Terapija-moderni pristupi antitrombotiåna liječenje akutnog koronarnog sindroma bez upornog ST elevacije ST: preporuke American College of Cardiology / American Heart Association i European Society of Cardiology (septembar 2000

Akutni koronarni sindrom bez segment stoykihpodemov ST: definicija (Vidi sliku) Onalichii CHD pogoršanje u početku suditi na temelju pondera simptomovzabolevaniya. U mnogim slučajevima, dijagnoza definitivno udaetsyalish nakon nekoliko sati ili dana posmatranja, kada postane jasna slika naskolkoklinicheskaya povezan sa prisustvom koronarnu bolest, infarkt nekroze ako je došlo ikakovy približne veličine lezije. Identifikacija miokardesvidetelstvuet nekroze infarkta miokarda (sa pojavom patoloških Q-talasa, ili bez njega). Priotsutstvii poboljšati nekroze miokarda markera Krvi (preporučenog nivoa dijagnostičke ihotsenki i vremena su dati u tabeli. 1) kada nije formirana nova šiljaka Q na EKG, uz pogoršanje simptoma asvyaz CHD izvan svake sumnje, izlagao NS.NS dijagnoze i akutnog infarkta miokarda su u kombinaciji u konceptu ACS. Na kraju, možete naći da simptomi nisu byliproyavleniem CHD pogoršanje. U početku će procijeniti vjerojatnost njihovog vzaimosvyazipomogayut znakova u tabeli. 2. detaljniji sažetak voprosovdifferentsialnoy dijagnoza je izvan opsega ovog izvještaja.
Slika. Moderni koncept ostryhkoronarnyh sindroma (preuzeto iz [1], modifikovan)

U isto vrijeme, nepovoljnog ishoda chtobypredupredit bolesti antitrombotiåna lechenieneobhodimo početi što je prije moguće, bez čekanja za dijagnozu polnostyuopredelitsya. Kako odabrati antitrombotiåna intervencije u sklinicheskoy slika pacijenta akutne ishemijske bolesti srca (akutni koronarni sindrom)? Sada se vjeruje da etomozhno vrši se na osnovu jednostavnog i rasprostranjena diagnosticheskogometoda - 12-kanalni EKG. Ovisno o EKG nalaza bolnyhrazdelyayut sve one koji su u vezi sa pogoršanje KBS pojavili (ili mozhnopredpolozhit koje su se pojavile) upornog ST raseljavanje segmenta gore otizoelektricheskoy linije, i one koji nemaju takve promjene. U pervomsluchae govori o ACS visina (ili raste) ST segmenta, u drugom - o OKSbez uporan elevaciju ST-segmenta.

• Pojava nadmorska visina upornog ST-segmenta na EKGobychno pokazuju uporni okluzija glavna arterija epikardialnoykoronarnoy. U ovim slučajevima, prisustvo infarkta miokarda je obično izvan svake sumnje, chtochasche sve potvrdio kasnije. Ovaj oblik se obično naziva ACS takzheIM sa ST visinama segmenta. Primarni cilj liječenja u ovim slučajevima yavlyaetsyaskoreyshee maksimalno potpun i stabilan oporavak koronarnoyarterii prohodnosti (lekovima - trombolitičke terapije ili mehaničkih -Procedure angioplastike i / ili stenta).
• U nedostatku uporni raste stna EKG segment kada se zbog pogoršanja simptoma koronarne bolesti pojavili (ilimozhno pretpostaviti da se pojavila) ostale promjene konačne chastizheludochkovogo kompleks (kratke epizode bum ST segmenta, prolazne ilisohranyayuschiesya depresije ST segmenta, inverzija ili pseudonormalization raneeotritsatelnyh zuba T) ili novi QRS je došlo do složenih promjena, osnovni cilj liječenja je smanjenje težine aktivnog formiranja iduschihprotsessov tromba u koronarne arterije. Konačne dijagnoze sa ubolnyh ovaj oblik ACS obychnoyavlyaetsya NA ili MI (često bez formiranja patoloških Q zuba), to se zove kotoryypri miokarda bez ST segmenta raste. Tako je, u smislu obostreniiIBS "ACS bez uspona uporan ST-segmenta" i "NA / bez MI visina (otporan) ST segmenta" Oni su sinonimi.

