Terapija-proširene kardiomiopatija danas

Video: Proširene kardiomiopatija. Patogeneza. Dilated kardiomiopatija 3D

Theprvi mandat "kardiomiopatija" Predloženo je W.Bridgen v1957 g Prema njegovoj definiciji kardiomiopatije - grupa bolesti etiologije miokardaneizvestnoy noncoronary porijekla. Preko dlitelnogovremeni ovaj koncept više puta mijenjati, uzrokujući konfuziju u terminologiji. Kasnije, zahvaljujući uvođenju savremenih metoda dijagnostike, kakinvazivnyh i neinvazivna, u stanju da se utvrdi porijeklo mnogihkardiomiopaty, a Svjetska zdravstvena organizacija predložila klasifikaciju, od kojih je potonji je predstavljen 1995. godine [1] i kardiomiopatija dijeli na:
1. raširene.
2.Gipertroficheskuyu.
3. restriktivan.
4.Spetsificheskuyu (metabolički, upalni, ishemijski, zalistaka i dr.). Kmetabolicheskim su dijabetičar, alkoholna kardiomiopatija iprochie.
5. aritmogenim kardiomiopatija pravogozheludochka.
6. Neklasifikovano kardiomiopatija (fibroelastosis i dr.).
Dakle, kardiomiopatija - etoneodnorodnaya grupu hroničnih bolesti neizvestnoyetiologii u većini slučajeva, osim za specifične. Specifični kardiomiopatija postrukturno-funkcionalno stanje miokarda blizu dilatiranog. Međutim Onin zadovoljavaju definiciju proširene kardiomiopatije. U vezi s tim u toku debata o tome da li pravo na postojanje ishemijske, dijabetička kardiomiopatija, i dr. U ovom trenutku, postoje oni termini u stranim literaturechasto. Prema našem mišljenju, korištenje ovih terminovneobhodimo, kao što pojednostavljuje razumijevanje težine pacijenta, pacijent je ukonkretnogo označena dilatacija oštrim narusheniemsokratitelnoy napustio funkciju komore. Međutim, nemoguće je u ovim situatsiyahispolzovat rok "dilatativna kardiomiopatija" (DCM).
DCM što je najčešći, nalazi se u vsehstranah svijetu. Dostupno donedavno nisu slagali oko opredeleniyakardiomiopaty i nedostatak jasnih dijagnostičkih kriterija za DCM obuslovlivayuttrudnosti epidemioloških istraživanja u ovoj oblasti, zbog schem do danas preciznih podataka o rasprostranjenosti DCM i zabolevaemostinaseleniya nedostaje, kao i većina studija su retrospektivnyyharakter i zasnivaju se na analizi precizno utvrđen dijagnoze bez uchetarannih fazama bolesti. Prema rezultatima tog istraživanja može se priblizitelnosudit o učestalost proširene kardiomiopatije. Specifičnu težinu DCM među drugihkardiomiopaty je 60%. U tom smislu, ona nije izgubila svoju znacheniyavyskazyvanie N.M.Muharlyamova: "Zahtijeva ozbiljan epidemiologicheskieissledovaniya koji će omogućiti da se sazna pravo stanje stvari. Etoyproblemy važnost je naglašena činjenicom da pacijenti sa DCM brže nego drugihnekoronarogennyh infarkt bolesti postati otporan hendikepiranih" [2].

