Terapija-odjeljak 7. pomoćnog sredstva za liječenje CHF

Video: Blood imunoterapije Rak poražen

7.1.5. Pochemupryamye vazodilatatori zaustavljen ispolzovatsyav kao osnovna sredstva CHF tretman?
Da sumiramo razloga zašto klasična PVDv 90-ih godina više neće biti među imovine lecheniyaHSN, moguće je razlikovati četiri glavna, što je u najvećoj mjeri svyazanymezhdu.
Prvo, to je spoznaja da direktno dilatacija perifericheskihsosudov aktivira zaštitne reakcije organizma cilj navosstanovlenie vazokonstrikcija, koja se opaža u kachestvenormalnogo homeostazu. Drugim riječima, mi smanjiti perifericheskihsosudov zvona, a tijelo se bori s uticaj naših pokušava sohranitimeyuschuyusya vazokonstrikcija. A glavni "igrači" u ovom poleyavlyayutsya neurohormona, o kojima smo razgovarali detaljno neodnokratno.Eta situacija prikazana na slici. 72. Na desnoj strani risunkapokazan hemodinamskih odgovor na PVD. To je učinak, koji se obračunava dodjelom sve vazodilatatori sredstva.Prezhde to snizhenieposlenagruzki, poboljšanje srce pražnjenje, što dovodi do rostuSV i poboljšati klinički tok dekompenzacije. Odnovremennos to je smanjenje od infarkta kiseonika blokade preuređenje procesa manifestuju mensheygibelyu CMC. Međutim, u odgovoru na povoljan naizgled vazodilatatsiyuproiskhodit smanjenje krvnog pritiska, nakon čega uskoro neurohormona imaju vazokonstriktor akciji (CAC RAAS, endotelina, tromboksana, vazopresin i dr.). Ovi hormoni, kao što je detaljno obsuzhdalosv točki 2.2, dovode do srčanih remodeliranje da soprovozhdaetsyarazvitiem maladaptivnog hipertrofija, adaptacije, povyshennoygibelyu CMC i progresiju zatajenja srca. Drugim riječima, kompensatornayaaktivatsiya neurohormona blokovi pozitivne gemodinamicheskieeffekty direktan vazodilatatori. Kakvidno na slici, da se bavi ovim negativne reakcije može se dodjela lijekova koji blokiraju aktivnost neurohormona. Poetomusegodnya, u "doba" neurohormonalnih modulatora u liječenju zatajenja srca, možda suplementacija direktan vazodilatatori ACE inhibitora i blokatora aldactone, jer ovi lijekovi mogu blokirati negativnyeposledstviya kompenzatornog neurohormonalnih aktiviranje.Ograničena takoykombinatsii u većini slučajeva nizak krvni pritisak, osobennou bolesnika sa simptomatskom rada srca. U takvim situacijama, ne udaetsyadostignut terapijske doze bilo koje droge. U itogeprihoditsya žrtvuju manjih - vazodilatatori.
Drugo, ona postaje mnogo poznatiji mehanizam sosudistogotonusa regulacije. Na novi nivo naše razumijevanje je nastao novayaklassifikatsiya periferni vazodilatatori, na osnovu mehanizmeih akciju. Ovo klassifikatsiyapozvolila odaberite vazodilatatori bez prave perspektivv tretman dekompenzacije i, obrnuto, da pronađu nove droge sa ratsionalnymmehanizmom akciju. Ie ideja da se smanji prije i poslenagruzkudlya ispijen srca (miokarda) kod pacijenata sa srčanim nedostatochnostyune umro, ali samo da se racionalnije obliku.
. Treće, kao što je prikazano na slici 11. na strani 46, u CHF perifericheskiesosudy podvrgnuti ne samo da vazokonstrikcija, ali i remodelirovaniyu.Eti procesa uz povećanje u UTS i zbog sredneygdadkomyshechnoy ljuske - medijima. Stoga, baš kao i kada vozdeystviina srce od idealnog vazodilatator danas zahtijevaju notonly sposobnost da se smanji vaskularnog tonusa, ali i da blokira i luchshepovernut preokrenuti remodeliranje vaskularnog zida.Ie To zahtijeva vazodilatatori sposobnyeumenshat hipertrofija mišićnog sloja perifernih arteriola iokazyvat vasoprotective akcije, a to je opet droge moduliruyuschieaktivnost neurohormona.
