Terapiya-

Boleznzheludka peptički i duodenuma - ljudska bolest izvestnyeuzhe nekoliko stotina godina. Odlučne korake da shvate yazvennoybolezni i razvoj efikasnog tretmana su napravljene otnositelnopozdno - u poslednjoj četvrtini XX stoljeća. kiseline prefinjenost molekulyarnyhmehanizmov i njegovih propisa, razvoj novyhklassov droga prvenstveno antisecretory, vizualizacija erozivni-ulcerozna lezija gastroduodenalnoyslizistoy školjku preko fleksibilnih endoskopa, stvarajući tehnicheskoybazy za minimalno invazivne operacije endoskopske i otvaranje Helicobacterpylori - Sve ove dostignuća posluzhilifundamentom revoluciju medicinske taktiku, i što je najvažnije, poboljšati kvalitetu života bolesnika s peptičkog ulkusa.
Kontrola kiseline i iskorjenjivanje infekcijeH. pylori Oni su trenutno najefikasniji lechebnymimeropriyatiyami u ulkusne bolesti. Neka nam ih detaljno ispitati.
Klasične formula početkom XX veka "ne kiseline ne čir" On nije izgubila svoju relevantnost. Objašnjenje mehanizmaraboty parijetalni ćelija sekreciju kiseline i regulacija pozvolilisozdat nove klase lijekova djeluje nivoa namolekulyarnom i intervencije u intimnim vnutrikletochnyeprotsessy. Zahvaljujući kliničkim ispitivanjima utvrđeno je da između ulkus ozdravljenja i sposobnost da se medicinski preparatovpodavlyat kiselost postoji direktna veza. Zazhivlenieyazvy je odlučan ne samo trajanje zadatka antisekretornyhagentov, ali i njihovu sposobnost da "držati" rNvyshe intragastričnog 3 za određenog vremena. Meta-analiza pozvolilustanovit da ulkusne izliječiti u roku od 4 Zemljišta 100% Ako je podržano od strane intragastričnog pH (!): -3 za 18-20 h techeniesutok [3].
Tabela 1. blokatori H₂-histamin receptora - "zlatni standard"antisekretornoyterapii

Uprkos činjenici da pacijenti sa čir na želucu poštovati umjeren pokazatelizheludochnoy lučenje, antisecretory terapija je potrebna i dlyanih. Čir na želucu karakterizira sporiji ozdravljenja od duodenuma. Stoga, korištenje antisecretory preparatovdolzhno biti duže. Ako klinička issledovaniyahpo standardni protokol obično ezofagogastroduodenoskopiyadlya kontrolu ljekovita duodenuma dodijeljena kroz 2n slijedi 4 tjedna terapije, a zatim kontrolirati stomach- čir ozdravljenja nakon 4 i 8 nedelja terapije. Pretpostavlja se da možemo ozhidatrubtsevaniya čira na želucu u 100% slučajeva, ako intragastralnyyrN održava iznad 3 za 18 sati dnevno techenieokolo 8 sedmica [3].
Tabela 2. inhibitori protonske pumpe - novu klasu

antisecretory droge

Postići takogokontrolya sekreciju kiseline je moguće zahvaljujući blokatori H₂-histamina receptora parijetalnog ćelija (tabela. 1). Etipreparaty imaju značajan utjecaj na tok ulkusna bolest: smanjeno vrijeme čira ožiljaka zazhivleniyayazv frekvencija povećava, manje komplikacija bolesti. Ranitidin - naiboleeshiroko koristi antiulcer agent - postao "zlatni standard"liječenje peptičkog ulkusa.
Tabela 3. antisecretory učinak inhibitora protonske pompyposle 5 dana terapije (na H.E.Scholtz et al., 1995)

Tabela 4. rane duodenalnoyyazvy sa omeprazol i ranitidin (u%) (u rezultatamdvoynyh slijepa studija)

