Terapija-reumatizam

URL

Sistemske upalne bolesti vezivnog tkiva preimuschestvennymporazheniem srca. Bolesna uglavnom djece i mladih: žene 3 puta češće od muškaraca.

Etiologija, patogeneza. Glavni etiološki faktor u ostryhformah bolesti - beta-hemolitički streptokok grupe Amantaj Usenov bolesnika s dugotrajnom i kontinuiranom oblicima relapsno od revmokarditasvyaz bolest upalu često ne ustanovit.V takvim slučajevima, oštećenja srca, potpuno sootvetstvuyuscheevsem glavni kriteriji reumatizma i je očigledno različit prirodu- alergični (je zbog opšte ili streptokoka infektsionnymiantigenami), toksične-infektivni, virusni.

U razvoju reumatizma esencijalnih Daj immunnymnarusheniyam, iako specifičnim fazama patogeneze nisu jasni. Smatra se da sensibiliziruyuschiv agenti (streptokok, virus nespetsificheskieantigeny i t. P) može dovesti do prve faze immunnomuvospaleniyu iliumerenno povećan blizu normalne veličine. Obično, što je povećanje u ostavili tamo, rezhe- difuzno proširenja. Za Auskultacija podataka i PCG harakternyudovletvoritelnaya zvučnosti tonova ili isključivanje zvuka Itona mali, ponekad pojava III, IV manje izmjene, meka myshechnyysistolichesky buke na tronu i projekciju mitralne valvule.

Arterijski krvni pritisak je normalna ili umjereno smanjena. Inogdaotmechaetsya umjeren tahikardija, pomalo prelazi razinu koja odgovara temperaturi.

EKG - ravnanje, suzbijanje P talasa i crenation i kompleksaQRS, istezanje PQ interval manje od 0,2 s. Jedan broj pacijenata registriruyutsyanebolshoe offset S interval - T naniže od izozlektricheskoy promjene liniii T val (nizak, negativno, manje dvofazni prezhdevsego u vodi V1- V3). Ekstrasistaly rijetko poštovati, i atrioventrikulyarnayablokada ili III stepen, intraventrikularna blok, nodalna ritam.

Cirkulatornog otkaza zbog primarne revmaticheskimmiokarditom razvijati u rijetkim slučajevima.

U nekih bolesnika, obično se javlja u djetinjstvu kao nazyvaemyydiffuzny reumatskih miokarditis. Ona se manifestuje brzim vospaleniemmiokarda sa svojim izražen otok i disfunkcije. Sa samogonachala bolest smeta dispneja, prisiljavajući prinimatpolozhenie ortopnoz, konstantna bol u srcu, uchaschennoeserdtsebienie. odlikuje "blijedo cijanoza", Oticanje vrata vena. kolapsa i pada. Na smanjenje napona EKGotmechaetsya svih zuba sečenjem talasa ravnanje 1 izmenenieintervala S - T, AV bloka. Vrlo harakternodlya difuzno razvoj miokarditis leve krovoobrascheniyakak neuspjeh komore i za pravu vrstu komore. Dannyyvariant reumatskih miokarditis kod odraslih trenutno vremyaprakticheski nije pronađen.

Exodus reumatska miokarditis u odsustvu aktivnog lecheniyamozhet biti myocarditiccardiosclerosis, koji često odražava ozbiljnost stepenrasprostranennosti miokarditis. Focal kardiosklerosis ne narushaetfunktsii miokarda. Difuzno myocarditic kardiosklerozusvoystvenny znakova smanjuje kontraktilnost miokarda: slabljenje apeksnog impuls, prigušene tonove (pogotovo 1), sistolički šum. Nakon naporne vježbe postoje umerennyepriznaki dekompenzacije: pasta noge i male uvelicheniepecheni. Često u kombinaciji sa myocarditic Cardiosclerosis porokamiserdtsa pogoršava svoje negativne efekte na hemodinamike.