I četvrto, to je nedostatke samih vazodilatatora ispolzovavshihsyav klinici u 60-70 godina, u vrhuncu hemodinamskih teoriiHSN. Za ovaj nitrati glavobolje i razvoja tolerancije na natrijum nitropursid samo intravenski administracije i toksičnost, alfa - blokatori hipotenzija i tahikardija antagonistovkaltsiya za zadržavanje i tahikardije tečnosti. Osim toga, iz perspektive medicinskih dokaza nije bio konačni svidetelstvpolozhitelnogo utjecaj na perifernim vazodilatatori prognozbolnyh sa CHF.
   7.1.6. Regulyatsiyasosudistogo ton u CHF i PVD klasifikaciju mehanizam djelovanja
Princip održivog korištenja u liječenju CHF sosudorasshiryayuschihpreparatov pretpostavlja znanje vliyaniyaetih droge na vaskularni mehanizmi tone. Shema regulacije vaskularnog tonusa gladkomyshechnyhkletok periferne prikazana na slici. 73. tsentrerisunka shematski glatkih mišićnih ćelija (SMC). Osnovnyevazokonstriktornye mehanizmi prikazano u gornjem dijelu figure, i vazodilatatorne - ispod. Normalno, ovi protive drugusily uravnotežen. U CHF, značajni faktori superiornost poluchayutvazokonstriktornye i MMC sudovi su sostoyaniigiperkonstriktsii, posude u stanju grč, i prije i poslenagruzkapovysheny. Da bi se postigao održivi effektalekarstvennye vazodilatatore mora ili prekinuti vazokonstriktornyeimpulsy ili povećati efekte poticaja, ton obespechivayuschihsnizhenie MMC, ili imaju i efekte istovremeno.
Svi efekti mogu biti razdelenyna dva fundamentalno različite grupe: dostigayuschieGMK direktno (aktiviranjem receptora, koji je prikazan kao površinski kruzhochkovna MMC ili otvaranje elektrolita membrane kanala označena sa krstom) i posredovani endotelnih ćelija (prikazane kao siva ovala).
Kao što se može vidjeti, odgovor vazokonstriktor, što direktno utiče na MMC, to je prije svega stimulacija alfa receptora (alfa₁i alfa₂)kateholamina - ATi, u manjoj mjeri adrenalinom.Cherez aktiviranje FLC i inozitoltrifosfatnogo način ide mobilizatsiyakaltsiya iz sarkoplazmičnom retikuluma i kontrakcije ćelija (vidi. 5.3.3.4 detalja i Fig.34.). Kada odgovarajuće blokadealfa - receptora (. Na slikama 1 i 2 na slici 73) će napredovati blokirovatsyaeti impulsa i vazodilataciju. Jedan od najmoćnijih i unikalnyhvazodilatatorov priprema je flozekvinan, intracelularni kalcij regulaciju kaskade modifitsirovavshiyfosfoinozitolny pokreta. Međutim primenenieetogo pripreme koje imaju obje pozitivne inotropnymdeystviem, je prekinut u vezi sa sposobnošću da se degradira prognozbolnyh sa CHF. Mnogi stručnjaci i dalje veruju da etobyl obećavajući način u liječenju dekompenzacije i samo previše neudachnyypodbor visoke dozirovokpreparata za kontrolisane studije PROFIL diskreditirovalideyu flozekvinana primjenu u klinici.
Drugi mehanizam može biti vazokonstrikciju povyshennoeproniknovenie jona kalcijuma u MMC preko membrane kaltsievyekanaly (QC). Stoga naprotjazhenii više od 20 godina, kao vazodilatatori preparatovprimenyalis blokatori sporo QC (broj 3 na Sl. 73). Naibolsheypopulyarnostyu koristi dihydropiridine: nifedipinkorotkogo prve korake, a zatim amlodipin.
 odgovor vazokonstriktor, ovisno o aktiviranju II A, realizuyutsyaneskolkimi načine. U - Prvo, A II utiče i AP1, nahodyaschiesyana MMC membrane, pri čemu je aktiviranje svih zhefosfoinozitolnogo mehanizam unutarćelijskih regulacije kalcijuma, koji je u pratnji vazokonstrikcija. Drugo, postoji aktivatsiyavnutrikletochnyh (tkivo, lokalni) RAAS (prikazano na sl. 73znachkom A II u MMC). Proces aktivacije lokalni RAAS mozhetimet nekoliko nivoa na kojima aktiviranje javlja vnutrikletochnogosinteza A II: endokrine (A kruži kroz II), parakrinu (ćelije iz jednog organa na drugi), autokrinu (kletkik jedna od druge) i intracrine (u ćeliji).