Effektivnostantagonistov H₂-retseptorovgistamina pre svega zbog svoje inhibitorni sekrecije deystviemna kiseline. Antisecretory efekt cimetidina prodolzhaetsyado 5 sati nakon primjene droge, ranitidin - do 10 sati, Famotidine, Nizatidine i Roksatidin - 12 sati.
Kada bolest obostreniiyazvennoy ranitidin upravlja u dozi od 300 mg dnevno (odnokratnovecherom ili 2 puta na dan, 150 mg) u ulkusne obychnona 4 nedelje sa ulkusne na 6 - 8 tjedana. Famotidine 40 mg upravlja vdoze u isto vrijeme. U budućnosti, za prevenciju bolesti rannihretsidivov preporučljivo nastaviti uzimanja podderzhivayuscheydozy droge - 150 mg ranitidin ili Famotidine 20 mg za.
Tabela 5. rane liječenju čira na želucu omeprazolomi ranitidin (u%) (na osnovu rezultata duplo-slijepe studije)

Mnogochislennyeklinicheskie testovi su pokazali da je nestanak bola i dispepsicheskihyavleny pogoršanja ulkusne bolesti javlja u roku od 2 nedpriema ranitidin. Tokom 4 tjedna tretmana sa ranitidin (300 mg dnevno) duodenuma zarastaju u 79-82% slučajeva u roku od 6 tjedana - 90-95% .Za 8 tjedana terapije ranitidin ožiljak 85-90% od čira na želucu. Stolzhe visoke stope dobiti u liječenju drugih sovremennymiantagonistami H₂-retseptorovgistamina.
Tabela 6. rane na želucu vatrostalnih na terapiju H₂-blokatoramiretseptorov histamin na 40 mg omeprazola (kao R.Carlssoni et al., 1986), u%

Za razliku od cimetidin (od prvog primljen u kliničku upotrebu blokatorovN₂-histamin receptora) više modernih lijekova u ovoj grupi se odlikuju minimumompobochnyh efekte čak i na ekstremno dugo recepciji (10-15years).
Tabela 7. Shema iskorjenjivanje terapija infekcije H. pylori (prema [1])

"

Sl. Rezultati mnogotsentrovyhdvoynyh slijepa randomizirana studija trostruke terapije priyazvennoy čira na želucu (GU-MACH, prema P.Malfertheiner et al., 1997) i duodenalni ulkus (DU-MACH, prema S.J.O.Veldhuyzen van Zanten et al., 1999). tretman provodiliomeprazolom (O), ili sedam dana kola omeprazol 40 mg, klaritromitsin500 mg i metronidazol 800 mg (O40S500M8000) i omeprazol 40 mg, amoksicilin 2000 mg i 1000 mg klaritromicina (O40S1000A20000) .Oboznacheniya: GU - peptički ulkus, DU - peptički ulkus bolezndvenadtsatiperstnoy , HP- -% pacijenata sa iskorjenjivanje H. pylori, H -% pacijenata sa ulkusa zarasla nakon 4 tjedna liječenja, R% pacijenata sa recidiva peptičkog ulkusa nakon šest mjeseci promatranja.

