovasodilators važno da odlučiza koju svrhu ćete ih primenyat- za simptomatsko poboljšanje kod pacijenata sa zagušenja malogokruga (najčešće se koristi u akutnim situacijama) ili sistemnyyvazodilatator (jedva se koristi), ili jednostavno kao simptomaticheskoesredstvo za ublažavanje angine pektoris kod pacijenata sa CHF ishemicheskoyetiologii.
Važno je imati na umu da, uprkos nabolee od jednog stoljeća, nitrata pod istim patologija, posebno u CHF, nije pokazao sposobnost da poboljša prognozu pacijenata. Retrospektivna analiza upotrebe vazodilatatora u bolnyhs simptomatske zatajenja srca (II - IV FC), koji je održan u otdeleserdechnoy neuspjeh kardiologiju Research Institute. AL Myasnikov RF RKNPKMinzdrava formirana na materijalu 464 pacijenata pokazala dostovernoeuvelichenie rizik od smrti kod pacijenata sa zalistaka serdtsana 33% (p<0,001), а у больных с ДКМП на 17% (недостоверно).В группе пациентов с ишемической этиологией ХСН, у которых какраз логично и требуется назначение нитропрепаратов, риск смерти,хотя и недостоверно, увеличивался на 15% (рис. 76). Причем видно,что смертность через 2 года лечения в группе лечения нитратамисоставляла 64% против 45% в группе контроля (p = 0,07).
Dakle, u svakom slučaju, njihova primeneniebudet simptomatska i, stoga, teško da postoji bilo neobhodimoststremitsya imenovanja vrlo visoke doze ovih preparatovbolnym sa CHF. Osim toga, 80% pacijenata nakon nekoliko nedellecheniya razviti toleranciju na nitrovasodilators akciju, a njihova primjena će biti beskoristan.
Osim toga, u 90-ih godina, u "eruIAPF" uključivanje kompleks vasodilatatorima terapija u zatajenja srca stanovitsyasovsem upitno, jer to dovodi do daljnjeg smanjenja prisiljeni snizheniyuAD i doze ACE inhibitora. Analiza velikog issledovaniypo primjene ACE (osim uz kaptopril, SOLVD c enalapril, TRACE sa trandolapril, GISSI 3 i lizinopril) su pokazali da dodatak nitrata u IAPFne prognoza promjene. Studija SMILE zofenopril prognozpri nitrati pristupanja značajno pogoršana (povećanje u smrt s8,3 na 15,7%, p = 0,02). Drugimislovami ili iz nitrata kao takve ili njihova kombinacija s IAPFne treba sačekati ublažavanje na dekompenzacije i prognozu.
U liječenju akutne levozheludochkovoynedostatochnosti koriste intravenske oblike nitrata(Obično nitroglicerin) na ovaj dan je jedan izosnovnyh rvanje sa srčanim astme i edem pluća. Nitroglicerina (Perlinganit, nitro, nitro Poppy i dr.) obychnovypuskaetsya u ampulama, što ukazuje na broj milligrammovpreparata. nakon razrjeđivanje fiziološkog rastvora (200,0-400,0) se uvodi polako vnutrivennokapelno, počevši od brzine od 0,8 - povećanje 1,2 mcg / kg / min infuzije sposleduyuschim od 1 ug / kg / min do dostizheniyaoptimalnoy brzine. Kriteriji za optimalnu stopu administracijespuštanje droga smatra TsVDna 50% od originala ili na vrijednost od 5 mmHg DZLAna ili smanjenje od 50% od početne vrijednosti ili na vrijednost 12 mmHg Tako sistemnoeAD ne bi trebalo da se smanji ispod 85/60 mmHg Doktori ureda neotlozhnoykardiologii vrlo često pribjegavaju istovremenog infuziju nitroglitserinai pozitivan inotropni agenata (dopamin, dobutamin). Etopolnostyu opravdati kao nitroglicerin ima malo uticaja na arteriolyarnyytonus i povećava ST. Potrebno je samo sjetiti da je administracija rekla vysokihtempah inotropi će proyavlyatsyaih stimulaciju efekat, koji eliminira vazodilatiruyuschieeffekty kombinaciju lijekova. Utjecaj nitroglicerina proyavlyaetsyauzhe u prvom minutu i nastavili za cijelu infuziju. U ekstrennoysituatsii uspostaviti adekvatne kontrole hemodinamskih ipodgotovki za infuziju, može se koristiti sublingvalnuyuformu droga propisana pacijentu pod jezik svakih 15 minuta (naravno pod kontrolom krvnog pritiska).
Konačne pripreme gruppynitrovazodilatatorov je snažan vazodilatator, neorganicheskiynitrit natrijum nitroprusid. Etotpreparat (vidi. Sl. 75 na str. 227) direktno stimuliše vyrabotkuNO MMC u oba arteriola i venula, što uzrokuje sistemske vazodilatatsiyu.V razliku natrij nitroglitserinanitroprussid ne samo ublažava plućnu cirkulaciju, ali i povećava NE. Međutim, kontrolu nad svojim akcija mora byttschatelnym od priprema zbog arteriolodilatatsii mozhetsilno smanjuju krvni pritisak. Principi upravljanja i kontrole metode su iste kao i za nitroglicerin. U posljednjih nekoliko godina, natrij nitrofericijanida primenyaetsyarezhe zbog toksičnosti i sposobnost da metabolisati sobrazovaniem cijanida i tiocijanat.

