Endokrinologija hipertenzije u dijabetesu: epidemiologija, patogeneza, liječenje istandarty

Lista skraćenica:

Prevalencija saharnogodiabeta (DM) U proteklih nekoliko desetljeća, dijabetes prinyalmasshtaby globalne zaraznih epidemija. RasprostranennostSD udvostručuje svakih 10-15 godina. Prema WHO, broj bolnyhSD širom svijeta bio je 80 miliona u 1990. godini, u 2000. g.- 160 miliona, a do 2025. godine očekuje se da će taj broj prelazi 300mln ljudi. Oko 90% ukupne populacije dijabetičara sostavlyayutbolnye 2 dijabetes tipa (ranije pod nazivom insulin-zavisni dijabetes) iokolo 10% - bolesnika s DM tip 1 (insulin-zavisni dijabetes). Više od 70-80% pacijenata s dijabetesom tipa 2 imaju hipertenziju (AH). Sochetanieetih dva patologije vezane prijeti prezhdevremennoyinvalidizatsii i smrti pacijenata od kardiovaskularnih tip oslozhneniy.Pri dijabetesa tipa 2 bez istovremene hipertenzije rizika od koronarne bolezniserdtsa (CHD) i moždanog udara povećan je za 2-3 puta, 15-20 puta od zatajenja bubrega, a ukupni gubitak od 10-20 puta, gangrene - u 20 puta. Kada se pridružite rizik od dijabetesa hipertenzije ovih komplikacija vozrastaetesche 2-3 puta čak i na zadovoljavajuću kontrolu metabolicheskihnarusheny. Dakle, korekcija krvnog pritiska (BP) postaje najvažniji u liječenju dijabetičara.

Mehanizmi razvoja hipertenzije u razvoju SDMehanizmy hipertenzije kod dijabetesa melitusa tip 1 i 2razlichayutsya. U dijabetesa tipa 1 Razvoj AG 90% neposredstvennosvyazano s progresijom bolesti bubrega (dijabetička nefropatija) .u ovoj kategoriji pacijenata porast krvnog pritiska poštovati obično nakon 10-15 godina dijabetes i otvaranje poklapa sa poyavleniemmikroalbuminurii ili proteinurije, i.e. sa znacima bubrežne diabeticheskogoporazheniya. Bubrega genezu hipertenzije u dijabetesa tipa 1 izazvalo vysokoyaktivnostyu tkiva renin-angiotenzin sistem. Utvrđeno je da je lokalno bubrega koncentracije angiotenzina II u hiljadama razprevyshaet njegovu koncentraciju u plazmi. Mehanizmi patogenih efektaAngiotenzina II je zbog ne samo svojim moćnim vazokonstriktornymdeystviem, ali i proliferativni, prooxidant i protrombogennoyaktivnostyu. Visoku aktivnost angiotenzin II vyzyvaetrazvitie bubrega intraglomerular hipertenzija, renalna fibroza sklerozirovaniyui promovira tkiva. Istovremeno angiotenzina II okazyvaetpovrezhdayuschee efekte na druga tkiva u kojima je visoka egoaktivnost (srce, vaskularni endotel), zadržavajući visok krvni pritisak, uzrokujući remodeliranje srčanog mišića i progressirovanieateroskleroza.
Tabela 1. Rizik od progresije vaskularnih komplikacija nivoa dijabetesa nivo glukoze u krvi, zavisno od vrste *

Tabela 2. Rizik od komplikacija dijabetesa progressirovaniyasosudistyh u zavisnosti od lipida syvorotkikrovi

Tabela 3. rizik od dijabetesa komplikacija progressirovaniyasosudistyh u zavisnosti od nivoa krvnog pritiska