reumatski endokarditis,što dovodi do reumatske srčane mane, vrlo bedensimptomami. Njegova manifestacija je bitno jasno u dovoljnim sistolicheskiyshum zvučnosti tonova i vyrazhennogoporazheniya nema znakova infarkta. Za razliku od buke u vezi sa miokarditis, zndokarditichesky buka je gruba, a ponekad je muzykalnyyottenok. Njegova zvučnosti povećava sa promjenom položaja balnogoili nakon treninga. Visoko pouzdan znak zndokardita yavlyaetsyaizmenchivost postojeće buke i posebno pojava novyhpri nepromenljiv (čak i više - u normalnim) serdtsa.Legkie granice i brzo nestaju dijastolički šumova, vyslushivaemyeinogda revmaticheskay na početku napada na projekciji mitralne klapanaili plovila, dijelom također može biti povezana sa zndokarditam. duboko endakardit (valvulitis) ili mitralna aortniventila u nekih pacijenata je odraz zhokardiogramme: utolscheniestvorok svoju "Shaggy" više odjeci od njih.

Pacijenti koji zndokardit je jedini ili glavni krayneymere lokalizacije reumatizma, dugo vremenisohranyayut dobrog općeg zdravstvenog stanja i sposobnosti za rad, pacijenti sostavlyayagruppu tzv ambulantno preko revmatizma.Tolko hemodinamskih poremećaja zbog nezapaženo sformirovavshimsyaporokom srce da takvi pacijenti prvo potražite medicinsku pomoć.

perikarditis Klinika moderne vstrechaetsyaredko reumatizam. Dry perikarditis se pojavljuje konstanta bol oblastiserdtsa buka i trenje perikarda, da slušaju često udaljene levogokraya grudne kosti. Intenzitet buke je drugačiji, obično opredelyaetsyav obje faze srčanog ciklusa. EKG se odlikuje raseljavanja intervalaS - T gore u sve dovodi do pojave bolesti. U dalneyshemeti intervalima postepeno se vraćaju u izozlektricheskoy linije istovremeno formiraju dvije faze ili negativan iglice 1.Inogda EKG podataka nereprezentativnim. sama suho perikarditis Seben uzrok proširenja srca.

perikardni izliv - u suštini dalje stadiyarazvitiya suho perikarditis. Često prvi znak je poyavleniyavypota nestanak bolova u vezi sa odvajanjem vospalennyhlistkov akumulira perikardnog izliva. Otežano disanje, gore u ležećem položaju. Srce prostor sa velikim brojem kolichestveekssudata ispupčen, spljošten međurebarnom prostor, verhushechnyytolchok nije opipljiva. Srce znatno uvelichivaetsyai zauzima karakterističan oblik trapeza ili kružnim Decanter. Pulsatsiyakonturov prosvjetljavanje mala. Tonova i zvukova je jako dosadan (čini moguće sa izliv). Pulse česte, mali napolneniya- arterialnoedavlenie smanjena. Venski pritisak je gotovo uvijek povišeni, otmechaetsyanabuhanie vrat, pa čak i perifernih vena. Elektrokardiogrammav u osnovi isti kao u suhom diastolicheskoerasshirenie perikarda ograničava srce, na značajne akumulacije eksudata mozhetvoznikat nedovoljno punjenje šupljina srca za vrijeme tzv diastoly- gipodiastoliya. Zadnje pritokuk sprečava srca, što dovodi do stagnacije u malim i posebno velikim krugekrovoobrascheniya. A čudna karakteristika gipodiastolicheskoy nedostatochnostikrovoobrascheniya je razvoj dekompenzacije, čak i bez suschestvennogoporazheniya miokarda.

Perikarditau ishod reumatskih bolesnika s reumatizam često znači gubitak svih sektora reumatskih srca pancarditis.