Osim toga, A II stimulira endotelne AP1 ćelije, čime se aktivira proizvodnju faktora rasta, faktor rasta beta chastnostitransformiruemogo₁ (TFRbeta₁). Sochetannoevliyanie endotela receptori (AP1) A II i rast faktori (RIK) stimulira snažan endotela konstriktornogofaktora ET, koji je vazokonstriktor akciju cherezstimulyatsiyu dva endotelina receptora podtipova - ERA i ERV.Takim način upotpunjuje kompleks efekte kaskade vazokonstriktorne povezana sa aktivacijom A II .
Međutim, to je važno je da shvatite da se isti faktora (II A, ET i faktora rasta) otvetstvennyne samo vazokonstrikcija, ali i širenje MMC da zavershaetsyagipertrofiey glatkih mišića preuređenje perifericheskihsosudov, vazhnuyurol i igrati u napredovanju dekompenzacije.
Prema tome, lijekova koji posebno utiču na A II-zavisimuyuvazokonstriktsiyu ne samo da može smanjiti ton, ali i blokirovatprotsessy periferna vaskularna preuređenje. Ketim droge su prvenstveno ACE inhibitori, koji smo podrobnogovorili u posebnom odjeljku. Poenta primjene njihovih akcija pokazanatsifroy 4 na slici. 73. Kao što se vidi, ovi lijekovi blokiraju obrazovanieA II, a ne samo u cirkulaciji (extracellularly), ali i tkiva (intraćelijski). Gledajući u budućnost, možemo reći da su ACE inhibitori, narushayadegradatsiyu BC, koji igra glavnu ulogu u razvoju endotelialnyhfaktorov opuštanje MMC, a istovremeno povećati stupanj rasslableniyaperifericheskih plovila.
Može se prisjetiti da kada su ACE inhibitora koristi u lecheniidekompensatsii (prva polovina 80-tih godina), oni su iz imennok vazodilatatori grupe. samo produbiti naše predstavleniyo ulogu neurohormona u patogenezi raznih poremećaja u bolnyhs CHF je dozvoljeno "da vidi" mnogo šire vozmozhnostiIAPF u liječenju dekompenzacije. Međutim, bilo kako bilo, mozhnokonstatirovat da ACE inhibitori su trenutno najviše upotrebimymii efikasne lijekova sa vazodilatator efektima dlyalecheniya CHF.
Drugih droga sposobnymiblokirovat A jaI-zavisimuyuvazokonstriktsiyu su antagonisti staničnih receptora tip I (AP I) ovog hormona. Akcija ARA II prikazani u ris.73 tsifroy5. Na specifičnosti primjene ove klase lijekova smo podrobnogovorili u odgovarajućim poglavljima. Potrebno je samo na umu da, kao i kod ACE inhibitora, ARA su vazodilatatori koji smanjuju pre iposlenagruzku.
zanimljiv perspektive se vide da koriste blokatorovretseptorov ET (Prikazano na slici 6 ris.73). Kao što je spomenuto, ovaj faktor moschnyyendotelialny suženje perifernih krvnih sudova, uskoro, posebno, A II, faktor trombocita (trombina, TGF beta₁), Vazopresin i dr. Postoje dva podtipa endotelinovyhretseptorov na membranama MMC (ERA i EEV) čija je uloga utochnyaetsya.Odnako nema sumnje da je stimulacija podtipaERA ET receptora aktivira procese vazokonstrikciju i proliferaciju GMK.Rol ERV receptore još gore poznato, jer ovi isti receptori nalaze u endotela, može stimulirati sintezu dušikovog oksida, što je vazodilatator i vaskuloprotektorom.
U klinici za liječenje zatajenja srca ispitivan je neselektivni blokatorretseptorov ET bosentan, odnakoitogi njegova primjena je dvosmislen, bez obzira na dobre gemodinamicheskoedeystvie. Trenutno smo istražiti niz novih lijekova etoygruppy imaju sposobnost da selektivno blokiraju tip endotelinovyeretseptory A.