Patogenezi DCM katalizatori su trenutno od velikog interesa nisu osnovani etiologije DCM, tzv idiopatske dilatativnom kardiomiopatija. Brojne studije poslednegodesyatiletiya orijentiran na proučavanje njihove etiologije i patogeneze, au ovom aspekterassmatrivayutsya hroničnih virusnih infekcija hipoteza, autoimune utjecaj igeneticheskoy određenosti [2-8]. Postao dostupan molekularne biologicheskietehnologii (uključujući i lančanom reakcijom polimeraze), koristeći kotoryhvyyavlena ulogu enterovirusa, posebno grupe B koksakivirusov [2, 5, 9, 10] u patogenezi DCM. Uprkos visokoj osjetljivosti ispetsifichnost ove tehnologije, učestalost otkrivanja virusa varira 0 i 40% [8]. Za djecu u dobi od 1 dana do 19 godina, uz brzo dilatatsieylevogo ventrikularne disfunkcije i virusnog genoma je otkrivena u 68% slučajeva, enterovirus sastali su se u 30% slučajeva, adenovirus - 58%, -8% herpesvirus, citomegalovirus - 4% [ 8].
Autoimmunnoevliyanie o razvoju idiopatske dilatativnom kardiomiopatije studirao više gumoralnomimmunitete. Postoje izvještaji o prisutnosti srčanih organospetsificheskihautoantitel [11], kao što su antimiozin, antiaktin, antimiolemma, anti-alfa-miozin i anti-beta-miozin teških lanaca, prošle dveharakterizuyutsya visoko specifičan za kardiomiocitima i umetani diskov.Vyyavlen kao anti-adenozin difosfat- adenozin trifosfat, koji je antitelak kardiomiocita membrane mitohondrija [8], i pružanje neblagopriyatnoevliyanie funkcioniranje membrane kalcijum kanala koji ocheredprivodit u njegovom do miokarda.Odnako metaboličkih poremećaja kao što otkrića su samo posljedica uzročni faktor, kotoryyesche za instalaciju.
Treba napomenuti chtokardiospetsificheskie antitijela su otkriveni u većini slučajeva sa porodičnim kardiomiopatija, dakle genetski faktori mogu biti važni u razvitiiidiopaticheskoy DCM, što je očito rezultat mnogihrabot.
Najvažniji otkriće u medicini postao vozmozhnostmolekulyarnoy genetike za identifikaciju gena odgovornih za razvoj jedne ili inyhzabolevany. Sa ove tačke gledišta, veliki napredak postignut je u studijigenetske osnove idiopatske dilatativnom kardiomiopatije. Otprilike jedna trećina DCM sluchaevidiopaticheskih identifikovana kao porodica [12], u kojem preimuschestvennoprevaliruet autosomno dominantno nasljeđivanja (autosomno dominantno DCM) .Naryadu s autosomno dominantnim opisao autosomno recesivno, X-vezana, mitohondrijske kardiomiopatije [13].
Autosomno dominantna formyharakterizuyutsya kliničkih varijabilnost i genetske heterogenosti. Etiformy povezane sa šest različitih lokusa [13, 14] tako nazyvaemayaprostaya DCM - sa lokusa 1q32,2p31,9q13,10q21-Q23, dok je sa DCM narusheniyamiprovodimosti - sa lokusa 1q1-1q1, 3p22-3p25, pri čemu je nepoznata za sintezu kakihkardialnyh Ovi proteini su odgovorni lokusy.Ustanovleno da srčani aktin mutacije su lokalizirane u 9q13-22 loci i1q32 [13], kao i po mjesnoj 15q14 [15].
mitohondrijske kardiomiopatije Oni su sledstviemanomalii struktura i mitohondrijske disfunkcije okislitelnogofosforilirovaniya proces [16]. Kao što je poznato, mitohondriji imaju svoje DNK sadrži samo 37 gena, a njihovi mehanizmi transkripcije i DNK translyatsii.Mitohondrialnye razlikuju od genomske DNK u da prvi ne imeyutintronov, zaštitna histona, DNK efikasni sistemi oporavak, stoga učestalost mitohondrijske DNK mutacije u 10 puta veći od yadernyhgenomnyh DNK [17]. Svaki mitohondrija ima jedan kromosom, kodiruyuschayaryad enzimi (13 od 69) koji su uključeni u mehanizam okislitelnogofosforilirovaniya. Stoga, zbog mutacija poremećen energeticheskiyobmen kardiomiocitima, što dovodi do razvoja dilatativnom kardiomiopatija.

