Obstetrics and ginekologiya- klimonorma liječenje u menopauzi poremećaja kod žena vperimenopauze

Ya.Z.Zaydieva

Naučni Centar za ginekologiju, ginekologiiiperinatologii RAMS (Dir -. Akademik RAMS, profesor V.I.Kulakov ..), Moskva

consilium-medicum.com/media/gynecology/01_02/45.shtml

prije oko sto godina, hormonske terapije (HRT) je prvi put predstavljen u medicinskoj praksi. 1896. meditsinskomzhurnale Munchner Medizinische Wochen-Schrift pojavio prvi publikatsiyadoktora Mond o upotrebi homogenizirani ekstrakta yaichnikovkorov za liječenje žena nakon histerektomije. Gotovo u isto vrijeme, a mjesec dana kasnije, dr F.Mainzer objavio svoj eksperimentovs koristeći jajnika ekstrakt prah krave koriste dlyalecheniya žena nakon ovariektomija. Godine 1926., prvi estrogennyypreparat je sintetiziran Ernst Laker. 1932. Geiot i Spielmannvyskazali ideja tretmana klimakterijuma simptoma estrogena.
Tokom godina, nije uspjela da shvate prirodu i patofiziologiyuklimakteriya djelovanja spolnih hormona. Zbog etomustal moguće sintetizirati niz hormonalnih lijekova s ​​vrlo vysokimterapevticheskim efekat. Trenutno lekarstvennyhsredstv arsenal, osmišljen kako bi pomogao ženama klimaktericheskomperiode sadrži mnoštvo preparatov- ovdje odnosi, naravno, i klimonorma. Svi ovi lekovi imaju svoje karakteristike koje određuju njihova upotreba u kliničkoj praksi.
Sve formulacije sadrže približno jednak kolichestvaestrogena, ali se značajno razlikuju u iznosu progestagena njih soderzhaschegosyav. Osnovna ideja - optimalna doza estrogena priminimalnom količinu progesteron.
Klimonorma - oralni lijek dizajniran dlyalecheniya menopauzi poremećaja u žena starijih vozrastnyhgrupp. U Rusiji klimonorma dozvoljeno za medicinsku upotrebu Since1993. Klimoporm predstavlja sekvencijalni (dvofazni) formulacije, koji se sastoji od prve, čisto estrogenih fazi i drugoj fazi progestin-kombinirovannuyuestrogen.
Oralno estradiol valerat potpuno absorbiruetsya.V proces apsorpcije na sluznici tankog crijeva kroz jetru priprohozhdenii estradiol valerat, estradiol hidrolizira u valerijanski kiseline. Nastali prirodnim estradiol njegovih metabolita - estron i estriol. Kada se uzima oralno, 3-6% doze ostaje nepromijenjena, biološki upotrebljiv oblik estradiola.Otnoshenie estron da estradiol je bio 4-5.
1. U toku prvog sata nakon prijema kontsentratsiyaestradiola serum dostiže terapeutske dozy.Posle usisavanje estrogena vezuju za proteine ​​i transportiruyutsyav ciljnih organa. Oko 37% estradiola je povezan sa polovymisteroidsvyazyvayuschimi globulina i 61% - sa albumin. Estradiol njegovi metaboliti - estron i estriol - izlučuju putem bubrega u techenie48 sati u sumporne konjugata i glukuronska kiselina ostavshayasyachast ulazi preko žuči u trakta. U isto vrijeme kad i estron-sulfatrabotaet "rezervoar" estradiola u tijelu. Kestrogenam dodao u posljednjih 12 tableta progestin - levonorgestrel - pored jakog ponovno akciju stagennogo otnositelnosilnym je također anti-estrogena i androgenih malo effektami.Preimuschestvo levonorgestrel u odnosu na norgest-prelomi na sostoitv koja se levonorgestrel je biološki aktivna, dok y norgestrela efikasna samo d-konfiguraciju.
Levonorgestrel, gutanja, je prakticheski100% bioraspoloživost, gotovo bez metabolizira pecheni.On brzo apsorbuje i upijala crevne sluzokože. Maksimalnayakontsentratsiya leka u serumu postiže u roku od 1-4ch nakon davanja. Levonorgestrel je vezan za serum albumin specifične seks steroid-binding globulin 93-95%. Također se akumulira u raznim organima i tkanyah.Vydelenie javlja približno jednakim iznosima u urinu (40-60%) UC žuči kroz creva (30-40%).