   Velika pomoć u lecheniiostroy ostavio neuspjeh ventrikula je vnutrivennoevvedenie Lasiks. Ne postoji ništa iznenađujuće u činjenici da smo obratilisk ovo pitanje u poglavlju o venske vazodilatator.Istraživanjima našoj grupi prije 20 godina, u prisustvu izrazio ubeditelnodokazali venodilatiruyuschego akcije u vnutrivennoyformy Lasiks (Ris.77). Kao što se može vidjeti, neposredna klinički efekt vnutrivennogovvedeniya Lasiks (neki pacijenti osećaju to doslovno "naigle") nije povezan sa diuretika akciju koja razvivaetsyacherez nekoliko desetina minuta, i znatno povećanje rastyazhimostivenul, već navedeno u prvih 3 - 5 min. Kao što se vidi, koraci venodilatiruyuschayafaza Lasiks se proteže 40 - 50 minuta u prvih 15 injekcija minposle poštovati maksimalne brzine CVP pada, što je odraz veličine venskog povratak krvi u srce. Zatim, nakon pojave diuretski efekat, obično počinje nakon 30 min, drugi vrhunac je Pad CVP kao otrazhenieprodolzhayuscheysya srce istovar. Oko dvije faze akcije laziksadolzhny sjetiti svih doktora koji rade u hitnoj medicini. Poboljšanje klinicheskogosostoyaniya pacijenta sa srčanim astme nakon intravenske efekt vvedeniyalaziksa ne jamči stabilnost. Ako diureticheskoedeystvie ne javljaju nakon faze zatvaranja venodilatiruyuschey deystviyalaziksa edem se može ponoviti. Imamo više navrata nablyudalitakih pacijenata. Prema tome, "zlatno pravilo", posebno za vracheyskoroy medicinsku njegu je potreba da se čekati diureticheskogodeystviya Lasiks. Tek tada možete biti sigurni dostatochnostipredprinyatyh mjera.  
7.2.3. Amiodaron u lecheniiHSN
Najviše proučavao je proizvodnoebenzofurana amiodaron, samo (osim BAB) antiaritmici, koji je studirao u detalje u dug pacijenata kontroliranom issledovaniyahu prenesshih AMI i zatajenja srca sa simptomima. Sve u svemu dostupnydlya analiza podataka iz 13 studija bilo uključeno više od 6.500 pacijenata, trajanje praćenja od 1 godine do 5 godina. 8 od 13 protokolovv amjodarona ispitivan u bolesnika nakon akutnog infarkta miokarda, mnogi od kotoryhnahodilis stanju dekompenzacije (5100 pacijenata), i 5 preparatnaznachali za liječenje srčane aritmije ventrikularne priHSN (1452 pacijenata). Bez obzira na različite rezultate otdelnyhissledovany, meta-analiza otkriva pozitivan deystvieamiodarona na preživljavanje pacijenata sa CHF. cijeli smanjen rizik smertipo grupa je bila 13% (p = 0,03), i iznenadne smrti - 29% (p = 0,0003). Među pacijentima sa smanjenjem CHF u ukupnom mortalitetu sostavilo17% i bila je značajna, i smanjiti rizik od iznenadne smrti sostavilo23% i gotovo dostigao značaj (p = 0,06).Prema rezultatima istraživanja i GESICA CHF-STAT određen chtonaibolshy efekat amiodarona u bolesnika sa ispoljava neishemicheskoyetiologiey CHF. Međutim, za druge pacijente s kroničnim zatajenjem srca kada poyavleniiopasnyh za život opasne ventrikularne aritmije kao sredstvo vyboranuzhno vole amiodaron, najefikasniji i otnositelnobezopasny. Posebno efektu amiodarona u bolesnika s iskhodnoimeyuschimisya trči ventrikularne tahikardije.
Glavni ograničenje na korištenje amjodaronom je bolshoekolichestvo neželjeni efekti se javljaju kada se dlitelnomprimenenii. Sve nuspojave terapije amjodaronom može razdelitna opasne po život ili srčani vezane za proaritmicheskimdeystviem i ekstrakardijalnih.
S obzirom da je osnova akcije amjodarona kao antiaritmikaIII klase je selektivno produženje repolarizacije i potentsialadeystviya, manifestacija njegovog efekt je produžavanje intervalaQT. Međutim, to može biti praćeno pojavom vlastite zheludochkovyharitmy sa različitim provodljivost, pod nazivom torsadesde pointes (Na ruskom jeziku literature- tip tahikardija piruetu pogrešnog prevod sa francuskog) .Ovih malignih aritmija su glavni komplikacija terapiiantiaritmikami klase III. Osim toga, postoje dokazi da je klasa III nekotoryeantiaritmiki može izazvati slične pacijenata proaritmiiu sa CHF bile mnogo češće nego nedekompensirovannyhpatsientov. Amjodaron ima najmanji rizik od razvoja takvih zheludochkovyharitmy - 1,6% u odnosu na 3,4% za sotalol i oko 9% u "čistom" antiaritmikovIII klase (ibutilidom, dofetilid, azimilide).
Amiodaron se razlikuje prvenstveno zbog činjenice da je, strogo govoreći, ima svojstva antiaritmici sve četiri klase osim udlineniyarepolyarizatsii, blokira natrij struje (slično antiaritmikamI klasa) je parcijalna BAB, sympatholytic i blokatorommedlennyh QC. Osim toga, amiodaron krši transformacija tiroksinav trijodtironin. S jedne strane to je djelomično komplementarna priprema antiaritmicheskiesvoystva, ali s druge strane - je poremećaja puna funktsiischitovidnoy žlijezde. Najvjerovatnije zbog unikalnomumehanizmu amiodaron akciju se razlikuje od drugih klasa preparatovIII manje srčanih neželjenih efekata u smislu antiaritmi aktivnosti dekompenzacije sohranyayuscheysyav.
Treba imati na umu, Amjodaron nakuplja polako i postepeno prikazan vorganizme (U smislu do nekoliko nedelposle prestanka liječenja). Dakle, to nije sredstvo za hitne slučajeve, iako je u hitnim slučajevima, možete koristiti vnutrivennymvvedeniem droge. Za postizanje bržeg optimalnoykontsentratsii ranije imali poseban zasićenja kola zatajenja srca amiodaronom.Pri korištenje zasićenje doza dolzhnobyt vrlo oprezni. Maksimalna dozvoljena mode - 600 mg vtechenie 5. - 7. dana, a zatim prijenos direktno podderzhivayuschuyudozu 200 mg / dan. Na tako niske podrške dozirovkahnikakih prekidi u liječenju amjodaronom nije potrebno. moratiSamo ne zaboravite da kada poyavleniipobochnyh reakcije i ukidanje amjodarona pacijent mora biti najmanje 7-10 dana biti pod nadzorom dok se ne dostatochnogoumensheniya njegova koncentracija u krvnoj plazmi.
