Operaciju opstrukcije

U nastavku objavljujemo ulomak poglavlje 10 knjige "Klinička Surgery" (str. Condon, A. Nayhus Kliničkog Surgery. 716 str., III. Per.s ing. M., "The Practice" -McGraiv-Hill, 1998), Knjiga Moskva se mogu kupiti ( "Medicinski knjiga", komsomolac perspektivu. 25), St. Petersburg ( "Kuća knjige", Nevsky pr., 28), ili bi u izdavačkoj kući "The Practice" putem telefona (095) 203-61-02, 203 -60-35, 203-66-50 ili elektronnoypochte: [email protected] Vidi također WW.w.practica.ru

I. EtiologijaRazlikovati mehaničke i funkcionalnih razloga kishechnoyneprohodimosti (tabela. 1). Mehanička opstrukcija vstrechaetsyachasche i obično zahtijeva operaciju. U 70-80 / 6sluchaev je zbog opstrukcije tankog crijeva, u Tolstoj 20-3096. U starosti, sa sve većom učestalošću opuholevyhzabolevany i divertikuloza debelog crijeva povećava i chastotatolstokishechnoy opstrukcije. A. Patologija peritoneuma, trbušnu šupljinu abdomena zid.
Najčešći razlog tonkokishechnoyneprohodimosti - priraslice, formirana poslegryzhesecheny i operacije na trbušnih organa. Ljepilo neprohodimostchasche komplikovane operacije na donjoj etaži bryushnoypolosti. U zemljama u razvoju, među uzrocima opstrukcije pervoemesto je potrebno kršenje otvorenom hernija želudac.volvulus - nenormalan crijevnih torziju petli.Chasche najčešći sigmoidnog volvulus (70-80% slučajeva) islepoy crijeva (10- 20%). Sigmoidnog volvulus nablyudaetsyapri preduge mezenterijuma (dolihosigmoy) - provociraju faktoromneredko zatvor. Cecal volvulus vrozhdennomnarushenii moguće kada je zaključan (mobilne cekuma). Po volvulus tolstoykishki predispozicija mentalnih bolesti, starosti sedentarni način života. Petlje tankog crijeva može lemljenja zakrutitsyavokrug ili urođene peritoneum moždine. Ako se formira kršenje tonkoykishki u dva poena (šiljcima ili hernial prsten) "off" crijevnih petlje. Ponekad uzrok opstrukcije sluzhitkrupnoe formiranje volumena, tolstuyuili stisnuti tankog crijeva izvana.
B. crijeva patologija.
Među bolesti crijeva, uzrokujući egoneprohodimost, najčešći su tumor.Tumora debelog crijeva su češći od tumora tankog kishki.V 50-70% slučajeva opstrukcije debelog crijeva zbog rakom- U20% pacijenata s rakom debelog crijeva prvo manifestuje akutne kishechnoyneprohodimostyu. Ileus lokalizatsiiopuholi karakteristika levoj polovini
Tabela 1. Uzroci opstrukcije

mehanički
Patologiju peritoneuma, trbušne šupljine i stenokzhivota
priraslice
Gryzhizhivota (interijer i eksterijer)
Inverzija (tanka sigmoidna, cekuma)
Kongenitalna peritonealne bendova
Kompresija crijevo van (tumor, apsces, hematom, vaskularnih anomalija, endometrioza) crijevnih patologiju
Tumori (benigni, maligni, metastaze)
Upalnih bolesti (Crohnova bolest, divertikulitis, zračenje enteritis)
Malformacije (atrezija, stenoza, aplazija)
upijanje
Trauma (hematom duodenuma, posebno protiv vvedeniyaantikoagulyantov i hemofilija)
opstrukcije
stranih tijela
bezoars
žučnih kamenaca
fekalne kamenje
mekonijuma
barij cisterne
Helminthiasis (ascarids zamršeno)
funkcionalanparalitički ileus
spastična opstrukcija
bolest
Hirschsprung
intestinalne pseudo-opstrukcije
Akutnih poremećaja mezenteričnih cirkulacije
Okluzija nadređenog mezenterične arterije
Mezenterijalnim vena okluzija

