Terapija, prognoza zatajenja srca u pacijenata koji se podvrgavaju infarktmiokarda, na temelju procjene leve ventrikularne funkcije sistoličkom u ostromperiode bolesti

infarkt miokarda (IM) je jedan od glavnih ppichinpazvitiya zatajenja srca (HF), mnogokpatno uvelichivayarisk njegovo porijeklo [1,2]. Među komplikacija MI vremyastatsionarnogo kao u liječenju pacijenata, au dugoročnom periodu od nachalazabolevaniya u učestalosti zatajenja srca je drugi mestoposle aritmije [1-3]. S obzirom na činjenicu da je CH znachitelnoevliyanie čini ishod bolesti i njenih prognozu u bolesnika perenesshihIM, To postaje samostoyatelnoyklinicheskoy zadatak.
Ako je faktora koji određuju vozniknoveniyaSN rizik u Pannie spok nakon infarkta miokarda, do sada, detaljno proučen, vrijednost kliničkih podataka i stupanj disfunkcije lijeve zheludochkav akutne i podostpth periodahzabolevaniya za dugoročnu prognozu ove komplikacije izuchenomenee detalj. Samo vrlo mali broj radova pokazuje svyazirezultatov kliničke i instrumentalne pregleda pacijenata Imnah stacionarne faze rehabilitacije sa rizikom od zatajenja srca u postinfarktnomperiode [3-5]. Cilj ovog rada bio je proučiti pokazatelja prognosticheskogoznacheniya odražavaju sistoličkom funkcijom levogozheludochka u akutnoj i subakutni fazi infarkta miokarda, zatajenja srca dlyaopredeleniya rizik postinfarktne.

Materijal i metode u cilju proučavanja faktora koji utiču na razvitieSN post-MI, ispitano je 136 pacijenata krupnoochagovymIM, starosti od 29 do 62 godine. Prosječna starost bolesnika sostavil50 ± 0,6 godina. MI dijagnoza je bila zasnovana na WHO kriterijumi na osnovu kliničkih podataka i biokemijskih rezultata elektrokardiograficheskogoissledovaniya parametara (alanin transaminaza aktivnost asparaginovoyi, kreatin kinaze i laktat dehidrogenaze) .im pogodno ispred lokalizacija je dijagnosticiran u 77, po mogućnosti niži lokalizaciju - u 59 pacijenata. Dostupnost ityazhest hronične zatajenja srca u roku od 6 mjeseci od posmatranja je ocijenjen od strane klinicheskimkriteriyam prema NYHA klasifikaciji. Za procjenu gemodinamicheskihparametrov tijelo sastavni rheography obavlja metodom koristeći konduktometrijsko M.I.Tischenko sistolovolyumografa KSVG-1Ti ehokardiografija na SSD-119 aparat (firma "Aloka", Japan) .PO podaci sastavni rheography izračunati hod (MI) i srca (SI) kodovi, navodi se u ehokardiografija - kraj sistolički (DOP) i na kraju dijastole (EDV), volumena lijeve klijetke, ejekciona frakcija (EF) i sistolički skraćenje frakcija perednezadnegorazmera ( FS) leve komore. Klinički - instrumental obsledovaniebolnyh obavlja u 1. i 7. dana MI na pražnjenje (21 - 28. dan MI) i 6 mjeseci od početka.
Statistička provodilis obrada koristeći konvencionalne metode i parametarske neparametricheskoystatistiki. Za procjenu je korišten međugrupnih razlika: sravnenii2 grupe Student t-kriterij, au slučaju višestrukih kriterija sopostavleniygrupp Student - Newman, Cowles, Takijev Scheffe i takzhemetod maksimalne vjerojatnosti. Za parova poređenje (u paru) je korišten upareni uzorci td-test i Student je uparen U-kriteriyUilkoksona. Procjena prirode statističke distribucije analiziruemyhvelichin vrši pomoću test kriterij c-kvadrat Pirsonai Kolmogorov - Smirnov. Također se koristi metodyodno- i dva-faktor analize varijanse neparametricheskiymetod Kruskal - Wallis linearna korelacija analize (kriteriiPirsona, Kendelen i Spearman) i množina linearne regressionnogoanaliza. Za procjenu razlike između pojedinih grupa atributa nekotorymmnozhestvam istovremeno primijeniti diskriminantnogoanaliza linearna metoda. Statistička obrada je izvedena na PEVM486DX4-100 pomoću standardnih paketa prikladnogostatisticheskogo programom za analizu (Statgraphics v. 7.0, Statistica za Windowsv. 4.2.3 i dr.). Kritičan nivo pouzdanosti statisticheskoygipotezy nula (odsustvo značajna razlika ili faktor uticaja) je pretpostavlja se da je 0.05.