Tabela 1. Markeri nekroze miokarda preporučuje za otkrivanje prisustva infarkta miokarda [1, 2, 3]

Tabela 2. vjerojatnost da isimptomy simptome akutnog koronarnog sindroma povezanih sa pogoršanje ishemijske bolesti srca: rekomendatsiiAKK / AAC [1]

Antitrombotiåna tretman ostrogokoronarnogo sindrom bez uporan

elevacija ST - intervencije utječu na prognozu
I. Obschiepodhody Evaluacija predložio da se veliki pristupi primeneniyuklinicheskie, važno je znati koje podatke su bazirani. Stoga pripredstavlenii preporuke razvijen od strane grupe ACC / AHA stručnjaka i CIK-a, zajedno sa detaljnu raspravu o činjenicama stepeninadezhnosti ocjenjuje dokaze na temelju kojih su imenovani ili inyepolozheniya: A (Visoko) - dokazima koji su pribavljeni u mnogim randomiziranih kliničkih studija koje uključuju veliki broj pacijenata, ili u rezultatemetaanalizov;
B (srednji) - dokazi pribavljeni vnebolshom uključujući randomiziranih kliničkih studija koje uključuju pacijente maloechislo ili pažljive analize nerandomizovanih studije iliregistrov namijenjen za posmatranje;
U (naiboleenizkaya) - je soglashenieekspertov osnova za preporuke.
Intervencija koje se preporučuju za rano (akutno) liječenje ACS bez upornog raste segmentaST
1. Potrebno je da se brzo početi antitrombotsitarnoelechenie. Prvi izbor znači da je acetilsalicilnu kiselinu (aspirin) .net uzeti na neodređeno vrijeme (pod pretpostavkom života) [Razina dokaza A].
2. thienopyridine (tiklopidin ili klopidogrel) treba koristiti kod pacijenata koji nisu sposobnyhprinimat aspirin jer giperchustvitelnosti ili nuspojava, sostorony gastrointestinalnog trakta [nivo dokaza B-ekspertovEKO prema nivou klopidogrel dokaza B].
3. Kantitrombotsitarnym lijekova (aspirin i thienopyridine derivat) sleduetdobavit antikoagulyaty parenteralnu (intravensku infuziju podkozhnoinektsii UFH ili LMWH) [B- dokaz nivou u skladu sa EKO stručnjaka za LMWH urovendokazatelstv A].
4. blokatori PGR IIb / IIIa rekomenduetsyaispolzovat uz aspirin i nefrakcionisani heparin intravenske infuzije u bolesnika s ishemije miokarda sprodolzhayuscheysya ili druge znakove dobrog rezultata riskaneblagopriyatnyh (tabela. 3 i 4), au slučajevima gdje planiruetsyavypolnenie CHRM. Za ove namjene odobrena eptifibatid i Tirofiban [urovendokazatelstv A]. Abciximab može se koristiti za 12-24 sati, u narednih 24 h kada zakazano izvršenje CHRM [razinu dokaza].
Intervencije ne rekomenduemyeAKK / AAC
1. Intravenska tromboliza ubolnyh bez elevacija akutnog uporan ST, izolovani ili zadnegoIM pretpostavlja novoformirane blokade blok lijeve grane [A urovendokazatelstv].

Tabela 3. rizik od smrti i ne-fatalnog infarkta miokarda ubolnyh sa NS kratkoročnim slijedi: ACC / preporuke AHA [1]

Tabela 4. Rizik od smrti ili infarkta smertelnogoinfarkta pacijenata sa NS kratkoročnim slijedi: rekomendatsiiEKO [2]

Tabela 5. Preporuke ACC / AHA poispolzovaniyu antitrombotiåne liječenje u bolesnika s ACS bez uporni podemovsegmenta ST [1].

Tabela 6. Svojstva klinicheskogoispolzovaniya odvojene antitrombotiåna gašenje: ACC / AHA preporuka (vzyatoiz [1] kako je izmijenjeno)