debelog crijeva. i volvulus divertikulitis previše chascheporazhayut levoj polovini debelog crijeva, a frekvencija je zauzeta vtoroemesto vodeći uzrok opstrukcije.
U novorođenčadi intestinalna opstrukcija u slučajevima izazvalo bolsheychasti atrezija. Atre Zee jednjak, anus i rektum su češći nego tonkoykishki atrezija. Među druge uzroke opstrukcije u novorođenčadi u frekvenciji poryadkeubyvaniya javljaju: Hirschsprung bolest, crijeva nezavershennyypovorot (Ladd sindrom) imekonievaya opstrukcije.
B. začepljenje crijeva.
intestinalne opstrukcije mogu biti obuslovlenaproglochennym ili umetnuti u anus stranog tijela. Rezhevstrechaetsya blokade debelog crijeva fekalne kamenje i barievoyvzvesyu- čak rjeđe - kamen u žuči ileus. Žučnih kamenaca, koji je napustio u lumen creva, obično zaglavi u ileotsekalnogoklapana.
G. paralitički ileusOna se razvija u gotovo svakom pacijentu koji su prošli u trbuhu operatsiyuna. Među ostalim razlozima za česte pankreatitis, apendicitis, pijelitis, nefritis, pneumonija, frakture torakalne kralježnice i poyasnichnogootdelov, poremećaji elektrolita. Popis prichinparaliticheskoy opstrukcije crijeva prikazana je u tabeli 2.
D. grčevitom opstrukcija vstrechaetsyakrayne rijetko - ako trovanja sa soli teških metala, uremija, porfirija.
E. Hirschsprung bolest (Kongenitalni aganglioztolstoy crijeva) u novorođenčadi i mlade dojenčadi mozhetoslozhnitsya crijevnih opstrukcija.
J. intestinalne pseudo-opstrukcije - hronicheskoezabolevanie karakteriše poremećaj mo-Toriki probavnog trakta (tankom crijevu običajnih, barem - debelog crijeva i jednjaka). Konvulzije zabolevaniyaprotekayut sa svijetlim klinici mehaničke opstrukcije kotorayane potvrdio ni radiografski ili tijekom rada. Inogdazabolevanie radi u obitelji, ponekad u kombinaciji sa vegetativnoyneyropati rd ili miopatija. Međutim, u većini slučajeva prichinuustanovit ne. Kada je dijagnoza je potrebno opiratsyana podaci radiografiju je ponekad potrebne dijagnostičke diferencijal laparotomiya.Svoevremenny dijagnoza može smanjiti ozbiljnost smrtonosne komplikacije mehaničkih crijevnih opstrukcija.
Tabela 2. Razlozi za paralitički ileus

Z. Akutna narusheniyamezenterialnogo cirkulaciju.
Mezenterična okluzija arterija može biti rezultat progresivnog emboliiili ateroskleroza- to čini 75% od opstrukcije uzrokovane akutnim poremećajima krovoobrascheniya.Na udio tromboze mezenterijalnim vene čine preostalih 25%. Trombozbryzheechnyh vene često razvija na pozadini smanjen vrsta perfuzii.Vse akutnog poremećaja cirkulacije može dovesti do nekrozukishki i praćeni su visokom stopom smrtnosti, posebno među starijima.

