Ginekologiju i akušerstvo vrijednost preoperativne kemoterapije kod pacijenata s rakom dojke

pojam "neoadjuvantne terapija" podrazumevaetprovedenie sistemsku terapiju pred lokalnim tretmana (operacija ili radioterapija s kurativne). Prema sutisvoey kombinira dva različita pristupa. Prvo, kada se vrši preoperativno na sistemnayaterapiya poznat resektabilnih bolesnika nakon kemoterapije koja bi nužno poryadkevypolnena rad. Ovaj pristup je u ruskoj književnosti poluchilnazvanie preoperativne kemoterapije. Svrha predoperatsionnoyhimioterapii (CT) u pacijenta je poznato da je operativan tumora umenshenierazmerov za obavljanje liječenje organa očuvanje i utjecaj primarne lokalizacije i mikrometastaze poboljšati prognozu zabolevaniya.Vtoroy pristup je sistemska terapija u neupotrebljivim pacijenata iliuslovno očito s ciljem postizanja regresije opuholidlya naknadnu uspješnu realizaciju lokalnog liječenja. Prietom mogućnost lokalnih tretmana će se utvrditi effektomprovedennoy HT-a. Ovaj hemoterapija se zove indukcija. Dakle, termin "neoadjuvantne hemoterapije" iinduktsionnaya kombinaciji preoperativne kemoterapije, koji se održavaju bolnyhi različite grupe imaju različite svrhe (vidi. Tabela. 1). U svom radu rassmotrimprovedenie preoperativne kemoterapije kod pacijenata s rakom dojke (BC).

Tabela 1.
Razlike između preoperativne i indukcije kemoterapije.

Očigledno je da je uspješan preoperativne kemoterapije sposobnapovysit učestalost operacija organa u raka bolnyhoperabelnym dojke. Ne zna se da li predoperatsionnayaHT mogućnosti za poboljšanje dugoročne rezultate.

U literaturi, prijavili smo rezultate nekoliko randomizirovannyhissledovany posvećen proučavanju uloge preoperativne kemoterapije [1] .U većina njih su pokazale da je održavanje predoperatsionnoyHT ne poboljšati rezultate liječenja pacijenata sa operativan od raka dojke u odnosu na adjuvantna terapija. Kao ilustraciju, u podacima najreprezentativniji issledovaniyaNSABP B-18 [2] rabotebudut koristi. U ovoj studiji, 1500 žena sa operabelnymRMZh dati 4 HT stopa kombinaciji AC (doksorubicin 60 mg / M2I ciklofosfamid 600 mg / m2 svaka 3 tjedna) prije ili poslije provedennoyoperatsii. Istraživanja ukazuju na sljedeća pitanja:

• da li preoperativne kemoterapije poboljšava dugoročno (bezretsidivnayavyzhivaemost i ukupno preživljavanje) tretmana?
• efekat preoperativne kemoterapije u korelaciji sa dugoročnim rezultatima?
• To je u stanju preoperativne kemoterapije da se poveća broj pacijenata kotorymvozmozhno obavljanja Poštedna operaciju?

Kao rezultat istraživanja dobili su sljedeći odgovori:

1) preoperatsionnoy HT efikasnost ne zaostaje za (ali ne prelazi) rezultate adjuvantne kemoterapije. Indikatori PFS i vyzhivaemostibyli identična za obje grupe (vidi. Tabela. 2).

2) preoperativne kemoterapije puni efekat bio registriran 36% pacijenata, parcijalna - 43%, stabilizacija - 18%, a progressirovanie- samo 3%. A morfoloških studija, 13% bolnyhbyla potvrdio potpunu resorpciju tumora tkiva. Effektot kemoterapije korelaciji sa prodolzhitelnostyubezretsidivnogo period, ali nije imala značajan vliyaniyana životni vijek. Samo pacijente sa kompletnom regresijom pokazala morfologicheskipodtverzhdennoy rezultate dostovernoluchshie kao bolest bez i ukupno preživljavanje od 5 godina;

3) preoperativne kemoterapije moguće smanjiti stadiyuzabolevaniya oba smanjivanjem veličina primarnih tumora (učestalost objektivnih primarnog efekta tumor na himioterapiyusostavila 80%) i aksilarnim limfnih čvorova (full klinicheskayaregressiya je kod 73% pacijenata sa prethodno opipljive čvorova, od kojih je 32% - morfološki potvrđeno). Frekvencija obnaruzheniyametastazov u aksilarna limfnih čvorova bio je 41% u grupi predoperatsionnoyHT i 57% u adjuvantna terapija. Sve to je omogućilo neskolkopovysit učestalost operacija organa, kotorayasostavila 67% i 60% u grupama preoperativne i adyuvantnoyHT respektivno.

Tabela 2.
Dugoročne rezultate NSABP B-18 protokola ovisno o provedennogolecheniya Utjecaj preoperativne kemoterapije i [2,3].

