Pedijatrije, primarna noćnog mokrenja: novi pogled na stari problem

Patofiziologija primarnog noćnog mokrenja

Postoji nekoliko hipoteza o porijeklu PNE (tabela. 1).

Tabela 1. Procjena i dokazano primarnih razloga nochnogoenureza

Moguće je, u svakom slučaju ima jedan ili više ukazannyhfaktorov. Uprkos razne navodne i dokazanih razloga nochnogonederzhaniya urin, velika većina pacijenata s dobi udaetsyapreodolet ovaj problem. Međutim, za 8 - 10% djece koja imaju noć enurezsohranyaetsya nakon 8 godina i 1% odraslih osoba s mokrenje u krevet podostizhenii 18 godina, ova situacija ima veoma suschestvennoenegativnoe efekte na psihičko stanje i adaptacije u društvu, uzrokujući formiranje kompleksa inferiornosti i socijalne inferiornosti.

Family History. Mnoštvo predmeta u PNE semesvidetelstvuet ulogu u patogenezi dok upravo neodređeno vrozhdennogofunktsionalnogo odstupanja. Rizik od djeteta enureza je 77% ako je enureza ima istoriju oba roditelja, 44% - ako nochnymnederzhaniem urin pretrpio jedan od svojih roditelja, a samo 15% ako mokrenje riječi nije jedan od njih.

Socijalne i psihološke probleme. Mokrenje često obyasnyayutposledstviyami i psihološke efekte povezane s različitim narusheniyamipovedeniya. Socio-psihološki faktori (promjeni prebivališta, stressovyesituatsii porodice i dr.) Verovatno, u nekim slučajevima, može sposobstvovatpoyavleniyu enureza. Međutim, rezultati dugoročnih istraživanja velikih gruppdetey je pokazala da je dob u osnovnoj noćne kontrolyamocheispuskaniya izabere više biološki indikatori, kao što je, na primjer, enuretichesky povijest nasilja ili mentalni razvoj djeteta u pervyegody životu. Analiza podataka sadržanih u modernom naučna istraživanja također pokazuju da samo mali dio pacijenata sa primarnim enurezomimeet emocionalni i problemi u ponašanju i nevroticheskayaperestroyka njihove ličnosti je obično sekundarna, što rezultatomdlitelno uporan enureza.

poremećaja spavanja, i CNS-a. Mnogi roditelji osjećaju dubokog sna rebenkaglavnoy uzrok mokrenje u krevet. Međutim, studije sa ispolzovaniemEEG nisu pokazale statistički značajna korelacija između dubine sna i nalichiemenureticheskih epizoda. Vjerujemo da PNE lyuboevremya mogu pojaviti noću, bez obzira na fazu sna. Međutim, ima nešto veći chastotuv unutar prvih 3 - 4 sata nakon uspavljivanja, i.e. u vrijeme kada je urin nochnayaproduktsiya je maksimum. Stoga, u djece s PNE terapije, djelujući na centralni nervni sistem i dubine sna, to nije opravdano. Ipak meneeneobhodimy nove studije da pojasni razloge za nedostatak probuzhdeniyarebenka imaju punog mjehura. Teoretski to može proiskhoditvsledstvie poremećaje buđenja fazi, ali ovaj aspekt nije poddaetsyaissledovaniyu preko EEG.

bešike disfunkcija. Neke studije ukazuju na nasnizhenie ili mjehura funkcije volatilnosti 30-90% pacijenata enurezom.Odnako mnogi pacijenti čiji predmeti su uzeti u obzir tih studija, označene kao dnevna inkontinencija ili bilo koje druge soputstvuyuschieanomalii (neurogeni mjehur, rekurentne infekcije i mochevyvodyaschihputey i dr.), što nije dijagnoza PNE. Zaista, posleuzhestocheniya dijagnostičkih kriterijuma je utvrdio da je nestabilna funkcija isnizhenny kapaciteta funkcionalne mjehura u djece s PNE ochenredko upoznaju i imaju relativno mali patogenetski značaj. Kada etomurodinamicheskie studije ukazuju na to da mokrenje u krevet zavisitskoree sve sadržaje bešike tokom sna. Enureticheskie epizodynaibolee česte u slučajevima kada je iznos od urina u bešici nachinaetprevyshat maksimalnu dnevnu količinu. Ovo odmah dovodi kreflektornomu pražnjenja bešike kroz mokrenje normalnogokoordinirovannogo, ali uz malo povišen uretralnoyrezistentnostyu.