Posljednji važni faktori vazokonstriktor, spomenuti kotoromneobhodimo - tromboksana (Teksas). Vendotelialnyh stanica nakon stimulacije acetilkolin (ACh) kroz efekte na muskarinske receptore (MR) i serotonina (CT) kroz uticaj na serotonin receptore (CEP) zapuskaetsyakaskad transformacije arahidonske kiseline. Pod uticajem klyuchevogofermenta ciklooksigenaze (COX) je metabolizira sa konačnim obrazovaniemvazokonstriktornyh i protrombotsko agenata (TCS) ili vazodilatiruyuschihi antiagregatsionnyh prostanidov, uključujući i prostaglandini (PGE₂)i prostaciklina (PGI₂)kao što se vidi na slici. 73. S obzirom da je ova faza određuje formiranje različitih pravaca deystvuyuschihsubstantsy, naime odnos TCS / PGI₂definirane u ovom slučaju, stanje vaskularnog tonusa.Vazodilatator droga, sa blokadom tromboksana spetsificheskisvyazannyh način na kliniku ne nastoyaschegomomenta.
Kao što se može vidjeti iz Sl. 73 vazodilatirajućih efekte, oslablennyepri CHF, uglavnom povezane sa endotelne faktorima,od kojih su tri: NO, identichnyyendotelialnomu opuštajući faktor (EDRF), endotelialnyygiperpolyarizuyuschy faktor (EDGF) i PG ja₂. Kao što se može vidjeti, kroz stimulaciju bradikinina BK retseptorovaktiviruet sva tri endotelne ACE inhibitora vazodilatatorne substantsii.Poetomu blokiranje uništenje BR (prikazano na slici 4 i plyusomna sl. 73), povećati stupanj endotela zavisne opuštanje MMC. NO generacija su uključeni i ET (kroz stimulacije ERV) i AH, i trombocita izvedeni faktora (trombina, ADP). Krajnji rezultat postupaka NO je aktivacija cGMP chtoopredelyaet otporan MMC opuštanje i vazodilataciju. K JHA, na osnovu koje akcije je da se poveća sintezu vnutrikletochnogotsGMF uključuju klasične droge, koji se često nazivaju nitrovasodilators.Nitroglicerina i nitroprusid natriyaizvestny i primjenjivati ​​u klinici za više od 100 godina, ali porodica uključuje etihpreparatov izosorbiddinitrat (ISDN), izosorbidmononitrat (ISMN) i molsidomine. akcija trenutku primjene nitrovazodilatatorovpredstavlena u Sl. 73 u obliku dijamant s likom 7.
Uloga u vazodilataciju može igrati aktivatsiyaobrazovaniya cAMP MMC, stimulisali vazodilatatorne prostanoida. Nažalost, droga, koja jačanja utjecaja, nije navikla klinicheskoypraktike (prikazano na slici 8). Okazalosdlitelnoe neuspješne primjene prostaciklina kao lechebnogosredstva, kao i inhibitori enzima fosfodiesteraze narushayuschihdegradatsiyu logor. Za više detalja o ovim droge, obladayuschihodnovremenno označenu mogućnost da se poboljša kontraktilnost CMC, razgovarali smo u odjeljku 5.3.3.3.
Konačno, posljednji faktor koji doprinosi vazodilatiruyuscheedeystvie možda beta stimulacija₂-retseptorovkateholaminami. Mehanizam (prikazano brojem 9 na sl. 73) priHSN teče iz hypercatecholaminemia već pojačan. Primeneniebeta stimulator u ovom slučaju nije vrlo efikasan jer budetmodulirovat nuspojava kao što su tahikardija iaritmogeneza povećati. Korištenje BAB paradoksalno za schetvosstanovleniya adrenergičkih osjetljivosti na kateholaminampri dekompenzacija može biti u pratnji dilatacija perifericheskogososudistogo krevet.
Konačno, Slika 10 pokazuje učinak jedini kao schitaetsyasegodnya, direktno ili direktna vazodilatator hydralazina (apressina). Mehanizam djelovanja ove droge, rasslablyayuschegogladkuyu vaskularne muskulature nije u potpunosti jasno. Danas apressinprimenyaetsya u liječenju zatajenja srca je vrlo rijetko i uglavnom u kombinatsiis nitrata.