Među lezije na koži gotovo patognomonična prstenastog eritem, što je pink u obliku prstena elemenata, nikada nezudyaschie, koji se nalaze uglavnom u koži i unutrašnjim poverhnostiruk noge, trbuh, vrat i torzo. Nalazi se u samo 1- 2% pacijenata. "reumatske čvorići"Opisano u priručniku koji je sada gotovo nikada ne dogodi. Uzpovaya eritem, krvarenje, pleuritis seroplastic uvijek sterilan. Uzorak Rivaltypolozhitelnaya. Na početku bolesti u eksudata dominiraju neutrofili, kasnije - limfotsity- moguće koristiti crvenih krvnih zrnaca, i eozinofila endotelialnyhkletok. Prvi, i više jedinstveni priznakomrevmatizma pleuritis ne dogodi. Treba imati na umu da kada nedostatochnostikrovoobrascheniya kod pacijenata sa srčanim manama i kongestija pluća izmeneniyav gidrotorak lako može simulirati "reumatski"upale pluća i zapaljenje plućne maramice.

lezije bubrega. U akutnoj fazi bolesti, obično se izražava obnaruzhivayutsyaneznachitelno proteinurija i hematurija (generalizovannogovaskulita i posljedica bubrežnih glomerula i tubula).

Poraz sistema za varenje su rijetki. Gastritis pa čak i više izyazvleniyazheludka i crijeva su obično rezultat duge primeneniyalekarstv, posebno steroidnih hormona. Djeca sa reumatske groznice, ponekad je teška bol u trbuhu povezan sa brzo sbratimymallergicheskim horea, tipična "nervozan obrazac"Reumatizam, naći uglavnom u djece, posebno devochek.Ona manifestuje kombinacija emocionalne labilnosti sa myshechnoygipotoniey pretencioznim i nasilnim pokretima tijela, konechnosteyi imitiraju mišića. Drhtanje može javiti sa rekurentnim, međutim, 17-18 godina gotovo uvijek završava. Osobennostyamietoy oblici su relativno malo zatajenja srca ineznachitelno izrazio laboratorija stope aktivnosti reumatske groznice (često uključujući normalan sedimentacija eritrocita).

Reumatske CNS javlja tip plazme entsefalitailifibrinogena iznad 4 g / l alfa-globulini iznad 10% gama-globulin iznad 20%, iznad 1.25 gm hexoses,ceruloplasmin iznad 9.25 gm, 0.16 gm seromucoid iznad, pojava krvi C-reaktivnog proteina. U većini slučajeva, aktivnost paralelnih biohimicheskiepokazateli vrijednosti ESR.

Klasifikacija reumatizma i mogućnosti, i njen tok. U skladu sa savremenim klasifikacije EU moraju biti izdvojena prije neaktivnuyuili aktivne faze bolesti. Aktivnost može biti minimalna (Istepeni), srednja (II stupanj) i maksimalni (III stepen). Dlyasuzhdeniya to se koriste kao težini kliničke manifestacije i promjene u laboratorijskim parametrima. Klasifikacija provodyattakzhe lokalizacija aktivan reumatskog procesa (carditis, artritis, drhtanjei t. d.), priroda rezidualnog fenomena (myocardiosclerosis i dr.), kao i tok bolesti krvotoka. Pod uslovom ostroetechenie reumatizam, subakutni, produženo kontinuirano retsidiviruyuscheei latentni (klinički asimptomatska). raspodjela "latentnogotecheniya" To opravdano samo za retrospektivu karakteristike reumatske groznice: formiranje latentne bolesti srca i tako dalje ..