Da li to znači da je upotreba predoperatsionnoyHT nema budućnosti? Daleko od toga. Preoperativne kemoterapije mozhetbyt se prvenstveno koristi kod pacijenata koji su vypolnenieorganosohranyayuschey operaciju u prvom koraku ne uspije vozmozhnym.V ovom slučaju preoperativne kemoterapije može pozvolitvypolnenie sličnu operaciju. B-18 studija je uvjerljivo pokazala da je postizanje morfološki potvrdio punu regressiiopuholi značajno poboljšava dugoročnih ishoda. T.o.polnaya regresije kao pokazatelj visoke osjetljivosti kprovodimoy kemoterapija ne samo primarnog tumora, ali i otdalennyhmikrometastazov. To je bio uspješan dugoročno otklanjanje mikrometastazovprivodit za poboljšanje bez bolesti i ukupno preživljavanje. Stanovitsyaochevidnym da je cilj preoperativne kemoterapije je morfologicheskipodtverzhdennoe potpuno uništenje primarnog tumora. Svi efekti ostalnyeklinicheskie nemaju fundamentalnog značaja.

Kako možemo povećati efikasnost preoperativne kemoterapije?

1. PredoperatsionnoyHT povećanje broja predmeta. Ako je svrha preoperativne kemoterapije je postizanje polnoyrezorbtsii tumora, postavlja se pitanje da li je dovoljno samo 4 kursa za etogoprovedeniya. U svakom slučaju, očito je da će provedeniemenee 4 kursa smanjiti broj morfološki podtverzhdennoypolnoy regresije. Trenutno, studije se vode na k koji preoperativne pacijenti kemoterapije poluchayut8 kemoterapije. Primjer za to je istraživanje NSABPB-27.

Studija NSABP B-27

• AC x 4 kursa -> operacija
• AC x 4 kursa -> operacija -> Taxotere x 4 naravno
• AC x 4 kursa -> Taxotere -> R 4 kursa Operacija

Nakon prijema rezultati ovih issledovaniystanet jasno da li je moguće povećanjem broja predmeta predoperatsionnoyHT povećati broj morfološki potvrdio punu regressiyopuholi.

2. Upotrebu u kombinaciji predoperatsionnoyHT moderne efikasne antitumorski droge, taksane takihkak. Paklitaksel i docetaksel su među naiboleeeffektivnyh droge za hemoterapiju kod pacijenata sa dojke metastaticheskimrakom. Zbog toga se čini opravdano njihovo imenovanje ranim fazama bolesti s ciljem postizanja najboljeg protivoopuholevogoeffekta. Dakle, Pouillart et al. [4] prijavili poboljšanje rezultatovpri kombinacija AT (doksorubicin 60 mg / m2 + paklitaksel200 mg / m2 3 sata svake 3 nedelje. 4 stope) u odnosu na standartnoyAS (doksorubicin 60 mg / m 2 plus ciklofosfamid 600 mg / m2 svaka 3 slijeda ned.4) preoperativne kemoterapije u 247 bolesnika s dojke operabelnymrakom (T2 i T3). Frekvencija cilj effektasostavila 83% u grupi AT i 67% u AC grupa puna morfologicheskieregressii tumori su otkriveni u 16% i 10% pacijenata, i chastotavypolneniya dojke resekcija je 56% i 45% sootvetstvenno.Poka nepoznato uticaj kombinaciji sa rezultatima paklitakselom naotdalennye tretman.

Autori drugoj studiji u odnosu effektivnostpredoperatsionnoy HT kombinacije FEC (5-fluorouracil 500 mg / m2, epirubitsin100 mg / m2, ciklofosfamid 500 mg / m2 svaka 3 tjedna za 6 predmeta) i ED (epirubicin 100 mg / m2, Taxotere 75 mg / m2 svaka 3 tjedna 6 kurseva) u liječenju 90 bolesnika s operativan oblika raka dojke [5]. obektivnogoeffekta stopa je bila 72% za FEC i 94% za ED, učestalost kompletan tumora morfologicheskihregressy 24% u obje grupe, učestalost izvršenja organosohranyayuschihoperatsy 69% i 85%, respektivno. Pažnje boleevysokaya učestalost morfološki potvrdio punu regressiypri ponašanja 6 kurseva preoperativne kemoterapije. Dakle, pervyeraboty pokazuju obećanje dalje proučavanje novih rezhimovpredoperatsionnoy hemoterapije uključiti ne samo taksane, ali i drugihnovyh antitumorski droge.