Nažalost, često ograničena na amiodaron tretman osobennopri CHF, je razvoj mnogih i raznovrsne efekte ekstrakardialnyhpobochnyh. Smatra se da 75% pacijenata, prinimayuschihamiodaron za 5 godina pati od komplikacija povezanih s uzimanja droge. Najčešći neželjeni efekti: hipotireoza (7,0% - 5,9 puta češće nego u placebo) gipertireo-idizm (1,4% - 2,5 puta češće nego placebo), neuropatija (0,5 % - u 2,8raza više od placeba), plućni infiltrati (1,6% - u 3,1raza više u odnosu na placebo) bradikardija (2,4% - 2,6 puta češće nego u placebo) i narusheniyafunktsii jetre (1,0% - 2,7 puta češće nego u placebo). Da biste dodali etomumozhno većine konvencionalnih reakcija i keratopatiju fotodermatoz.Schitaetsya da infiltrativna promjene u pluća učestalost vstrechaemostikotoryh u nekim studijama veći od 5%, kao najvažniji komplikacija liječenja amjodaronom zahtijevaju nemedlennogoprekrascheniya gutanja. Vrijeme nastanka infiltrativnyhizmeneny pluća varira od 6 dana (!) Do 60 mjeseci nakon nachalapriema amiodaron. Kada, zadatak posleostanovki amjodarona kortikosteroidnyhgormonov preporučuje plućni infiltrati, iako je potvrdio efikasnost takvog tretmana u kontrolisanim issledovaniyahne.
   Da bi se smanjio ove druge neželjene reakcije amiodarona u bolesnika sa zatajenjem srca rekomenduetsyaprimenyat u malim dozama - 200 mg / dan. Osim toga, pacijenti prolaze kroz dugotrajno liječenje amjodaronom ne bi trebalo da rezhe3 godišnje poštuju lekar i oftalmologa. Međutim, pri dozama od amjodarona primeneniinevysokih Nažalost, reakcije razvitiyapobochnyh rizik. Na primjer, u Europskoj studiji o primeneniyuamiodarona u bolesnika nakon infarkta miokarda (EMIAT) amiodaron je korišten u dnevnoj dozi od 200 mg, a etomchislo otkaz zbog nuspojava bila je 38,5% u odnosu na 21,4% za placebo. U sličnoj kanadskom istraživanju (SAMIAT)dnevne doze je 300 mg amiodaron, ali opet je broj ostanovoklecheniya zbog nuspojava bio je veći u grupi lecheniyaamiodaronom (26,2%) u odnosu na placebo (13,2%).
7.2.4. Drugi mogući antiaritmi tretman priHSN
posebno Interesantno je mogućnost sochetaniyasvoystv antiaritmici II (BAB) i III (amiodaron) klase lecheniiHSN, jer ova kombinacija ima potencijal za poboljšanje efekta i povysitantiaritmichesky antifibrillyatornoe akciju, dok smanjenje rizika od pro- artmijskim komplikacija. Vsegdaschitalos da ova kombinacija lijekova je neophodna primenyats oprez. Međutim, rezultati takva kombinacija liječenje bolesnika s kroničnim zatajenjem srca daje hranu za misli. Analiza rezultatovissledovany CIBIS CIBIS II i pokazala da mnogi pacijenti sa CHF tretirani BAB, i istovremeno tretirani sa malim dozama amiodarona (200 - 300 mg). Rezultati tih istraživanja pokazali su da u kombinaciji korištenje amjodaronom blokatora u liječenju CHF, efikasnije nego korištenje svakog od samo ovih lijekova, Ine u pratnji povećanje od strane reakcija. To prakticheskoepodtverzhdenie preporuke za moguće korištenje sa kombinatsiiamiodarona BAB u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca i po život opasne ritam narusheniyamiserdechnogo. Potrebno je samo na umu da dozu treba BAB titrovatsyaochen polako i amiodaron doza ne smije premašiti 200, maksimalno 300 mg / dan. Pored toga, potrebno pratiti količinu korrigirovannogointervala QT. Njegova vrijednost je 480 ms moraju biti prisiljeni da budu na oprezu, a više od 525 ms potrebno je prekinuti liječenje amjodaronom.
Ako poteškoća ili nemogućnost primjene amiodarona kachestveantiaritmicheskogo sredstva mogu koristiti malim dozama sotalol (sotaleksa), kombinirajući osobine b-blokatori - kalcijum blokera QC (antiaritmici IIIklassa). A pripreme prema antiaritmi snagu tek neznachitelnoustupaet amiodaron, time i bolje tolerisati i izazvati gorazdomenshe strani reakcije. To bi trebao biti svjestan sposobnosti sotalolav 4-5% slučajeva izaziva samo proaritmije, uključujući zheludochkovuyutahikardiyu sa različitim provodljivost. Ideološki primeneniesotalola blizu korištenje kombinacije Amjodaron sa BAB poskolkuobespechivaet ne samo stabilna antiaritmi ~ noi antifibrillyatornoe akciju.

Sl. 76. Preživljavanje bolesnika sa koronarne bolesti i zatajenja srca III-IVFK ovisno o aplikaciji NITRATES

Sl. 77. Dinamika proširenja vena izmeneniyTsVD brzine i diureze nakon intravenske Lasiks pacijenata sa simptomima neuspjeha lijeve klijetke hsni

Sl. 78. Odnosi između efektivnog minutnymobemom srca (EMOS) i iznos regurgitacija (OCD) = regurgitacioni frakcija (RF) za razne bolesti, CHF soprovozhdayuschihsyasimptomami

7.2.5 Drug-utjecaj aritmija u CHF
Treba napomenuti da je u posljednjih nekoliko godina veliki metode vnimanieudelyaetsya bez droge za kontrolu zhiznizheludochkovymi prijeteće poremećaja srčanog ritma. Glavni tretman sposobomtakogo To je implantacija kardioverter - defibrilator (ICD). Princip ovog uređaja je slična ideja kardiostimulyatora.Elektrody, za jednokratnu upotrebu u endokardijuma, omogućiti kontrolza intrakradijalnu elektrokardiografije (EKG) i poyavleniidlitelnoy ventrikularna tahikardija ili fibrilacija zheludochkovustroystvo, nalazi potkožno u prednjoj poverhnostigrudnoy ćelija (često u subklavijalne regija), proizvodi pražnjenje pozvolyayuschiykupirovat napad aritmije opasne po život. Iako je iskustvo ispolzovaniyatakih uređaj nije velika, mogućnost takvog podhodadlya liječenje kritično bolesnih pacijenata je očigledan.