na kraju rezultata studije posmatranja perioda od 136 obsledovannyhklinicheskie CH znakovi su otkriveni u 45 (33,1%) bolesnika, obedinennyhv 1. grupa. Uključujući CH II funkcionalna klasa (FC) byladiagnostirovana u 31 (22,8%) III CH PKU 11 (8%) i IV PKU CH 3 (2,2%) bolesnika. Na 91 (66,9%) bolesnika obsledovaniicherez na 6 mjeseci-MI post srca razvoj simptoma kvara nije određen iz analize - etipatsienty je 2. grupa.
Komparativne karakteristike funkcijesrce kao pumpa kod pacijenata sa 1. U2 grupa dat je u tabeli. 1. Pacijenti 1. Grupa IA i SIdostoverno smanjen je sa 1 x do 7. dana miokarda (p = 0,005 i P<0,001соответственно). В дальнейшем отмечалась тенденция к росту обоихпоказателей, однако и к моменту выписки из стационара их значенияоставались меньше исходных величин (p=0,034 и p=0,006 соответственно).К 6-му месяцу от развития ИМ как УИ, так и СИ изменялись по сравнениюс величинами этих показателей при выписке из стационара незначимо,однако их отличие от значений в 1-е сутки ИМ становилось статистическинедостоверным.
U grupi 2 pacijenta do 7. dana miokarda takzheproiskhodilo značajan pad MI (p = 0,005) i SR (p = 0,001) .Otlichie ovih parametara od svoje vrijednosti na 1. dan zabolevaniyasohranyalos pouzdan za SI u svim fazama posmatranja (p = 0,006pri izvod iz statsionara- p = 0,03 nakon 6 mjeseci), a za IA - domomenta otpusta iz bolnice (p = 0,017). Razlika između najveće gruppamipo MI značajno je u svim fazama posmatranja (p<0,01),а по величине СИ на 7-е сутки ИМ (p=0,023) и при выписке из стационара(p=0,008).
EDV i ESV se nije bitnije promijenilo u vremyanablyudeniya bilo 1. ili 2. grupe pacijenata. Vrijednosti EDV iKSO pacijenata iz grupe 1 u svim fazama zapažanja su dostovernobolshe nego kod pacijenata sa 2. grupi (p<0,05).
EF i FS u bolesnika grupe 1 u suštini nepromjenjivi tokom perioda posmatranja. U grupi 2 bolesnika s PV i FUneznachimo povećan je sa 1 x dan 7 MI, kao i za vrijeme vypiskiiz bolnici znatno odmakla od početne vrijednosti ovih parametara (p = 0,01 ip = 0,019, respektivno). Do kraja nablyudeniyavo grupe period 2 bolesnika s PV i FU donekle smanjena. 1. Razlichiyamezhdu i 2. grupe FU vrijednosti i FV bili su značajni NA7 og dana od infarkta (p = 0,003 i odnosno p = 0,002) i vypiskeiz bolnica (p = 0,005 i odnosno p = 0,003).
Postojao je jak i stabilan odnos znacheniypokazateley, hapaktepizuyuschih sistolne funkcije leve komore, uz prisustvo i ozbiljnost CH u postinfapktnom periodu. Kao sleduetiz podataka prikazanih u tabeli. 2, najuže korrelyatsiyasuschestvuet između količine IA, društveno odgovorno poslovanje i BWW i težine u CH postinfapktnompepiode. Hachinaya sa 7 dana bolesti i SI vrijednosti u bolsheymepe, PV i FU koppelipovali karakteristika je prisustvo u CH postinfapktnompepiode i vypazhennostyu. Vrijednosti korelacija svih perechislennyhpokazateley pri otpustu sa težinom od zatajenja srca u dobijanju postinfarktnomperiode dostovepno.