Tabela 4. Modern gruppyantigipertenzivnyh

droga

Kada dijabetes type2 razvoj hipertenzije u 50-70% slučajeva prethodila uglevodnogoobmena prekršaja. Ovi pacijenti su uočene dugo s dijagnozom "essentsialnayagipertoniya" ili "hipertoniinog bolest". Obično su imeyutizbytochnuyu tjelesne težine, poremećaji lipida, a kasnije u nihpoyavlyayutsya znakove poremećena tolerancija ugljikohidrata (odgovor giperglikemiyav na teret glukoze), što je onda 40% pacijenata preobrazuyutsyav detaljnu sliku šećerne bolesti tipa 2. 1988. g. G.Reaven spekuliše da je osnova svih ovih poremećaja (hipertenzija, dislipidemija, gojaznost, poremećena tolerancija ugljikohidrata) je jedan patogeneticheskiymehanizm - neosjetljivost perifernih tkiva (mišića, masnog, endotelnih ćelija) na djelovanje inzulina (t pozvan dainzulinske rezistencije - IR). Ovaj simptomomkompleks poluchilnazvanie "inzulin otpor sindrom". "metaboličkog sindroma"ili "sindrom X". IR dovodi do razvoja kompenzacijskih hiperinsulinemija, koji već duže vrijeme može održavati normalan uglevodnyyobmen. Hiperinsulinemija zauzvrat izaziva kaskadpatologicheskih mehanizama dovodi do razvoja hipertenzije, dislipidemije, gojaznost. Interkonekciji hiperinsulinemija i hipertenzija je toliko jaka da je u identifikovanju pacijent u visokim koncentracijama inzulina predvidjeti razvoj plazmymozhno uskoro AG vremena. Giperinsulinemiyaobespechivaet povećan nivo krvnog pritiska putem nekoliko mehanizama:

• To povećava aktivnost inzulina simpatoadrenalovoysistemy-
• Insulin povećava reabsorbtsiyunatriya i tečnosti u proksimalnih tubula pochek-
• insulin-like mitogene faktorusilivaet proliferaciju vaskularnih glatkih mišićnih ćelija, suzhaetih svjetlarnik
• Inzulin blokira aktivnostNa-K-ATPaze i Ca-Mg-ATPaze aktivnosti, čime se povećava vnutrikletochnoesoderzhanie Na + i Ca ++, i povećanje vaskularne osjetljivost na vozdeystviyuvazokonstriktorov.

Tako je, hipertenzije kod dijabetesa tipa 2 je dio simptoma u osnovekotorogo leži TS.
Ono što uzrokuje razvoj najviše R & D, ostaetsyane jasno. Rezultati istraživanja krajem 90-ih godina ukazuju na to da je osnova za razvoj perifernih R & D giperaktivnostrenin-angiotenzin sistem. Angiotenzina II u visokom kontsentratsiyahkonkuriruet s inzulina na inzulin receptor podloge (IRS 1 i 2), čime se blokira prenos postreceptor signalaot inzulina na nivou ćelije. S druge strane, postojeći TS igiperinsulinemiya uskoro AT1 receptora angiotenzina II, privodyak mehanizmi implementacije hipertenzije, bolesti bubrega i ateroskleroze.
Tako je, kao kod dijabetesa tipa 1 i tipa 2 priSD glavnu ulogu u razvoju hipertenzije, kardiovaskularnih bolesti, zatajenja bubrega i ateroskleroze progresiju igraetvysokaya aktivnost sistema renin-angiotenzin i njegove konechnogoprodukta - angiotenzina II.
Tabela 5. Učinak organsko antihipertenziva *

Klinicheskieosobennosti AG u DM

• No noć snizheniyaurovnya AD

Svakodnevno monitorirovanieAD zdravih ljudi otkriva oscilacije krvnog pritiska na različite vrijednosti vremyasutok. Maksimalni krvni pritisak uočene u dan, a minimalna - noću za vrijeme spavanja. Razlika između indeksa dnevnymii noćna krvni pritisak treba da bude najmanje 10%. Sutochnyekolebaniya krvni pritisak su pod kontrolom i vanjski i vnutrennihfiziologicheskih faktora, ovisno o aktivnosti parasimpatičkog nervnog sistema simpaticheskoyi. Međutim, u nekim slučajevima normalnyysutochny ritam fluktuacije krvnog pritiska se može podijeliti, što je dovelo do neopravdannovysokim vrijednosti BP noću. Ako pacijenti sa hipertenzijom sohranyaetsyanormalny ritam oscilacija nivoa krvnog pritiska, takvi pacijenti otnosyatk kategoriji "pelenama" (Pelenama). Oni pacijenti koji otsutstvuetsnizhenie krvni pritisak tokom noći sna, spadaju u kategoriju"non-pelenama" (Nondippers).
Ispitivanje dijabetičara sa hipertenzijom pokazala je da je većina njih pripada u kategoriju "non-pelenama", Odnosno nemaju normalan fiziološki pad ADV noć. Izgleda da su ti poremećaji uzrokovani porazheniemavtonomnoy nervnog sistema (autonomnim polineuropatije) uteryavsheysposobnost reguliraju vaskularnog tonusa.
Takva perverzno ritmom krvni pritisak sopryazhens najvećim rizikom od razvoja kardiovaskularnih oslozhneniykak za pacijente sa dijabetesom i bez dijabetesa.