U ovom trenutku, tu su rezultati tri velike studije koje u odnosu antiaritmijska terapija (uglavnom amiodaron, sotalol nekih pacijenata) sa ICD kod pacijenata s niskim FV.Pervym je protokol MADIT, koja je uključivala 196 bolesnika s post-infarkt cardiosclerosis PV < 35% и непостоянными желудочковыми тахикардиями при суточномЭКГ-мониторировании. В итоге в группе медикаментозного лечениябыло зафиксировано 39 смертей (27 сердечно-сосудистых), а в группеИКД – 15 смертей (11 сердечно-сосудистых). Снижение риска смертипри применении ИКД составило 54% и было достоверным (p=0,009).В исследовании AVID Ispitali smo 1016 pacijenata sa EF < 40%, имевших в анамнезевнезапную смерть или зафиксированную желудочковую тахикардию ифибрилляцию желудочков. Снижение риска смерти при применении ИКДв сравнении с антиаритмической терапией составило 39% через 1год, 27% через 2 года и 31% через 3 года наблюдения. ПреимуществоИКД было достоверным (р< 0,02). В третьем исследовании CABG-patch To je pregledan 900 bolesnika sa koronarne bolesti, izbacivanje frakcije < 36%, имевшихизменения на сигнал усредненной ЭКГ. В этом исследовании, продолжавшемсяв среднем 32 мес, рассматривалась возможность профилактическогоиспользования ИКД. В итоге не было выявлено достоверных различиймежду антиаритмической терапией и постановкой дефибриллятора. Общее число смертей составило101 в группе ИКД против 95 в группе медикаментозной терапии и71 сердечно-сосудистая смерть против 72 в тех же группах соответственно.
Sl. 79. Uticaj na vazodilatatori velichinuklapannoy reumatskih regurgitacija (RNMK) i relativni (CVA) mitralna insuficijencija

Sl. 80. Uticaj na serdechnyyindeks vazodilatatori (SR) i volumena zalistaka regurgitacija (OCD) u bolesnika sa mitralne valvule otnositelnoynedostatochnostyu sa DCM i UAS

Sl. 81. Mehanizam deystviyadezagregatsionnyh droge

   Za konačan odgovor navopros prikladnost i djelotvornost ICD u bolnyhs CHF i studija iznenadne rizik od smrti vodi ISS-HeFT, ima za cilj da obuhvati 2.500 pacijenata sa EF < 35% исимптомами ХСН II - III ФК. В настоящий момент уже обследуетсяболее 1700 пациентов. Однако даже сегодня можно констатировать,что применение ИКД позволяет снижать риск внезапной смерти декомпенсированныхбольных высокого риска (по крайней мере имевших внезапную смертьили фибрилляцию желудочков в анамнезе). Главной проблемой являетсяфармакоэкономические показатели, так как стоимость этих устройстввсе еще очень высока. Кроме этого, нельзя рассматривать постановкуИКД как альтернативу антиаритмическому лечению. Дополнительноеиспользование антиаритмиков позволяет снизить частоту разрядовИКД в ответ на развитие опасных для жизни желудочковых аритмийи продлить эксплуатацию батарей и эффективной работы дефибриллятора.Лучшим дополнением к ИКД является соталол (соталекс), позволяющийдостоверно уменьшать chisloi moć ICD šokove.   7.3. Aspirin i drugi desagregants7.3.1. Mehanizam djelovanja i odabira doze u CHF
Aspirin je poznato, koristi se kao osnovno sredstvo odnogoiz sekundarne prevencije u bolesnika perenesshihinfarkt miokarda. Cilj je aspirin narusheniepovyshennoy agregacije trombocita, koja igra suschestvennuyurol u razvoju i progresiji koronarnog sindroma. Kao vidnoiz Sl. 81, konačna odrednica sposobnosti trombotsitovk "sklevaniyu" i agregacije su specifični receptori poluchivshienazvanie beta II - III alfa receptora. Svi podražaja sposobnyeusilivat agregacije trombocita (ADP, epinefrin, serotonin, trombin, kolagen i tromboksana dr.), Na kraju aktiviranje II III alfa beta trombocita receptore. Na toj osnovi, što znači ispolzovaniyaantiagregantov - ovaj prekid stimulacije specifičnih retseptorovtrombotsitov. U kliničkoj praksi, koriste droge, koji utiču na stvaranje tromboksana (aspirin), na ADP-stimulirana agregacije (tiklopidin i klopidogrel) i direktna beta blokatori II - III alfa receptora trombotsitov.Na Sl. 81 stanovišta primjene akcije su brojevima 1,2 i 3 godine. Kao što se može vidjeti iz figure, upotreba beta spetsificheskihblokatorov II - III trombocita vyglyaditnaibolee utemeljena alfa-receptora, jer omogućava da blokiraju agregacije stimulirana od strane bilo koje agent, međutim, nažalost, su krunisani u uspehomne praktikeispolzovanie oralnih preparata ove klase. U većini slučajeva, aspirin ostaje glavni antiagregatsionnympreparatom.
Kao što se vidi, glavna komponenta biohemijski kaskade privodyaschegok povećati agregaciju trombocita, arahidonske kiseline se formira iz fosfolipida djelovanjem fosfolipaze A (PLA).