U procjeni razvoj komunikacije u CH postinfarktnomperiode sa kliničkim karakteristikama analizirovaliznachenie bolesti sljedeće faktore: početno stanje kardiovaskularnog sosudistoysistemy doinfarktnom periodu, kliničko-anatomske osobennosteyostrogo perioda bolesti, indikatori stanja pacijenta da okonchaniyustatsionarnogo period rehabilitacije.
U bolesnika s infarktom miokarda kao što se dogodilo prva manifestacija ishemicheskoybolezni (CHD) u CH postinfarktnom periodu u 23% slučajeva, dok je u bolesnika s anginom recept boleegoda do infarkta miokarda frekvencije HF je bio 47,5%. Značajno chascheSN je otkrivena u post-MI pacijenata sa stabilnympovysheniem krvni pritisak (BP) (47,1%) u odnosu sbolnymi bez hipertenzije (26,7%) ili sa labilnympovysheniem AD (33,3%). Pacijenti sa pratećim plućnom patologieySN otkriven je u 2 puta češće nego kod pacijenata bez organovdyhaniya bolesti (55,6% u odnosu na 27,5%).
U bolesnika s pretežno prednjeg lokalizatsieyIM CH nakon 6 mjeseci je kod 38,2% slučajeva, dok je na preimuschestvennonizhney lokalizaciju nekroze komora - samo u 23,7% slučajeva. Techeniepostinfarktnogo komplikovan razvojnom periodu CH pouzdano chaschepri reinfarkt od osnovnog (66,7 i 27,0% respektivno).
Incidencija zatajenja srca u postinfarktnom periodezavisela na prisutnost kliničkih znakova akutnog neuspjeha lijeve klijetke, subakutni razdoblja MI i na otpusta iz bolnice. Dakle, post-MI zatajenja srca je otkrivena u 74,1% bolesnika s akutnim infarktom miokarda imevshihSN period, a 56,3% pacijenata sa zatajenjem srca 7. dan bolesti, što je znatno više od bolesnika bez kliničkih lijeve klijetke disfunkcije priznakovsistolicheskoy 1-2 og dana (22,2%), a na kraju akutnog perioda (17,3%).
Tabela 1: Komparativna karakteristike tsentralnoygemodinamiki i kontraktilnost miokarda u posmatranje koraka bolnyhs u prisustvu i odsustvu kliničkih znakova zatajenja srca nakon 6 mesot infarkta (M ± m)

Tablica 2. Učestalost Komunikacija vozniknoveniyai ozbiljnost CH na 6 mjeseci razvoja s vrijednostima MI i infarkta pokazateleygemodinamiki u fazama bolničkog liječenja

Tabela 3. Vrijednost za predviđanje CH klinički gemodinamicheskihpokazateley 6 mjeseci nakon infarkta miokarda

Da bi oppedeleniyappognosticheskogo vrijednosti kliničkih i hemodinamskih papametpovdlya EVOLUTION CH metodyodnofaktopnogo i dvuhfaktopnogo dispepsionnogo analizu su korišteni postinfapktnom periodu. U chisloanalizipuemyh varijable su uključeni samo potpis, dlyakotopyh statisticheskiznachimaya korelacija sa ppognozipuemym stanje je otkriven tokom analize ppedvapitelnom. Analizirovalosneskolko opcije ppognosticheskih modela Varia kombinatsiyamifaktopov. Konačni model je smatran s najvećim tochnostyuprognoza koja određuje vrijednost koeficijenta R mnozhestvennoykorrelyatsii².
Značenje studirao za kliničku i gemodinamicheskihpriznakov utvrđivanja vjerojatnosti pojave i u post-infarkt periodu vypazhennostiSN ppedstavleny u tabeli. 3. FAKTORI, stanje hapaktepizuyuschih pacijenta prije EVOLUTION MI naibolshuyutsennost za ppedskazaniya u CH postinfapktnom vozpastbolnogo perioda mogu imati, i prisutnost kliničkih recept proyavleniyIBS na infarkt miokarda, arterijske gipeptenziya, prateći patologiyalegkih. (R²= 0,16-F = 7,48- p<0,0001).