Prijavi se prosječna dnevna puštanje vode putem bubrega. Već 1952 g.Poulton otkrili da u usporedbi sa zdravim pacijentima stradayuschihenurezom formirana noću znatno više kontsentrirovannoymochi. Međutim, ta činjenica nije dao dužnu pažnju na vreme pokaNorgaard i drugi i Rittig i drugi nisu pokazale sasvim jasno chtootnositelnaya poliurija kod pacijenata sa enureza je povezana sa selektivnim srednesutochnymdefektom noćnim lučenja antidiuretskog hormona (ADH, arginin vazopresin, AVP). Nakon toga Rittig i Kovacs otkrili da u patogenezi bolesti, uglavnom u adolescenata i mladih ljudi mogu imati znacheniepovyshenie noć bubrega otpornost na endogene ADG.Defekt prosječan dnevni bubrega izlučivanje vode je prvi naučno zasnovan patofizioloških poremećaja, karakteristično za mnoge pacijente sPNE . Međutim, potrebna su daljnja istraživanja, koja će omogućiti da se boleepolnuyu mehanizama za reakciju regulacije prosječnog dnevnog lučenje ADH ichuvstvitelnosti tubula bubrega ovog hormona. Potrebna je i Proverkagipotezy na odnos relativne noćna poliurija pacijenata sa PNE, szaderzhkoy sazrijevanje tih kontrolnih mehanizama. Indirektni svidetelstvomdannoy hipoteze su sljedeće činjenice: 1) visok procenat spontannogoprekrascheniya inkontinencije kod djece i normalizaciji diureze nakon prestanka srednesutochnoyvariativnosti enureza- 2) očuvanje otnositelnoynochnoy poliurija kod pacijenata mokrenje se nastavlja u vzroslomsostoyanii- 3) smanjenje broja epizoda u enureticheskih uglavnom ivzroslyh djece s PNE nakon prestanka noćnih poliurija koristeći sinteticheskogoanaloga ADH.

Situacija je, međutim, uvelike komplicira činjenica da je u grupama pacijenata mladshihvozrastnyh enureza može biti važno i drugi faktori koji su nezavisni vazopresina. Čini se da je njihov uticaj sa vozrastompostepenno smanjuje, ali relativna patogenih znacheniesohranyayuschegosya disregulacijí prosječnog dnevnog lučenje ADH i renalnogovozdeystviya povećava.

Evaluaciji bolesnika s enureza

Najvažniji element ispitivanja djece oboljele od enureza, je vzveshennootobranny i jasno povijesti. A dobre medicinske povijest, uz glavnu fizikalnymobsledovaniem i urina u većini djeca obično dovoljno dlyapravilnoy dijagnoza (Sl. 1). Za dublje metode ispitivanja sleduetpribegnut samo u onim slučajevima kada rezultati pokazuju dostatochnoslozhnoy problem.

Sl. 1. Algoritam ispitivanja djece sa enureza od Rhouston

Anamneza. Istorijski podaci o trajanju i učestalosti urina se obično sluchaevnederzhaniya adekvatno informisani o djetetu i egoroditeley za ovaj problem. U nekim slučajevima, može pokazati opredelennoeneponimanie i nerealna očekivanja od strane roditelja koji se lako skida ako lekar i porodice da traži kontakt u interesu pacijenta. U tom slučaju, eslipatsient i njegova porodica ne može osigurati dovoljno precizne informacije o haraktereenureza, mi ih zahtijevaju strogim račun za slučajeve inkontinencije dvuhispytatelnyh tjedana. U istoriji smo namjerno traže informacije koje mogutsignalizirovat da u ovom slučaju ne govorimo o jednostavnom monosimptomnomenureze. Takvi podaci mogu uključivati, na primjer, prisustvo eksplicitne dnevnogoenureza, slab protok mokraće, poremećaj evakuacija funkcije crijeva (ilienkoprez zatvor), infekcija urinarnog trakta ili vezikoureteralni reflyuks.Chastoe mokrenje u toku dana (više od 7 puta dnevno) uz oslobađanje nebolshogokolichestva urin odjednom, jak nagon za mokrenjem, slab tok mochiili dnevna enureza su dokaze o kršenju funktsiimochevogo refleks bešike ili smanjenje njegove funkcionalne obimu. Normalnyyfunktsionalny volumena mokraćnog mjehura u ml može se odrediti po formuli: 30 x (starost u godinama + 2).