Video: [ruski Titlovi] umirujući "drhtanje" srce? Aritmija centar / Koreja Sveučilište

Sl. Dilatativnom kardiomiopatija.A. Histološki preparat miokarda u DCM-u. Postoji gipertrofiyaotdelnyh kardiomiocitima i intersticijalne fibroze (kolagen plave boje oslikana na Masson). The. Macropreparations srca sa dilatativnom kardiomiopatija. Drži dilatatsiyavseh srce šupljine uz istovremeno hipertrofiju miokarda (težina serdtsauvelichena 3 puta). Pažnje koronarnyhartery dobrom stanju. Na području apeksa lijeve klijetke, postoje male pristenochnyetromby (koje postaju izvor tromboembolicheskihoslozhneny sa DCM).

Opisane mutacije trenutku imnozhestvennye brisanja u mitohondrijske DNK kao iu sporadičnim slučajevima proširene kardiomiopatije, i porodici. Mnogi mitohondrijske miopatije udruženih poremećaja snevrologicheskimi: mitohondrijske kardiomiopatije susreli u takihmitohondrialnyh sindroma kao HELAS sindrom (mitohondrijske miopatije, encefalopatija, mliječne acidoze, epizode cerebralne poremećaja cirkulacije), MERRF (u pratnji miokloničnih epilepsija), Kearus-Sayre-sindrom (KSS), s sindromedefitsita NADN- koenzim Q reduktaze. I MELAS sindromi MERRF vyyavlenytochechnye mutacija, brisanje naći u sindrom KSS [8,17].
Značajan napredak postignut je u temeljima izucheniimolekulyarnyh X-vezana dilatativnom kardiomiopatije. Opisane mutacije razlichnyhuchastkov gen za sintezu distrofina proteina (kromosom 21) [8, 17-18]. Distrofina - miokarda protein, koji je dio multiproteinnogokompleksa koje se vezuje mišića citoskeletonom od kardiomiocitima vnekletochnymmatriksom, čime vezivanje javlja kardiomiocitima vekstratsellyulyarnom matrice. Ćelija je direktno povezan ssokratitelnym distrofina proteina aktin [19, 20]. Stoga, distrofina služi ryadvazhneyshih funkcije: 1) membranostabiliziruyuschuyu- 2) prelazi u ekstracelularnu sokratitelnuyuenergiyu kardiomiocita sredu- 3) pruža membrannuyudifferentsiatsiyu, i.e. Specifičnost kardiomiocita membrane [21]. Vyyavlenymutatsii u kojima se zamjenjuju nukleotida [8, 20], što je rezultiralo chegosinteziruyutsya amino kiseline koje remete polaritet i drugih svoystvadistrofina kao što su proteini, stabilizaciju membrane svoystvoposlednego stoga izgubili. Rezultat je disfunktsiyakardiomiotsita.
Mutacije u distrofina gena su također opisani priDKMP povezani s Duchenne mišićne distrofije, Becker, često u etihsluchayah identifikovani brisanja [8]. Međutim, studije stanovništva zasnovan na vyyavleniyumutatsii distrofina gena u nepovezanim bolesnika s idiopatskom dilatativnom kardiomiopatija neprovodne. preduzela smo studiju za identifikaciju mutacija genovkardialnogo aktin i distrofina u 20 pacijenata s idiopatskom kardiomiopatiey.Nesmotrya na teorijsko znanje i naša očekivanja, mutacija ovih gena uissleduemyh su identificirani naših pacijenata. Činjenica da je naš rad nije vyyavlyalasmutatsiya aktin gena i distrofina nije direktan izjavu chtomutatsii stvarno ne kada ne porodična kardiomiopatije. Vjerojatno za glubokihvyvodov potrebne velike studije stanovništva na bazi. A možda ne bi meneeznachimym studija gena drugih strukturnih komponenti serdechnoymyshtsy, posebno kolagena i elastina, što mutacija također može imeetznachenie u razvoju DCM [22].