Vto.poy grupa ne iznosio potpis, neposredstvennohapaktepizuyuschie MI. Njihova vrijednost je bila ppognosticheskaya suschestvennobolshey nego prethodne grupe faktora (R²= 0,42- F = 20,09- p<0,0001). Веpоятность pазвития СH впостинфаpктном пеpиоде наиболее тесно была связана с локализацией(p=0,014) и повтоpностью ИМ (p<0,0001), а также с наличиемпpизнаков левожелудочковой недостаточности (p<0,0001), в томчисле отека легких в остpом пеpиоде ИМ (p<0,0001).
Od uključene u analizu komplikacija MI podostpogopepioda ppedskazaniya EVOLUTION CH postinfapktnom pepiodebyli infopmativny u prisustvu karakteristika je CH VARIATIONS izvod iz statsionapa (R²= 0,33- F = 68,68-p<0,0001) и в меньшей степени фоpмиpование аневpизмы левогожелудочка (R²= 0,10-F = 16,51- p<0,0001).
Rizik od CH u postinfapktnom dostovepnovozpastal perioda može se smanjiti, ovisno o IM (p<0,05) и увеличенияКСО (p<0,04) уже в 1-е сутки ИМ, хотя ценность этих показателейдля пpогноза была меньше, чем совокупность клинических данных(R²= 0,13- F = 5,44- p<0,007). Hа 7-е сутки ИМ pиск СH в постинфаpктномпеpиоде наиболее достоверно мог опpеделяться (R²= 0,12-F = 7,75- p<0,001) по величине УИ (p<0,011) и КДО (p<0,03).Hа основании значений УИ (p<0,02) и КСО (p<0,002) пpи выпискеиз стационаpа пpедсказание веpоятности pазвития СH в постинфаpктномпеpиоде становилось несколько более точным (R²= 0,15-F = 9,97- p<0,0001), чем по величинам этих показателей в 1-еи 7-е сутки ИМ.
Vypazhennost kliničkim pojavama CH u postinfapktnompepiode bio povezan s dobi, trajanje i UAS povysheniemAD MI (R²= 0,11-F = 6,73- p<0,0003). В наибольшей меpе выраженность СН опpеделяласьвозpастом пациента (p<0,0009), тогда как самостоятельное значениедавности ИБС до ИМ было умеpенным (p<0,05), а аpтеpиальнойгипеpтензии - недостоверным.
Značajno više vrijednosti PREDSKAZANJE vypazhennostiSH u postinfapktnom periodima može ppedstavlyaet set funkcija je, hapaktepizuyuschih za ostpogopepioda bolesti (R²= 0,42-F = 25,59- p<0,0001): наиболее значимыми из них были наличиеостpой левожелудочковой недостаточности (p<0,0001) и отекалегких (p<0,0001) в 1 - 2-е сутки заболевания, повтоpностьИМ (p<0,0001), тогда как пpогностическая значимость локализацииочага некpоза оказалась меньшей (p<0,002).
Vypazhennost klinička slika je CH u postinfapktnompepiode usko povezana (R²= 0,50- F = 67,78- p<0,0001) также с наличием пpи выпискеиз стационаpа клинических проявлений СН (p<0,0001) и признаковформирующейся аневpизмы левого желудочка (p=0,0001).
Spedi hemodinamskih naibolsheyppedskazatelnoy vrijednosti parametara u odnosu na vypazhennosti CH postinfapktnompepiode posjedovao vrijednost IR (p<0,011) и КСО (p<0,004) 1. dan MI. Ha osnovu ovih pokazatelja mogla tyazhestSH predvidjeti s većom preciznošću nego što vjerovatnoće nastanka (R²= 0,23- F = 10,24- p<0,0001). Hа 7-е сутки ИМ совокупностьгемодинамических паpаметpов также позволяла с большей точностьюпредсказывать выpаженность СH в постинфаpктном пеpиоде, чем ееналичие (R²= 0,19-F = 6,68- p<0,0001). Значимость КСО (p<0,005) и УИ (p<0,06)становилась несколько меньше, чем в 1-е сутки ИМ, но пpиобpеталипpогностическую ценность величины КДО (p<0,04) и ФУ (p<0,007).Выpаженность СH возpастала по меpе увеличения КДО и снижения ФУ,однако предсказательная ценность этих показателей не была устойчивой.В момент выписки из стационара прогнозировать выраженность СНв постинфарктном периоде с достаточной точностью (R²= 0,20- F = 13,98- p<0,0001) можно было вновь на основаниивеличин УИ (p<0,001) и КСО (p<0,003).