Naravno, neki drugi faktori također igraju ulogu u izmeneniisosudistogo ton u CHF. Može se navesti, na primjer, o regulaciji izvrascheniibaroretseptornoy kada vazokonstrikcija može paradoksalnovoznikat, a smanjuje stimulaciju refleksnih zona ili roligipoksii perifernih mišića jačanje vazokonstriktor vliyaniyna vaskularnih mišića, ali obično sve etireaktsii konačno ostvaruje kroz aktiviranje ili blokaduteh i cirkulaciji endotela faktora koji govorilosv ovom poglavlju. U zaključku, predstavljamo glavni faktori opredelyayuschiesostoyanie vaskularnog tonusa u CHF i putevi izlaganja na njih (tab. 16).
Kao što se vidi iz tabele, danas kao aktivnyhvazodilatatorov osim ACE inhibitora, detalje i mogućnosti primjene kotoryhv tretman CHF smatrani su detaljno u posebnom odjeljku u kliničkoj praksi se prvenstveno koriste alfa-blokatori, blokatori sporo QC i nitrovasodilators (naglašeno u tablici. 16 masnim slovima).
 7.1.7. Alfa-blokator liječenje zatajenja srca
Istorijski i konceptualno prvo sosudorasshiryayuschimipreparatami su bili i da su alfa-blokatori (Prikazano na slici. 73 dijamanata sa slikama 1 i 2). Suschestvuetdva tip alfa-adrenergičkih pervogotipa od kojih receptori se nalaze na površini MMC, koji određuje njihovu vazokonstriktornoedeystvie (alfa_1The - nekretnine) i glatkih mišića prostate, mokraćnog mjehura vrat i prostate uretre (alfa_1A - podtip). Receptori drugog tipa su podijeljene u pre- i postsinaptički alfa postsinapticheskie.Cherez₂-receptori obavljaju vazokonstriktorno efekt kateholamina i kroz presinaptičkoj receptore na mehanizam povratne informacije sinteza svyazireguliruetsya ON.
Prvi klinički koristi neselektivni a- blokatori(Što je prikazano na slici. 73 rombikoms Slika 1). Neselektivni blokatori alfa receptora okazyvayutmoschnoe arteriolodilatiruyuschee akciju, uz rast u HR i snizheniemposlenagruzki. Međutim, to se odlikuje loše kontroliruemayagipotoniya i tahikardija zbog nekontroliranog povećanja nivoa. Još jedna nuspojava alfa-blokatora mozhetbyt zadržavanje tekućine u organizmu. To je zbog kompensatornoyaktivatsii neurohormona, kao što je ALD.
Phentolamine dostupan u tabletama od 25 mg. Neselektivni alfa blokators dodatnih direktnih vazodilatator svojstva i stimulyatorabeta₂-receptore. Moćan arteriola vazodilatator. Zbog bolshogochisla neželjeni efekti karakteristika ove klase lijekova, i kratkog vremena poluraspada, traži minimum chetyrehkratnogonaznacheniya dnevno, sada skoro ne primjenjuje. Priprema Vnutrivennayaforma je korišten u 60 - 70 godina za neuspjeh liječenja ostroyserdechnoy, uključujući kardiogeni shoke.Vnutrivennoe administracije 2-5 mgfentolamina se može koristiti za ublažavanje gipertonicheskihkrizov u feohromocitoma.
Umesto neselektivni došao selektivni blokatori postsinaptičkiha-adrenoblokatorovpervogo tip (pokazanorombikom sa brojem 2 na sl. 73). ovih lijekova, blokiruyavazokonstriktornoe djelovanje kateholamina na postsinapticheskiealfa₁-receptori su prepušteni preuzeti na presinaptičkoj alfa₂-receptora kroz koji mehanizam povratne blokiruetsyasintez ON u sinapsi. Dakle, moguće je izbjeći mnoge pobochnyheffektov svojstvene neselektivni a-blokatora prije vsegoupornoy tahikardije. Osim toga, postsinaptičke alfa₁-blokatori za razliku od Phentolamine dilatatsiyuarteriol izazvati ne samo, ali i povećanje venskog rastegljivosti, približava kponyatiyu mješoviti vazodilatatori.
prazosin - derivat kvinazolina, prvi postsinaptičkih alfa₁-blokatori, naširoko koristi kao sistem vazodilatatorv liječenje hronične srčane insuficijencije u ranim 80-ih godina. Dostupan u tabletama PA1 mg. Poluživot od 4 sata, međutim, zbog kratkog periodadeystviya mora utrostručiti zadatak droge. mozhetbyt doza postepeno povećava na 10 mg tri puta dnevno (30 mg / dan). Rezultatyprimeneniya prazosin znači doza 18,8 mg / dan u 65 pacijenata su u tabeli sHSN. 17.
