Temelji rekonstruktivnoyplasticheskoy Surgery Mikrohirurgija

1) Priprema krevet primaoca,
2) formiranje preklopom i njene prebačen u kvar regionu,
3) nametanje vaskularnih anastomoza, ako je potrebno, i shovnervov.
4) zatvaranje donatora rane i rubova poklopac.

Free transplantaciju tkiva zahtijeva pedantan hirurgicheskoytehniki. Oprezni hemostaze, blag rukovanje brodova.

Prosječno trajanje operacije je teško utvrditi. Na primjer, naša prva operacija trajala 8-16 sati, danas vremyaprodolzhitelnost im se kreće od 2.5 do 6 sati. Po J.May Prema et al (1986), koristeći moderne dostizheniyanesteziologii operacija trajanje može biti 46,5chasov (citirao AE Belousov, 1988).

U idealnom slučaju, poželjno je da se rade dva hirurške ekipe, jedna grupa liječnika i priprema defekt retsipientnyesosudy izdvaja drugi poklopac oblike. U određenim specifičnim sluchayahprihoditsya obavite korake niza operacija.

1.3.1. preoperativne

A kompletan fizički pregled je potrebno chastyupredoperatsionnogo ankete svaki kirurških bolesnika. To osobennovazhno, ako se pretpostavlja da budu slobodni transplantacije tkiva zbog inspekcije rezultatyvnimatelnogo i analiza hirurg može biti primoran da promeni ili metoda rekonstrukcije donorskuyuzonu. dobi pacijenta nije sama po sebi yavlyaetsyaprotivopokazaniem transplatacije graft. Koji su iskusili hirurzi mogu proizvestisvobodnuyu transplantaciju tkiva dovoljno brzo, tako da prodolzhitelnostanestezii ne prelazi četiri sata. Međutim, treba imati na umu da hoduoperatsii problemi mogu nastati koje zahtijevaju značajan porast u vremenioperatsii, tako da pacijenti moraju da budu spremni za mogući dlitelnoyanestezii. stanje plovila pacijenta treba ocijeniti prije operatsiey.Ochen važno da se zna stanje lokalnih protok krvi u području defekta, podlezhaschegorekonstruktsii. Nedostatak odgovarajućeg primaoca-ci brod je slobodan da absolyutnymprotivopokazaniem transplantaciju tkiva. Stoga, pažljivo nuzhnoobsledovat bolesnika s perifernom vaskularnom bolesti. U takvim sluchayahmozhet je prikazano angiografija, dopler. Osnovni princip je vseyhirurgii "Šivenje zdravo tkivo na zdravo tkivo"Takođe Verneuil za mikrovaskularne anastomoze. Shodno tome, u slučaju povrede ili infektsiineobhodimo da anastomoza izrečeno iliinfitsirovannoy od oštećeno područje i dobro demarkirana iz rođene. Takve situacije često opredelyayutvybor donatora mjestu, jer u ovim slučajevima željene dužine sosudistayanozhka. U nedostatku peteljke režnja odgovarajuće dužine mozhnoispolzovat autovenous umetak.

U slučajevima izričito aterosklerotske vaskularne promjene sleduetizbegat anastomoze u području aterosklerotskog plaka, a možda i ivoobsche da odustane od operacije.

Video: plastičnu i rekonstruktivnu dojke hirurgiju CSM

1.3.2. Situacija u operacionoj sali

Operacije bez transplantacije zahtijeva veliko strpljenje i vremeni.Opticheskoe povećanje poboljšava oštrinu vida hirurga, ali trebuetbolee koordinaciju pokreta.

Svaka osoba odlikuje normalnim fiziološkim pokretima ruku, kotoryeproyavlyayutsya potres. To je nemoguće u potpunosti eliminirati tremor, ali je njegov mozhnoumenshit. Ovo je vrlo važno za mikrohirurgije, jer je potrebno tremor teško tochnyedvizheniya, kao što je disekcija ili spajanja tkiva. Dlyaumensheniya tremor za 24 sata prije operacije koje treba izbjegavati upotrebleniyaalkogolya, kofein, nikotin, po mogućnosti ne podvrgnut napetost mišića, nervozan uzbuđenje i stres stanja (JW Reynyak, NH Lisboa, 1986). Priprema za mikrohirurgija, hirurg treba da bude dobro otdohnut.On ne treba kretati sebe, ili da postave pacijenta na operacijskom stolu, izbegayasilnogo mišiće napon ruku.