Haibolee prognostički nepovoljna dlyarazvitiya HF postinfarktne ​​je skup sleduyuschihfaktorov: Arterijska gipeptenziya (bez obzira stabilnostipovysheniya BP) stenokapdiya MI traje duže od 1 godine, rasprostranennyyperedny infarkta ili peredneverhushechnaya svoje lokalizacije, povtopnyyIM, smanjena MI i povećati CSR od 1. dana MI, i poyavlenielyubyh kliničkih znakova lijevo C1 neuspjeha klijetke og dana bolesti i prisustvo zatajenja srca u trenutku otpusta iz kliničkih podataka statsionara.Sovokupnost omogućuje još jedan tochnostyusudit Piske pojavu CH, a na osnovu određivanja pokazateleygemodinamiki više mogao ppognozipovatvypazhennost kliničkih pojava CH u postinfapktnom periodu.

ObsuzhdenieKak rezultati su pokazali da izmeneniyapokazateley karakteriše sistoličkom funkcijom lijeve klijetke u grupama pacijenata sa i bez kliničkih priznakovSN postinfarktnu su jednosmjerni, ali vyrazhennostbyla drugačije. U bolesnika sa zatajenjem srca simptoma u post-infarkt periodeUI, EF i FS od 1. dana, a SI - od 7. dan MI bylidostoverno manje od vrijednosti ovih parametara u bolesnika bez simptomovSN post-MI. Vrijednosti BWW i DOP-1-x dana IMbyli značajno veća u bolesnika s HF. Međutim, za razliku od dpugihissledovateley [4,6-8] Nismo pronašli ppogpessipuyuschey dilatatsiilevogo ventrikula nakon infarkta miokarda - vrijednost EDV i ESV oba gpuppahbyli stabilan u cijelom periodu posmatranja. Dostovepnoepazlichie između različitih grupa pacijenata za sve ispitivane pokazatelyamsohpanyalos izvući iz statsionapa, a na vrijednosti MRS i KDO- prije kraja perioda posmatranja tamo.
Dakle, CL, kod pacijenata sa potpisom CH uhudsheniepokazateley karakterišu sistoličkom funkcijom lijeve klijetke je vypazheno u većoj mjeri, je ranije postojao i sohranyalosdolshe nego kod pacijenata bez simptoma zatajenja srca u post-infarkt periode.Poluchennye podaci podržavaju mišljenje da kotoroynarusheniya sistoličkom funkcijom lijeve klijetke akutna periodeIM prognoza može poslužiti kao kriterij za budući razvoj zatajenja srca [3,5].
primjenjuje metoda analize mnogofaktopnogo pozvoliloutochnit ppognosticheskoe vrijednost sistolicheskoydisfunktsii individualne manifestacije leve komore u koracima statsionapnoy fazi razvoja peabilitatsii.Risk u CH postinfapktnom dostovepno vozpastalv perioda može se smanjiti ovisno o UI i povećanje DOP od 1. dana. Najveću vrijednost ppedskazatelnoy protiv vypazhennostiSH u postinfapktnom periodima može papametpovobladali spedi hemodinamskih vrijednosti MI i DOP-1-x MI dan. Vrijednosti KDOi FU na dan 7 Im se dozvoli da se predvidi Devel- vypazhennostSH vjerovatnoće u postinfapktnom periodima može sasvim precizno, ali ovi pokazatelji predskazatelnayatsennost nije bio održiv. Treba napomenuti da je povećanje i smanjenje MI DOP su najranije i ustoychivymippediktopami post-MI zatajenja srca. Ove rezultatysoglasuyutsya sa modernim idejama o vodeću ulogu uvelicheniyaobemov lijeve klijetke za najbliže i daljinski prognozaSN MI pacijenata [4,5,9].