Glavni mehanizam djelovanja aspirina je ingibirovaniefermenta ciklooksigenaze (COX), čime je poremećena sinteztsiklicheskih endoperekisey iz arahidonske kiseline (ovo stupendlya Naris jednostavnost. 81 je ispao). Kao rezultat toga, slomljena tromboksana sintezu trombocita (prikazano na slici 1) i razvrstavanje svojstva ispoljavaju preparata.K nažalost pratnji inhibicije COX aspirina i prostaciklina narusheniemsinteza i vazodilatirajućih prostanoida (prikazano na slici 1a). PriHSN ovaj efekt u sebi može imati negativan učinak za srca, što dovodi do povećane vazokonstrikcija i umensheniyudiureza. Osim toga, nekoliko velikih efekata tretmana za CHF, posebno ACE se ostvaruje kroz aktiviranje sinteze prostaciklina, stimulira bradikinina (vidi. Sl. 24, str. 62). Poetomus teorijske pozicije kombinaciju aspirina, ACE inhibitora i diuretikovne izgleda optimalna. Isto tako negativan efekat mogutobladat i drugi nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (NSAID) koji imaju osnova djelovanja COX inhibicije (diklofenak, indometacin, ibuprofen i drugi.). Od posebnog značaja u primjeni aspirina kod pacijenata sHSN dobije izbor optimalne doze. Postoji obosnovannyepredpolozheniya da bi se postigao željeni dezagregatsionnogoeffekta vrlo vrlo male doze aspirina (75 mg). Aspirinneobratimo blokira aktivnost COX, kao i trombocita bezyadernyekletki resynthesize ne može, koji pruža dlitelnyyantiagregatsionny učinak male doze lijeka. Osim toga, rezultatyklinicheskih studije potvrđuju ove pretpostavke. doze Aspirinv u rasponu od 0,5 do 1,5 g od 21% omogućuje da se smanji rizik od srčanog udara, moždanog udara i smrti zbog tromboembolijskih događaja, u dozama od 160 do 325 mg - 28%, a pri dozama manje od 160 mg - 26%, a vserazlichiya nije statistički značajna. U isto vrijeme kada ispolzovaniimalyh doze aspirina (slika 1 je prikazano na sl. 81) njen uticaj prostaciklina sintezu sistema značajno slabi chtovygodno pacijentima sa CHF. Prema tome, pacijenata koji su perenesshimOIM i CHF simptomi mogu preporučiti ispolzovaniemalyh doze aspirina (75-150 mg). Kao takav preparatovtselesoobrazno upotreba aspirina kardio (tablete od 100 VGI 300 mg) i tromboze ACC (Tablete od 50 i 100 mg) kotoryelegko dozira u srčanih bolesnika.
7.3.2. Efikasnosti aspirina u zatajenja srca
Posebne studije o upotrebi aspirina priHSN ne izvrši, ali značajan baze krupnyhissledovany CHF s drugim lijekovima dovodi do nekotoryezaklyucheniya. Tako je u SAVE studiji c kaptopril je pokazano da upotreba aspirina bila povezana sa smanjenim rizikom insultana 56% effektbyl i to je izraženiji kod pacijenata sa niskim izbacivanje frakcije < 28%. В самом крупномисследовании SOLVD c эналаприлом (более 6500 больных) более 3000пациентов одновременно лечились аспирином. Прием аспирина ассоциировалсяне только со снижением риска тромбоэмболических осложнений (на53% у женщин и на 23% у мужчин), но и с достоверным уменьшениемриска смерти (на 18%). При этом достоверно уменьшалась частотавнезапных смертей на 22%, в то время как смертность от прогрессированияХСН снижалась недостоверно (8%). Prikazani podaci ukazuju na tselesoobraznostinaznacheniya aspirina kod pacijenata sa CHF i potvrditi neobhodimostsohraneniya to u kompleksu liječenju bolesnika s infarktom miokarda posleperenesennogo razvija dekompenzacija serdechnoydeyatelnosti. Ali ne smijemo zaboraviti da je u CHF, što zahtijeva naznacheniyaIAPF i diuretici, efekat koje mogu oslabiti u odnosu na pozadinu lecheniyaaspirinom pred doktor pred dilemom: što je još važnije - profilakticheskoeili terapijski učinak aspirina ili mogućeg gubitka effektivnostiosnovnyh tretmana dekompenzacije.
   7.3.3. Interakcija aspirina i ACE inhibitora
Kao što je već spomenuto mnogo puta, 90 godina u liječenju HSNyavlyayutsya "ere ACE inhibitora", tako da je svaki lijek koji može pretendovatna na listi tretmana za dekompenzacije, trebalo bi da bude predmet istraživanja njegove interakcije s ACE inhibitora. Uprkos takvim znachimyepolozhitelnye rezultati ostvareni u imenovanju aspirina u posljednjih nekoliko godina, diskusiju koja u sochetannomprimenenii aspirin i APFeti lijekovi mogu oslabiti, pa čak i potpuno neutralizirati polozhitelnyesvoystva jedni druge.
   7.3.3.1. Teorijska pozadina negativnih vzaimodeystviyaingibitorov COX sa osnovnih sredstava CHF liječenja
Teorijska predposylkoyk da je sposobnost aspirin da blokira sintezu prostaciklina vazodilatiruyuschihprostanidov i igra važnu ulogu u efekata ACE inhibitora, kao i aktivno i diuretici aldactone. Tako je, u kohorti i retrospektivnyhkontroliruemyh studije su pokazale da aspirin (u dozama iznad 300 mg) i drugih NSAIL (indometacin, diklofenak, ibuprofen, itd) su sposobni za više od 2 puta povećanje riskdekompensatsii kod pacijenata sa zatajenjem srca su uzrok 19% vsehsluchaev dekompenzacija kod pacijenata sa CHF. I kod starijih osoba bolesnika, rizik od zadržavanja tekućine i pogoršanja dekompensatsiivozrastaet. To je dovelo do zaključka da vvysokih aspirin doze, kao i indometacin, diklofenak i drugi NSPVPv tretman CHF kontraindicirana.
Ovo je izuzetno važno pitanje, s obzirom na učestalost ispolzovaniyaNSPVP u stvarnom životu. Međutim, čini se da etaproblema bi uskoro mogao biti riješen. U 90-to bylodokazano da tijelo ima dvije izoforme COX (COX-1 i COX-2) i glavni izoforme .Prvi podržava sinteze prostaglandina prostaciklina, kojima se definira osnovne fiziološke funktsiiorganizma (Sl. 82). Za zatajenja srca su bitne diureze, vazodilataciju i antiproliferation. Međutim, klinike ne mensheeznachenie s obzirom na njihovu sposobnost da se normalizuje funkciju slizistoyzheludka. Drugi izoforme su izražene samo kada stimulirana iyavlyaetsya glavni medijator upale. Kao što se vidi u kachestveagonistov vire proinflamatornih citokina (IL -1, TNF a) I faktora rasta. Antagonisti su protivovospalitelnyetsitokiny (IL-4) i glukokortikoida koji, posebno, anti-upalni akcije obyasnyaetmehanizm. Sl. 82 jasno je da je izolirani blokiraju COX-2 može dozvoliti dostignutzhelaemogo antiupalno i izbjegli negativnyhreaktsy posebno dekompenzacije i lezija probavnog kishechnogotrakta.