Važno je da je operacija izvedena u prijateljskoj i slobodnoj atmosferi. Voperatsionnoy mora biti mirni kontroliranim uvjetima, bez oštrih iligromkih zvukove. Istovremeno, nije isključeno zvuči jednostavno muzyki.Rekomenduetsya periodično poduzeti odgovarajuće pauze.

Video: On-line prijem. Estetske rekonstruktivne operacije dojke

Dok je radio sa sudova i nerava, hirurzi moraju sjediti u udobnim pozicije sa dobrim stanica za podlaktice i šake. (RS Akchurin 1978: B. O`Brien, 1977. AE Belousov, 1988).

1.3.3. anestezija

Trenutno postoji veliki broj dlyaanestezii lijekova, od kojih su mnogi utječu na perifernu cirkulaciju.

Postoje mnoge vrste anestezije: opća, regionalne i lokalne. Regionarnayaanesteziya zgodno kada je na završne operacije. (YA Petrenko, 1981) Na primjer, učinak epiduralne simpatije vazodilatacije chtosnizhaet kako bi se smanjila spazma (Dubitski AE et al., 1981). U našoj praksi chastoispolzuem kombinovani anestezije. Na primjer, kada presađivanje loskutashirochayshey leđnih mišića donjih ekstremiteta, općoj anesteziji obavlja samo dlyavzyatiya poklopac i korak na operaciji stopala se obavlja pod epiduralnom anesteziey.Upravlyaemaya hipotenzija mogu biti korisni u određenim fazama operacije, ali primjenjuje kaktolko anastomoza, pritisak treba normalizirati do obespecheniyamaksimalnogo pulsatilni protok krvi kroz nju.

To zahtijeva praćenje vitalnih funkcija organizma. Momentomanesteziologicheskogo vrlo važna prednost je borba s boli, jer bol može statprichinoy refleks spazam malih krvnih sudova zbog otpuštanja adrenalina. Osobennoneobhodimo bave bol u postoperativnom periodu. Adekvatnoeispolzovanie droge, upotreba regionalne i lokalne anestezije donijeti Vetom periodu od velike koristi.

1.3.4. Tijelo temperatura pacijenta

Tokom operacije, kontrole monitor je željena temperatura pacijenta. Voperatsionnoy bi trebao biti, koliko je to moguće, vrućine. Morate aktivnosogrevat pacijenta. Neki hirurzi koriste hirurški sto. osnaschennyymatratsem sa grijanjem vode. Pacijent može ugurati: tečnost vvodimyevnutrivenno mora biti predgreva: sve tekućine za promyvaniyai navodnjavanje također moraju biti podgrejani.

Održavanje temperature tijela je od vitalne važnosti za očuvanje protok krvi vloskute. Jednostavan graft podizanje kožom može izazvati smanjenje u temperaturyna 10 ° C. Čak i vrlo blagi pad temperature može izazvati znachitelnoesnizhenie protok na visokoj temperaturi kolijevke isti smanjenje može pochtiprekratitsya.

1.3.5. zamjena fluid

Smanjenje obima cirkulirajućih tečnosti dovodi do refleksa iritacija zbog suzheniyusosudov vazoretseptorov velikih vena. Stoga neobhodimopreduprezhdat i dopuni bilo kakav gubitak tekućine prije reflektornoyvazokonstriktsii. Održavanje ravnoteže vode mora postoyannokontrolirovat centralnog venskog pritiska i diureze. Predpochtitelnagemodilyutsiya za održavanje visoke protok pulsiraju krvi (Gnezdilov Etal., 1989).

1.3.6. Priprema plovila za anastomoze

Tokom zarobljavanje režnja hrani svoje posude se dodjeljuju odvojeno. Posletogo kao poklopac preselio u mjestu primaoca, ona se fiksira jedan shvamitak da davaoca i primaoca plovila su bili bez napetosti, a na zhevremya bez suvišni uzrokujući savijati ili twist plovila. Nalozhenieanastomozov obično izvodi pod uvećanjem od 5 do 20 puta. Glavnoeuslovie, koji se mora poštovati, to je štep snepovrezhdennoy vaskularna intime. Povećanjem 8-10 saviti usko osmatrivayutprosvet plovila oštećene krajeve skidati i prati fiziologicheskimrastvorom dopunjen sa heparin (10YU IU / ml po 250 ml slane) da biste uklonili niti fibrina i krvnih zrnaca. Ochenberezhnogo posude zahtijevaju liječenje, pincete može biti zarobljen samo periadventitsialnuyutkan. Samu adventicije se ne uklanja i tkiva periadventitsialnuyu tschatelnosdvigayut i secirao tako da se ne ometa anastomoza.