Kada distrofiiEmeri-Drajfus mišićne (X-vezana), od kojih je jedna manifestacija DCM, identifikovanih mutacije gena odgovornih za sintezu proteina emerin (28 kromosom) je komponenta ljuske .Emerin kardiomiocita jedra i skeletnih mišića, međutim, zajedno sa DCM bolest karakterizira kao sustavnyhkontraktur prisutnost. Debituje bolest često u dobi između 2 i 10 godina, kogdapoyavlyaetsya slabost u mišićima ramenog obruča i gornjih ekstremiteta [17].
što se tiče neporodičnih slučajeva idiopaticheskoyDKMP, opisano u suprotnosti proteinske ekspresije metavinkulina gena. Posledniyyavlyaetsya proteina kardiomiocita citoskeletonom i vezuje aktin sa vstavochnymidiskami. Studirao je 23 pacijenata s idiopatskom dilatativnom kardiomiopatija, preko reakcija na kršenje polimeraznoytsepnoy metavinkulina etogobelka transkripcija i odsustvo srčanog mišićnog tkiva [23].
Brojne studije vyyavlenausilennaya ekspresije gena ekstracelularnog proteina metaloproteinaza, što je jedan izpredstaviteley intersticijske kollagenaza- pacijenata sidiopaticheskoy DCM napomenuti 3-4 puta povećanje nivoa potonje vserdechnoy tkiva [24].
Polimorfizmomgena obavlja vezu između ACE i idiopatska dilatativnom kardiomiopatije. U tri studije (dva od njih sootnosheniebolnyh i zdrav bio 112/79, 81/40, odnosno, u drugom - 99 bolnyhDKMP, 364 kontrola), došlo je do korelacija DD-genotip sa DCM. Trenutno voFrantsii u tom smislu vodi studiju 433 pacijenata s idiopatskomDCM [18].
Potrebni su na taj način rolgeneticheskih neosporna faktora u etiopatogenezi idiopatske DKMP.Issledovaniya u ovom području procijeniti genetski razvitiyazabolevaniya rizik. To je i razumljivo, s obzirom da postoji povećana učestalost ove bolesti i smertnostiot.

Tretman DCM Naryadus inovacija u patogenezi dilatativnom kardiomiopatije, u posljednjih deset godina je u znaku poyavleniemnovyh poglede na njegov tretman. Kao što je poznato, bitne klinicheskimproyavleniem DCM je hronična zatajenja srca (CHF).Treba napomenuti da je u kliničkoj praksi često progresivna serdechnayanedostatochnost debi DCM, a posebno idiopatska formyzabolevaniya. Stoga, liječenje zatajenja srca je važan faktor u upravljanju pacijenata sDKMP bilo etiologije. Trenutni terapija je usmjerena ne samo na ustraneniesimptomov zatajenja srca, ali i spriječiti pojavu iprogressirovaniya CHF. U tom smislu, veliki uspjeh je više tschatelnoeizuchenie svojstva angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE). Posledniepokazali ne samo sposobnost da se poveća izbacivanje frakcije lijeve klijetke, povećati tolerancija pacijenata na fizičke vježbe, au nekim sluchayahuluchshat funkcionalna klasa cirkulacije insuficijencija kao etoprodemonstrirovali studija ranih 80-tih [25], ali i poboljšati prognozazhizni (konsenzusom, SOLVD), smanjenje smrtnosti, povećati preživljavanje pacijenata sa ejekcionom frakcijom snizkoy. stoga ACE inhibitori su preparatamipervogo serije u liječenju pacijenata sa CHF. Svrha ovih sredstava pokazanona svim fazama simptomatske zatajenja srca povezane ssistolicheskoy disfunkcije miokarda [26].