Kao što se vidi, droge značajno smanjen venski ton za 25%, a preload (Ppcw 31%), a istovremeno arteriolyarnyytonus (37%), što je praćeno je povećanje od 32% SR.
Prazosin - moćan lijek koji može izazvati opasne hipotenzija, obično kao odgovor na pervuyudozu lijekova pojačan u orthostasis. Stoga izbezhaniyapodobnoy reakcija se preporučuje za dodjelu test doza prazozina0,5 mg navečer prije početka liječenja, nakon bolnoylyazhet do 2 sata da se izbegne orthostasis. U sluchaerazvitiya kolaps kada se koristi prazosin vvedeniyapressornyh amina treba izbjegavati, kao glavni cilj za djelovanje a-receptora će biti blokiran, ali je zbog beta₂-pritisak stimulisanje radnja može dodatno snizitsya.Poetomu za olakšanje od hipotenzije treba da bude prednost vvedeniesteroidnyh hormona i kordiamina.
Nakon završetka studija V-HeFT I i pribaviti dokaz da prazosin ne utječe na prognozu bolesnika sa CHF, lek počeo da se koristi samo kao CHF terapija komponentovkompleksnoy teče s teškim valvularnim regurgitacija.
Doksatsazin (Cardura) - dugo djelujući selektivnog alfa₁-blokator, pogodan za upotrebu u jednom danu. Doza u CHF 1-2 mg. Posledosrochnogo prestanak studije lijeka u issledovaniiALLHAT zbog veće učestalosti CHF (u odnosu sdiuretikami) praktično nema izgleda za liječenje serdechnoydekompensatsii.
Dodatnih efekata postsinaptičkih alfa-adrenoretseptorovotnositsya sposobnost da poboljša mokrenje zbog prostate rasslableniyagladkoy mišića bešike vrata i uretre prostaticheskoychasti. Zbog ovih efekata, prazosin, ne samo da ne pogorša, ali može čak blago poboljšanje potencije kod pacijenata sa prostate soputstvuyuscheygiperplaziey. Međutim, poseban alfa-blokatori se koriste za liječenje benigne adenomyprostaty, selektivnost 20 puta jači blokiruyuschiealfa_1A- podtip receptora u odnosu ssosudistym alfa_1The - nekretnine (= droga tamsulozinom Omnic).
U zaključku, treba imati na umu da jak alfa₁-akcije i efekt blokiranje ima sootvetstvennodiureticheskim BAB karvedilol o funkcijama te akcije u liječenju CHF govorilosv dijelu o beta-blokatore.
 7.1.8. Blokatorymedlennyh QC u liječenju CHF
Jedan od najviše proučavanih droge sa arteriolodilatiruyuschimdeystviem treba priznati blokatori sporo QC aplikacija grupa svoje postupke digidroperidinov.Tochka prikazuje broj 3 na slici. 73. 80-egody kao arteriola vazodilatatori primenyalsyarodonachalnik ovoj klasi nifedipin. Oprezni istraživanjima našoj grupi i (.. Vidi tabelu 17), pokazao sposobnostnifedipina gotovo nikakvog utjecaja na venske ton (- 6%), dostovernosnizhat arteriola (-25%), koji je bio u pratnji rast NE (do29%). To smanjuje FC zatajenja srca. Dopolnitelnympreimuschestvom nifedipin je njegova sposobnost da se smanji ton arteriolmalogo krug, što je omogućilo da se postigne smanjenje dispneje u patsientovs dodatne plućne hipertenzije. U našem issledovaniyahsnizhenie PAOP na lecheniinifedipinom dostigla 17% (p<0,05), что не могло быть объясненоуменьшением венозного возврата (см. табл.17).
Međutim, unatoč povećanju SV, nifedipin i pobochnyereaktsii uzrokovane uglavnom tahikardija, zadržavanje vode, pokrasnenielitsa, hipotenzija. Osim toga, lijek ima vrlo kratko periodpoluvyvedeniya da je njegova upotreba je diktirana od 4 - 6 puta sutki.Bylo izdvojila tri glavna uzroka takvih nuspojava priprimenenii nifedipin:
- hyperactivation od neurohormona (SAS i RAAS) Kao odgovor na periferne vazodilatacije i smanjenim pritiskom;
- farmakokinetičkih svojstava kratkog nifedipin, koju aplikaciju zbog brze apsorpcije i kratkog periodapoluvyvedeniya kontsentratsiipreparata pratnji velike oscilacije u plazmi, a time i čestu stimulyatsieyneyrogormonov;
- razvoj edema cevanicama mogla biti povezana s lokalnim deystviemnifedipina i oštećenom limfnom drenažom.