II. Antitrombotsitarnyeagenty Aspirin (atsetilsalitsilovayakislota) treba koristiti kod svih pacijenata sa ACS ili klinicheskimpodozreniem njega bez kontraindikacija. On se smatra protivopokazannymv slučajeva netolerancije i alergije (uglavnom ogleda u videbronhialnoy astme), sa aktivnim krvarenjem, hemoragijska dijateza, teška netretirane hipertenzija, aktivni peptički ulkus, i takzhenalichii bilo koji drugi glavni izvor gastrointestinalnih ili mochepolovogokrovotecheniya. Kada koristite neželjeni efekti niske doze sa storonyzheludochno trakta (uglavnom mučnina i dispepsija) dostatochnoredko nastaju. Pacijenti prethodno netretirane aspirin, prvu dozu treba da bude boleevysokoy (160-325 mg po preporuci ACC / AHA stručnjaci 250-500 mg porekomendatsii EKO). Prve doze preparatanado odrediti što je brže moguće u slučaju sumnje na koronarne egzacerbacije bolesti arterija, dok je acetilsalicilna kiselina konvencionalnih tableta (ne pokrytuyukishechnorastvorimoy ljuske) treba žvakati prije gutanja boleebystrogo za usisavanje. doze preporučuje se održavanje - 75-160 (ACC / AHA) ili75-325 (ACC / AHA, EKO) mg oralno bez žvakanja, 1 puta dnevno. Iako dlitelnostprimeneniya aspirina kod pacijenata sa UA / infarkta miokarda bez upornog ST-segmenta studija uspona vkontroliruemyh ne prelazi 2 godine, smatra se da je njegov sleduetprinimat na neodređeno vrijeme, osim u slučajevima kada je u toku lecheniyavoznikli kontraindikacija.
Zanimljivo je da, zajedno ssoobscheniyami Bad smanjuje vazodilatatornih učinak inhibitora APFpri istovremena upotreba aspirina stručnjaka ACC / AHA rezultat podaci obotsutstvii utiču na ovaj potencijalno štetne interakcije naklinicheskuyu svaki efikasnost izpreparatov.
Thienopyridine derivati ​​(tiklopidin, klopidogrel)Ona preporučuje za upotrebu u slučajevima kada aspirinprotivopokazan.
Glavni nedostatak tiklopidin iklopidogrelya je spor porast efekt antiagregacionom (vtechenie nekoliko dana), što čini ove proizvode neprikladne za rano egzacerbacije (akutna) tretman ishemijske bolesti srca. Stoga, ako se u ranoj fazi ne može dodijeliti zabolevaniyaaspirin, zajedno sa početkom prijema jednog od proizvodnyhtienopiridina preporučuje se upotreba heparin. Za brže akcija dostizheniyaantitrombotsitarnogo ponuda u početku prihvatiti viši dozupreparatov (500 mg tiklopidin ili klopidogrel 300-600 mg), odnakoeffektivnost i sigurnost ovog pristupa, nije ispitivana u studijama krupnyhklinicheskih dovoljno.
Široku primjenu tiklopidinaprepyatstvuyut neželjena dejstva: na dijelu gastrointestinalnog trakta (proljev, bol u trbuhu, mučnina, i povraćanje), alergijske reakcije, neutropenija (oko 2,4% bolesnika, teška u 0,8% slučajeva), u rijetkim slučajevima, TTP. Kada naznacheniitiklopidina prijedloge za analizu krvi određivanje trombocita soderzhaniyaneytrofilov i svaka 2 tjedna tijekom prva 3 mjeseca terapije. Neytropeniyaobychno nestaje 1-3 tjedna nakon prekida lijeka kada trebuetsyanemedlennoe TTP razmjenu plazme za transfuziju.
Klopidogrelperenositsya bolje nego tiklopidin, a njegova značajna prednost yavlyaetsyaznachitelno manji rizik od neutropenije. Međutim posledneevremya postoje izvještaji o pojedinačnim slučajevima TTP u prvih 14 sutposle početi uzimati lijek. Rezultati studije Caprie, obavlja nabolnyh sa nedavnim ishemijskog moždanog udara, nedavni infarkt miokarda ili ateroskleroze simptomamiperifericheskogo ukazuju na to da klopidogrel u Meren inferiorna u odnosu na aspirin u sekundarnoj prevenciji komplikacija ateroskleroze i mozhetbyt malo prelazi. Međutim, dovoljno podataka krupnyhklinicheskih studije o upotrebi klopidogrela kod pacijenata sa ACS bezstoykih bum ST segmenta još.
Dlyauvelicheniya efikasnost liječenja čini se razumnim kombinirati droga srazlichnym mehanizam djelovanja antiagregacione (aspirin sa tiklopidin iliklopidogrelem), barem u ranom periodu nakon koronarne egzacerbacije bolesti bolnyhvysokogo opasnost ili kada je ACS razvio zbog tekućeg prijem aspirina.Ne sumnjam da istovremena upotreba aspirina i tiklopidin tokom 1 mjesec nakon ugradnje endovaskularne proteze (stent) u koronarnyearterii povezana sa nižim učestalost tromboze komplikacija chemizol uravnotežen upotreba aspirina ili njene kombinacije sa nepryamymiantikoagulyantami. Nedavno je pokazano da implantacije stenta koronarnyhartery kombinaciju aspirina i klopidogrel nije efikasan kao tiklopidin egokombinatsii sa, ali je bolje podnosi. Nažalost, OKSeffektivnost i sigurnost ovog pristupa, nije ispitivana u studijama krupnyhklinicheskih dovoljno. U bliskoj budućnosti pojave rezultatovissledovaniya CURE, koji mogu dati odgovore na neka pitanja koja se odnose na ispolzovaniyaklopidogrelya u UA / infarkta miokarda bez upornog raste segmentaST.
intravenske injekcije blokatori GPRIIb / IIIa osim aspirina i nefrakcionisani heparin rekomenduyutrassmotret intravenske infuzije u bolesnika sa upornim (obnovljivim) znakova ishemije miokarda ilidrugimi visok rizik od nepovoljnog ishoda bolesti, kao i Vsluchae kada izvršenje CHRM planirano. Uz rano liječenje akutnog koronarnog sindroma bez ST-segmenta stoykihpodemov studije sa pozitivnim rezultatima su se sastali sa nabolnyh dugotrajne nastup angine u mirovanju, koja se razvila u narednih 12-24 chi kombinuje sa ishemijskim promjenama EKG ili povišene razine krvi markerovnekroza miokarda.
U nekoliko studija, pacijenti s UA vypolnennyhna ili sadrže veliki broj takvih pacijenata, pokazalo je da upotreba PGR blokatora IIb / IIIa dovodi do manje komplikacija povezanih s CHRM (angioplastike i / ili stenta koronarnih arterija) .Tirofiban i eptifibatid također pokazalo da efektivno bolesnika s UA / MI bezstoykih platforme ST segmenta, samo mali dio koji je tokom infuziipreparata na pretrpljene revaskularizacije (PRISM studija iPRISM-PLUS sa Tirofiban, POTJERA sa eptifibatid). Analizirajući dostupnim podacima, ACC stručnjaci / AAC zaključili da blokatori IIb / IIIa GPR effektivnoumenshayut učestalost neželjenih ishoda u rano (akutne) medikamentoznomlechenii bolesnika s UA / infarkt miokarda bez elevacije uporan ST-segmenta i polozhitelnoevliyanie poboljšana u slučajevima kada zbog tekućeg uvod preparatovvypolnena CHRM. Mnoge studije (PRISM, PRISM-PLUS, CAPTURE, PARAGON B), napravljen za pacijente sa visokim rizikom, dodatna smanjenja chislaneblagopriyatnyh ishode kada se doda standard antitromboticheskomulecheniyu bloker PGR IIb / IIIa je posebno izraženo na početku povyshennomurovne troponinu u krvi.
Na osnovu podataka naimeyuschihsya u ACS bez upornog bum ST segmenta stručnjaci ACC / AASrekomenduyut korištenje Tirofiban i eptifibatid i sa medicinskim lecheniizabolevaniya, ili u kombinaciji s postupcima CHRM, dok abtsiksimabschitayut prikazan samo u kombinaciji sa CHRM ili kada se održati CHRM u narednih 24 h. Međutim, budući da je sprovedena direktno poređenje različitih preparatovblokatorov PGR IIb / IIIa, reći koji je efikasniji, to je nemoguće.
Ako planirate da CHRM, intravenski infuziyublokatora PGR IIb / IIIa treba da nastavi da invazivne intervencije u vremyani iu narednih 12 (abciksimab) - 24 (Tirofiban, eptifibatid) ch.Dlitelnost uvođenje PGR blokatora IIb / IIIa na CHRM u studijama sprovedena na pacijentima sa NA / miokarda bez ST segmenta uporan lifta, bylasleduyuschey:

