Ginekologiju i ginekologiya-

Epidemiologicheskie dokazi ukazuju na to da je bolest uzrokovana ateroskleroze i koronarne bolesti srca u prvom redu do određene dobi u žena voznikayutrezhe od muškaraca. Sa početkom menopauze, učestalost ove bolesti, kao i učestalost smrti od njih, žene i muškarci u odnosu [1,2] .Ovaj činjenicu dozvoljeno pretpostaviti "zaštitni"u odnosu na razvoj koronarne učinak srčanih bolesti ženskih spolnih hormona. Dannyemnogoletnih zapažanja žena prima zamestitelnuyugormonoterapiyu (HRT) na klimakterijuma sindrom u periodperimenopauzy, ukazuju na povoljan vozdeystviipodobnoy terapije na kardiovaskularni sistem. Imeyutsyaepidemiologicheskie dokaz o mogućem snizheniis koristeći HRT CHD morbiditet, mortalitet od srčanih bolesti, kao i klinički podaci o antianginoznoj (anti-ishemijska i) djelovanje estrogena.
J. Sullivan et al. [3] za 10 godina, gledao zhenschinso angina ili se sumnja da. Žene sa angiograficheskipodtverzhdennymi aterosklerotske promjene u arterijama serdtsai primaju estrogen zamjena terapija (ERT) smertnostbyla 2,5 puta manja nego kod žena sa sličnim promjenama u sosudahserdtsa nikada nije dobio estrogena pripreme deystviya.Etoy istoj grupi istražitelja pokazalo je da poboljšava ZTEznachimo aortokoronarnogoshuntirovaniya preživljavanje nakon operacije kod žena u postmenopauzi [4]. Postoje dokazi da je ERT značajno smanjuje smrtnost i readmisiji nakon koronarne angioplastike infarktovmiokarda u žena u postmenopauzi. [5] Kroz ponavljanja testova da ostvare bylopokazano da žene sa anginom i estradiola ima dazheantianginalnoe antiischemic akciju [6]. Žene sa IBSpokazana kapacitet 17b-estradiol dobila sublingvalne brzo rasshiryatkoronarnye arterija i povećava protok koronarnih krvnih [7].
Eksperimentalni i klinički dokazi povoljnih vliyaniiestrogenov u krvotoku, uključujući koronarnu, dati dopolnitelnyeosnovaniya za korištenje HRT kod žena lišen izlaganja estestvennogoestrogennogo i ishemijske bolesti srca.
Trenutno, regulacije vaskularnog tonusa, to narusheniyapri aterosklerotske lezije arterija i ulozi seksa gormonovv ovih procesa su proučavali dovoljno dobro. Pokazano je da mnogievazoaktivnye nagrizu glatke mišiće krvnih sudova, vzaimodeystvuyas odgovarajuće receptore endotelnih ćelija sosudov.Sosudorasshiryayuschie supstanca kroz receptora podstiču vyrabotkuendotelialnogo opuštajući faktor - azot oksida (NO), kotorayadeystvuet direktno na vaskularnih glatkih mišićnih ćelija. Priateroskleroticheskom lezija endotelialnoyvystilki narušio integritet broda je povećana endotelina puštanje na slobodu. Posledniypomimo smanjiti receptora osjetljivost vazodilatatoramnarushaet odnos između vazo- tromboaktivnymi prostanoida i povećanje sadržaja tromboksana A₂, što zauzvrat doprinosi povećanju agregacije trombocita. Svoystvennyezhenschinam starijih i žena koji su bili podvrgnuti ooforektomiju, povećanje nivoa krvnoj plazmi lipoproteina niske gustoće (LDL) i smanjenje lipoproteina visoke gustoće (HDL) i doprinose vaskularnog tonusa. Posljedica povysheniyaagregatsii trombocita i vaskularnog tonusa su zamedlenietoka krvi, povećan zgrušavanje krvi i trombozu kao rezultat koronarnoyarterii ili njegovih ogranaka. Rezultat poremećaja koronarnogokrovoobrascheniya ishemije i nekroze miokarda narusheniemokislitelnyh procesi uz aktivaciju lipidne peroksidacije oslobađanje toksičnih radikala. Istovremeno nablyudaetsyasnizhenie antioksidativnu aktivnost.