Sl. 1. Promjene u nivoa holesterola i triglicerida u fonelecheniya klimonorma.

Video: Studio 41 program "nagrađivanje večeri". Zrelim godinama. Menopauze. Intervju sa EV Piskunova

Klimonorma počela u Rusiji, jedan od prvih lijekova koji se najčešće koriste za HRT, i tako većina ginekologovuzhe ima lično iskustvo njegove primjene.
Klimonorma tolkopri se ne može koristiti dugotrajno liječenje akutnih simptoma menopauze, ali iupotrebne prevencije. Klimonorma lechebnoesredstvo pogodan za perimenopauzi žene, kada je važno sohranenieregulyarnogo menstrualnog ciklusa. To također može biti rekomendovanzhenschinam idu na operaciju ovariektomija, ili sindrom istoscheniyayaichnikov. Klimonorma mogu biti uključeni u nekoliko prioritetnih lijekova, koji će pružiti dugoročnu prevenciju žena u menopauzi.
Predmet ovog rada obavlja kollektivomsotrudnikov nekoliko divizija, bio je procijeniti effektivnostiklimonorma sa očiglednim znacima klimakterijum sindroma. Rezultati ove oblasti, procjenjuje primjenom indeksa Kupperman, ubeditelnodokazali visoka efikasnost za liječenje ranog estrogena proyavleniydefitsita. Treba napomenuti da je najvažniji vyvodomiz ovoj fazi zapažanja je nedostatak jednakosti između obektivnymipokazatelyami hormonski status (esgra-diol, FSH, LH) i tyazhestyusubektivnyh simptoma u perimenopauzi žena. Dakle, poyavleniepervyh simptome menopauze sindrom može nablyudatsyau žene kada se skladišti (skraćeno) ili ritmemenstruatsy nestabilna na normalnog nivoa estrogena, ali povišeni FSGi smanjene koncentracije progesterona.
Druga faza rada je bila posvećena laboratornymissledovaniyam. Oni ne samo da su pokazali pozitivan vozdeystviedlitelnoy HRT na ciklične oporavak menstrualnog ciklusa, ali u stvari potvrdio zaštitni učinak klimonorma, kotoroevyrazhaetsya u povoljne promjene u lipida spektrakrvi i koštane remodelirovaniya.Privedennye sljedeći rezultati istraživanja (mjerenje debljine endometriyapri ultrazvučne vakuum endometrija kiretaža) potvrđuju da gestagennogokomponenta doza po ciklusu tretmana koji se nalaze u pripremi, sprečavajući razvoj dostatochnadlya endometrijum hiperplazija.
U nastavku su rezultati ankete ilecheniya 113 žena, prosječna Plunges koji je 50,1 + 0,7let u starosnoj dobi od 40-56 godina (40-44 godina -19 45-49let žensko - 35 50-54 - 50 55-56let - 9). Prosječna starost menopauze - 48 ± 0,9 godina, početne tjelesne težine 70,9 ± 11,2 kg. Prosjek prikaz arterialnogodavleniya (BP): sistolički 129,5 ± 14,5 mmHg. St.