• koristeći abciksimab - 18-24 h (CARTURE- studija bolesnika s UA, vatrostalne na standardnu ​​terapiju, uključujući aspirin i intravenske infuzije UFH) -
• koristeći Tirofiban - 48 sati (PRISM-PLUS- studiji pacijenata u prvih 12 h nakon dugog odmora pristupastenokardii u kombinaciji sa ishemijskim promjenama na EKG ili povyshennymurovnem ukupno CK ili CF frakcija) -
• koristeći eptifibatid - 72 sati (pacijenti PURSIUT- studija tokom prvih 24 sata nakon dugog odmora pristupastenokardii u kombinaciji sa ishemijskim promjenama na EKG ili povyshennymurovnem CPK MB frakcija).

Aspirin u kombinaciji sa blokatoramiGPR IIb / IIIa su se koristili u svim studijama, nefrakcionisani heparin - u bolshinstveiz njima. Neki dokazi ukazuju na to da bez UFH pozitivan vliyaniepreparatov ovu grupu u učestalosti neželjenih ishoda suschestvennoumenshaetsya ili izgubljeni. U obavljanju CHRM treba uzeti u obzir da je fonevvedeniya blokatori PGR IIb / IIIa bi se postigao željeni FAA zahtijeva boleenizkie nego obično doza UFH. Da biste smanjili gemorragicheskihoslozhneny rizik ECO eksperti preporučuju ograničavanje veličine intravenske bolus NFGdo 70 U / kg, a traže da podrže FAA na nivou 200c.
blokatora PGR IIb / IIIa uključuje uvelicheniemriska krvarenja (obično kože, sluzokože, invazivnogovmeshatelstva regionu, ali ne intrakranijalnog). Trombocitopenije je rijetko (heavy-sadržaja trombocita u krvi < 50 000 в мм3 – в 0,5% случаев). Содержаниетромбоцитов обычно нормализуется после прекращения введения препаратов, однакопри использовании абциксимаба в отдельных случаях может потребоватьсяпереливание тромбоцитарной массы. Во время введения блокатора ГПР IIb/IIIaнеобходимо ежедневно определять гемоглобин, содержание тромбоцитов в крови иактивно искать признаки кровотечения.
Blokatori GPRIIb / IIIa oralni Strong očekivanja nisu ispunjeni: rezultati tri glavna studija obavlja na bolesnika s akutnim koronarnim sindromom bez segment stoykihpodemov ST (SYMPHONY I i II, Opus-TIMI 16), bili su razočaravajući: dlitelnyypriem ove grupe lijekova osim aspirina pratnji uvelicheniemobschey smrtnosti.
Ostali antiagregacionom agenty.Primenenie sulfinpirazona, dipiridamol, prostaciklina i analozi istih sa NA / IMbez dugotrajnim platforme ST segmenta nije bila povezana sa pozitivnim efektom naiskhody bolesti. Stoga, njihova upotreba se ne preporučuje. Od dazheobychnye doza za dipyridamole administracija može izazvati unutarnje ishemiimiokarda pondera, nije preporučljivo koristiti u angine pektoris i općenito [4]. Bylotakzhe je pokazano da blokatori i tromboksana A2 antagonisti u ACS retseptoratromboksana bilo kakvu prednost nad aspirin neobladayut.