Osim toga, do sredine 90-ih publikacija neskolkihmetaanalizov za korištenje nifedipin u liječenju hipertenzije i postinfarktnogokardioskleroza naglasila nuspojava, nifedipinai svoju sposobnost da utiču na prognozu srčanih bolesnika. Naris. 74 predstavlja retrospektivnu analizu naše grupe dlitelnomuprimeneniyu nifedipin je kod pacijenata sa CHF. Kao što se vidi u pervyemesyatsy tretman ima nesigni- fikantni trend pogoršanja prognoza će nifedipin grupa tretmana (p = 0,07). Međutim, u apsolutnom tsifrahraznitsa prilično je značajan i nedostatak pouzdanosti izmeneniymozhno pripisati samo nedovoljnog broja opservacija. 6mth kroz krive seku i onda paralelno. Stoga narubezhe XXI stoljeća korištenje kratkih formi nifedipinau srčanih bolesnika se ne preporučuje.
Čini se da je 90 godina podarilinam priliku da pokuša da prevaziđe nedostatke nifedipin.
Prvo, u kliničkoj praksi, tu je dug deystvuyuschiedigidroperidiny amlodipin, lacidipin, felodipin, osmoadalat, kotoryeimeyut duži poluživot organizma i gorazdoslabee od nifedipin, uskoro neurohormona.
Drugo, u 90-ih godina dihydropiridine pretpostavlja primenyattolko Osim ACE inhibitora, koje su namijenjene za sprečavanje vozmozhnuyugiperproduktsiyu neurohormona i strane reakcije svoystvennyeblokatoram QC sporo, uz zadržavanje njihove hemodinamskih efekte.
U studiji PRAISE1153 randomizirani su pacijenti sa zatajenjem srca, dvostruko-slijepa studija u periodu od prosječno 13,8 mjeseci je primijenjenamlodipin (10 mg / dan) iliplatsebo plus stabilan terapija ACE inhibitora, diuretika i serdechnymiglikozidami. Rezultati ovog istraživanja su mnogoobeschayuschimi.Amlodipin nije značajno smanjen ukupan mortalitet za 16%. Odnakopri podgrupa analizira prema etiologiji zatajenja srca su vyyavlenyznachitelnye razlike. U bolesnika s koronarnom bolešću (732 bolesnika) amlodipinnikakogo učinak na mortalitet nije. U pacijenata bez ishemicheskoyetiologiey CHF su pokazali značajan i značajno smanjenje riskasmerti 45%. U ovom slučaju, amlodipin nije izazvao uhudsheniyatecheniya CHF. Neželjene reakcije na upotrebu amlodipina bylaizbytochnaya tekućine u obliku edema (27% nasuprot 18%) ioteka pluća (15% u odnosu na 10%). Dakle, iako je mogućnost dopolnitelnogouluchsheniya prognozu pacijenata sa hroničnom insuficijencijom srca kada ACE inhibitora u kombinaciji naznacheniiamlodipina i inspirisala, ostao sumnje s obzirom na činjenicu da je čak i ACE inhibitori nisu bili u stanju da blokira negativne osobine dihydropiridine.
U srodnom studiju dizajn V-HeFT III na 450 bolnyhs umjerenim CHF istražiti ostale dugo-djelujući digidroperidinfelodipin. Lijek nije imao značajan utjecaj na preživljavanje (nagrađen samo malo tendenciju da povećanje smrtnosti vgruppe felodipin 8%). Također malo i nepouzdana uvelichilischislo hospitalizacija i potrebu za diuretike, hotyachastota edem po-terapija efekt tretmana značajno uvelichivalaspri felodipin c 12,8 do 21%.
Konačna tačka u ovoj dugoj istoriji pokušaja da se uspori primeneniyablokatorov QC u liječenju CHF dolzhnobylo put je kulminiralo u studiji iz 2000. godine PRAISEII, koja je testirala hipotezu o korisnosti kombinacija ACE inhibitora je amlodipinas kod pacijenata sa neishemijskom etiologije zatajenja srca, gdev prethodni protokol PRAISE Je ostvarila najveći napredak.