Ništa manje znachimymobstoyatelstvom posljednjih godina bila je revizija stanovišta nabeta-blokatori (BAB). U 90 godina, kao rezultat mnogotsentrovyhplatsebo kontrolisane studije kardiolozi su došli na zajedničku izjavu o svrsi ovozmozhnosti ovih negativnih inotropni agenti u liječenju CHF. BAB, utiču hyperactivation sympato-nadbubrežne sistema, a mi smo pokazali sposobnost uluchshatgemodinamiku za zatajenja srca imaju protektivnoedeystvie kardiomiocitima, tahikardija i smanjenja, odnosno, ishemiyumiokarda, spriječiti aritmije [9, 27]. Istraga CIBIS vyyavilosnizhenie morbiditeta i hospitalizacije stope i smrtnosti priprimenenii kardioselektivnim b-blokator bisoprolol. Prilično povoljan effektpri to je kod pacijenata sa neishemijskom etiologije zatajenja srca, a posebno sa DCM, bolesnika s teškim dekompenzacije (IV funkcionalna klasa NYHA). IssledovanieCIBIS-II se pokazao sposobnost bisoprolol smanjuje rizik od smrti kod pacijenata, chislogospitalizatsy. Pozitivan efekat iz studija (uključujući i pacijente sa dilatacionom kardiomiopatija) je takođe otkrio kada se koristi Nekardioselektivni BABkarvedilola posjeduju svojstva alfa-blokator, vazodilatator iantioksidanta [9].
Prema tome, BAB uluchshayutprognoz i preživljavanje u bolesnika sa zatajenjem srca. Oni se preporučuju za prietom terapiju kao glavni droge. Još jedna stvar koja se koristi ihneobhodimo, s obzirom na kontraindikacije, spor titracije počevši sminimalnyh doze, i treba ih koristiti kao dodatak ACE terapiiingibitorami, diuretici i srčani glikozidi (ako poslednieneobhodimy).
Nedavno, sve više i češće propuste vkonservativnoy terapija DCM uzeti u obzir za transplantaciju srca, stopa preživljavanja u isto vrijeme, prema nekim autorima, je više od 70% u 10 godina [15]. Međutim, problem je transplantacija srca, zajedno s visokim stoimostyuvmeshatelstva, leži u nedostatku donator organa. Stoga, katalizatori su trenutno u kliničkoj evaluaciji su mehaničke uređaje obhodazheludochkov [26, 28].

literatura
1.Sinagra G, Mestroni L, Camerini F. Klasifikacija cardiomyopathies.Cardiomyopathies 1999- p.3-8.
2. Mukharlyamov NM, PopovichM.I., IF Zatushevsky Dilatativnom kardiomiopatija. MADRID: "Shtiintsa", 1986-158 s.
3. Amosov EN Kardiomiopatija. Kijevu: "knjiga Plus", 1999- 421 str.
4. Kuszakowski MS Hronične neuspjeh zastoynayaserdechnaya. Idiopaticheskaie kardiomiopatija. St. Petersburg: "folio", 1998-320 s.
5. Moiseyev VS, Sumarokov AV, Styazhkin V.Yu.Kardiomiopatii. M:. Medicina 1 1993-76.
6. neuspjeh Mojsije V.S.Serdechnaya i ostvariti genetike. // Srce nedostatochnost2000- 4: 121-31.
7. Tereshchenko SN, Jaiani NA, MoiseevV.S. Genetski aspekti hroničnog zatajenja srca // Ter. Arh. 2000-4: 75-7.
8. Mestroni L, Rocco C. et al. Unapređuje inmolecular genetika proširene kardiomiopatije // kardiologiju Klinike 1998- 16: 603-9.
9. Mareev VY Beta-blokatori - novoenaprvalenie u liječenju kroničnog zatajenja srca // Rus. med. zhurn.1999- 2: 76--8.
10. Fujioka S, Koide H, Kitaura Y. et al. Molekularna detekcija i diferencijacije ofenteroviruses u endomiokardna biopsija i perikarda efuzijom iz dilatedcardiomyopathy i miokarditis // Am srce J 1996- 131: 760-5.