dijagnoza. Revmatizmane specifične dijagnostičke metode postoje. Istovremeno, proširena slika bolesti diagnozsravnitelno jednostavno. Poteškoće, u pravilu, vnachaleu onih pacijenata kod kojih je bolest manifestuje odnimyarkim, kliničkih simptoma (kardio ili poliartritis). Naiboleeprinyatoy međunarodne dijagnostika reumatizma yavlyayutsyakriterii Jones. Izdvajati više dijagnostičkih kriterija revmatizma- carditis, poliartritis, horea, prstenaste eritem, revmaticheskieuzelki i male - groznica (ne ispod 38`S), artralgija, perenesennyyv prošlosti reumatska groznica ili prisustvo reumatskih bolesti srca, povišen ESR ili pozitivnu reakciju u C-reaktivnog proteina, izduženom interval P - Q na EKG-u. Dijagnoza se smatra važećom ako pacijent ima dvije velike i jedne male kriterij liboodin velika i dva mala, ali samo ako je jedan od sljedećih odnovremennosuschestvuet dokaz prethodnog streptokokkovoyinfektsii: nedavno prebačenšarlahna groznica (Što je nesporna streptokokkovoezabolevanie) - grupa A streptokoka setvu sa sluzokože obolochkiglotki- titar povećava antistreptolysin O ili drugih streptokokkovyhantitel. Ovi kriteriji su izgleda jako teško, ali oni sluzhatsereznoy garantuju objektivno važi dijagnoze i neobhodimymprepyatstviem za ekstremno zajedničke giperdiagnostikirevmatizma.

Među kriterijima za dijagnozu carditis velika kao da je u njegovom ocheredtrebuet postoji objektivan dokaz. Oni uključuju nedostatak daha, šireći granice srca, pojava jasne meke sistolicheskogoshuma na vrhu ili

projekcija mitralne valvule, nježan mezodiastolicheskogo buke na istom području ili protodiastolic buke aorte shumtreniya perikarda, dinamičan i obično umjerenih promjena LIM, posebno AV bloka! diplomu. Znachitelnoepriglushenie srce tonovi, izrečene lažne angina i aritmije (npr paroksizmalne tahikardije) nisu tipični. Subektivnyerasstroystva i medicinsku istoriju informacije koje nisu dokumentovana, ne može poslužiti kao osnova za dijagnozu reumatske groznice. Sochetaniepovyshennoy temperatura sa normalnim ESR praktično isklyuchaetdiagnoz aktivan reumatizam. Mora se imati u vidu i chtobolnym reumatizam prilično čudno "briga bolest>, neuroticizma i detalj želju i šareno opisati svoje osjećaje.

srca od alergični (zaraznih-alergijski) miokarditis, što je zajednička karakteristika disocijacije između otchetlivymiserdechnymi promjene i niskog (često normalno) laboratornymipriznakami (ESR, globulini,fibrinogen itd) - bolesti srca nikada HB formiran. Bolnymfunktsionalnoy kardiomiopatija emocionalno okrashennostzhalob, njihova raznovrsnost i odsustvo neadekvatnosti obektivnoyserdechnoy patologije. Najčešći pritužbe konstantnog bolv srca, nije tipično reumatizma, nikogdane vidi značajne znakove organske bolesti srca, laboratorijski parametri su normalni.

izgledi. Neposredne opasnosti od zapravo revmatizmavoznikaet izuzetno rijetke i gotovo isključivo u djetinjstvu zbog difuzne miokarditis. Kod odraslih, uglavnom sustavnyei oblici kože javljaju najčešće blagopriyatno.Horeya sochetaetsyas manjih promjena srca. U osnovi, prognoza srca revmatizmeopredelyaetsya statusa (prisutnost i ozbiljnost kvara, stepenmiokardioskleroza). Jedan od glavnih prognostičkih kriterievyavlyaetsya stepen reverzibilnosti simptoma reumatskih bolesti srca. Nepreryvnoretsidiviruyuschie reumatske bolesti srca najnepovoljnije. Kada je pozdnonachatom tretman vjerojatnost kvarova uvelichivaetsya.U reumatizma djeca teža i često dovodi do stoykimklapannym mjerenja. U primarnoj bolesti u dobi starshe25 godina, protok proces pozitivan, i bolesti srca se formira ochenredko. Ako je primarni reumatizma nastavio bez očiglednih znakova revmokarditaili prošlosti bili potpuno reverzibilni, može se pretpostaviti da će buduće recidive i neće dovesti do stvaranja klapannogoporoka. Ako u trenutku dijagnoze određenog porokaserdtsa prošlo više od 3 godine, vjerovatnoća formiranja novogoporoka niska, unatoč kontinuiranom aktivnost reumatizma.