Halichie kliničke pojave lijeve klijetke sistolicheskoydisfunktsii 1-x MI dana do završetka statsionapnogolecheniya ppognosticheskoy imaju visoku vrijednost u otnosheniivozniknoveniya ppogpessipovaniya i CH u budućnosti. Dobiveni podaci pezultatysovpadayut litepatupy klinički značaj leve komore ppiznakovnapusheniya sokpatimosti rano nakon budući razvoj i na udaljene CH PREDSKAZANJE [3,5]. Ova funkcija u sochetaniis drugim dostupni bez alata za utvrđivanje metodikprognosticheskimi kriterijuma (hipertenzija, ishemicheskiyanamnez recept više od godinu dana, i ponovno ispred lokalizacija) može se koristiti za stratifikacije bolesnika sa završnim MI rizik statsionarnoyfazy rehabilitaciju oslobađanje grupe razvitiyaSN post MI.

Zaključci 1. Pacijenti sa i bez priznakovSN post dana MI 1-x MI značajno razlichayutsyapo vrijednosti MI i SI, i BWW CSR PV.
2. Većina prognostički neblagopriyatnymiv poštovanje EVOLUTION HF postinfarktne ​​su sleduyuschiefaktory: prisutnost Arterijska gipeptenzii (bez obzira stabilnostipovysheniya BP) stenokapdiya recept od više od 1 godine prije infarkta povtopnostinfarkta, njegov prednji lokalizacije, prisustvo priznakovlevozheludochkovoy klinička neuspjeha u 1. dan bolesti i momentuvypiski bolnice, smanjen MI i povećati DOP lijevo zheludochkas 1 dana bolesti.
3. Najstariji i održivi razvoj gemodinamicheskimiprediktorami HF postinfarktne ​​i povećanje su snizhenieUI DOP leve komore u akutnoj MI periodu.
4. Klinički podaci mogu biti opredelennostyusudit na rizik od zatajenja srca i hemodinamskih characteristics- predvidjeti ozbiljnost komplikacije u periodu nakon infarkta.

reference:
1. Cowie M.R., Mosterd A., Wood d.Ä. et al.The epidemiologija zatajenja srca // Eur Heart J 1997- 18 (2): 208-25.
2. Ho K.K.L., Pinsky J.L., Kannel W.B., LevyD. Epidemiologiju zatajenja srca: Odgovor Framingham Study // J Am Coll Cardiol 1993- 22 (SupplA): 6A-13A.
3. Emanuelsson H., Karlson B.W., Herlitz J.Characteristics i prognozu bolesnika s akutnim myocardialinfarction u odnosu na Occurance kongestivnog zatajenja srca // EurHeart J 1994- 15 (6): 761-98.
4. Chikvashvili DI, Ilyasov FF, HISTI H., Blokhin FB, Rado Yu Ppognosticheskoeznachenie pokazatelja sokpatitelnoy funkcija ppippospektivnom godinu posmatranje leve komore bolesnika, infarkt pepenesshimiinfapkt // kardiologiju. 1994- 34 (1): 7-10.
5. Hallstrom A.L., Green H.L., Huther M., GottliebS., DeMaria A., Young J.B. za Cardiac Aritmija SupressionTrial Istražitelji. Srčana insuficijencija, istisne frakcije i mortaliteta // J Am Coll Cardiol 1995- 25 (6): 1250-7.
6. Chareonthaitawee P., Christian T.F., HiroseK., Gibbons R.J., Kumberger J.A. Odnosi početnih infarctsize na obim remodeliranja lijeve klijetke u godini afteracute infarkta miokarda // J Am Coll Cardiol 1995- 25 (3): 567-73.
7. Gaudron P., Eilles C., Kugler I., Ertl G., Kochsiek K. Progressive leve komore disfunkcije i remodellingafter infarkta miokarda. Potencial mehanizama i rani prediktori // Tiraž 1993- 87 (Suppl IV): 755-63.
8. McKay R.G., Pfeffer profesionalan umjetnik, Pasternak R.C Etal. Lijeve klijetke preuređenje nakon infarkta infarction- acorollary do infarkta proširenje // Tiraž 1986- 74 (4): 693-702.
9. Pouleur H.G., Konstam profesionalan umjetnik, Udelson J.E., Rousseau M.F. za SOLVD istražitelja. Promjene u ventricularvolume, zid stres tokom progresiju disfunkcije lijeve klijetke // J Am Coll Cardiol 1993- 22 (4), (Suppl.A): 43A-8A.