- diastolicheskoe- 82.6 ± 9.6 mm Hg. Art. vibracijama: 105 / 60-160 / 90 mm Hg. st.K klimonorma put liječenje pacijenata regulyarnyymenstrualny ukupno ciklus bio na 18, nepravilnog menstrualnog krovotecheniyas interval 2-6 mjeseci - 46, menstruacija ne više od 1 godine 49 pacijenata. Sve žene su bile tipične simptome menopauze (COP) različite težine, potvrdio povyshennymurovnem FSH u krvi. Ozbiljnost je ocijenjena od strane ZP Kupperman indeks (IR). Pokazatelji IR kako slijedi: 15 ballov- u 3 (2,7%) bolesnika, 15-20 poena - y 9 (8%), 20-35 bodova - u 81 (71,7%), više od 35 bodova y 20 (17,7%). Srednju vrijednost IR -28,3 ± b, 7 bodova. Gormonoterapiyui posmatranje je sprovedeno od 6 mjeseci do 2-3 godina.
Pacijenti su ispitani neposredstvennopered terapije i nakon 3,6 i 12 mjeseci terapije. Sve žene s legkoyi prosjeku težine CS nakon tretmana klimonorma vtechenie 3 mjeseca imao gotovo bez prigovora. Značajan uluchshenieposle 3 mjeseca liječenja dogodila u 70.1%, dostigavši ​​maksimumaklinicheskogo efekt (skoro 100%) do 6. mjeseca terapije.
Najizraženija smanjenje proyavleniyKS intenziteta tiče, kao što se očekivalo, plima i povećana potlivosti.Pered početku terapije, 96,9% žena identifikovanih plime i oseke: silnye- u 35% slučajeva, prosječni intenzitet - u 38,9% slučajeva, u 23% slabye- slučajeva. Nakon 6 mjeseci klimonorma tretmana samo 6,2% žena su bile vrućine, intenzitet koji je bio poboljšanja slaboy.Podobnye je prijavljeno otnositelno` znojenje. Donachala terapija 91,2% žena žali vrlo jake znojenje (33%), u prosjeku (38%) i manje (21,2%). Nakon polgodaterapii samo 12,7% bolesnika žalili blagog znojenja.
U procjeni djelotvornosti terapije klimonorma"dobro" i "vrlo dobar" efekat je postignut u 90,7% slučajeva,"zadovoljavajući" - 3,7% i "loš" - 5% slučajeva.
Tokom perioda posmatranja massatela pacijenata ostao stabilan, osim dva slučaja uvelicheniyabolee 5 kg. Terapijskog efekta HRT na klimonorma pokazateliarterialnogo pritiska (sistolički i dijastolički) u krvi u odnosu siskhodnymi količinama. Vrijednosti krvnog pritiska na početku i kontselecheniya nije značajno promijenilo.
S obzirom da je podnošljivost i sigurnost gormonalnyhsoedineny su jedan od bitnih uslova za produžene ihispolzovanii, provedeno istraživanje o uticaju klimonorma "markeri"zdravlje jetre. Na početku, svi pokazatelji su u predelahnormativnyh vrijednosti, osim za povišen nivo holesterola u 64% žena. Bez promjena GTTP aktivnosti u roku od 6 mjeseci terapiisvyazano, po svemu sudeći, sa niskim ponovno patotoksichnostyu preparata.V generalni terapija nije poštovao značajne promjene u pokazateleyfunktsionalnoy jetre. Međutim, nakon 3 mjeseca terapiiuroven glukoze smanjen na 8,2%, a ovaj obrazac sohranyalasv u daljnjem tekstu, što je svakako pozitivno effektomlecheniya. I pozitivne je smanjenje pozadini priemaklimonorma ukupnog holesterola za 6,2% i 11,1% nivo triglitseridovna. (Sl. 1).
Sl. 2. Reakcija endometriyana HRT klimonorma.

