Terapija-periferni vazodilatatori u hronične zatajenja srca

HPočevši od 70-tih godina prošlog stoljeća, glavni teorija patogenezahronicheskoy zatajenja srca (CHF) postao tsirkulyatornayamodel i praksa liječenja dekompenzovane pacijenata prochnovoshli periferne vazodilatatori (LDPE).
Potreba za izlaganje vaskularnog krevet u CHF vytekalaiz ideje o integritetu hidrodinamičkih sistema tijela: srce - to je pumpa koja "pogoni" krvi kroz sudova (cijevi) .Ako oštećenja srca i smanjenje minutnog volumena (CO) proiskhoditpadenie perfuzija pritisak na vitalne organe - bubrege, mozak, srce. Kao odgovor na to, tu je kompenzacijski "kompresija"perifernih arteriola (prvenstveno u mišića i kože), chtopozvolyaet za održavanje željeni nivo dotok krvi u tsentralnyhorganah.
Međutim, to povećava vaskularni odgovor "afterloud"srca (srce je prinuđen da radi protiv povećane perifericheskogosoprotivleniya), što doprinosi rapidno svoje sokratitelnogorezerva. Drugo, spazam renalnih arterija i bubrega ishemije parenhimypochek uključuju komponentu patogenezi CHF da odloži proyavlyaetsyausileniem Na + i tečnosti u krvotok. Visina obematsirkuliruyuschey krvi, povećava dotok krvi u internoj Organova refleks spazam venskog vaskularne krevet dovodi do uvelicheniyupritoka krvi u srce (rast preload), koja upotpunjuje mehanizmperegruzki srce, formiranje zatvorenog hemodinamskih "porochnyykrug" patogeneza CHF.

Video: CML-Stop, Gendlin, kardiotoksičnosti hemoterapije u CML

na etihpredposylok zasnovan, postaje jasno da je upotreba LDPE obećanja suschestvennyyvyigrysh u hemodinamike. Kao što se može vidjeti iz desnog pola Sl. 1 ustranenievazokonstriktsii i pripadajuće smanjenje u pred i postnagruzkina srca dovodi do direktne i posredovane da uluchsheniyutecheniya CHF.
Međutim, na žalost, ima drugačiji vazodilataciju droge, negativne strane (lijeva strana Slika 1.): Rasshireniesosudov neizbježno praćeno smanjenjem sistemske arterialnogodavleniya (BP). Ovo stimulira aktiviranje simpatoadrenalovoj (CAC) i renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) neurohormonalnih sistema, što je izazvalo adaptacija srca i krvnih sudova, rostenergozatrat i, na kraju, smrt kardiomiotsitovi ubrzava progresiju zatajenja srca.
Vjerovatno imennovzaimodeystvie ova dva suprotna procesa (polozhitelnogo- hemodinamskih i negativne - neurohumoralna) soprovozhdayuschihprimenenie LDPE, će odrediti ukupni vektor klinicheskogoi prognostički utjecaj ovih lijekova.
Svi suschestvuyuschiePVD mogu se podijeliti u tri grupe, koji se razlikuju po svojim akcijama preimuschestvennomumestu: arteriola, venske i mješoviti.
Posjeduje svojstva arteriolyarnyhvazodilatatorov hidralazin, Phentolamine i kalcijum digidropiridinovyeantagonisty (nifedipin, amlodipin, i dr.). Među najpoznatija su venoznyhPVD nitrati (nitroglicerin izosorbidadinitrat i dr.). natrijum nitroprusid, alfa-blokator doksatsozinvozdeystvuyut na oba koljena vaskularne krevet.

venske CVPPoznati pozitivni klinički efekti priHSN nitrata može biti u vezi sa njihovom sposobnošću da smanje preload, smanjiti simptome i koronarne mirtalnuyu regurgitacija. Nitratyu CHF pacijenata mogao teoretski spori procesi remodelirovaniyaserdtsa povećati istisne frakcije i povećati toleranciju knagruzkam.
Međutim nastoyascheevremya nema dokaza da terapiyanitratami poboljšava prognozu bolesnika sa dekompenzirano. Osim toga, prema podacima u 20-godišnja retrospektivna studija sprovedena na Institutu za istraživanje kardiologa im.A.L.Myasnikova RK MinzdravaRF RCZ, upotreba nitrata u bolesnika sa simptomatskom HSNassotsiirovalos uz značajno povećanje 33% u rizik od smrti (slika 2). Osim toga, u bolesnika s reumatskom bolesti srca i povećati rizik od smrti serdechnoynedostatochnostyu dostigla 55%. Sleduetdobavit da je analiza preživljavanja bolesnika sa zatajenjem srca u podgrupe provedennyyv pod takvim ozbiljnim multicentrično studija kao SOLVDtr, SOLVD pr, TRACE, osmijeh i dr., Što jasno ukazuje na negativan uticaj nitrata na tok i prognozu zatajenja srca.
Dakle, možemo reći da u ovom trenutku:

• nitrata ne može poslužiti kao sredstvo samostoyatelnymgemodinamicheskim terapija HSN-
• upotreba nitrata u CHF dolzhnobyt strogo važi (teška angina) i kruto kontroliruemym-
• upotreba nitrata u CHF mozhetprovoditsya samo u kombinaciji sa inhibitorima APF-
• korištenje nitrata u bolnyhs reumatske bolesti srca i hronične srčane insuficijencije se ne preporučuje na sve.