Tabela 1. Pacijent Karakteristike (n = 18)

    Mnoge eksperimentalne (in vivo, in vitro) i klinicheskiedannye ukazuju na mogući pozitivan efekat estrogenovna većina jedinica regulaciji vaskularnog tonusa, uključujući i poremećaje povezane sa njom aterosklerotskih porazheniem.Okazalos da estrogeni mogu izazvati vazodilataciju kakoposredovanno (djelujući na azot-oksida endotel), a koje direktno utiču na ATP-osjetljive kalijum kaltsievyekanaly i glatkih mišićnih ćelija vaskularnog zida. In vitro estrogena pokazanasposobnost (17b-estradiol) da inhibira migraciju gladkomyshechnyhkletok proliferaciju i sintezu kolagena i elastina. U kliničkim rabotahpokazana sposobnost da se smanji stvaranje estrogena adgezivnyhmolekul (E-selektina, vaskularni prianjanje molekula-1 ćelija - VCAM-1 - i međustaničnu prianjanje molekula-1 - ICAM-1) i citokina (tkiva faktorav monocita, faktor tumorske nekroze), tromboksana A2, endotelina.V kulture endotelnih ćelija pokazao sposobnost estrogena tormozittak zove programirane smrti (apoptoza) ovih kletok.V vitro i in klinici pokazao antioksidantnyesvoystva estrogena. Pored podataka o uticaju na vaskularni informacije tonuspolucheny na smanjenje nivoa fibrinogena (FG) - nezavisimogofaktora rizik od srčanih bolesti i njenih komplikacija, tkanevogoaktivatora inhibitor plazminogena (PAI) - ključ ogromne regulyatorav fibrinolize sistema. Sve gore navedene činjenice objašnjavaju privlekayutsyadlya "non-lipida" ERT akciju. Govoryazhe dugo, štiti od srčanih bolesti i njenih komplikacija, akcija estrogena, većina stručnjaci vjeruju da je oko 50% od zaschitnogoeffekta povezanih s povoljnim promjenama u lipidne spektrakrovi: smanjenje ukupnog holesterola i LDL holesterola, povećanje HDL kolesterola. Dakle, estrogenysposobny imaju pozitivan učinak kod žena sa KBS.Od nekoliko formulacija estrogena čini korištenje boleepredpochtitelnym konjugovanih konjski estrogenovv 0.625 mg / dan (registriranih u Rusiji "premarin"."Estrofeminal". "Gormopleks"). Činjenica da su gotovo sve kliničke i epidemiološke studije koja je pokazala pozitivan učinak estrogena na koronarne bolesti srca i za eeiskhody glavni estrogenski droga bili su konjugirani estrogeni (CE). To se dijelom objašnjava činjenicom da je apsolutni bolshinstvoetih studija obavlja u Sjedinjenim Američkim Državama, gdje je EK je glavni estrogennoysostavlyayuschey HRT-a. Osim toga, jedini istaknuti vremenizavershennoe ovom randomiziranih, placebo-kontrolirovannoeissledovanie Evaluacija metabolički efekti HRT - issledovaniePEPI [8] je zadovoljna TBE. Još jedna većina studirala u IBS formoyestrogenov pripreme 17b-estradiol (teritorija Rosiii - "Estrofem"). To je kada ispolzovanii17b-estradiol dobiti brojni podaci protivoishemicheskomdeystvii vazodilatator i estrogeni. Smatra se da 17b-estradiol za razliku od TBE nije negativno vliyaniyana triglicerida, ali kao TBE polozhitelnodeystvuet na lipidni profil. podaci o "lipida" effektekasayutsya oralnih preparata (TBE i 17b-estradiola). Iako je dokazano da je kožni oblik 17b-estradiol (u Rosiii "Estroderm TTC",) Daj vazodilatator (gipotenzivnyyi antianginal) efekt, oni su gotovo u potpunosti bez ikakvog"lipida" i većina "koagulacija"svojstva zbog nedostatka jetre efekata "pervogoprohozhdeniya". Najmanje su proučavali utjecaj na CHD estradiolavalerata ("proginova 21" i dio je sljedeće bolshinstvaiz kombinaciji (estrogen-gestagannyh) znači) .Most epidemiološki podaci o pozitivnim vliyaniiZGT dobiti u 70 - 80 godina, a odnose se ERT, i.e. bolshinstvesluchaev u ovim studijama estrogen terapija "Nije uravnotežena"primanje progestina dizajniran da eliminiše ili smanji proliferatsiyuendometriya kao odgovor na estrogen. Na žalost, za ovu svrhu prisoedinyaemyes progestina često smanjiti ili ukloniti polozhitelnoevliyanie estrogena na kardiovaskularni sistem. Dakle, mnogimprogestinam imaju tendenciju da neutrališe povoljne promjene urovnyaholesterina proizlaze pod utjecajem estrogena. Postoje dokazi da je broj lijekova koji su u stanju da eliminiše vozdeystvieestrogenov na plovilima, uključujući i anti-ishemijska i antianginalnoe.Dlitelnoe estrogena terapija kod žena u postmenopauzi je nemoguće bezprisoedineniya progestina. Stoga, uključivanje progestina u HRT skhemudlitelnoy neophodna i kod žena sa KBS, ali uzimajući u obzir tselogoryada funkcije. Prvo, to je preporučljivo koristiti preparate koji su u kemijskoj strukturi C-21 steroidi (npr medroksiprogesteron acetat, dydrogesterone) umjesto C-19 steroidi (levonorgestrel). Drugo, kako bi se smanjio negativan deystviyaprogestinov preporučuje im dodijeliti manje nego kada obychnoyZGT, dozama. Treće, u slučaju primjene ciklički HRT neobhodimostremitsya Times visoke ciklusa, i.e., više rijetke nego u većini konvencionalnih šeme, odredište progestina.U većini slučajeva, to služi za pričvršćivanje kraja progestina ne 21- period liječenja od 28 dana, estrogeni, a na kraju od 2 - 3 mjeseca (ili čak i 6 mjeseci) estrogena. Ova druga opcija je moguća vsluchae koristiti manje ("pola") Doze estrogena, što je, prema nekima, omogućava da se zadrži pozitivan utjecaj metabolizma lipida i hemostazu parametara.