Novi korak vborbe bolesti čelika sa inhibitora kiselina H⁺,K⁺-ATFazyparietalnyh ćelije - enzima sama daje vodik perenosionov od parijetalni ćelija u lumen želuca (tabela 2). Ove benzimidazol derivata formiraju stabilnu kovalentnyesvyazi sa sulfhidril grupama i vyvodyatee protonske pumpe trajno oštećen. Kiselina se oporavila tek kada nova molekula sintetiziran H⁺,K⁺-ATPaze. Dakle, to je izvršio najpotentnijih želuca lučenje medikamentoznoeingibirovanie danas.
Svi benzimidazol derivati ​​daju vremena dlitelnyyperiod tokom dana, kada je pH postane blagopriyatnymidlya zarastanje čira na želucu ili dvanaestopalačnom crevu (Tabela 3). Posljedica takvog aktivnog smanjenje kiseline yavlyaetsyaporazitelnaya klinička efikasnost ovih lijekova, prichemrezultaty dvostruko slijepa ispitivanja su pokazala da omeprazol i lansoprazolom, i pantoprazol je superioran u odnosu na različite antagonistyN₂-receptora gistaminai brzina olakšanje simptoma peptičkog ulkusa bolesti, kao i učestalost brzine zarastanja čir. Takihispytany neki podaci su prikazani u tabeli. 4 i 5 na primjer omeprazola.Sleduet napomenuti da, ako je procenat ozdravljenja duodenuma yazvyza 4 tjedna terapije H₂-blokatoramiretseptorov histamina i inhibitora protonske pumpe su ponekad neimeet statističke razlike (krajnje je u obje grupe), rezultati priotsenke 2 nedelje terapije "vijenac" okazyvaetsyau benzimidazol derivata. Isti trend se javlja i pri čemu čir na želucu.
Ako je pogoršanje ulkusne bolesti ne liboosobennostey (npr prateće ozbiljne refluks ezofagitis), imenovanje grupa lekova ekvivalent. Patsientiz ekonomije, možda radije H₂-blokatoramretseptorov histamina, troškovi koji su obično niži chemproizvodnyh benzimidazol. Međutim, postoji grupa pacijenata kotorymneobhodimy inhibitora protonske pumpe. Činjenica da nebolshogoprotsenta bolesnika s ulkusne bolesti ne može biti tretman H₂-blokatoramiretseptorov histamin. U slučajevima vatrostalne na terapiju antagonistamiN₂-receptora gistaminapokazana visoka efikasnost i omeprazol i lansoprazolom, ipantoprazola. Tabela. 6 prikazuje rezultate primjene omeprazolau bolesnika endoskopski potvrdio ulkusne (ozdravljenje nije postignut u odnosu na pozadinu preliminarnog tretmana tsimetidinomili ranitidin prosjeku tokom 32 nedelje), čir na želucu (bezuspeshnyykurs antagonisti H₂-receptora u prosjeku 29 nedelje) i anastomoze ulkus (neuspješnih naravno antagonisti H₂-receptora u prosjeku 46 nedelje).
sa H₂-histamina blokatori i inhibitori receptora protonnoypompy liječnik može riješiti sve probleme pacijenata sa peptički ulkus, osim jednog. Ovi lijekovi olakšavaju brzo osjetiti, otkloniti bol i dispepsija, čim srokizazhivlyayut čir. Međutim, oni ne oslobađaju pacijent iz nastupleniyaocherednogo pogoršanje. Čak i hronične administracija podderzhivayuschihdoz droga nije 100% garancija bolesti slobodan protok yazvennoybolezni. Prestanak terapije održavanja je obično oznachaetnastuplenie novo pogoršanje.
Najvažniji rezultat eradikacije H. pylori- smanjenje recidiva peptičkog ulkusa. Pacijenti yazvennoyboleznyu želuca i duodenuma želucu nakon uspješne terapiiinfektsii H. pylori obostreniyazabolevaniya u narednim godinama više nema chem5% godišnje, dok je normalan protok (npr duodenalnoyyazvy) u toku godine posmatranja odlikuje relapsa u 50-80% slučajeva.
H. pylori - utvrđen uzrok hroničnog gastritisa (tzv hronične gastritomtipa U kotoryypo ranije klasifikaciji). Infekcija s ovim organizam dovodi do vospalitelnogoinfiltrata u želučane sluznice (što je dokazano uy volontera i u eksperimentima na životinjama). otkrivanje H. pyloriUvijek u pratnji morfoloških znakova gastritisa (neytrofilnayainfiltratsiya epitela i mu- koznog vlastite ploče, što odražava aktivnost gastritisa i mononuklearnih infiltracija) .Nakon iskorjenjivanje infekcije ovih morfoloških karakteristika ischezayut.Takim način, hroničnih nezaraznih atrofični gastritis uništenje izlechivaetsyaposle H. pylori. H. pylori