video: "umjetni menopauze" IVF oplodnje

Naiboleepolnaya sliku o prirodi promjena u lipida spektar krvi metara uzhenschin perimenopauzi dobiven je detaljna issledovaniikontsentratsii različite klase lipoproteina. Pored toga giperholeste-rinemiiobraschalo nedavni pad antiate-Rogen lipida frakcija (HDL-C), u 63% slučajeva i poboljšanje aterogenu lipida frakcija (LDL-C) u svakom trećem pacijenta koji je neblagopriyatnymfaktorom, što je dovelo do rizika od razvoja ateroskleroza.Odnim posebno značajni pokazatelji u analizi efekata HRT nalipidny Exchange je holesterol HDL. To je zbog činjenice da raznyeprogesti HN, koji se koriste u pripremama za hormonske terapije, mogutokazyvat različitih efekata, uključujući negativnyy.Klimonorm pružio je povećanje smanjenje LDL-HDL chtoyavlyaetsya pozitivan razvoj 8% i pokazuje da levonorgestrelv doza se koristi (0,15 mg) nije negativno vliyaniyana lipidne frakcije. Osim toga, pozitivan je snizheniefraktsii VLDL-kolesterola, bez obzira na blagi porast LDL-C. Posovokupnosti izloženost klimonorma u različite frakcije lipidovkrovi smanjen koeficijent athero-gennosti.
Još jedan važan aspekt - ciljne državnom gormonozavisi myhorganov i njihov odgovor na hormonsku terapiju kod žena ne-rimenopauzalnogovozrasta. X-ray sliku dojke kada mammografiiu anketiranih kontingent žena na 66% odgovara vozrastnymizmeneniyam i karakteriše ukupno zamjenu svih strukturnyhelementov dojke masnog tkiva (masno involucije) - u34% žena otkrila difuzna bolest dojke uz dominaciju fibrozai FIB-roadenoza (identifikovanih promjene nisu protivopokazaniemdlya HRT) . Kada ponovno mamografije na pozadini 1-2 letterapii klimonorma negativan dinamika se ne otkriva nikakve odnomsluchae.
Izbor ciklički HRT (klimonorma) vklyuchayuschegoestrogenny i progesteron komponente perimenopauzalnogovozrasta za žene zbog potrebe simultanog klimaktericheskogosindroma liječenja i osigurati lijekove izazvane endometrija regulyarnoyotsloyki (menstru alnopodobnoy-reakcije). Naznachenieposledovatelno estrogeni i progestagena (za najmanje 10 dana mjesečno) neophodne za žene s očuvanom materice za sprečavanje razvitiyagiperplasticheskih procesa u endometrij. To proyavlyaetsyapreimuschestvo relativno snažan anti-estrogen akciji proizvodnyh19-norsteroidov posebno levonorgestrel, priloženog sostavklimonorma, na endometrij.
Menstrualnopodobnye krvarenje tsiklicheskomrezhime HRT se smatraju redovnim, ako vremena od početka u techenie3 uzastopnih ciklusa razlikuju od ne više od 3 dana i sovpadayuts end primanje fazi pripreme kombinaciji. Prema našim podacima, pacijenti sa očuvanim ritmu menstruacije, ostala su regulyarnymiv 100% slučajeva. Kada nepravilan ritam u perimenopauzi žena terapiji klimonorma oporavio mjesečno krovotecheniyav 88,4% slučajeva, u drugim slučajevima odgovor nije bio (u ranoj menopauzi pacijenta).
Prednosti transvaginalni ultrazvuk dlyavyyavleniya genitalne patologije kod starijih pacijenata su očigledne, jer omogućava da se nosi sa teškoćama punjenja mochevogopuzyrya povezani s slabost mišića zdjeličnog dna i vaginalni opuscheniemstenok, kao i prisustvo gojaznosti, često harakternymdlya žena u ovoj dobnoj skupini. Dynamic posmatranje kazhdye6 mjeseca za 2 godine za karlice stanje uz pomoć ultrazvuka pokazala statistički značajna izmeneniystruktury i jajnika na pozadini klimonorma odnosu siskhodnymi podataka. U prvih 6 mjeseci terapije kod nekih žena s menstrualnim otsutstviemsamostoyatelnyh liječi kuvelicheniyu (5,8%), dužina materice više od godinu dana. U narednim mjesecima razmerymatki ostao nepromijenjen. U praksi osobogovnimaniya zaslužuje HRT ženama sa miom uterusa iklimaktericheskim sindrom. Prema pacijenata HRT može biti naznachenapri prisustvo leiomyomata (manje od 3) i intermusku- podbryushinnoylokalizatsii u koraku regresije čiji promjer ne prelazi 2,5 cm, pod normalne veličine maternice. Prilikom odabira HRT predpochteniesleduet dati formulacija koja sadrži progesteron norsteroidov (posebno klimonorma). Usred hormona može se uočiti svakih 6 mesneobhodim ultrazvučne test, jer u nekim slučajevima (proliferaciju miomi), prema našim saznanjima, na8,9% tendencija povećanja veličine leiomyomata prvi mesyatsylecheniya. U nedostatku daljnje dinamike hormona rasta zamjena terapija može bytprodolzhena.