• Hipertenzija položaj sortostaticheskoy hipotonija

Ovo je česta komplikacija kod pacijenata sa dijabetesom, čini teško dijagnosticirati ilechenie AG. Kada se ovo stanje određuje visok nivo ADV ležećem stavu i oštar pad u tranziciji vpolozhenii sednici pacijenta ili stojeći.
Ortostatska promjene krvnog pritiska (kao i ritam izvrascheniesutochnogo BP) u vezi s karakterističnim komplikacija dijabetesa -avtonomnoy polineuropatije, zbog čega slomljena innervatsiyasosudov i održavaju svoju ton. Sumnjaju da je prisutnost ortostaticheskoygipotonii moguće tipičan žali pacijent vrtoglavice zatamnjenja očima oštrim rastom od kreveta. Kako se ne bi propustiti razvoj ove komplikacije i pravilno podobratantigipertenzivnuyu terapiju, krvni pritisak kod pacijenata sa dijabetesom uvijek neobhodimoizmeryat u dva položaja - leži i sjedi.

• Hipertenzija na bijelu haljinu

Kod nekih pacijenata sluchayahu su povišen krvni pritisak samo u prisustvu vrachaili medicinskog osoblja provođenje mjerenja. Kada nije etomv mirno kućnom okruženju BP razinu iznad vrijednosti predelynormalnyh. U ovim slučajevima, govorimo o tzv gipertoniina beli mantil, koji najčešće razvija kod ljudi sa labilnoynervnoy sistema. Neredkotakie emocionalne oscilacije AD dovesti do neopravdano hyperdiagnosis AGI antihipertenzivne terapije, najefikasnije sredstvo vremyakak može biti lako sedativnayaterapiya. Dijagnosticirati hipertenzije u belom mantilu pomaže metodambulatornogo BP monitoringa.
Fenomen bijele mantila na klinicheskoeznachenie i zahtijeva više studiju, jer je moguće da su ovi pacijenti su na visokim rizikom od razvoja pravog AGI, odnosno, veći rizik od razvoja srčanih sosudistoyi bolesti bubrega.

Tretman hipertenzije kod dijabetičara

• ciljevi liječenja

bolnyhSD tretman ima za glavni cilj - da spriječi razvoj ili zamedlitprogressirovanie teških vaskularnih komplikacija dijabetesa (diabeticheskoynefropatii, retinopatija, kardiovaskularnih komplikacija), kazhdoeiz što ugrožava pacijenta ili teškim invaliditetom (sljepilo, amputacija), ili fatalni (terminalnoj fazi zatajenja bubrega, srčani udar, moždani udar). Poetomulechenie takvih pacijenata treba usmjeriti na otklanjanje vsehfaktorov rizik od vaskularnih komplikacija. Ove faktoramotnosyatsya: hiperglikemije, dislipidemije, hipertenzije. Tabela. 1, 2 i 3 oboznachenykriterii maksimalni i minimalni rizik od dijabetesa sosudistyhoslozhneny u zavisnosti od nivoa glikemije, lipida spektrakrovi i vrijednosti krvnog pritiska.
Kao što se može vidjeti iz tabele. 3, kod pacijenata sa dijabetesom vozmozhnopredupredit progresijom vaskularnih komplikacija samo pripodderzhanii krvni pritisak manji od 130/80 mm Hg Ovi podaci poluchenypri koji vrše kontrolisano multicentriåna randomizirovannyhissledovany (MDRD, HOT, UKPDS, HOPE). Osim toga, retrospektivnyyanaliz MDRD studija je pokazala da su pacijenti s neuspjehom hronicheskoypochechnoy (CRF) i proteinurija veća od 1 g dnevno (bez obzira na etiologiju renalne patologije) može samo usporiti progressirovanieHPN zadržavajući nivo krvnog pritiska manje od 125/75 mm Hg