II. patogeneza
A. Plin klastera u stomaku - vodeći simptom crijevnih opstrukcija. Narusheniepassazha crevnog sadržaja intenzivnim rostomaerobnyh i anaerobnih bakterija i metan formiranje vodonika. Odnakobolshuyu deo crijevnih gas je zrak gutanje, promocija crijeva koji također uznemiravaju.
Normalan GI žlijezde tokom dana sekretiruyutokolo 6 l vode, većina koja se apsorbira u tonkoyi debelog crijeva. Istezanje crijevnih petlje u neprohodimostiesche više stimulira lučenje ali inhibira apsorpciju. U rezultatevoznikaet povraćanje, što dovodi do gubitka tekućine i elektrolitov.Razvivayutsya hipokalemija i metaboličke alkaloze.
B. Mehanicheskuyuneprohodimost crijevo, gdje cirkulaciju krvi zid creva, pod nazivom stranguliranom. To može proizoytipri kršenje crijeva ili mezenterijuma, kao iu slučaju kogdadavlenie u lumen creva prelazi intravaskularne davlenie.V rezultat razvoja ishemije, nekroze i perforacije crijeva. Rannyayadiagnostika davljenje opstrukcije i hirurgicheskoevmeshatelstvo hitna pomoć za sprečavanje perforaciju crijeva, umenshittyazhest bolesti i smanjiti smrtnost. Preoperativne podgotovkadolzhna bude brz i uključiti korektor i poremećaja elektrolita.
The. opstruktivna ileus debelog crijeva u rak i divertikulitis redkosoprovozhdaetsya poremećaja cirkulacije. Izuzetak sostavlyayutsluchai kada se čuva funkciju ileocekalne ventila. Kada etomtolstaya creva i dalje da se protežu sve dok proizoydetperforatsiya. Prema Laplace zakon, napetost cijevi zid je direktno proporcionalan njenom radijus i unutrašnjeg pritiska. Perforatsiyachasche javlja u cekuma, koja ima najveći radijus, dakle, izložen jakom istezanja, chemdrugie debelog crijeva. Ako je promjer cekuma prevyshaet10-12 vidjeti, verovatnoća perforacije je posebno velika.
III. klinička slika
Klinički kartinazavisit vrstu opstrukcije i razinu prepreka (Tabela. 3). Glavni simptomi - mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, bolovi u distention, odloženo stolice i plina. Simptomi iritacije bryushiny- znak nekroze ili perforacije crijeva. Leukocitoza (ili leukopenija), groznica, tahikardija, lokalizirane boli kada palpatsiizhivota ukazuju na teškom stanju pacijenta (osobennoesli ima sve četiri atributa).
u pregled obraschayutvnimanie na postoperativne ožiljke i stranguliranom kila, inogdaeto omogućuje dijagnozu odmah. Budite sigurni da provedete rektalnoeissledovanie (fekalne kamenje), i okultnog krvi. Primeskrovi u izmet može biti uzrokovana Crohnova bolest, zlokachestvennoyopuholyu, nekroze ili čir divertiku-oblikovani. Ako palpiruetsyauvelichennaya jetra s neravnom površinom može predpolozhitmetastaziru tumora polovina. Auskultacija pluća omogućuje vyyavitpnevmoniyu - jedan od uzroka paralitički ileus.
IV. X-ray pregledAko sumnjate na opstrukcije crijeva prije vsegoprovodyat običnom radiografiju trbušne šupljine (u polozheniistoya i leži na leđima) i grudi (i neperedney bokovoyproektsiyah dupe). Grudi radiografiju omogućava isklyuchitpnevmoniyu. Uz pomoć CT abdomena može se postaviti razinu i crijeva prichinuneprohodimosti.

A. Radiografije otkrivaju abdominalni iznos skopleniebolshogo gasa u lumen creva (Sl. 1). Obychnopo snimke ne može odrediti kakav crijeva petlji - tanak, tolstoyili oba - protezala gasa. U prisustvu gasa u tankom crijevu horoshovidny spirala nabori nadražaj čir zanimayuschieves promjer (Sl. 2). Kada je akumulacija gasa u debelo crijevo kishkevidny haustrum, koji zauzimaju samo jedan dio poperechnikakishki (Sl. 3).
B. U mehaničke mali opstrukcije debelog gasa malo ili je odsutan. Kada tolstokishechnoyneprohodimosti i netaknuta funkcija ileocekalne ventilatolstoykishki prijavi značajan nadutost, plin možda neće biti dostupne u tankom crijevu. Nedostatochnostileotsekal-nožni ventil dolazi do rastezanja kao tanak, još uvijek debelo crijevo.
V. Radiografije dobiti polozheniistoya ili ležeći na strani, gledano generalno horizontalnim slojevima gas tečnosti. crijevnih petlje gasom imaju oblik oprokinutyhchash (zdjela Klojber) Ili lukovi, slično kao i obrnuti U. bukvyJ i razlikovati paralitički ileus opstrukcija mehanicheskoytopkokishechpoy koristeći Pregled rentgenoskopiibyvaet prilično teško (tab. 4). Da biste to učinili, rentgenokontrastnoeissledovanie peći hrabrosti (sa brzim administraciju barij ili vodorastvorimogokontrasta u jejunum kroz pazogastralny sonda). Kada podozreniina TOL-stokishechpuyu opstrukcije radioopakno issledovaniyaprotivopokazany.