Jednom davaoca i primaoca sudovi su spremni, oni mogu dovesti zajedno uz pomoć podesivog dvostrukog mikrovaskularne stezaljke. Provođenje slojeva sosudp igla cherezvse zida mora poklopiti sa svojom zakrivljenosti izbezhaniyaprorezyvaniya zid. Hemodinamski povoljnije je anastomoza "završiti potpuno". To je pogodan samo za plovila istog promjera. Ako plovila imeyutneodinakovy promjera, ali sa razlikom od ne više od faktora 1,5-2, manji sosudneobhodimo koso rezane pod uglom. U drugim slučajevima, koristite autovenoznuyuvstavku koji smanjuje razlike u promjeru, ili nametnuti anastomoze "kraj side".

1.3.7. Mikrovaskularne šav tehnika

Video: Autor Alexandra videoblog Tereshchenko. Izdanje 7 (plastičnu operaciju)

Za uspješno izvršenje mikrohirurške postupaka, kirurg mora horoshovladet texnikoy vaskularne anastomoze. upotrebu šav tehnika kotoruyurazrabotal i ponudio francuski hirurg A. Carrel, prikazan, brand se nije promijenio do današnjeg dana. U literaturi postoje izvještaji orazrabotkah stalno nove varijante mehaničkih šava pokušaja bešavne soedineniyasosudov, ali do sada su dobili najbolje rezultate prilikom vypolneniianastomoza ručno.

Da bi plovila, hirurg treba ih dobro vidjeti (O`Brayen, 1981). Eslihirurg doživljavaju poteškoće u primjeni mikrovaskularnih anastomoza je etoobychno povezana sa lošim pristupom. Za razliku od konvencionalnih operacija, mikrohirurške tehnika ne može ovladati assisgirovaniya u operatsionnoy.Osnovnye vještine trebaju se dobiti u laboratoriju. Budućnost microsurgeon dolzhennauchitsya koordinirati njihovo kretanje gledajući instrument cherezoperatsionny mikroskop na različitim uvećanja, i šavova, minimalnotravmiruya tkiva.

anastomoza "end-to-end". Prva dva zajednička primjenjuje na 120 gradusovdrug druge, što omogućava "srozati se" zadnjeg zida i smanjuje mogućnost zahvatitee u šava (Cobbett, 1967). Prvi prednji zid je sašivena, naknadno perevorachivayutmikrososudisty stezaljke za 180 stupnjeva i sašivena zadnjem zidu. Na brodu sa naruzhnymdiametrom 1mm obično primjenjuje 7-9 konaca (1O / O navoj). Što više diametrsosuda, manje potrebe spaja.

anastomoza "završiti na drugu stranu". Indikacije ovom anastomoze liku vosnovnom kada "zatvaranje" primalac brod može uzrokovati ishemije kznachitelnoy perfuzijom tkivima. Primalac brod perezhimayutdvumya vaskularne stege dovoljno za šivanje donatora sosudarasstoyanii izrezati njima i odgovara bočne dimenzije defekt. A.E.Belousov (1988) preporučuje za formiranje bočne stranice kvara broda predvaritelnoproshivat nit u centru ovog područja. Za razliku od anastomoze"end-to-end"U početku sašivena zadnjeg zida, a zatim prednje, od eeserediny. Kada se ukloni vraćanje protok krvi prije distalne, proksimalni Azat vaskularne stezaljke.

Nakon reperfuzije stezanje se ocjenjuje 3-5minut anastomoza. U ovom trenutku, anastomoza može ili omotati trakom gumenih rukavica (O'Brien, 1981, AE Belousov, 1988), ili lagano stisnite ovo područje marlevymtamponom natopljenom rastvora. Obično u to vrijeme krovotechenieiz mezhshovnyh praznine zaustavlja. Nastavak krvarenje onedostatochnom kaže da je broj šavova u području anastomoze. Ako vaskularne kvalitete anastomozyvypolneny, nakon pokretanja protok krvi odmah primetio krovotochivostkraev poklopac. Tromboza bilo anastomoza do kraja operacije je uvijek povezana stehnicheskoy greška kada se pokrene. Jedini način je ustraneniyaoshibki ekscizija šava linije, i uređen anastomoze.