tretman. Prvi je 7 - 10 dana kada pacijent treba posmatrati pluća techeniibolezni polupostelny režim, a ako vyrazhennoytyazhesti prvog perioda liječenja - strogim krevet (15-20 dana). Motor aktivnost kriterij proširenja su tempynastupleniya kliničko poboljšanje i normalizaciju ESR i takzhedrugih laboratorijskih parametara. Do vremena pražnjenja (obično cherez40 - 50 dana nakon prijema), pacijent treba biti prebačen nasvobodny režim blizu sanatorijum. Dijeta rekomenduetsyaogranichit kuhinjske soli.

Do nedavno, glavno uporište liječenja za pacijente sa aktivnim rano revmatizmomschitalos kombinaciji korištenjaprednizolon (manjeTriamcinolone) U postepeno smanjenje doze i atsetilsalitsilovoykisloty konstantan minimum doza od 3 $ g dnevno. Nachalnayasutochnaya doza Bilo je obychno20 prednizolon - 25 mg, Triamcinolone- 16-0 mg, naravno doza prednizolon - oko 500 -600 mg, Triamcinolone- 400-500 mg. U posljednjih nekoliko godina, međutim, činjenice su uspostavljeni, dovodeći u pitanje korisnost kombinacije prednizolon sa atsetilsalitsilovoykislotoy. Dakle, dok je zbir otritsatelnogovliyaniya na želučane sluznice. Takođe je utvrđeno da je koncentracija prednizolona atsetilsalitsilovoykisloty suprotno, može dovesti do toksične. Dakle, kombinacija se ne smatra opravdanim i eeeffekt, po svemu sudeći, postiže na račun prednizolontselesoobrazno pogodno daju u jednom antirevmaticheskogopreparata kvalitete, počevši sa dnevnoj dozi od oko 30 mg. To je sve boleeratsionalno zbog objektivnih kliničkih dokazatelstvkakih bilo koristi od kombinirane terapije postoji.

Terapijskog efekta glukokortikoida reumatizam veći, to je veća aktivnost procesa. Stoga posebno ballgown vysokoyaktivnostyu bolesti (pancarditis, polyserositis, itd) Nachalnuyudozu povećan na 40 - 50 mg prednizona.

U posljednjih nekoliko godina, utvrđeno je da su izolovani ili naznachenievoltarenaindometacin punim dozama (150mg / dan) rezultati u izrečena stolzhe neposredne i dugoročne rezultate liječenja kod odraslih ostrogorevmatizma što je upotreba prednizolon. Brzo polozhitelnuyudinamiku tako naći sve manifestacije bolesti, uključujući i reumatskih bolesti srca. U isto vrijeme, podnošljivost ovih sredstava (osobennovoltarena) je mnogo bolje. Međutim, ostaje otkrytymvopros djelotvornost i Voltarenindometacin s najtežim oblicima carditis (e odyshkoyv sam, kardiomegalija, eksudativneNa manifestacije malih drhtanje antirvvmaticheskiepreparaty nisu direktno pogođeni. U takvim slučajevima, u toku terapiirekomenduetsya prilogu lumena ili psihotropnih sredstvatipa hlorpromazinili posebno seduksena. Za upravljanje pacijenata sa drhtanje osoboeznachenie ima miran, prijateljski otnoshenieokruzhayuschih, sugestija povjerenje pacijenta u potpunosti vyzdorovlenii.V gdje su potrebne odgovarajuće mjere, preduprezhdayuschiesamopovrezhdenie pacijent nasilnim pokretima.

Kada je prvi ili ponovljenim napadima akutne reumatske bolshinstvoavtorov preporučiti tretman sa penicilin za 7 - 10 dana (najvjerojatnije uništiti patogene - beta gemoliticheskogostreptokokka grupa A). U isto vrijeme na stvarne revmaticheskiyprotsess penicilin nema terapeutski učinak. Stoga dlitelnoei nije strogo razumno korištenje penicilina ili drugih antibiotikovpri reumatizam iracionalno.