Tabela 2. serum lipida (mg / dl) u toku lecheniyaKE (n = 14)

PRIMJER h e n g. Tu i na tabeli. 3: ND - razlike nisu-p¹ i P³ - značajnosti razlika između indeksa pre tretmana i sootvetstvennocherez 4 i 12 tjedana liječenja.

   Iz navedenog proizlazi da je postojeća segodnyashniyden u Rusiji u kombinaciji HRT pripreme su malo dlyazhenschin sa koronarne bolesti. Neki od njih ("Divina") Sadrže upotrebu podhodyaschiydlya u KBS medroksiprogesteron acetat, ali nepriemlemovysokoy doza (10 mg / dan). Drugi navodno zbog sastava uključivanje vrtlozi progestina sa negativan učinak na lipide narusheniyalipidnogo (masti) metabolizam iz kontraindikacije za upotrebu ("Klimov" i "Tsikloproginova"). struktura "klimonorma"kao progestin uključuju levonorgestrel, C-19 steroida derivate koji otritsatelnoevliyanie na metabolizam lipida većini vyrazheno.K ovu grupu spada i noretisteron acetat pripada vsostav pripreme "Kliogest" i "Trisikvens"Teoretski moguće negativan uticaj C-19-steroidi na lipidnyyobmen u posljednje tri i pripreme u pripremi "Divina"To se može smanjiti za više od rijetkih uključivanje u šemi progestina, ali u svim ovim kombinaciji alate ezhemesyachnoeprisoedinenie progestina i progestina u svim slučajevima obedinens estrogena u jednom tableta. Zbog nedostatka Rossiipodhodyaschih za žene sa koronarne bolesti srca u kombinaciji sredstava za HRT izdaje kada njegova svrha mora birati između dostupnih progestinami.Naibolee studirao medroksiprogesteron acetat, što je sasvim nedavnopoyavilsya u Rusiji ("Provera"). Njegova doza (5 mg tableta) je dovoljno niska da se koristi u CAD. Imennomedroksiprogesterona acetat je korišten u gore issledovaniiPEPI i nastavlja da se ocjenjivati ​​u velikim randomiziranim kontrolirovannyhissledovaniyah. Ostali lijekovi za koje ne postoji svedeniyo negativne metaboličke efekte, je dydrogesterone ("Duphaston") .Naznachaya HRT kod žena sa koronarnu bolest, pronašli smo važi korištenje noretisteronav minimalne doze ekran (0,5 mg / d) na kraju dugoročne (2-3 mjeseci) stopa kontinuirano primanje estrogena.
Kod žena sa koronarne bolesti srca je ponekad postoji potreba za brzim dostizheniyaantianginalnogo efekt, aktiviranje fibrinolize, efekata trombocita naagregatsiyu. Neki od tih efekata, kao što je antianginal, oslabljena ili potpuno nestati kada se montira na lecheniyuprogestinov dizajniran za otklanjanje negativnih (proliferativna) učinak estrogena na endometrij. Stoga, kod žena sa kratkom roku holding IBSdopustimo "neuravnotežen"tretman progestina veći nego kada obychnoyzamestitelnoy terapije, doze estrogena.
Tabela 3. Estradiol i hemostazu tokom lecheniyaKE (n = 14)

PRIMJER h e n g P2 -. Pouzdanost mezhdupokazatelyami razlike prije tretmana i nakon 8 nedelja lecheniya- S₁ i S₂ - obim agregacije trombocita, V₁ i V₂ - Trombocita stopa agregacije, odnosno razmeraagregatov srednje krivulje i lagani kriva prozirnosti.

   U svom radu na početnim fazama svih žena bez HRT-u yavnyhprotivopokazany smo koristili EZ ("premarin") Pri dozi od 1,25 mg / dan. Glavni ciljevi istraživanja na ovom etapebyli procijeniti utjecaj HRT i sigurnosti u žena sa koronarne bolesti srca i izuchenieizmeneny krvi lipidni profil i neke pokazatelje gemostazapri kratkoročne (12 nedelja) aplikacija KE u dozi od 1,25 mg / dan. Vdalneyshem nastaviti liječenje na primjenjuje ciklički skhemuZGT (1 ciklus - 84 dana) - TBE u dozi od 0,3 - 0,625 mg / dan u techenie73 dana u kombinaciji s noretisteron acetat, 0,5 mg / dan - 11dney. Do danas, liječenje 27 pacijenata primili zabolevaniyamiserdtsa, uključujući i 24 sa ishemijske bolesti srca. Maksimalno trajanje lecheniya- više od 3 godine. U nastavku su detaljno opisni dio i rezultati prve faze rada u 18 žena sa koronarne bolesti.