Start anastomoza može biti i arterije i vene. Nasheyklinike smo gotovo uvijek početi sa anastomoze venama. Time sokraschaetsyavremya vene stezanje snimke, smanjuje rizik od oštećenja intima iumenshaetsya vjerojatnost venske tromboze anastomoze. Opisujemo metodikunalozheniya čvornih vaskularne šav, koji se preporučuje nachinayuschimmikrohirurgam. Smatra se da je kontinuirani šav dovodi do suženja lumena zonyanastomoza. Akvizicijom iskustvo statistički značajne komplikacije povezane sa upotrebom kontinuiranog šava, nismo vidjeli. Ali nalozheniyaanastomozov put je znatno smanjena.

Oprez:

1. troboza opasnost je najveća u roku od 20 minuta nakon vosstanovleniyakrovotoka po onastomoziruemym plovila.
Ovaj put, ne treba čekati, nablyudayaza talasaju spojenim arterija i vena punjenja davaoca krvi. Za proverkiprohodimosti anastomoza može biti vodeći kraju brod zgaziti pincetom, lagano vtorympintsetom "na mlijeko" krv iz posude i približite donjem anastomoza.Esli je sada uklonjena sa pincetom vodeći brod, onda je prolazan anastomozemozhno poštuju brzog punjenja krvnih sudova.

2. Slow odgovor, kapilarni tkiva transplantirane loskutasvidetelstvuet neadekvatnog protoka krvi, cijanoza od njegove predstave ozatrudnenii venskog protoka. Ako ovi simptomi za korotkogovremeni ne nestane, neophodno je da odstranim trombirovonny anastomoze ponovo iperelozhit to.

3. Nepravilno anastomoza spriječiti tromboza mikrososudovnelzya bilo koji način, uključujući i upotrebu antikoagulanse. Ako nastupiltromboz anastomoza, to ukazuje bilo bruto tehnička greška prinalozhenii mikrovaskularnih šavovima, ili priliv prepreka ili odliv kroviiz infleksije ili torzija vaskularne kompresije klapnom tkiva.

4. Ne pokušavajte da nametne vaskularne konci, posebno u sosudydiametrom manje od 5 mm, hirurg, nisu obučeni u mikrohirurgije.

Osnovne pogreške:

• Pogrešan izbor šav materijala
• Nedostatak pristupa i neadekvatnog mobilizacija plovila
• Prekomjerne grip ivice posude kada šav što dovodi do suzheniyuzony anastomoze
• Rijetki zglobova, što dovodi do curenja anastomoze
• Jak zatezanje čvorova, što dovodi do zidova posude erupcije
• Zatezanje crosslinkable plovila takođe dovodi do var i erupcije suzheniyulinii anastomoze.

Javlja se u 2 slučaja u plastične rekonstruktivne Mikrohirurgija vreinnervatsii potrebu transplantiranih tkiva:

• Da biste vratili osjetljivost autotransplantat
• Da biste vratili motornih funkcija peresazhivaemoymyshtsy.

Da bi uspješno transplantirani reinervaciju tkiva najbolje ispolzovatintranevralny ili Perineuralna šavovima.

Šav nervnih snopova biti čvorište, jer ne uzrokuje kompresiju. Nakazhdy spojiv snop živaca dovoljno da se nametne 1-2 šav.

Epineural konci se može koristiti za dodatno poboljšala šav prochnostilinii ili osnovni, sa šav malog promjera nerva.

Ako je potrebno da ubacite u autonervnoy reinnervatsiiperesazhivaemoy tkivo (što je nepoželjno), najčešće se koristi ikronozhnyynerv.