Sl. 82. Mehanizmdeystviya NSAIL i njihove interakcije sa ključnim sredstvima lecheniyaHSN

Sl. 83. Effect ENALAPRILAna ukupnog mortaliteta kod bolesnika s AMI ovisno soputstvuyuscheyterapii aspirin (subanalysis KONSENZUS II)

   Svi poznati NSAID kao što kakaspirin, diklofenak, indometacin, ibuprofen, et al., Da li neselektivnymiingibitorami obje izoforme COX. Stoga, njihova primjena chrevatorazvitiem čira na želucu, tečnost kašnjenje i gubitak effektivnostiIAPF. Izlaz položaja može biti da se koristiti COX selektivnyhantagonistov se nedavno pojavio u kliničkoj praksi (vidi sl. 82). Prvi je bio meloksikam droga, COX -2 blokiranje puta c3 veći od COX-1. Ipak, najzanimljiviji vyglyadyatpreparaty celekoksib (Celebrex) i rofecoxib (Vioxx), pozvolyayuschieblokirovat COX-2 u 375 puta veća od COX-1, i.e. predstavlyayuschiesoboy visoko selektivni inhibitori COX - 2 Primenenieetih droge može se smatrati lijek izbora u liječenju vospalitelnyhprotsessov u bolesnika s teškim CHF.
Za aspirin kao neselektivni izlaz COX inhibitora kao govorilosvyshe, vidi u korištenju niskim dozama omogućava blokirovatsintez tromboksana (brojem 1 na sl. 81), malo je uznemirujuće obrazovaniePG E i prostaciklina. Međutim, čak i kada se koriste male doze ACE inhibitora može smanjiti aspirinaeffektivnost. Konkretno, pokazano je u samo studiji chtoopublikovannom da je čak 75 mgaspirin na 55% smanjuje vazidilatatsiyu periferne arteriolbolnyh CHF odgovor na administraciju arahidonske kiseline (A.P.Daviesi et al., 2000). U dozi od 300 mg ovog smanjenja je 59%. Predstavlennyesvedeniya ukazuju na to da se nada da će za veće doze aspirina effektivnostmalyh u smislu blokade tromboksana i prostaciklina ne može biti osnova.
   7.3.3.2. Rezultati istraživanja o zajedničkoj primeneniyuaspirina i ACE inhibitora u liječenju kroničnog zatajenja srca
Prve objave, potvrdio je negativan vzaimodeystvieaspirina i ACE inhibitora, bio je retrospektivna analiza CONSENSUSII studija (Sl. 83). Na materijal više od 6000 pacijenata sa očiglednim negativnayarol aspirin -ACE akciju. U grupi pacijenata koji nisu poluchayuschihaspirin, mortalitet enalapril ispod, a među pacijentima, dalje vezanja aspirin, ACE inhibitora popravi propadaeti smrtnost čak i veći nego u placebo grupi. To predemonstrirovano da enalapril kombinaciji s aspirinom bila nezavisna postinfarktnom pacijenata prediktoromsmerti cardiosclerosis (p = 0,047).
Slični rezultati su dobijeni iz retrospektivnoj studiji analizerezultatov SOLVD. Aspirinaproyavlyalos pozitivan efekat samo kod pacijenata koji nisu tretirani enalapril, i polnostyuischezalo u liječenju ACE inhibitora grupe. Interesantno je evaluacija i obratnogovzaimodeystviya. Enalapril je bio u pratnji dostovernymsnizheniem rizik od smrti kod pacijenata sa zatajenjem srca za 23%, dok je 29% vozrastalshans ostati živ, nemaju zatajenja srca pogoršanja, a ne biti gospitalizirovannym.Primenenie kao enalapril zajedno sa aspirinom rezultiralo iako knedostovernomu, ali povećava rizik od smrti za 10% a šansu da žive i ostatsyav bolnicu povećati samo za 19% .Such neki način, postoje jasni negativni efekti kombinacija ACE inhibitora aspirinai. Slični rezultati su dobiveni u nekim drugihissledovaniyah.
Međutim, 1999. godine, objavljeno je i suprotno svedeniya.Iz baza podataka međunarodnih istraživanja o primjeni benazefibrata, uključujući i više od 11700 pacijenata, izoliran je u 1247 bolesnika s koronarnom bolesti srca tretirane ACEI, a 618 (50%) ih je istovremeno na terapiji aspirinom. U 464 od tih patsientovimelas simptomatske CHF i 221 (47%) od njih dobili aspirina dopolnitelnok ACE. Analiza je pokazala da je u kombinirovannoyterapii -ACE + aspirina rizik od smrti kod pacijenata s koronarnom bolešću smanjio na27%, što je znatno veći nego kada se daje sama -ACE (19%). Slično tome, u bolesnika s CHF imenovanje ACE inhibitora omogućiti snizitrisk smrti za 24%, a dodatno uključivanje u kompleks terapiiaspirina povećava šanse za bolju prognozu (Smertin smanjenje rizika od 34%).
Prema tome, odgovoriti na pitanje, oslablyayutli male doze aspirina učinak ACE inhibitora u bolesnika s CHF, ni u nastoyascheevremya, i specijalne prospektivnyeissledovaniya potrebne za rješavanje toga.
ali danas jasno je da pacijenti sa CHF, nuzhdayuschimsyav antiagregacionu terapija je mnogo sigurnije da se ne imenuje aspirin, i droge s drugačiji mehanizam djelovanja nije u vezi sa TSOG.K Ovi alati uključuju blokatori ADP-inducirane agregatsiitiklopidin (tiklid) i klopidogrel (Plavix).