V. tretman
A. Mehanički intestinalna opstrukcija obično zahtijevahitne hirurške intervencije. Termin operacije opredelyaetsyatyazhestyu metaboličkih poremećaja, i pojave recept vidomneprohodimosti (sumnja operacija gušenja neprohodimostotkladyvat je nemoguće). U preoperativnoj periodu provodyatinfu-Zion terapija i korekcija tekućine i elektrolita poremećaji, kao i početi dekompresije crijeva kroz nazogastralnyyili dugo crijevnih cijev. Antibiotici, pogotovo na pripodozrenii davljenja opstrukcije.
B. Operacija se može odložiti u sleduyuschihsluchayah:
1. Ako neprohodimostkishechnika razvija u ranom postoperativnom periodu,provesti crijevnih dekompresije po nazogastrične ilidlinnogo crijevnih sonda. Nakon nekog vremena, priraslice može nestati, a crijeva prohodnost je obnovljena.
2. Kada peritonealne carcinomatosis starayutsyaizbezhat operacije i izvršiti dekompresiju creva kroz nazogastralnyyzond. Normalno, crijevnih prohodnosti se vraća techenietreh dana. Ako opstrukcije u ovih pacijenata obuslovlenane tumora, a još jedan razlog zbog operacije mozhetznachitelno poboljšati stanje.
3. Opstrukcija tijekom egzacerbacije bolezniKrona To se može riješiti uz pomoć liječenja idekompressii crijeva putem nazogastrične ili duge kishechnyyzond.
4. invaginatsiikishechnika djeca mogu konzervativna terapija posmatranje pažljivo pokušaji da ispravim intussusceptum preko gidrostaticheskogodavleniya (barijum klistir). Kod odraslih, ova metoda ne primjenjuje, jer se ne bavi osnovne bolesti koja je uzrokovala hitnu operaciju upijanje-naznačeno.
5. hronicheskoychastichnoy opstrukcije i zračenja enteritis operatsiyumozhno odgoditi samo u slučaju ako nema sumnje da strangulyatsionnuyuneprohodimost.
B. Tip operatsiiopredelyaetsya uzrokovati blokadu, crijeva uslovima i drugimioperatsionnymi nalaza. Primenyayutrassechenie priraslice gryzheseche-set sa plastike hernial prstenom (privnutrennih i vanjske trbušne kile). Kada je prostor zauzimaju lezije, pokrivajući lumen crijeva, može biti potrebno da se sozdaniiobhodnogo crijevnih anastomoza, u nametanje kolostome proksimalneeprepyatstviya ili crijeva resekcija zatim Restore - crijeva novleniemnepreryvnosti.
Strategije optimalnog liječenja retsidiviruyuscheytonkokishechnoy mehaničke opstrukcije uvijek nema edinogomneniya. Dva načina: "imobilizacije" tankog crijeva i enteroplikatsiya dlinnymkishechnym sonde.

Visok mali opstrukcije. Možda nalichieedinichnyh horizontalne razine tekućine i plina. Nalichiegaza u debelo crijevo nije tipično.	B. niske male opstrukcije. Obično vidnymnozhestvennye horizontalnim slojevima tekućine i plina (chashiKloybera). Prisustvo gasa u debelo crijevo nije tipično.	B. davljenja intestinalne opstrukcije. Mogu bytkak jednom ili više horizontalnih urovnizhidkosti i plina. Prisustvo gasa u debelo crijevo nije tipično.

Sl. 2. Radiograph trbušnu šupljinu na tonkokishechnoyneprohodimosti. Jasno vidljiva spirala savija slizistoyobolochki zauzima cijelu promjer debelog crijeva (označeno strelicama).	Sl. 3. XRD obrazac trbušne šupljine s tolstokishechnoyneprohodimosti. Haustrum vidljivi (označeno strelicama), kotoryezanimayut samo dio promjera crijeva.