Materijal i metode. Karakteristike studijske grupe iz18 žene star 46 na 65 godina (srednja dob 57,1 ± 4,9goda) prikazan je u tabeli. 1. Prosječno trajanje je 90,3 ± periodapostmenopauzy 50 mjeseci, na 5 žena nastupleniemenopauzy je uzrokovan operacije. U 13 od najboljih 18k studija bilješke različite težine simptomyklimaksa (valunzi, znojenje, poremećaji spavanja).
Svi ispitani CHD patio: 9 žena imalo je prethodno infarktmiokarda, i 5 su bili epizoda nestabilne angine sa ishemicheskimiizmeneniyami na EKG-u je napad bol, na 4 ishemije test dokumentirovanarezultatami stres. syvorotkiprevyshal ukupnog holesterola 240 mg / dl u 12 od 18 pacijenata. 15 žena patila arterialnoygipertenziey, od 5 prethodno poštovati srčane aritmije. 16iz 18 pacijenata primili aspirin. Istovremena antianginalnoelechenie uključene u većine pacijenata §-blokatorima i / ili nitraty.Minimalny periodu od infarkta miokarda prije lecheniyasostavil 2 mjeseca. Status svih žena u vrhu istraživanja rastsenivaloskak stabilan u tom periodu nije bilo srčanih aritmija iserdechnoy neuspjeh zahtijeva poseban tretman.
EK u ovoj fazi je primijenjen na ambulantno u obliku droge "premarin"usmeno u dozi od 1,25 mg / dan za 12 tjedana. Pacijenti posjetio kardiologacherez 4, 8 i 12 tjedana od početne procjene i početi Lechenia.v ovih posjeta, EKG, ehokardiogram, krvni pritisak, odvedeni krovdlya laboratorijske studije. Sve žene su ginekologicheskoeobsledovanie da prije nego što počnete uzimanje droga uključuju: pregled, ultrazvučni pregled mliječne žlijezde, karlice kada naznačeno (n = 5) - zaseban dijagnostički vyskablivaniematki sa histološkog pregleda strugotina, histeroskopija, mamograf. Nakon 5-14 dana nakon 12 sedmica intervencije za primanje foneprodolzhayuschegosya TBE ponavlja ginekološki pregled za sve žene sa materice čuvaju, završio studije (n = 11) proizvedeni odvojene dijagnostički vyskablivaniematki sa histološkog pregleda strugotine i histeroskopija.
Laboratorijskih parametara. Krv za studije braliutrom, a ne ranije od 12 sati nakon posljednje doze estradiola pischi.Uroven prije i nakon 4, 8 i 12 tjedana lecheniyaopredelyali u serumu ELISA sa pomoschyunabora "Astrokard". Sadržaj ukupnog holesterola, HDL kolesterola triglitseridovi prije, nakon 4 i 12 tjedana lecheniyaopredelyali enzimskih metoda za autoanalyzer "Centrifichem-600"Sadržaj LDL kolesterola je izračunata prema formuli Fridvalda.Do početka liječenja i nakon 12 tjedna, koncentracija apoproteins AI i B (apoB i apoAI) immunonefelometricheskimmetodom.
Da studiraju hemostaze uzoraka krvi proizvodilis minimalne venska okluzija u silikonizirano vakuteyners 3,8% natrijev citrat omjeru 9: 1. Funtsionalnost PAI aktivnost je mjerena metodom [9], soderzhanieFG - reptilaznym metoda [10]. Koncentracija plazminogena a₂-antiplasmin, antitrombina III (AT) opredelyalina analizator FP-910 kompanija "Labsystems" (Finska) koristeći standardne reagens kompleta. ADP-inducirane agregatsiyutrombotsitov ocenjuje za dva-kanalni analizator (SPF "Biola") Uz istovremeno snimanje promjena svjetlosti prijenos [11] irazmerov sklopova [12] u plazma bogata trombocitima. Otsenilistepen i agregacije stopa koja se obračunava odvojeno za agregate veličinu krivu i krivoysvetopropuskaniya.
Prilikom svake serum posjete određenih parametara koji karakterišu stanje na metabolizam ugljikohidrata (glukoze), gepatobiliarnoysistemy (ukupnih proteina, bilirubina, AST i ALT, alkalna fosfataza), urinarni sistem (urea, kreatinin, kalij, natrij) i povrezhdeniemyshechnoy tkiva (kreatin fosfokinaze) .
Prerano prestao uzimati lijek u 4 pacijenta, a sve u techenie1 prvih mjesec dana liječenja. Ove laboratorijske studije bolnyhne te su uzeti u obzir prilikom ocjenjivanja promjena u periodu liječenja.