Tiklid proizvodi u obliku tableta od 250 mg i primenyaetsyav dnevna doza od 500 mg, obično u 2 dodeljivi prijem.
Plavix dostupan u tabletama od 75 mg i administrira jednom dnevno etoydoze. Zanimljivo je da Plavix 75 mg sravnivalsyas aspirina (300 mg / dan) na velikom (više od 19 000 pacijenata), multicentrično, dugoročno (1,9 godina) randomizirana studija Caprie. Rezultati ovog istraživanja pokazali su da klopidogrel (Plavix) i aspirin je superioran u odnosu na dodatnih 8,7% smanjenje riskinsulta, srčanog udara ili drugih kardiovaskularnih smrti u bolnyhs KBS.
Jedino ograničenje na korištenje ili tiklid plaviksamozhet biti veće troškove liječenja u odnosu na aspirinom.No za pacijente sa CHF zamjena aspirina desagregants drugimmehanizmom akcije čini se da je najviše braniti među svim drugihpatsientov.
   7.3.4. Aspirin kao preventiva tromboembolicheskihoslozhneny
Druga oblast moguću upotrebu aspirina - profilaktikatromboembolicheskih komplikacija kod bolesnika sa fibrilacijom aritmiey.Kak poznato, fibrilacija atrija javlja gotovo polovinypatsientov sa CHF. Rizik od tromboembolijskih komplikacija iinsultov u ovih bolesnika povećan 2,3-6,9 puta.
Meta-analiza studija sa aspirinom uključena bolnyhi 2500 donosi minimalnu učinkovitost ove terapije kao prevenciju moždanog udara. Ukupne smrtnosti u primeneniiaspirina smanjen 12,9-12,1%, dok je broj udaraca od 11,5% do9,8. Te promjene nisu bile statistički značajne. Međutim, iznos od krvarenja tokom korištenja aspirina ne izmenilos.Mozhno navodi da je upotreba aspirina kao profilaktikiinsultov kod pacijenata sa CHF je neefikasan i ne može biti rekomendovanok praktičnu upotrebu.
U grupi bolesnika nakon AMI, imenovanje boleeopravdano aspirin. Na primjer, u studiji aspirina znatno Amis umenshalchislo moždanih udara 0,6-0,4%, iako ne smanjuje smrtnost. Rizik od krvarenja dostovernovozrastal 0,6-1,1%. U drugom PARIS velikoj studiji (bolee3000 bolesnika nakon AMI) aspirin značajno smanjuje rizik insultovs 1,1-0,6%. Međutim, ne smrtnosti ili učestalost krovotecheniydostoverno nije promijenilo.
Treba napomenuti da nisu svi odgovori na pitanja o tselesoobraznostiprimeneniya aspirina u zatajenja srca može se danas dati. Trebuetsyaprovedenie posebna istraživanja koja će dati preporuke boleechetkie za dodjelu aspirina u različitim pacijenata klinicheskihsituatsiyah sa dekompenzacije.

7.4. indirektni antikoagulansi
Izvodljivosti pomoću indirektnog antikoagulyantovvesma kompleksa. S jedne strane, u CHF, postoje indicije naznacheniyuoralnyh antikoagulansa, a na drugoj - njihova upotreba ne bezopasnoi podrazumijeva odgovarajuće kontrole. Nažalost, u Rusiji Problemas imenovanju antikoagulansa se može riješiti vrlo loše.
prvo, doktori terapeuta, a mnogi kardiologovnet tradiciju i posvećenost korištenje droga etogoklassa.
drugo, u najpopularnijim Rusiji nepoluchilos širenje svijetu antikoagulans varfarin. Ovaj lijek, koji je derivat kumarina, C80 je gotovo postao sinonim za antikoagulanse.
    treći, u Rusiji, nisu svi laboratoriyahizmeryaetsya glavni pokazatelj učinkovitosti antikoagulantne terapije preporučuje stručne komisije SZO, Međunarodni normalizovannoeotnoshenie - (INR).
Međutim, ako želite da sve ove teškoće mogu prevazići:
- znanje o efikasnosti oralnih koagulanti i stremleniek najbolje rezultate liječenja, uključujući i bolesnika s kroničnim zatajenjem srca, odnos mogutizmenit lekara ovoj vrsti terapii-
- kumarina derivata u Rusiji ima sinkumar i vnedalekom budućnost i da će varfarin-
   - mjerenja INR ne zahtijeva nikakve troškove libodopolnitelnyh u odnosu na mjerenje indeksa privychnogoprotrombinovogo.
Zašto je sve to pitanje o imenovanju indirektnih antikoagulyantovbolnym sa CHF? Odgovor je jednostavan: prisustvo samog srca, u kojem razvivaetsyadilatatsiya komore srca, često u pratnji izgled trombovv srce šupljine. Definira povećan tromboembolicheskihoslozhneny rizika, uključujući fatalne i dovesti do razvoja moždanog udara.
Prema istraživanju SOLVD, uključujući i više od 7.000 pacijenata sa početnim priznakamidekompensatsii (I - II FC), godinu dana učestalost moždanih udara sostavila1,2%. U umjerenim i teškim CHF II - III FC (V-HeFT I i II) učestalost moždanog udara bio je 1,8% godišnje. U teškim CHF III-IVFK hodova povećana na 3,5% (OBEĆANJE), pa čak i do 4,6% (KONSENZUS). Drugim riječima, postoji direktna korelacija između rasta tyazhestyudekompensatsii i tromboembolijskih događaja i moždanog udara.
Posebne studije o upotrebi varfarina u CHF neprovodne, a dostupni podaci su bazirani na retrospektivnoj analizekrupnyh protokola za liječenje zatajenja srca, u kojem su indirektni antikoagulyantyvystupali kao dodatni tretman.
U studiji od 861 SOLVD pacijenta na terapiju varfarinom, koji je bio u pratnji značajno smanjenje rizika od smrti, zatajenja srca bolnyhs 24% u vezi sa antikoagulantne terapije. U dvije studije drugihnebolshih varfarin povezani sosnizheniem rizik od moždanog udara, odnosno sa 3,5 na 0% i do 1 do 4%. Međutim, drugi protokoli varfarinom nije uticalo nachastotu tromboembolije i moždanog udara, te u studiju V-HeFT je bio još veći u gruppevarfarina broj udaraca nego u kontrolnoj.