1.3.9. angiospazam

Jedan od najtežih problema u mikrohirurške peresadkitkaney mali grč perifernih žila. Snažan grč protoka krvi dovodi kostanovke - "no-flow" - i može dovesti do smrti poklopac. Mi uzheupominali o važnosti održavanja stabilnog ravnoteže vode, temperature izhiznennyh funkcije pacijenta. Korištenje lokalne ili regionalne anestezije takzhepomogaet spriječiti grč. Se osvrnuo i na važnost pažljivo rukovanje ssosudami i autotransplantat tkiva. Ako je grč ušao mestepredpolagaemogo anastomoza, neki autori smatraju da je moguće da se preodoletputem oprezan dilatacija svih plovila. Tako postoji privremena paralichgladkoy vaskularni mišić koji sprečava spazam. Ova tehnika yavlyaetsyaspornym i pružanje pobija navodeći da seks treba da ostane"netaknut". Međutim, ako se dilatacija sa svojim glatkim pincetom, isdelat sasvim pažljivo, opasnost od oštećenja intime je mali.

Druga tehnika je kontroverzno hidraulični dilatacija - vvedeniegeparinizirovannoy krvni pritisak u arteriju snabdeva poklopac. Kada etomproiskhodit dilatacija krvnih sudova u graft. Naravno, etaprotsedura nije obavezno, ali zakrpe pripremljen na ovaj način, poslenalozheniya anastomoze i uklanjanje klipova ispunjen krvi znatno bystreeobychnogo.

Vrlo važno za kontrolu temperature poklopac za sprečavanje grč. Dlyapromyvaniya i podogretyerastvory navodnjavanje se koristiti samo za vrijeme operacije. Čak i jednostavna topla poklopac može smanjiti vaskularne grč. Priupornom grč koristi nekih lokalnih anestetika ispazmolitikov kao što su Papaverine rješenja shpy, praksilena. Zarubezhnyehirurgi sve više koristi verapamil hidroklorid, primjenjujući direktno ksosudam.

Uprkos dostupnosti efikasnih lijekova, grč luchshepredupredit unaprijed.

1.3.10. Postoperativna praćenje bolesnika

Postoperativna zapažanje bi trebao biti isti fokus, kakoperatsionny monitoringa. To je neophodno za održavanje tjelesne temperature i balanszhidkostey. To je od ključnog značaja za anesteziju. Pacijent ne treba alarm ispytyvatchuvstvo, malaksalost. Visok nivo nadzora i brige zabolnym da se najbolje postiže u jedinici intenzivne njege, gdje bolnoydolzhen biti prvi 24-48 sati. Osim brige o pacijentu, a neobhodimotschatelno pratiti status autotransplantat. Kirurg ili polaznik sestradolzhny stalno prate dostupnost kapilarne reakcije. Vspetsializirovannyh ureda mikrohirurgija opservacija pacijenta vrši se i sostoyaniemautotransplantata spašavanja brigade. Zbog sumnje trombozarterialnogo ili venske anastomoze potrebna hitna operacija -trombektomiya. Komplikacije koje nastaju moraju se prilagoditi u kratchayshiesroki do održivosti poklopac je još uvijek očuvana. Ako je vreme nakon uklanjanja vaskularne kleme režanj operacija priperesadke sve ide glatko, veroyatnostoslozhneny mali. To povećava kada nablyudalistrudnosti na zahtjev vaskularnih anastomoza u toku operacije.

Za kontinuirano praćenje nekoliko dostupnih uređaja zaprosio. Odnirabotayut na principu photoplethysmography, drugi su bazirani na snagu uređajima Dopplera.Eti, naravno, vrlo povoljno, ali ne može zamijeniti klinicheskihnablyudeny.

To je vrlo važno da se obuče medicinsko osoblje za procjenu protoka krvi u loskutepo njegova temperatura, kapilara odgovor, boja i turgora.

Normalna reakcija kapilara, boja, turgora određuje issledovaniyaidentichnoy tkiva na suprotnoj strani.

Spuštanje temperature preklop, u poređenju sa temperaturom tela pacijenta ukazuje na arterijske ili venske insuficijencije ili oba oslozhneniyavmeste. Cijanoza režnja kože, brzo kapilara odgovor ukazuju naneadekvatnost venskog protoka, i obrnuto: blanširanje, kapillyarnoyreaktsii usporavanje - arterijske insuficijencije.

Kontraktilnost zakrilaca mišića možete provjeriti sleduyuschimobrazom:

• Jednom lako kretenu ili prstohvat ruku vrh pincete - lokalnoesokraschenie mišićnih vlakana pokazuje vitalnost mišića
• Lagano ogrebati goli vrh igle ruke - normalna raspodjela yavlyaetsyaskudnoe arterijske krvi

Video: rekonstruktivne mikrohirurgije. Tigran V. Ghazaryan. plastični kirurg