Statistička obrada je izvedena pomoću SPSS / PC + .Sravnenie paket promjena u periodu liječenja je izvršena pomoću testa parnyyt. S obzirom na mali broj opservacija i distribuciji visoko veroyatnostnepravilnogo produžio varijable u nekotoryhsluchayah koriste metode neparametarski statistike (parnyytest Vilkoksa). Razlike su smatrane statistički značajna kada je p < 0,05.
rezultati
Prijem KE dovela je do statistički značajnog povećanja u serumu urovnyaestradiola nakon 4 tjedna liječenja i sohraneniyupovyshennogo sadržaj je do kraja tretmana. Tokom lecheniyane nije bilo smrtnih slučajeva, infarkt miokarda, paroksizmalnoyaritmii epizode i zatajenja srca. Nije potrebna hospitalizacija zbog pogoršanja KBS. Razlozi za rano prekrascheniyapriema TBE su porast tjelesne težine (n = 1), strah vozobnovleniyamenstruatsy (n = 1), slabost i dispneja (n = 1) i akutne bol u trbuhu (n = 1). U ovom drugom slučaju, prema ultrazvukovogoissledovaniya sumnja tromboza karlice vena i provodiloslechenie antikoagulanse. U 1 bolesnika prijavilo ponovio epizodyboley u gornjem desnom kvadrantu, koji se smatra manifestacije kolecistitisa (bez kamenja, nije bio u pratnji povišen nivo bilirubina, alkalne fosfataze i aktivnostitransaminaz, leči konzervativno). U 2bolnyh pati od hroničnog gastritisa ranije označene epigastrične Bolivija, zbog čega pacijenti poseduju prekratilipriem aspirin. Potreba da se ukine upisana u ovim slučajevima bylo.Drugih egzacerbacije kroničnih bolesti CE.
Učinak na masnoće u krvi (tabela. 2). Nakon 12 tjedana administracije TBE Y14 žena koje su završile tretman, statistički znachimoesnizhenie sadržaj (na srednje vrijednosti) od ukupnog holesterola, LDL kolesterola i apoB, bili, odnosno, 14.6, 25,7i 21%. Smanjenje ukupnog holesterola i LDL holesterola uzhev prve 4 nedelje bio značajan. Pri vrednovanju promjene soderzhaniyatriglitseridov poštovati jasna tendencija da se poveća srednegoznacheniya da u svim fazama liječenja imali statisticheskoyznachimosti i prosječan nivo triglicerida do kraja lecheniyane premašila 200 mg / dl. Ipak, broj pacijenata koji prelazi 200mg soderzhanietriglitseridov% tijekom intervencije utrostručio (rani tretman - 2 tjedna 12-6). Srednja holesterinaLPVP u prva 4 tjedna liječenja bio je gotovo nepromijenjen, a 12-ynedele apsolutni porast u prosjeku bio 4,6 mg / dl (tj. Oko 10,5%), a povećan je bio blizu statisticheskiznachimomu (p = 0,052 ).
Promjene u hemostaze (tabela. 3). Srednji urovenFG je u početku bila veća od normalne (4 g / l). Nakon toga tendentsiyak obilježen smanjenjem prosječnog sadržaja FG, koji je dostigao minimum cherez12 tjedna - 1.3 ± 4.15 g / l. Ovo smanjenje nije bila statistički značajna (p = 0,35). ne poštuje snizheniyasoderzhaniya FG ispod 2 g / l na nivou pojedinačnih vrijednosti, a minimalna vrijednost je 2,63g / l (registrirani nakon 12 tjedana liječenja). Maksimalna sredneeznachenie AT je definiran za početno ispitivanje. Trend ovog parametra kumensheniyu, početne nakon 4 tjedna liječenja (inicijalno 130% 4 tjedna - 124% - p = 0,28), naknadne definicije na nivou rezultiralo značajnim smanjenjem srednegoznacheniya do 118% do 8. nedelje tretmana (p = 0,035) i 115% K12-tjednu (p = 0,034). Registrovan vrijednosti pokazatelyanizhe uslovne pravila (80%). Prosječan nivo plazminogena otchetlivopovysilsya od 4. nedelje tretmana i nastavio da raste, dostižući maksimalnu vrijednost za 12-tjedan praćenja. Razlichiyamezhdu originalni sadržaj plazminogena i njegovog sadržaja na tretmanu vsehetapah bili statistički značajna. Još jedna pokazatelsistemy nivo fibrinolize a₂-antiplasmin, u periodu od intervencije varirao malo (vidi. Tabela. 3) aktivnost PAI u početnoj procjeni u 3 od ukupno 14 žena ravnyalasnulyu, nakon 4 nedelje je broj žena je porastao na 8. Sredneeznachenie ovog indeksa pala je za više od tri puta (od 7.0 w2 4 U / l). Međutim, zbog velikog rasipanja (0-10,8 U / l iskhodnoi 0-16,9 IU / L nakon 4 tjedna) i visoke frekvencije nisu nula napomenuti individualnyhpokazateley PAI statistički značajne promjene u srednihznacheny razini (p = 0,06 ). Nakon toga (8. i 12. nedelilecheniya) prosječni PAI aktivnost nešto povećao (vidi. Tabela. 3), iako na početku nije postignut zaregistrirovannogourovnya. Nakon 8 i 12 tjedana tretmana broja pojedinačnih nulevyhznacheny bio odnosno 8 i 5. Ništa od etapovlecheniya registriranih aktivnostiITAP statistički značajne promjene, uključujući i obračun pomoću neparametricheskoystatistiki metodama. Tokom terapije smanjena znacheniystepeni srednja brzina i ADP-inducirane agregacije trombocita. Statisticheskiznachimo promijeniti samo stupanj agregacije trombocita: zaregistrirovanypochti dvostruka razlika u ovom pokazatelju (40 RLU iskhodnoi 22.4 relativne jedinice do 12. nedelje lecheniya- p = 0,01), mjereno u krivu srednegorazmera jedinica i manje uočljive, ali i značajan agregacije snizheniestepeni (sa 66,7% na 49% u početku do 12 minuta Nedjelja- p = 0,03) po procjeni svjetlo kriva prolaska. Nižu prosječnu znacheniyskorosti agregacije u periodu liječenja (od 18.8 RLU 1 minuta do 12 - 13 u RLU 1 minute do veličine kriva srednje agregatovi od 42,8% u 1 min na 31,8% na 1 min za lake kriva prozirnosti) nije bila značajna.