• Izbor antigipertenzivnogopreparata

Antigipertenzivnoyterapii izbora kod pacijenata sa dijabetesom nije lako, jer je bolest nakladyvaettsely broj ograničenja na upotrebu lekarstvennogosredstva, s obzirom na opseg svojih nuspojave i, iznad svega, njen uticaj na ugljenih hidrata i metabolizam lipida. Prilikom odabira optimalnogoantigipertenzivnogo lijek kod pacijenata sa dijabetesom uvijek neobhodimouchityvat povezane vaskularnih komplikacija. Stoga antigipertenzivnyepreparaty koriste u praksi za liječenje pacijenata sa šećernom bolešću, povećanim zahtjevima dolzhnysootvetstvovat:
a) imaju visok antihipertenzivni aktivnostyupri minimalne neželjene efekte;
b) ne krši ugljenih hidrata i metabolizam lipida;
c) imaju organsko akcije (kardio i nefroprotektsiya).
Trenutno, moderna antigipertenzivnyepreparaty na domaćem i globalnom farmaceutskom tržištu predstavlenysemyu glavne grupe. Ove grupe su navedeni u tabeli. 4.
Tabela. 5 prikazuje komparativne klase harakteristikaperechislennyh od antihipertenziva u otnosheniiih organoprotective efekat kod dijabetičara.
Tabela. 5 se temelji na analizi mnogochislennyhrandomizirovannyh kliničke studije i meta ispytaniyrazlichnyh grupe antihipertenziva kod bolesnika s tipom 2 tipov1 i dijabetičke nefropatije i kardiovaskularnih komplikacija.
Iz ove analize slijedi da ingibitoryAPF droge su prvi izbor među bolnyhSD sa hipertenzijom, dijabetičke nefropatije, kardiovaskularne oslozhneniyami.Ingibitory ACE usporiti progresiju bubrežne patologije u bolnyhSD mikroalbuminurije u koraku, čak i kada AD.Eto normalan nivo ukazuje na prisustvo ove grupe lijekova spetsificheskogonefroprotektivnogo efekt ne ovisi smanjenje sistemnogoAD . antagonisti Ca Nedigidropiridinovye serije (verapamil, diltiazem), gotovo približava snagu nephroprotective inhibitori deystviyak ACE. Grupa nephroprotective aktivnost b-blokatorovi diuretici inferiorna u odnosu na ACE inhibitora na 2-3.