3. Bolji izbor pacijenata sa faktorima predviđanje visoke efikasnosti preoperativne kemoterapije.Za to je samo potrebno da se utvrdi takav intuitivni faktory.Fisher et al. Otkrili smo da je tokom 4 himioterapiirazmer primarnog tumora (manje od 2 cm) i odsustvo aksilarne limfne čvorove metastazovv u kombinaciji sa češćim dostizheniempolnoy [3] regresije. Studija Markis et al. (167 bolnyhoperabelnym rak dojke) pokazala je da tolkootsutstvie ekspresija HER-2 / neu je faktor sposobstvuyuschimdostizheniyu objektivan odgovor, dok su dimenzije pervichnoyopuholi, prisustvo receptora za estrogen, proliferativna aktivnost, p53 mutacija gena, ekspresija gena Bcl-2 nije imao predskazyvayuschegoznacheniya [6]. U drugoj studiji je utvrđeno da otsutstvieretseptorov estrogena u tumorima i proliferativna aktivnostassotsiiruetsya svoje visoke osjetljivosti na preoperativne kemoterapije [7]. Mozhnonadeyatsya da rigoroznije proučavanje različitih faktora, posebno molekularne genetike, će omogućiti dalji pravilnootbirat pacijenata koji su pokazali drži predoperatsionnoyHT.

4. Rano praćenje učinkovitosti kemoterapije provodimoypredoperatsionnoy. Drugi mogući pristup - opredelenieeffektivnosti toku kemoterapije u ranoj fazi (nakon 1-2 kurseva) slučaj .U nedostatka učinkovitosti tretmana je pogodan ili smenaskhemy ili izvođenje operacije. Odmah dveraboty uvjerljivo pokazala da smanjuje apsorpciju glukoze vopuholi (prema pozitronske emisije tomografija sa fluorodeoxyglucose) nakon prvog kursa hemoterapije u odnosu na osnovni urovnemdostoverno pokazuje osjetljivost tumora na hemoterapije je u korelaciji i stopa morfološki potvrdio kompletan odgovor [8,9].

Dakle, predoperatsionnoyHT studije su pokazale da je efikasnost ne zaostaje adyuvantnoyterapii kod pacijenata sa operativan od raka dojke. Preoperativne kemoterapije uvelichivaetprimerno od 10% učestalosti organa operatsiy.Odnako nije dokazao da je preoperativne HTprivodit za poboljšanje dugoročne rezultate liječenja. Kao sledstviepredoperatsionnaya hemoterapija ne može se smatrati standardni pristup, koji zamjenjuje adjuvantna terapija u bolesnika sa dojke operabelnymrakom. Ona se nada da je u toku istraga će u nastoyascheevremya belji jasno cijene vrijednost predoperatsionnoyHT u različite grupe pacijenata sa operativan od raka dojke.

reference:

1. Wolff A.C., Davidson N.E: Primarni SystemicTherapy u Operable raka dojke. J. Clin. Oncol. 2000 18: 1558-1569.

2. Fisher B., Bryant J., Wolmark N. i ostali: Effectof preoperativne kemoterapije na ishod žena sa rakom operablebreast. J. Clin. Oncol. 1998 16: 2672-2685.

3. Fisher B., Brown A., Mamounas E. i ostali: Effectof Preoperativna hemoterapije o lokalnoj Regionalni bolesti u WomenWith Operable raka dojke: nalazi iz Nacionalne Surgical AdjuvantBreast i creva Projekt B-18. J. Clin. Oncol. 1997 15: 2483-2493.

4. Pouillart P., Fumoleau P., Romieu G. i ostali: Konačni rezultati II faze randomizovanoj Paralelno Studija Doxorubicin / Cyclophosphamide (AC) i Doxorubicin / Taxol (paklitaksel) (AT) kao neoadjuvantne Treatmentof lokalnu regionalnu grudi Rak [Izvod 275] američki društvom Clinical Oncology 35. Godišnji sastanak, Atlanta, GA, 1999. godine.

5. Luporsi E., Vanlemmens L., Coudert D. i al.6 Ciklusi FEC 100 Vs 6 Ciklusi Epirubicin-Docetaksel (ED) asNeoadjuvant Kemoterapija u Operable raka dojke pacijenata (PTS): Preliminarni rezultati slučajnom Phase II Trial od Girec S01.Program i sažeci američkog društva za kliničku Oncology36th Godišnji meeting- Maj 20-23, 2000 New Orleans, Louisiana.Abstract 355.

6. Markis A., Powles T.J., Ashley S.E. smanjenje et al.A u zahtjevima za mastektomiju u randomizedtrial od neoadjuvantne chemoendocrine terapije u primarnom BreastCancer. Ann Oncol. 1998. godine, 9: 1179-1184.

7. McGrogan G., Mauriac L., Durand M., Primarychemotherapy u majčinom invazivni karcinom: prediktivne vrijednosti OfThe immunohistochemocal otkrivanje hormonskih receptora, p53, c-erbB-2, MiB1 / PS2 i PDV. Br. J. Rak 1996. godine, 74: 1458-1465.

8. Šeling M, Avril N, Niihrig J, et al: PositronEmission tomografija Koristeći [F] Fluorodeoxyglucose za MonitoringPrimary Kemoterapija u borbi protiv raka dojke. J. Clin. Oncol. 2000 18: 1689-1695.

9. Smith IC, Welch AE, Hutcheon AW, et al: PositronEmission tomografija Koristeći [F] Fluorodeoxy-n-Glukoza u Predictthe Patološki Odgovor raka dojke primarne Chemotherapy.J. Clin. Oncol. 2000 18: 1676-1688.