reproduktivne organe. U osnovnoj ginekoloških obsledovaniiu 3 žene pronađena dojke. Kada su ginekološki ultrazvuk otkloneniyaot standarda otkrivene u 6 od 18 pacijenata (isključujući otsutstviyamatki u 5 žena "hirurgija" menopauza): y 4vyyavleno endometrija zadebljanje (više od 4 mm), y 1 - mioma (6 tjedana) i 1 - kombinacija mioma (6 - 7 nedelja) sa utolscheniemendometriya. Sve 5 žena sa modifikovanim M-eho je razdelnoediagnosticheskoe maternice kiretaža sa histeroskopija i histološki issledovaniemsoskobov. Histološki soskobovvyyavleny: cistična žlezdanih hiperplazija endometrija (n = 2), fragmenti endometrija žlijezda (n = 1) i endometrija atrofija (n = 2) .Za liječenje period krvi iz genitalnog trakta žena otmechalisu 7. Svi pacijenti prijavili različiti stepeni uvelicheniemolochnyh žlijezda, 8 - neprijatne senzacije u donjoj trećini želuca, uglavnom u 2 - 3 nedelje tretmana.
Kada je došlo do preispitivanja nakon 12 tjedana TBE tretmana (n = 14) u 3 bolesnika s histerektomija promjene u 11 ssohranennoy materici endometrija zadebljanje poštovati kako 0,4-1,9 sm.Ne značajno povećanje stepena mastitisa i uterusa rast na početku vyyavlennyhmiom i novih slučajeva mastitisa i mioma. Rezultatygistologicheskogo studija na ponovno ispitivanje strugotine (n = 11): cistična žljezdanog hiperplazija (n = 7), endometrija polipi (n = 2), a fragmenti endometrijuma žlijezda (n = 2). Nema sluchaegiperplazii endometrija otkrila nikakve znakove atipije.
rasprava
Primjena CE 1,25 mg / dan za 4 tjedna rezultiralo kstatisticheski značajan porast u prosjeku sadržaja na 8. i 12. tjedna lecheniya.Izmenenie razine estradiola estradiola nivo sohraneniemdostignutogo kod pacijenata sa visokim i visokim prosjekom vstrechaemostyugiperlipidemii ukupnog sadržaja holesterinai LDL kolesterola u pratnji promjene lipida u krvi, slično (u smjeru i intenzitetu), sa po primeneniiestrogenov opisani [13, 14]. Jedan od ozbiljnih nedostataka estrogenov- mogućnost povećanja razine triglicerida - u našoj issledovaniiotmechen samo kao trend, koji je imao nije moguće statistički znachimosti.Sredi uzroka "blago" urovnyatriglitseridov povećanje - kratkoročno korištenje EC. Rezultati naiboleekrupnogo randomizirana studija efekata HRT pokazuju da je značajan porast triglicerida (20 - 25% od početne vrijednosti) na primjenu TBE zaostaje u vremenu od druge izmeneniylipidnogo profila i krv nije jasno očituje kroz 6 - 12 meseci tretman (kao i obično posmatra soderzhaniyaholesterina promjene), a nakon 2 godine [8]. U procjeni promjene u lipidnogoprofilya krvi u ovoj studiji treba napomenuti da je za 12-nedelnyyperiod aplikacija CE 1,25 mg nije postigla statistički značajno povećanje HDL kolesterola, a u autentičnom snizheniisoderzhaniya ukupnog holesterola i aterogenu (holesterinLPNP, apoB) nije isključio ulogu ne samo intervenciju, već i soblyudeniyadieticheskih preporuke, bez kojih proces odabira pacijenata vissledovanie i dobijanja saglasnosti za učešće u njoj (uključujući nalichieu sve bolesnika sa koronarne bolesti, a većina pacijenata sa hiperholesterolemijom) bi bilo neetično. Neki rezultati istraživanja, vypolnennyhu žene u postmenopauzi, dozvolite nam da se odnose identifikovane izmeneniyaaterogennyh lipida ne samo dijeta, već i sa efektom QE. Blizkiepo promjene težine u LDL kolesterola (smanjenje na28% nakon 3 mjeseca liječenja) zabilježene su u 14 žena tretira tsiprofibrat- hypolipidemic aktivne supstance sa dokazanim efikasnosti [15]. Usklađenost sa dijetom 16 sedmica u drugom issledovaniiu perimenopauzi žena periodu rezultiralo značajnim, ali vrlo male promjene u LDL holesterola - 5.4% [16].