Debljine i jednoobraznost endometrij se mjeri ultrazvukom (endovaginal senzora) na početku i na dan kombinirovannoyfazy prijema klimonorma. Klimonorma davati samo pod "linearan"endometrija ili debljine ne veće od 5,4 mm, koji svidetelstvuetob nema patoloških promjena u sluznici matki.Dlya potvrditi preambuli žene održati vakuum-Tornkyuretazhendometriya atravmatich-klorovodične curette Pipelle Cornier. Da bi vyyasneniyasostoyaniya endometrija usred kombiniranom faza 6. ciklusa terapiiKlimonormom debljina komparativna studija "matochnogoeha" a rezultat histoloških ispitivanja endometrija.
Prisustvo u posljednjih 12 tableta klimonormai est-Roguin i progesteron komponente tsiklicheskieprevrascheniya inducirana u endometrijum i do povećanja njegove debljine na prosjek 6,3 ± 0,7 mm. Morfološki obrazac endometrij, poluchennogov ovih dana, što ukazuje na prisutnost utjecaja estrogena-progestin manifestuje proliferativni (37%) ili sekretorni (51,8%), promjene u endometrij i rijetko (3,7%) atrofije. Hiperplazija endometrija atipije nije otkriven ni u kom slučaju. Tako je bolest, endometrija zadebljanje usred cikličnom režimu ZGTindutsirovano uzeti preparate koji sadrže estrogennyyi progesteron komponente i može se uporediti sa izmeneniyamiv endometrija javlja kod žena fertilnogovozrasta (Sl. 2).
Jedan od Odloženi metaboličkih poremećaja javlja u oko jedna od tri žene u udaljenom srokipostmenopauzy je postmenopau-dvorana osteoporoze - sistemnoezabolevanie karakteriše niska koštana masa, narusheniemmikroarhitektoniki, što dovodi do povećane krhkosti kostiju i fraktura predraspolozhennostik. Učestalost fraktura kostiju kod žena 50-54 godina starosti i starshevozrastaet 4-7 puta u odnosu sa mladima. Među ženama s osteoporozom perelomamikostey naći u 70%.
Postmenopauzi osteoporoza se zove "bezmolvnoyepidemiey"Kao i dolazi do gubitka koštane mase postepeno idiagnostiruetsya nakon preloma. Pojavom menopauzypri seks proces gubitka kostnoymassy nedostatak hormona zakona regulisano je znatno ubrzan, posebno u prvih pet godina menopauze, i 3/6 gubitka kortikalne godine i do 5% trabekulyarnoymassy (spužve kosti). U postmenopauzi osteoporozeporazhayutsya sa spongiozne (vertebralnih tijela, distalnyei sekcije pro-ksimalnye dugih kostiju, petne kosti, sheykabedra).
Direktnog efekta spolnih hormona (estradiol, progesteron i testosteron) na kosti obavlja posredstvomsvyazyvaniya njih sa specifičnim receptorima na osteoblasta (ćelije graditelja) i osteoklasta (ćelija rušenje). Zbog toga, u ovom trenutku vremyaprinyato zove spongiozne "treći ciljni organ"za sex hormone. Među tzv Golden standartaantirezorbtivnoy terapija performanse HRT na prvom mestu.
Kada je proučavao stanje mineralnih plotnostikostnoy (BMD) preko na osteodenzitometrija luchevoykosti se mogu vidjeti kod pacijenata u grupi 45 žena dijagnosticiran osteoporoza (smanjenje mineralne gustoće kostiju kod 4-6%). Nafone 12 mjeseci liječenja klimonorma postaviti kostnoytkani povećanje težine u prosjeku za 2,6 ± 0,5% u odnosu na originalni podaci.
Nalazi pokazuju da antirezorb-tivnomeffekte klimonorma. Jasno je da je ovaj efekt je uključen u obuslovlenosobennostyu komponente klimonorma (estradiolavalerata i lijevo-norgestrela) je. Glavni mehanizam djelovanja je uzrokovano estradiolavalerata sličnost sa endogennymiestrogenami metabolički učinak i visoku sposobnost da se vežu za sobstvennymiretseptorami kosti. Mišićno-zaštitni učinak kumulativnog efekta progestagena estrogenovpodkreplyaetsya - levonorgest rela-rendering u kombinaciji sa direktnog efekta gestagen NYM dopolnitelnyyandrogenny efekt.
Možete sdelatsleduyuschie zaključke na osnovu ovih rezultata:
-Terapija klimonorma effektivnosnizhaet učestalost i težinu simptoma menopauze u menopauzi, što je dokazano da se smanji IR.
- HRT ne doprinosi tijelo klimonorma uvelicheniyumassy i povišen krvni pritisak.
- stabilnost HRT klimonorma pruža redovan menstrualni ciklus kod žena u perimenopauzi, što je pravi sprečavanje endometrija giperplasticheskihprotsessov i potvrdio ultrazvukovogomonitoringa i histološkog pregleda endometrij.
- Kpimonorm nema ozbiljnih neželjenih effektovi nema negativan učinak na biohemijske pokazatelikrovi.
- Na pozadini klimonorma terapije nota uvelichenieMPKT 2,6% za ovu godinu.