Tu su ispitani 1652 bolesnika s teškim zatajenjem srca (III - IVFK) na temelju ne ishemijske kardiomiopatije, prosječna starost 58y.o., sa prosječnom ejekcionom frakcijom od 21%. Kao osnovni terapija patsientypoluchali sve ACE inhibitora. Trajanje tretmana sa amlodipin (Norvasc) vdoze 10 mg / dnevno ili placebo je 36 mjeseci. Kao rezultat toga smertnostv grupa tretman bio 33,7%. A 31,7% u placebo grupi. Inymislovami, amlodipin nije smanjio rizik od smrti kod pacijenata sa neishemičnom etiologije zatajenja srca, čak i kada se koristi u kombinaciji s ACE inhibitorima.povećanje smrtnosti od pozadine blokatoramedlennyh QC je 9%, što nisu postigle statistički dostovernyhrazlichy (p = 0,32).
Kada se stavi zajedno rezultati dva istraživanja amlodipinompri CHF (PRAISE + PRAISE II), stopa smrtnosti u grupiKombinacija terapija je 33,4% u odnosu na 34% u grupi monoterapiiIAPF, čime se smanjuje rizik od - 2%. Kao što smo razgovarali u poglavlju posvyaschennoypolozhitelnym inotropno agent, kao minimalan uticaj forecast pomoć srčanih glikozida. Međutim glikozidovneytralnye uticaja na prognozu su pobjede tako Kakoni smanjio morbiditet (broj prijema) i obladalisposobnostyu značajno poboljšati kliničko stanje bolnyh.Dlya amlodipin i digidroperidinovyh blokatori sporo QC itogiissledovany PRAISE - poraz, jer kalcijum antagonistyne smanjiti morbiditet u CHF, i njihova upotreba assotsiiruetsyas rizik od neželjenih reakcija, uključujući i ozbiljno, što je edem pluća. Tako je na red XXI stoljeća je napravljen okonchatelnyyvyvod: primenenieblokatorov sporo QC u liječenju zatajenja srca nije prikazano.To u osnovi, mijenja tonalnostrekomendatsy postavljen u ruskom formularu za liječenje kardiovaskularnih bolesti u 1999. godini, koja je preuzela vozmozhnostostorozhnogo korištenje amlodipin (Norvasc) kod pacijenata sa neishemijskom zatajenja srca etiologije. Samo u slučajevima hipertone serdtsakak jer dekompenzacija, a ne ispraviti drugim lekarstvennymisredstvami AG mogu koristiti amlodipin (Norvasc).
Na žalost, ovi zaključci su najteži doživljavaju uchastkovymikardiologami i terapeuta. Antagonisti kalcijuma, posebno naiboleeneblagopriyatny predstavnik ove klase nifedipin korotkogodeystviya čelika u Rusiji je zaista "narodnih lijekova na vsesluchai život." Ako pogledamo rezultate ruskog chastiissledovaniya POBOLJŠANJA HF na stvarnoj praksi tretmana uchastkovymiterapevtami CHF 1999. godine, nalazimo upečatljiv potvrda porochnoytaktike iracionalne strasti blokatori medlennyhKK bez odgovarajuće dokaze. Utvrđeno je da 20,3% od okruga terapevtovv ruralnih područja i 14,6% u urbanim sredinama prakticheskivsem pacijenata sa Očekuje CHF imenovati kaltsiya.Prichem antagonista u 18,3 i 8,5% slučajeva, odnosno, i korotkodeystvuyuschiynifedipin (!). Kako kažu, no comment. Ostaje lishpovtorit: blokatori sporo QC digidroperidinovogoryada u CHF neosnovane i opasno.
Upotreba drugih klasa antagonistovkaltsiya u liječenju zatajenja srca i nema dovoljno opravdanje.diltiazem I istraživao u nekoliko protokola, uključujući provodimyhi naša grupa. Bilo koji od svoje visoke effektivnostine podaci dostupni, kao i kod pacijenata sa početnim preopterećenja plućnog krovoobrascheniyaon može pogoršati dekompenzacije.
verapamil praktično nije ispitivan u liječenju zatajenja srca, hotyaetot droga ima mnogo više teorijskih postavki kispolzovaniyu kod dekompenziranih pacijenata u odnosu na digidroperidinamiili diltiazem. Međutim, nakon trijumfa BAB ima mnogo skhozhegov njegove efekte i verapamil, ozbiljni o korištenju ne govori poslednegopri CHF.