11. Caforio ALP, Crazzini M, Mann J.M., et al.Identification od alfa i beta srčanih miozin teškog lanca izoforme kao majorautoantigens u dilatacionom kardiomiopatije // Tiraž 1992- 85: 1734-42.
12. Fatkin D, MacRai C. et al. Missenns mutacije u therod domenu lamin A / C gen kao uzroke dilatativnom bolesti kardiomiopatije andconduction sistema // N Engl J Med 1999- 341: 1715-26.
13. Komajda M, Charron P, Tesson F. Genetski aspekti ofheart neuspjeh // Eur J zatajenja srca 1999- 121-6.
14. PrioriS, Barhanin J., et al. Genetske i molekularne osnove srčanih aritmija // EurHeart J 1999- 20: 174-95.
15. Olson T, Michels V., et al.Actin mutacije u dilatativnom kardiomiopatije, a nasljednu formu heartfailure // Sciense 1998- 280.
16. Bachinski L., Roberts R.Causes od proširene kardiomiopatije // kardiologije klinike 1998- 16.
17. Towbin J, Bowle S K, Ortiz-Lopez R, Wang P Geneticbasis od dilatativnom kardiomiopatije. Kardiomiopatija 1999- 56-65.
18. Dec G, Fuster V. Idiopatska dilatacionom kardiomiopatije // NEngl J Med 1994 331: 1564-75.
19. Leiden J.M. Thegenetics dilatativne kardiomiopatije - nastajanju tragove slagalice // New Engl JMed 1997- 337: 1080-1.
20. Sakamoto A., Ono K., Abe M., Jasmin G., Eki T., Murakami Y., Masaki T., Toyooka T., Hanaoka F. Bothhypertrophic i proširene kardiomiopatija su uzrokovane mutacija samegene, delta -sarcoglycan, u hrčak: životinja model disrupteddystrophin povezane glikoprotein kompleks // Proc Natl Acad Sci USA 1997 94: 13873-8.
21. Ortiz-Lopez R., Li H., Su J. et al. Evidens za dystrophinmissense mutacija kao uzrok X-vezana dilatacionom kardiomiopatije // Circulatoin1997- 95: 2434-40.
22. Tereschenko SN, Jaiani NA VY Mareev Utjecaj gena odgovornih za sintezu proteina srčanih aktina idistrofina na razvoj hronične srčane insuficijencije kod pacijenata sinfarktom miokarda i proširene kardiomiopatija Srčani nedostatochnost2000- // 1: 18-20.
23. Maeda M, Holder E, Lowes B., et al.Dilated kardiomiopatija assotiated sa deficiensy OfThe citoskeleta proteina metavinculin. Cirkulacija 1997- 95 (1): 17-20.
24. Tyagi S, Kumar S, Voelker DJ, et al. Diferencijal geneexpression komponenti ekstracelularnog matriksa kod proširenih kardiomiopatije. J CellBiochem 1996. godine, novembar 1- 63 (2): 185-98.
25. Sidorenko BA, Preobraženje D.V.Lechenie i prevenciji zatajenja srca. M. 1997-92-8.
26. Liječenje zatajenja srca. Rekomendatsiirabochey studijske grupe Evropske zatajenja srca ObschestvaKardiologov. Eng. med. Zh. Aplikacija. 1999. godine.
27. TereschenkoS.N., Demidov IV Hronične zatajenja srca: dijagnoza ilechenie. Metodički preporuke. M. 2000- 26.
28.Gronda E. Vitali E. leve komore sistema pomoći: a possiblealternative na transplantaciju srca za pacijente heartfailure? Pacijent izbor, tehnike i korist. Eur J Heart FailureDec 1999- 1: 320-5.