III. Antitrombinovyeagenty Neki rezultati kontroliruemyhissledovany osnovi postojeće preporuke su predstavlenyranee [5].
Prema preporukama ACC / AHA dodati heparin (LMWH potkožno injekciju ili infuziju UFH) aspirina bi ubolnyh sa vjerovatnim i nesumnjive ACS bez upornog bum ST segmenta (Tabela 5). Preporuke EKO kao indikacije za liječenje geparinomrassmatrivaetsya klinička sumnja akutnog koronarnog sindroma bez ST segmenta uporan raste, međutim, za pacijente sa niskim rizikom od razvoja uskoro (re) miokarda ili smrti (vidi. Tabela. 4) pruža se izoluje ispolzovaniyaaspirina.
o kriterijima za uključivanje u issledovanieFRISC I na bazi, pokazala opravdanosti zajedničkog primjene antitrombina (LMWH) i antiagregaciona agenata u liječenju ACS bez upornog raste ST upotrebu segmenta heparin pored aspirin čini se opravdanim ako lechenienachato u ranim fazama bolesti (u prvih 72 sata nakon posljednje bolevogopristupa), posebno kada postoje i ishemijske promjene na EKG i drugiepriznaki ukazuje na povećani rizik od neželjenih iskhodovzabolevaniya (vidi. Tabela. 3 i 4). U ostalim slučajevima (manje teških bolesnika, prisereznyh sumnje u vezi sa simptom koronarne egzacerbacije bolesti) može ogranichitsyapriemom aspirin. Exo Stručnjaci predlažu zaustaviti heparin (LMWH) Vsluchae kada ishemijske promjene EKG bili odsutni pre tretmana, odsutan 8-12 sati posmatranje i krv koncentracije srčanihTroponina kada redefinisanje ostavalasnizkoy.
Postoje dokazi značajne bolsheyeffektivnosti heparin (LMWH) kod pacijenata sa inicijalno povišen nivo serdechnyhtroponinov u krovi- u slučajevima kada povećanje etogochuvstvitelnogo krvi i specifične markere nekroze miokarda pre tretmana neproslavljen, značajan utjecaj na učestalost neželjenih LMWH iskhodovotmecheno nije bilo (studija FRISC I i ii).
Nefrakcionisani heparin ispolzovattolko biti u obliku kontinuirane intravenske infuzije.
EkspertyEKO naglašavaju da zbog nedostatka podataka koji su dobijeni samo vnebolshih kliničkim studijama trenutno nemoguće sdelatopredelennoe zaključak o pametno dodavanje UFH aspirina u ACS bezstoykih platforme ST segmenta. Međutim, na osnovu raspoloživih dokaza prakticheskoyekstrapolyatsii stupanja na snagu ovog pristupa, klinicheskierukovodstva preporučiti koristeći kombinaciju ova dva antitrombotsitarnyhagentov.
U kliničkim studijama nađen chtopervye doza UFH (intravenske bolus intravenske infuzije i početna brzina), izabrani prema telesne mase pacijenta, daje više predskazuemyyantikoagulyantny efekt u odnosu na početak dozamipreparata tretmana fiksna. Metoda za praćenje antikoagulantne efekat UFH klinicheskoypraktike prepoznat APTT. Vjeruje se da je u kontekstu administracije da ostvari svoje istezanje NFGneobhodimo 1.5-2.5 puta veća kontrolnogo.Kontrolnoe (normalno) APTT vrijednost ovisi o osjetljivosti reagensa koji se koriste u ovom laboratoriju. Stoga, specifične vrijednosti aPTT, kotoroeneobhodimo podrška usred intravenske infuzije UFH u raznim lechebnyhuchrezhdeniyah se mogu razlikovati (ponekad značajno). Izbor doza UFH obychnoosuschestvlyayut pomoću različitih protokola (nomogrami) kojima priroda UFH promjene doze ovisno o dostignutogourovnya APTT. U tom slučaju, bilo koje specifične nomogrami u ACC / aasi EKO nije dao preporuke. Određivanje APTT treba obaviti u roku od 6 sati nakon doze kazhdogoizmeneniya UFH i 1 svaka 24 sata, kada je željena pohranjene u 2posledovatelnyh APTT testovima. Osim toga, za vrijeme infuzije UFH na mereezhednevno potrebno pratiti hemoglobina, hematokrita itrombotsitov. Ove brojke treba odmah odrediti (i neobhodimostiskorrigirovat UFH dozu ovisno o aPTT), dok je značajno izmeneniiklinicheskogo pacijenta (npr nastavak ishemije miokarda, krvarenje, pojava arterialnoygipotenzii).
Trombocitopenija (niske u 10-20% pacijenata, teška - trombocita u krvi < 100 000 в мм3 – в 1–2%случаев) обычно возникает после 4–14 сут использования НФГ. В редких случаях(< 0,2%) возможно появление аутоиммунной тромбоцитопении, сочетающейся стромбозами- при возникновении серьезного подозрения на наличие этого опасногоосложнения необходимо немедленно отказаться от любого использования гепарина(включая промывание артериальных и венозныхкатетеров).