etiološki značaj za hronične gastritaopredelyaet čelu mikroorganizama u patogenezi yazvennoybolezni. Citokina, upalnih ćelija igrati vazhneyshuyurol u oštećenje želučane sluznice. kada prianjanje H. pylori kako bi se zadovoljile proizvodnju epitelnih ćelija niz citokina, posebno interleukin-8. Fokus upale iz krovenosnyhsosudov migriraju leukocita. Aktiviranih makrofaga sekretiruyutinterferon g i nekroze tumora faktor koji privlači ocherednyekletki uključeni u upalni odgovor. Aktivnyhform kisika metaboliti neutrofili imaju štetan učinak nazheludochny epitela. Sluznice postaje agresivne akcije chuvstvitelnoyk kiselina pepsicheskogo faktor.
U posljednjih nekoliko godina, odgonetnuo neke molekulyarnyemehanizmy povezan sa prisustvom bakterija i oslabiti reparativnuyuregeneratsiyu želuca epitela, tako da je infekcija H. pyloriTo usporava zarastanje gastroduodenalne ulkusa. Ispostavilo se da je H. pylori c je direktno povezan sa faktorima agresije yazvennoybolezni. H. pylori,možda direktno, možda indirektno kroz tsitokinymonotsitov i limfocita upalnih rezultata infiltrata kdisgarmonii "u odnosima" G-ćelije proizvodnju gastrina, i D-ćelije proizvode somatostatina, koji igraju ključnu propis Rolv funkcioniše parijetalni ćelija. Gipergastirinemiyavyzyvaet povećanje mase parijetalni ćelija i povećava kislotnoyproduktsii. iskorjenjivanje H. pylori u pratnji značajan pad u syvorotochnogogastrina nivou i kiselih proizvoda.
Unatoč činjenici da je vrijednost H. pylorikako još uvijek nije patogen potpuno jasno, trenutno dostupnih podataka dennauchnye jasno ukazuju na potrebu unichtozheniyamikroorganizma i čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu sa yazvennoybolezni, i kako u toku egzacerbacije i remisije vremena. Antigelikobakterna tretman imeetsovershenno specifičan cilj - uništenje H. pylori, ali s obzirom čime se eliminiše jedan od veduschihfaktorov patogenezi peptički ulkus i iskorjenjivanje skhemyvklyucheny droge poznate po svojoj antiulcer aktivnosti (na primjer, inhibitori protonske pumpe), odlučuje i druga pitanja koja se javljaju u ovoj bolesti: olakšanje čira simptoma ožiljci čir profilaksa komplikacija. Mogućnost predupreditretsidivy peptički ulkus iskorjenjivanje infekcije avansa H. pyloriprvo mjesto u liječenju ove bolesti. Uprkos raznyemneniya koje postoje u literaturi, autor razmatra tselesoobraznympri pogoršanje ulkusne nakon sedam dana antibakterialnogokursa nastaviti liječenje, kao što je antisecretory droge.
S obzirom na činjenicu da je antigelikobakterna lechenienahoditsya u razvoju i unapređenju, za prakticheskogozdravoohraneniya bi trebalo biti strogo standardizirani: u mnogihevropeyskih zemljama iu SAD-u razvili preporuke za liječnike precizno utvrditi droge, doze i trajanje njihovog primeneniyadlya iskorjenjivanje bakterija. Osnovni zahtjevi za eradikatsionnoyterapii - je sposobnost da uništi kontrolisane studijeH. pylori kao 80% minimumv sluchaev- rijetkih nuspojava (otkazivanje kola dozvoljene efekata zapobochnyh manje od 5%) - effektivnostpri trajanje naravno ne više od 7-14 dana (važno sa tochkizreniya troškova liječenja i sigurnost).
antigelikobakterna režimi, utverzhdennyeRossiyskoy Gastroenterološke Udruženja, uključena u "Rekomendatsiipo dijagnoza i Helicobacter pylori infekcije u liječenju peptičkog vzroslyhpri ulkusne zheludkai" (Tablica 7.) [1]. eradikatsionnoyterapii sheme uključena kao što je propisano u liječenju peptičkog boleznisoglasno "Standarde (protokoli) dijagnostici i liječenju probavnih bolesti bolnyhs"Odobreni MinzdravaRF bi [2].