Nedostatak poređenje grupa ne dozvoljava ozbiljno analizirovatklinicheskoe tok bolesti. Važno je da je uočena očigledno pogoršanje sostoyaniyabolnyh i UAS tokom perioda liječenja. Bilo koji odnomiz četiri slučaja otkaza KE to nije bila povezana sa KBS uhudsheniemtecheniya.
Tokom godina, sa ženskog genitalnog gormonovsvyazyvayut negativne promjene u sistemu zgrušavanja krvi, što povećava vjerojatnost venske tromboze, zbog čega naznacheniegormonov bolesnika s koronarnom bolesti srca i drugih bolesti srca schitalosnetselesoobraznym. Smatra se da se ovi problemi se odnose na upotrebu hormona u osnovnomsluchaev kontraceptivno svrhu, kada dozyestrogenov nekoliko puta veća od koristi za zamestitelnoyterapii. Pokazalo se da u takvim estrogeni (supstitucija) dozahprakticheski ne utječu na zgrušavanje krvi sistem može poboljšati svoju fibrinolitičku aktivnost [17].
U najvećoj randomizovanoj suđenje za procjenu vliyaniyaZGT nije potvrđen pokazali u ranijim issledovaniyahsposobnost estrogena kako bi se smanjio FG nivo [8]. U ovom radu, u skladu sa analizirani pokazatelji zabilježene očigledno "prokoagulantnog"promjene u hemostaze sistema, uključujući prilikom procjene izmeneniyurovnya FG. Međutim, moguće je da je statistički značajno snizhenieAT na sedmicu 8. i 12. tretmana odražava "slabljenje antikoagulyantnogopotentsiala" Krv pod uticajem CE. To je indirektno ukazyvaetepizod duboke venske tromboze u karlice jednog pacijenta ne studiraju, razvila je nekoliko dana nakon nachalapriema EK. Promjene u fibrinolize, naime eksplicitan povysheniesrednego vrijednosti plazminogena, jasan trend aktivnostiITAP i odsustvo značajnih promjena u sadržaju jednog odfibrinolize inhibitori, a₂-antiplasmin, može se opisati kao "pro-fibrinolitik". Suschestvuetneskolko pretpostavke objašnjavajući takvih promjena. Vozmozhnopryamoe učinak estrogena na endotel, koji se daje "ključ"ulogu u regulaciji fibrinolize. Još jedan vjerovatan mehanizam aktivatsiifibrinoliza - mijenja sintezu nekih njenih faktora u pechenipod estrogena. Osim toga, promjene u fibrinolize i gemostazav cijeli može biti povezan s poboljšanim lipidnogoobmena performanse. Potonji je najprikladnije da objasni promjene pokazatelja agregacije trombocita vyyavlennyhnami ukazyvayuschihna smanjenje njihove agregacije mogućnosti. Issledovanies obavljanje takav plan, bilo je nemoguće izbjeći procjenu onkologicheskoybezopasnosti visokim dozama QE. Postoji veza između upotrebe"neuravnotežen" progestina i estrogeni riskomrazvitiya rak endometrija. U našoj studiji, na kraju obaveznog pervogoetapa histologiju je preparatovendometriya. Tretman je izvedena u bolesnika s inicijalno visokim učestalost proliferativnyhprotsessov reproduktivne organe. Povećanje nivoa estradiola zakonomernoprivodilo na rast endometrija, u značajnom broju slučajeva egozhelezistoy hiperplazije. fundamentalno važno je da čak i tokom kontinuirana primjena dovoljno visoke doze bilo odnomsluchae nema dokaza hiperplazije atipije. Visoke chastotazhelezistoy endometrija hiperplazija, označene čak i nakon kratkosrochnogoprimeneniya EC, ukazuje na potrebu pažljivog ginekologicheskogoobsledovaniya i praćenje bolesnika s bolesti srca na uključivanje kompleks terapijskih i preventivnih mjera ERT. U preliminarna analiza rezultata dannoyrabote dalje nablyudeniyaza ženski HRT i dalje gore ciklički obrazac je pokazao mogućnost pružanja dovoljan (mjereno prema SAD tolschinyendometriya) antiproliferativni akciju na endometriys pomoću malih doza (0,5 mg / dan za 11 dana) Noretisteron imenovan na kraju relativno dugo (72 - 150dney) kontinuirana primjena TBE u dozi od 0,3 - 0,625 mg / dan.