Video: Tsitogeny (PINEALON)

arteriola LDPEPozitivni efekti antagonista kalcija (nifedipin, amlodipin) u zatajenja srca koje se odnose na njihove sposobnostyusnizhat afterloada na srce i povećati SV. Smanjiti klapannoyregurgitatsii i poboljšanje efikasnosti leve zheludochkalezhat osnova za poboljšanje kliničkog statusa bolesnika s kroničnim zatajenjem srca. Etomusposobstvuyut također smanjio ton plućnih arteriola i umenshenielegochnoy hipertenzije. Povećana tolerancija na stres i klase zatajenja srca snizheniefunktsionalnogo svojstvene ovim lekovima, mozhetbyt kao posljedica poboljšanja režima kisika u tkiva i mikrotsirkulyatornyhprotsessov. Ono što je važno, pozitivni gemodinamicheskieeffekty antagonisti kalcijuma su superiorniji u odnosu na slične deystvievenoznyh vazodilatatori, prazosin, pa čak i ACE inhibitora.
Bez obzira na to mnogochislennyeklinicheskie studije pokazuju da dugotrajno kalcij primenenieantagonistov često u pratnji razvoj otechnogosindroma, srčane aritmije i pogoršanje kliničke sostoyaniyapatsientov. Tako je, prema podacima Zavoda za kardiologiju. AL Myasnikov, boleechem 40% pacijenata sa CHF II-IV funkcionalna klasa primenenienifedipina dekompenzacija povezana sa progresijom i status uhudsheniemklinicheskogo. Razlog za to negativno aktiviranje RAAS efekt yavlyaetsyakompensatornaya i zadržavanje tekućine pacijenata organizme.Terapiya nifedipin CHF uz porast plazme aktivnostirenina (ATM), angiotenzin II (JJI), aldosterona (ALD) i antidiuretskog hormona (ADH). Tako značajno narastayutobemy zajednički vode prostora (OVT), intracelularni (OVZH) i intersticijske (OIZH) tečnosti (Sl. 3).
Prema tome, izrazio hipotenzivni učinak i svyazannayas mu kompenzacijskih overactivation
RAAS, CAC i vazopresin pro- artmijskim akciju i periferni edem usilenietsentralnyh patofiziologicheskoyosnovoy su štetni za arteriola i vazodilatatorovvoobsche dihidropiridina antagonisti kalcijuma, posebno kod pacijenata sa CHF.
Potvrda tomubyli dobiti u multicentrično kliničkim ispitivanjima. Prema tome, rezultati najveće studije sa amlodipin (na foneingibitorov ACE inhibitori) kod pacijenata sa CHF - HVALE I i pohvale II, iznos vklyuchavshegov od 2805 pacijenata koji nisu potvrdili antagonistovkaltsiya sposobnost da poboljša preživljavanje pacijenata sa dekompenzirano. U etomissledovanii mortaliteta u placebo grupi bio je 34% protiv33,4% (p > 0,1) u amlodipin grupi.
Treba dodati da je radna grupa Europskog kardiološkog društva također se ne preporučuje upotreba antagonisti kalcijuma u liječenju CHF kao gemodinamicheskogosredstva, ograničavajući na području njihove istovremene upotrebe tolkosluchayami angine ili hipertenzije.

mješoviti LDPEVećina bolshienadezhdy u liječenju pacijenata CHF su dodijeljene LDPE pomiješan deystviya.Teoreticheski mješoviti PVD, npr, kombinacija Isosorbide dinitrat (ISDN) sa hydralazina imaju bolje kvalitetama venske iarteriolyarnyh LDPE: DAC smanjiti ventrikularna uvelichivayutSV lijevo vraćanje "normalan"Fiziološkim uslovima vnutriserdechnoygemodinamiki. Postoji obilje dokaza o hemodinamskih čak klinički efikasnu upotrebu kombinacije ISDN + hidralazin kod dekompenziranih pacijenti su primili vnebolshih studija. Osim toga, poznati prvi veteranskoeissledovanie (V-Hefti), prilagođen J.Cohn još 1986. godine, na vpervyepokazalo da kombinacija hidralazin + ISDN sposoban smrtnosti dostovernosnizhat u bolesnika s CHF (vidi sl. 4). Međutim, na žalost, to je bila jedina studija u kojoj miješa LDPE uluchshaliprognoz bolesnika s CHF. Treba dodati da je ova studija podvergalossereznoy konstruktivnu kritiku i ni na drugim poslovima sosmeshannymi PUP nije ponoviti isti rezultat.
Konačna sudbina mješovitih LDPE odlučio veteranskoeissledovanie sekundi (V-HeFT II), pri čemu je kombinacija ISDN + gidralazinbezogovorochno "izgubljen" ACE inhibitor enalapril (vidi. Slika 4). Ta studija (zajedno sa sjajnim rezultatamiissledovaniya SOLVD kao enalapril) dozvoljeno da pozove ingibitoryAPF "kamen temeljac" liječenje zatajenja srca, asmeshannym LDPE preuzimaju ulogu sekundarnog sredstva samo za tehpatsientov koji nisu mogli uzeti ACE inhibitora. Sa ovim vremenemi "niša" (Pacijenti koji ne mogu da podnose ACE inhibitora) je zanyatablokatorami receptora sve.
"Eri LDPE" lecheniibolnyh u zatajenja srca završen.