Trenutno, preporučena kombinacija iztreh ili čak četiri droga i antigelikobakterna deystviemobladayut ne samo antibiotik, ali i "osnovni" preparatyskhemy. Većina dugoročnu upotrebu u kliničkim praktikesochetanie bizmut soli, prvenstveno kolloidnogovismuta subcitrat tetraciklina i metronidazol. sve komponente "klasičan"trostruka terapija stupaju na snagu na niskim pH (i.e. u želucu obychnyhusloviyah). Koloidno bizmut subcitrat nije tolkotsitoprotektivnym u odnosu na uticati epitelnih stanica, ali i sprečava prijanjanje bizmut bakteritsidnym.Sol H. pylorina površinu epitela oblika kompleksa bakterialnoystenke depoziti i nalazi se u periplasmic prostoru, inhibira ureaze, katalaze i fosfolipaze mikroorganizma da daje zhiznedeyatelnost.Kombinatsiya "klasičan" trostruka terapija s inhibitor protonnoypompy pod nazivom "četverokrevetne" i smatra se naiboleemoschnaya shema antigelikobakterna arsenal doktora. Rekomenduetsyanaznachat četverokrevetne u slučaju prethodnog iskorjenjivanje kvarovaH. pylori.
uništiti H. pyloriu kombinaciji sa antibioticima se koristi i H₂-histamin blokatore, a novi kombinovani preparat ranitidina- ranitidin bizmut citrat.
Trenutno, najbolji je shema, osnovni lijekova koji djeluju blokatori H⁺,K⁺-ATFazyparietalnyh ćelija. Najjači inhibitori želuca sekrecije, oni stvaraju optimalne uvjete za realizaciju efekta antibakterialnyhkomponentov shemu. Osim toga, oni su inherentne u odgovarajućem antigelikobakternyesvoystva: in vitro eksperimenti pokazali su da u pogledu minimalne ingibiruyuschayakontsentratsiya H. pyloriza inhibitora protonske pumpe uporediti sa bizmut soli.
Kako bi se razjasnilo značenje trostrukog tretmana terapiji ulkusne, uzmite u obzir rezultate randomizirana, dvostruko slijepa, multicentrično suđenje u kojem samo procenat otsenivaline uništenja H. pylori, ali i stopa čir zarastanja, a učestalost ranog retsidivovyazvennoy ulkusne (istraživanje DU-MACH, 146 pacijenata) i želuca (GU-MACH, 160 pacijenata) (vidi. sl.). Omeprazol40 mg čir na želucu i 20 mg u ulkusne boleznidvenadtsatiperstnoy koristiti kao usporedbu monoterapija vgruppah. Shema sedam dana trostruke terapije su kako slijedi: 40 mg omeprazola u kombinaciji sa klaritromicin 500 mg i metronidazolom800 mg ili 1000 mg klaritromicina i amoksicilin 2000 mg.Posle nedelje terapije se nastavlja zatvaranje omeprazolom20 mg ulkusne do 4 sedmice, čira na želucu 4, 8 ili 12 tjedana u zavisimostiot ožiljke čireva. Postotak eradikacije u DU-MACH, i GU-MACHotvechal zahtjeve za antigelikobakterna terapii.Sleduet napomenu da gotovo svi pacijenti u kontrolnoj duodenalnyeyazvy zarasla nakon 4 tjedna. Čira na želucu nedzazhili do 4 za sve grupe u 80% slučajeva, a nakon 8 i 12 tjedana patsientys ozdravio čirevi su u svim grupama 95%. Ako u roku od šest mjeseci promatranja, pacijenti uspješno tretiraju infekcije H. pylori, Mi smo bili u remisiji od ulkusne bolesti, dok kaksredi pacijenata koji su primali omeprazol sami ili sa upornošćuH. pylori neudachnogokursa nakon tretmana, ranog recidiva zabilježene vrlo često -do 50% za ulkusne lokalizacije. Tako antigelikobakternayaterapiya podržao antisecretory droga daje vozmozhnostuspeshnogo tretman pogoršanje ulkusne bolesti i predotvraschaetretsidivy.
Koja je mjesto hirurško lečenje yazvennoybolezni? Impresivna uspješnost liječenja droge ostaviliza hirurzi komplikovano samo oblika bolesti. Naglasak u etomsluchae je na minimalno invazivne operacije - stop zheludochnogokrovotecheniya koristeći endoskopska tehnika je široko rasprostranena.Laparoskopicheskie manipulacija sa perforiranim čir široko obsuzhdayutsyav literature. U jednostavno tok bolesti samo u sluchaepolnoy vatrostalnih ulkusne bolesti modernog lecheniyustavitsya pitanje laparoskopske vysokoselektivnoyvagotomii.
reference:
1. Preporuke za dijagnostiku i liječenje odraslih infektsiiHelicobacter pylori u ulkusne čira na želucu idvenadtsatiperstnoy. // Rusija. Zh. Gastroenterologiju, hepatologiju Koloproktologa 1998- VIII (1): 105-7.
2. Standardi (protokoli) dijagnoza i lecheniyabolnyh probavnom bolesti. // Reference rukovodstvodlya doktora "P-LEKAR". Dodatak časopisu "Remedium. Zh. rossiyskomrynke o drogama" 1999- 3: 12-7.
3. Modlin I.M., Sachs G. kiselina koje se odnose bolestima: biologija i liječenje. - Schnetztor-Verlag GmbH D-Konstanz, 1998-197-241.