Iz podataka jasno je da, bez obzira na svrhu vozmozhnyeperspektivy problem oralnih antikoagulansa pokadaleka od konačnog rješenja.
Mnogo više očigledno indikacije za upotrebu varfarina u bolesnika nakon akutnog infarkta miokarda. Prema studijama WARIS na 1200bolnyh materijala Pokazalo se da varfarina u odnosu na placebo (INR vrijednosti pridostizhenii 2,7-4,8) značajno smanjuje ne samo chastotuinsultov (50%), ali i rizik od rekurentnog infarkta miokarda (na34%) i ukupne smrtnosti (34%). U drugi veliki issledovaniiASPECT uključujući 1400 bolesnika nakon AMI i tretirati lechenievarfarinom (INR = 2,8-4,8), u odnosu na placebo, potvrdila ove rezultatybyli. Iako je stopa smrtnosti je neznatno promijenjen, rizik rekurentnog infarkta miokarda je smanjen za 53%, a učestalost insultovumenshalas 0,8-0,4% .U obje studije varfarin povećan rizik od krvarenja (u issledovaniiASPECT C 1,1 do 4,3%), što dodatno potvrđuje neobhodimostkontrolya antikoagulantna.
Veliku pažnju treba posvetiti nameravanu nepryamyhantikoagulyantov kod pacijenata sa mnogo puta hroničnim zatajenjem srca i fibrilacija atrija, kogdarisk tromboembolija povećava.
Meta-analiza velikih kontrolisanih studija vklyuchivshih2900 pacijenata koji su značajno je pokazao da varfarina i pouzdano umenshalchastotu potezima od 8,8 do 3,4% (p<0,0001) и смертность с 12,1до 6,3% (p<0,01) у больных с мерцательной аритмией. Однакопри этом увеличивался и риск кровотечений с 1,7 до 2,7% (p<0,05).Представленные результаты позволяют отнести непрямые антикоагулянтык эффективному способу профилактики тромбоэмболий, инсультов,внезапной смерти при ХСН и мерцательной аритмии.
rizičnu grupu za koju upotrebu indirektnih antikoagulyantovstanovitsya potrebi može se smatrati pacijenata sa CHF 65y.o. iznad u prisustvu atrijalne fibrilacije, tromboembolije znakova LV tromboze, tromboembolije kada opasnost uvelichivaetsyav 4-7 puta. Ali ova vrsta terapije nije sigurno zbog vozmozhnostipoyavleniya krvarenja (uključujući intrakranijalni hematomi) .Ovih su najopasniji komplikacija kod starijih pacijenata koji primenenieantikoagulyantov posebno potrebno. Figurativno govoreći, doktor dolzhenproyti Blade - sprječava razvoj tromboembolije bez vyzyvayapobochnyh reakcije. Optimalan način za praćenje effektivnostyulecheniya antikoagulans je kontrola veličine INR. Velichinaetogo indeks 2,0 - 3,0 ukazuje na dobru dozu varfarina (ili neki drugi antikoagulans) i INR vrijednosti iznad 3,5 je signalomopasnosti krvarenje.   

7.5. kortikosteroidi
Kortikosteroidi se koriste kao pomaže ubolnyh sa hipotenzije (sistolički krvni tlak ispod 90 mm Hg) osobennopri potrebno odredište -ACE i BAB. Optimalna yavlyaetsyadoza prednizolon 30 mg / dan. Tokom pogoršanje dekompenzacija upravlja prednizolonmozhetvnutrivennokapelno, posebno u imenovanju visokim dozama diuretika. Prodolzhitelnostterapii 1-2 tjedna do 2 mjeseca i do optimalne doze ACE inhibitora / ili BAB. Nakon toga, doza prednizona polako stupenchatosnizhayutsya na uobičajen način. Treba imati na umu o povećanom riskezheludochno-intestinalnog krvarenja u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca primanje terapiyukortikosteroidami.
Bavili smo sa problemom kortikosteroida kada se liječe CHF obsuzhdaliproblemu teče upornim hipotenzije i prilechenii sindrom vatrostalnih edem. Samostoyatelnogoznacheniya druge aplikacije ove vrste terapije u kompleksu liječenja dekompensirovannyhbolnyh ne.   

7.6. StatinyNaznachenie Statini važno kod bolesnika s koronarnom bolesti i postinfarktnymkardiosklerozom, ako imaju hiperkolesterolemija. Poznato je da ovi lekovi efikasni u srednjim profilaktiki.Primenenie statina u bolesnika s CHF nije posebno izuchalos.Bolee toga, dok je provođenje istraživanja sa CHF statinima vsegdaschitalas kontraindikacija za uključivanje pacijenata u protokol. Etosvyazano sa oštećenom funkcijom jetre u CHF. Kao što je poznato, u trenutku primjene djelovanja statina je jetra holesterinakletkami sintezu. U ovom slučaju, jedan od glavnih sporednih efekata mozhetbyt kršenje hepatocita funkcija i povećanje transaminaza. Poetomurisk holesterinsnizhayuschey odredište terapija za pacijente s kroničnim zatajenjem srca, kotoryi tako često imaju povišene razine transaminaza, mnogo veći nego u populaciji.
S druge strane, to je složen i kontrola nivoa holesterola. Prisereznoy dekompenzovanom razvoj ciroze muškatni oraščić mozhetsoprovozhdatsya poremećaja sinteze kolesterola. U takvim sluchayahnizky holesterol je prediktor CHF neblagopriyatnogotecheniya.
Jedini dokaz o preventivnoj ulozi razvoja CHF statinovv 4S su rezultati studije u kojoj 4444bolnyh nakon infarkta miokarda dobio simvastatin (Zocor) ili placebo za 5 godina. Na početku kriterija odabira studija patsientypo imao nikakve znakove zatajenja srca, ali u 5 godina nablyudeniyapriznaki dekompenzacije razvio više od 350 pacijenata. Prietom simvastatin je smanjio rizik od zatajenja srca za 23% (p = 0,015).