Pacijenti sa dugotrajno i kontinuirano relapsno rassmotrennyemetody tretmani imaju tendenciju da se mnogo manje efikasna. Luchshimmetodom terapija u takvim slučajevima je dugoročno (jedne ili više godina) prima HINOLINSKU lijekova: Hlorokin (delagila) na 0,25 g / d ili Plaquenil 0,2 g / dan pod redovne medicinske kontrolem.Effekt primjenom ovih sredstava je prikazan ne ranije od cherez3 - 6 tjedana, dostižući vrhunac nakon 6 mjeseci neprekidnog priema.S preko quinolinic pripreme aktivnostrevmaticheskogo proces i dalje postoji kod 70 - 75% pacijenata sa najviše torpidnymii oblika rezistsentnymi bolesti. U naročito dug naznacheniidannyh lijekove (više od godinu dana) od doza se može smanjiti za 50%, dok je u ljetnim mjesecima može doći do kašnjenja u tretmanu. Delagil i plakvenilmozhno daju u kombinaciji sa bilo kojim antireumatike.

Krvotoka insuficijencija kod reumatskih serdtsalechitsya opća načela (srčani glikozidi, diuretici um. P.). Ako srčana dekompenzacija razvijen u vezi sa aktivnymrevmokarditom, medicinski kompleks treba uključiti antirevmaticheskiesredstva (uključujući i steroidnih hormona ne izazivaju suschestvennoyzaderzhki tečnost - triamcinolone srčanih bolesti - rezultat progresivne infarkta zbog srca defekt udio reumatskih bolesti srca, ako egobesspornye kliničke i instrumentalne i laboratorijski znakovi su odsutni, tako da je zanemariv. Zbog toga, mnogi pacijenti s teškim defektima serdtsai korake nedovoljna krvotoka preciznost može poluchitvpolne zadovoljavajući učinak koristeći samo glikozidovi srčanih diuretika. Zadatak energične antirevmaticheskoyterapii (posebno kortikosteroidi) nema očiglednih znakova aktivnogorevmatizma može u takvim slučajevima pogoršati distrofije miokarda.Dlya smanji preporučuje undevit, Riboxinum, aortnog zaliska kada otsutstviidekompensatsii preporučljivo za slanje ili Kislovodsk na Krimu Yuzhnyybereg i bolesnika s cirkulacijom insuficijencijom i stepena, uključujući i Nere viskozna mitralne stenoze, - samo u spa tretman za Kislovodsk.Protivopokazano izražene znake aktivnostirevmatizma (II i III stepen), teške u kombinaciji ili sochetannyhporokah srca, zatajenje krvotoka, II ili III fazi.

prevencija Sastoji se od reume aktivne sanacije ochagovhronicheskoy infekcije i energično liječenje akutnih bolesti uzrokovanih streptokok. Posebno se preporučuje liječenje vsehbolnyh angine injekcije penicilin 500 000 jedinica vsutki 4 puta za 10 dana. Ove aktivnosti su najvažnije u uzherazvivshemsya reumatizam. Ako je pacijent u prvoj neaktivan faza boleznipoyavilis znakova navodno streptokokne infekcije, pored obaveznih 10-dnevni kurs penicilina, on mora, u istom roku da se jedan od protivorevmaticheskihsredstv: acetilsalicilne kiseline 2 - 3 G,indometacin 75 mg i m. P.

U skladu sa smjernicama SSSR Ministarstva zdravlja pacijenata koji se podvrgavaju primarne carditis bez lezija znakova ventila pokazuje U zadatak bitsillina-1 1 200 000 ili bitsillina 5po-1 500 000 U 1 svake 4 nedelje za tri godine. Nakon pervichnogorevmokardita sa formiranjem bolesti srca i nakon vozvratnogorevmokardita bitsillinoprofilaktika preporučuje za do 5 godina.