   zaključak
Kod žena u postmenopauzi sa koronarne bolesti primaju CE u dozi od 1,25mg za 12 tjedana slijedi povoljan izmeneniyamilipidnogo profil (smanjenje ukupnog holesterola, holesterinaLPNP), kao i poboljšane performanse i fibrinolize agregatsiitrombotsitov. U ovom slučaju, postoji povećani procesi razvitiyaproliferativnyh rizika u endometrij. Ne možemo reći chtovse postojeći dokazi potrebu za HRT iliZTE sa IBS i za primarnu prevenciju to se ne smatra ubeditelnymii nedvosmislena, jer svi su dobiveni u epidemiologicheskihili nerandomizovanih, nekontrolisano studija. Nesmotryana to u službenom dokumentu - Priručnik za američke smanjenje rizika assotsiatsiiserdtsa kod pacijenata sa koronarne bolesti serdtsai drugih vaskularnih bolesti (1995) - je rekao: "Rassmotritevozmozhnost supstitucije primjena estrogena u menopauzi svaki. Personalizirati preporuke zasnovane otriska drugih zdravstvenih problema" [18]. 1998 mozhetstat odlučujući za konačnu odluku o mjestu HRT lecheniiIBS u kolovozu ove godine, dok se rezultati velikog randomizirovannogoplatsebo kontrolom suđenje HERS (Heart and Estrogen / ProgestinReplacement Study), koji procjenjuje utjecaj na 5 godina ZGTna "teško krajnje tačke" (Mortalitet, razvoj infarktamiokarda). Rezultati istraživanja su bili pozitivni, ali negativno, može se pripisati samo nemforme koriste u hormonske terapije, odnosno, kombinacija TBE 0.625 mg / dan medroksiprogesteronaatsetatom 2,5 mg / dan.

reference:

   1. Eaker ED, Chesebro JH, Sacks FM. Cardiovasculardisease kod žena. Tiraž 1993-1988: 1999-2009.
2. Gorodeski GI. Utjecaj menopauze o faktorima epidemiologyand rizik od koronarne bolesti srca kod žena. ExpGerontol 1994-1929: 357-75.
3. Sullivan JM, Zwaag VR, Hughes JP, et al. Estrogen replacementand koronarne bolesti srca: učinak na preživljavanje u postmenopausalwomen. Arch Intern Med 1990-150: 2557-62.
4. Sullivan JM, El-Zeky F, Zwaag RV, Ramanathan K.B. Estrogenreplacement terapija nakon koronarne arterije bypass operacije: effecton opstanak (sažetak). JACC 1994. Specijalno izdanje: 7A.
5. Ebu-Halawa S, Stokes MJ, Lynn P, Jones L, Ketha S, KirkeeideR, Anderson V. Estrogen zamjena terapija smanjuje recurrentclinical događaja nakon koronarne angioplastike kod žena u postmenopauzi (sažetak). Cirkulacija 1994-1990 (Suppl.I): 1-22.
6. Rosano GMC, Sarrel PM, Poole-Wilson PA, Collins P. Beneficialeffect estrogena na vežbanja ishemije miokarda inwomen sa koronarne bolesti. Lancet 1993-342: 133-6.
7. Benzer W, Schurz AR, Drexel H. efekat sublingualoestrogen administracije na koronarni protok krvi u post-menopausalwomen sa koronarne bolesti (sažetak). Eur Heart J 1995-1916 (Abstr.suppl.): 387.
8. Pisanje grupa za suđenju PEPI. Efekti estrogenor estrogen / progestin režima na faktore rizika od srčanih bolesti inpostmenopausal žena. JAMA 1995-273: 199-208.
9. Chandler WL, Loo SC, Nguen SV, et al. Standartization ofmethods za mjerenje aktivator plazminogena inhibitor activityin ljudske plazme. Clin Chem 1989-1935: 787-93.
10. Becker U, Bortl K, Wahlefeld AN. Funkcionalni photometricassay za plazme fibrinogena. Thromb Res 1984-1935: 475-84.
11. Born GVR. Kvantitativna istragu o aggregationof krvnih pločica. J Physiol (Lond) 1962-67-8.
12. Gabbasov ZA, Popov EG, Gavrilov IY, Posin EY. Plateletaggregation: upotreba fluktuacije optičke gustine da studiraju microaggregateformation u trombocita suspenzije. Thromb Res 1989-1954 (3): 215-23.
13. Knopp RH, Zhu XD, Bonet B. Efekti estrogena na lipoproteinmetabolism i kardiovaskularnih bolesti kod žena. Atherosclerosis1994-110 (Suppl.): S83-S91.
14. Samaan SA, Crawford MH. Estrogen i kardiovaskularne functionafter menopauze. JACC 1995-26 (1465): 1403-1410.
15. Susekov AV Tvorogova MG, Titov VN, Arabidze GG, VV Kuharchuk Ciprofibrat u liječenju hiperlipidemije 2Atipa kod žena u postmenopauzi. Cardiology. - 1997 - 11. C b. 27-30.
16. Perova NV, Yeganyan RA, MA Kovalev, Izmailov OV Mironov, OP, Kalinin AM mogućnostikorekcija umjerenog hiperholesterolemije kod žena perimenopauzalnogoperioda snižavanje lipida dijeta i povrća apsorbent holesterina.V knjiga "problemi endokrinologije u ginekologije i ginekologii.Materialy II Kongres ruskog Udruženja opstetričara i ginekologa."M., 1997. - P. 262-263.
17. Winkler UH. Menopauza, hormonske terapije andcardiovascular bolesti - pregled hemostaseological findings.Fibrinolysis 1992-6: 5-10.
18. American Heart Association. Vodič za sveobuhvatnu riskredukcije za pacijente sa koronarnom andother vaskularnih bolesti. JACC 1995-1926: 293.