• Taktika odredište u DM antigipertenzivnoyterapii

Shema poetapnogonaznacheniya pacijenata antihipertenzivne terapije predstavlenana SD sliku.
Kada blagi porast krvnog pritiska (140/90 mmHg) mandatara monoterapiju ACE inhibitore progresivne titrovaniemdozy ostvariti ciljane krvni pritisak (< 130/80 мм рт.ст.). Если целевойуровень АД не достигнут, прибегают к комбинированной терапии:ингибитор АПФ + диуретик. Диуретики потенциируют гипотензивныйэффект ингибиторов АПФ. Однако есть определенные ограничения вприеме тиазидных диуретиков при СД. В больших дозах (более 50–100мг/сут) тиазиды обладают гипергликемическим и гиперлипидемическимдействием. Кроме того, тиазиды угнетают фильтрационную функциюпочек у больных с ХПН. Поэтому комбинация ингибиторов АПФ с тиазидамивозможна только у больных с сохранной азотовыделительной функциейпочек, при этом дозы тиазидных диуретиков не должны превышать25 мг/сут. У больных СД с ХПН ингибиторы АПФ комбинируют с петлевымидиуретиками (фуросемид), которые способствуют поддержанию скоростиклубочковой фильтрации.
U slučaju neuspjeha liječenja (ako ne dostignuttselevoy urovne AD < 130/80 мм рт.ст.) к терапии добавляютантагонисты Са. Максимальным нефропротективным эффектом обладаеткомбинация ингибитора АПФ с недигидропиридинами (верапамилом,дилтиаземом). В случае необходимости (при отсутствии достаточногоснижения АД) возможна комбинация антагонистов Са дигидропиридиновогои недигидропиридинового ряда. Сочетание ингибиторов АПФ и b-blokatori naznačeno ako tahikardije pacijent (broj otkucaja srca veći od 84 otkucaja u 1 minuti), i manifestacije od KBS postinfarktnogokardioskleroza. Kod pacijenata sa dijabetesom preporučuje se upotreba kardioselektivnimb-blokatori, koji su manje od neselektivnih droge okazyvayutnegativnoe metaboličke efekte na istraživanje podataka lipida i ugljikohidrata obmen.Po, maksimalna grupa kardioselektivnimb-blokatori ima nebivolol.Predpolagayut da će ovaj lijek pružiti najviše blagopriyatnoedeystvie dijabetičara zbog svoje jedinstvene sposobnosti stimulirovatsekretsiyu endotela opuštanje faktor - azot oksida. Odnakodlya potvrditi hipoteza je potrebno izvršiti prospektivnyhissledovany. Kod pacijenata sa labilan naravno dijabetesa (tendencija da gipoglikemicheskimsostoyaniyam) Imenovanje b-blokatori neželjenih poskolkueti droge blokiraju subjektivne senzacije hipoglikemija zatrudnyayutvyhod iz ovog stanja i može da izazove razvoj gipoglikemicheskoykomy.
U nekim slučajevima, kod pacijenata sa dijabetesom prikazani sochetanievysheperechislennoy antihipertenzivne terapije a-blokatori, osobennopri prisustvo istovremene benigne hiperplazije prostate predstatelnoyzhelezy. Ovi lijekovi smanjuju i normalizirati TS tkiva lipidnyyobmen. Međutim, njihova upotreba podrazumijeva rizik od ortostaticheskoygipotonii, što često otežava tok dijabetesa.
Centralno glumački agenti (Klonidin, metildopa), zbog velikog broja nuspojava nisu primjenjivi kao antihipertenzivni konstanta terapii.Ih moguću primjenu za kupiranje gipertonicheskihkrizov. Nova grupa lijekova centralne akcija - agonistyI₂imidazolin receptor (Moksonidin) - pobochnyheffektov nemaju mnogo svojstvene klonidin, može eliminirati TS povyshayutsekretsiyu inzulina, međutim preporučuje vyborav droga liječenje blage do umjerene hipertenzije u bolesnika s dijabetesom tipa 2.
U posljednjih 5 godina u svijetu, nova grupa farmatsevticheskomrynke preparatov- antihipertenzivni antagonisti angiotenzin receptor tip I. Rezultatyissledovany pokazuju visok aktivnostetih antihipertenziva, slično kao i ACE inhibitora, antagonista Sai b-blokatore. Ostaje otvoreno pitanje: "Hoće li antagonistyangiotenzinovyh receptori nadmašiti ili biti jednaka ponefro- i kardioprotektivnoj efekti ACE inhibitora imaju bolnyhSD?" Odgovor na ovo pitanje će se dobiti nakon završetka neskolkihkrupnyh kliničke studije o upotrebi losartana (issledovanieRENAAL), valsartan (istraživanje ABCD-2V) i irbesartana (issledovanieIDNT) kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 kod dijabetičke nefropatije.
Prema multicentrično studija podderzhaniyatselevogo nivo krvnog pritiska u 70% pacijenata zahtijeva imenovanje kombinatsiiiz 3-4 antihipertenziva.
Održavanje krvnog pritiska < 130/80 мм рт.ст.у больных СД позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистыхосложнений на 35–40% (данные UKPDS, HOT). При этом риск прогрессированияпатологии почек снижается в 5– 6 раз по сравнению с больными снеконтролируемым АД и в 3 раза по сравнению с больными с уровнем АД 140/90 мм рт.ст.