Nizkomolekulyarnyegepariny sa ranim (akutna) liječenje akutnog koronarnog sindroma bez ST segmenta stoykihpodemov studirao tri LMWHs - Dalteparin, Nadroparin i enoksaparin.Dalteparin i performanse Nadroparin su praktično ekvivalentnymivnutrivennoy infuziju UFH, enoksaparin u posjedu određene klinicheskimpreimuschestvom (smanjenje negativnih rizika ishod za oko 20%). Chtoprivelo neusklađenost rezultata istraživanja - razlika vkontingentah pacijenata, suđenje protokole kliničke, doze droga različitih LMWH osobyesvoystva - ostaje pitanje spekulacije. Usporedite klinicheskuyueffektivnost LMWH samo u direktnom odnosu na jednom spetsialnosplanirovannom dovoljno velikoj studiji ili niz takvih studija, međutim, takvo istraživanje nije provedeno. Dakle, u ovom trenutku osravnitelnoy djelotvornost LMWH ne mogu ništa definitivno reći još i tselomeksperty ograničeni izjavu da je studirao drogebarem ne zaostaje za efikasnost UFH, nije bitno drugačija od nje u sigurnost i imaju yavnymiprakticheskimi prednost (jednostavnost administracije idlitelny predvidljiviji antikoagulans efekt, bez stroge nužnosti kontrole vlaboratornom).
U poređenju sa upotrebom UFH NMGsoprovozhdaetsya veći broj modrice na mjestima injekcije, ne postoji frekvencija odnakouvelicheniya ozbiljnih krvarenja. U liječenju LMWH rezhevoznikaet trombocitopenije. Iz praktičnih nedostataka LMWH može otnestiotsutstvie specifičan antidot (koristi se neutralizira UFH protamintolko djelomično eliminira antiXa aktivnost LMWH), kao i nedostatak podataka osochetannom LMWH koristeći blokatora i HPR IIb / IIIa, koji možepotrebnih za početak realizacije ChRM.Optimalnaya taktiku LMWH aplikacija prilikom obavljanja CHRM još nedefinisan konačno jedne strane akumulirati dokaz za sigurnost CHRM foneprodolzhayuschegosya administracije LMWH s druge strane - u studijama (ESENCIJE, TIMI 11B, FRISC II) prethodno provedenih LMWH otkazan za 12 sati prije postupku i na vremyachreskozhnyh intervencijama koriste intravenske UFH antikoagulyantnyyeffekt koji se može kontrolirati nivo FAA (prije protsedurystremilis ostvariti FAA ž 350). Prije operacije, koronarne arterije bypass kalemljenje arteriyvvedenie LMWH također stao.
Doze Dalteparin ienoksaparina preporučuje ACC / AHA su prikazani u tabeli. 6. Metoda vvedeniyanadroparina u smjernicama ACC / AHA iz nekog razloga, nije navedeno. Očigledno priispolzovanii Nadroparin u ovoj grupi pacijenata je svrsishodno priderzhivatsyadoz koristi u relativno velikoj studiji FRAX.I.S demonstrirati svoju ekvivalencije UFH.
Optimalnayadlitelnost heparin sa NA / MI bez upornog bum segment STokonchatelno nije jasno. U studijama s pozitivnim rezultatomona kretala od 2 do 8 dana. Iz nekog razloga kriteriji prestanka vvedeniyageparina ne raspravlja u bilo objavljivanje rezultata kliničkih ispitivanja ili vsuschestvuyuschih preporuke. Ovo pitanje je prepušten prisutnih lekara. VTAK situacija čini se opravdanim sljedećim pravilima: minimalnayadlitelnost heparin treba biti najmanje 48 (eventualno 72), dok je i dalje HR ishemije prekinite upotrebu heparina treba, ako u roku od 24-48 sati ne epizode odmora angine ili malyhnapryazheny. Međutim, još rigorozniji pristup je preporučljivo, očigledno se pridržavaju tajming heparina, slično u smislu studija koje su pokazale svoje effektivnost.Osobenno se odnosi na minimalno trajanje terapije kod pacijenata klinicheskistabilnyh. Za većinu studije koje koriste NFGdlitelnost tretman bio 2-5 dana, za enoksaparin - 2-8 (srednja 2,6) D (istraživanje ESENCIJE) i 3-8 (medijan 4.6) d (TIMI 11B- studija prietom izrazitu prednost enoksaparin UFH prije napomenuo nakon 48 sati liječenja i poslenachala dalje rasla) za Dalteparin - obično 5-6 dana (studija FRIC, FRISC i i II), za Nadroparin - 4-8 (prosjek 6 mediana5) dan (studija FRAX .is).
Za UFH Dalteparin igirudina pokazala otkaza fenomen pojavljuje u povećanju chastotyneblagopriyatnyh nastavak ishoda i napada angine kombinaciji spovysheniem trombina ubrzo nakon prestanka leka ilisuschestvennogo smanjiti svoju dozu. Pokazano je da pomoću fenomen otkazati NFGvyrazhennost smanjuje dok upotreba aspirina, međutim, potpuno izbjeći reaktivacije procesa thrombogenesis nakon otmenypreparata ne. Čini se opravdano postepeno smanjenje doze UFH (npr smanjiti stopu od infuzije u 2 puta 12 sati prije povlačenja droga [6] ili premjestiti na supkutane primjene za nekoliko dana), odnakoeffektivnost ovaj pristup nije procijenjen na dovoljno velikom klinicheskihissledovaniyah.
Rezultati studije s više dlitelnymispolzovaniem LMWH nisu bili nedvosmisleni: u 4 od njih (TIMI 11B senoksaparinom, FRAX.IS sa Nadroparin, FRIC i FRISC sam sa Dalteparin) dodatne pogodnosti proširenja potkožnog pripreme injekcije nije, u trećem (FRISC II sa Dalteparin) frekvencija iznos od smrti i ne smrti (re) miokarda kod bolesnika sa ACS bez uporni ST segmenta lifta tretira konservativnoi dogodila pre tretmana povećane razine srčanih troponina T (> 0,1mkg / l) u narednih 1-1,5 mjeseci bio manji uz stalnu primjenuLMWH (u manjim dozama u odnosu na ranije srokamizabolevaniya).
Sve u svemu, dakle, upotreba heparin preko 1ned trenutno ne preporučuje. Međutim, ostaci nadu da ubolnyh visokog rizika (posebno u početku povišen nivo serdechnyhtroponinov, obnovljivi angina) produžetak tretmana sa LMWH sposobnoprivesti dodatnih uspjeh. Stručnjaci ACC / AHA napomenuti da rezultatyissledovaniya FRISC II može postati presedan za dugotrajnu upotrebu NMGu pojedinih pacijenata koji se liječe lijekovima ili kada invazivnoevmeshatelstvo koronarne odložena. Preporuke o mogućnosti proširenja EKOukazyvaetsya potkožnih injekcija LMWH za još 1 tjedan ubolnyh obnovljivih ishemije miokarda ili druge znakove negativnih ishoda vysokogoriska bolesti, kada je iz nekog razloga nelzyavypolnit revaskularizacije miokarda. Dozama koje sleduetispolzovat termin administracija, nisu jasne: s jedne strane, korištenje visokih doza LMWH stolzhe kao u ranim fazama bolesti mogu biti dovoljno bystroprivesti značajan porast učestalosti velikih krvarenja (issledovanieFRAX.IS), s druge strane - to je moguće da smanjenje doze lijeka na sposobnosvesti ne očekuje pozitivan efekat intervencije (istraživanje FRIC iFRISC i). Nema sumnje daleko samo doza Dalteparin za dlitelnogovvedeniya: žena < 80 кг и мужчин < 70 кг – 5000 антиXаЕД 2 раза в сут,при большей массе тела – 7500 антиXаЕД 2 раза в сут (Research FRISC II).
Posleuspeshnoy revaskularizacije rizik od neželjenih ishoda zabolevaniyastanovitsya relativno nizak i dugotrajne upotrebe heparina u ovim sluchayahne preporučuje.
Direktni trombin inhibitori (hirudin). Trenutno hirudin preporučujemo upotrebu samo ubolnyh sa trombocitopenija izazvana heparinom: vnutrivennyybolyus inicijalno 0,4 mg / kg u roku od 15-20 sekundi, a zatim konstantan intravenske infuzije snachalnoy stopa od 0,15 mg / kg / h, čime se postiže produženje APTT do 1, otkontrolnogo 5-2,5 puta (tzv prosjek dozapreparata).
Indirektni antikoagulansi (varfarin) dugo .Predlagalis za upotrebu u kombinaciji s aspirinom nakon parenteralne administracije neskolkihdney antitrombina (heparin, hirudin) početkom srokizabolevaniya. Sve što se zna o kliničku efikasnost i bezopasnostipreparatov grupi sa akutnim pogoršanjem displazije, dobijeni varfarina.Nesmotrya očiglednu privlačnost, ubedljivi dokazi dovoljni, etovmeshatelstvo preporučiti široke upotrebe, još. Pacijenti s akutnim koronarnim sindromom bez ST segmenta stoykihpodemov varfarin treba odrediti kada ukazuje na nepryamymantikoagulyantam: uporna atrijalne fibrilacije (željeni INR 2.5 ± 0.5), mehanička umjetni klapaneserdtsa (INR željeni 3,5 ± 0,5). Upotreba fiksnih doza varfarina (INR ne računajući promjene u odgovoru na terapiju) se ne preporučuje.
Trombolitiåke terapije. Suschestvuyutsvidetelstva nemaju klinički učinak, pa čak i opasnosti (povećanje riskaIM) intravenske trombolitičke terapije u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom bez ST segmenta uspona ostrovoznikshih ili pretpostavlja novoformirane blokadylevoy blokom grane.
U slučajevima u kojima je raseljavanje segmentaST naviše iz izoelektrične linija je prisutan, ali je nedovoljna pod postojećih koncepata za odluku ovvedenii fibrinolitik agent slijedi očigledno priderzhivatsyaprintsipov antitrombotiåna tretman dizajniran da stoykihpodemov ACS bez ST segmenta.

Zaključak Osnovnymsredstvom antiagregacionih liječenje bolesnika s ACS bez upornim podemovsegmenta ST (NA / miokarda bez ST rast segmenta) u svim slučajevima otsutstviiprotivopokazany je aspirin. Kada nemogućnosti korištenja aspirinamogut biti dodijeljena tiklopidin ili klopidogrel sigurnije. Pitanje otselesoobraznosti kombinacija aspirina s thienopyridine derivatima je vstadii studija.
Osnovno sredstvo akcije je da se antitrombinovymmehanizmom heparin (potkožno injekcije LMWH ili UFH vnutrivennayainfuziya pod kontrolom aPTT). LMWH (enoksaparin, Dalteparin i Nadroparin) radi barem ne kao efikasan kao UFH i imaju jasne prakticheskimipreimuschestvami. Dodaj heparin na aspirin treba u ranoj (akutna) lecheniizabolevaniya. Minimalna preporučena trajanje terapije je 2-3 sut.Vvedenie heparin preko 1 nedeljno može biti prikladno u određenim pacijenata ssohranyayuscheysya ishemije miokarda i druge funkcije visokog riskaneblagopriyatnyh ishoda bolesti (naročito u početku povećan urovnemserdechnyh troponina u krvi) kada miokardanevozmozhno obavlja revaskularizacije ili kasni.
Dodavanje aspirin ivnutrivennoy UFH infuzije intravenski blokatori PGR IIb / IIIaopravdano visoko rizičnih pacijenata sa tekućim ishemije miokarda, a posebno kada je u bliskoj budućnosti CHRM.

literatura
1.ACC / AHA Smjernice za upravljanje bolesnika sa nestabilnom Anginaand Non-ST-segmenta uspona infarkta miokarda. AReport na American College of Cardiology / American Heart Association Radna grupa na smjernice u praksi (Odbor za zbrinjavanje pacijenata WithUnstable Angina). JACC 2000- 36: 970-1062.
2. Upravljanje ofacute koronarnim sindromom: akutnim koronarnim sindromom bez upornog ST segmentelevation. Preporuke Radne grupe za ofCardiology European Society. Eur Heart J 2000- 21: 1406-32.
3. MyocardialInfarction Redefinisana - A Konsenzus dokument Joint European Society ofCardiology / American College of Cardiology Odbora za redefinisanje ofMyocardial miokarda. Zajednički Evropskog udruženja kardiologa / američki Collegeof Cardiology odbora. Eur Heart J 2000- 21: 1502-13 / JACC 2000- 36: 959-69.
4. ACC / AHA / ACP-ASIM Smjernice za ofPatients upravljanje s kroničnim stabilne angine. Izvještaj Američkog koledža ofCardiology / American Heart Association Radna grupa za smjernice u praksi (Odbor za upravljanje bolesnika s kroničnim stabilna angina). JACC 1999- 33: 2092-197.
5. Da li je Yavelov Antitrombina u liječenju akutnog koronarnog sindroma bezpodema segmenta ST: state of the art. Konsultacije 2000- 2 (11): 454-60.
6. Richard R.C., Spencer F.A., Li Y., Ball š.p., može., Hurley T., Hebert J. Trombin Generation Afterthe Nagli prestanak intravenski Nefrakcionisani Heparin među pacijentima WithAcute koronarni sindrom. JACC 1999- 34: 1020-7.