Zatvor i fekalne inkontinencije su glavni faktori koji nisu vsegdaudelyaetsya dužnu pažnju. gastrointestinalne promjene aktivnost traktamogut utvrđivanje disfunkcije mjehura i urinarnog trakta doprinijeti razvitiyuinfektsii. Uspješnog liječenja od ovih uslova sposobstvuetischeznoveniyu mokrenje u 50% bolesnika.

Klinički pregled. Mi stalno suočeni sa nedootsenkoyznacheniya genitalne ispitivanja, čini se da je zbog nekih proyavleniemtaktichnosti u odnosu na djecu u skladu sa svojim pojačanim emocijama, posebno u adolescenciji. Međutim, takav pristup može platiti, nevidljiv organske abnormalnosti koje mogu izazvati ili izazvati enurez.Pri klinički pregled treba obratiti pažnju na abdominalnyhmass prisutnosti (npr opipljiv nakon mokrenja bešike), u stigme, što ukazuje na moguće anomalije kičmene moždine (produbljivanje hoduspinnogo mozak mrlje i vlaknaste dr.), karakteristike distalne neuropatije (refleksi, osjetljiva, držanje), a genitalni anomalije, i niže mochevyhputey prepone području (episp Adiya, hipospadija, udvostručavanje uretre, itd). Odniiz su već uočljive u normalnim studija, dok distalni neuropatija inarushenie funkcija kičmene moždine bez svrsishodan ankete mogutostatsya nezapaženo.

Urina. Patološke promjene kao što su proteinurija, glikozurijom, povećana mokraćnog izlučivanje formiranih elemenata gipoizostenuriyamogut indikativne funkcionalnih ili organskih bubrežne anomalije ilimochevyvodyaschih načine i time zahtijevaju više detaljnog pregleda.

Kada za liječenje enureza?

Iako je u većini slučajeva mokrenje s dobi spontano prestali ponashemu mišljenje, hitno liječenje je potrebno u svim slučajevima, kada je polozheniekonkretnogo društvo pacijent postaje nepodnošljiva. Stoga, prinimayareshenie o tretmanu mokrenje, posebno u interesu pacijenta andhis treba razmotriti porodice. dovoljno često da objasni suštinu problema djeteta i roditelja, zaverivih da je situacija sasvim rješiv. Ako urinarne inkontinencije nije prichinyaetbolnomu patnje i motivi su gotovo odsutan, malo je vjerojatno da bilo koji liboterapiya donijeti uspjeh. Unatoč činjenici da je krajnji cilj tretmana yavlyaetsyapolnoe prestanka mokrenje, mi vjerujemo da uspjeh i takve terapije, kotorayaprivodit do značajnog smanjenja u epizodama frekvencije enureticheskih (barem na50%).

mogućnosti terapija

PNE terapija se temelji na trenutnim podacima i izvještavanje patofiziologiidannogo bolesti. Tretman se obično početi sa konvencionalnim terapevticheskihpodhodov (vidi. Tabela. 2), koji usmjerena na korekciju ponašanja iroditeley djeteta i stvaranje refleks mokrenja. U dannogometoda svrha je stanje pacijenta, kada će biti u stanju kontrolirovatfunktsiyu bešike tokom sna. Nedostatak učinkovitosti takogolecheniya generalno smanjiti relativni noćna poliurija smo dopolnitterapiyu sintetski analog. Pre započinjanja terapije mi jasno i detaljno obyasnyaemroditelyam i dijete su uzroci mokrenje, njegova prirodna sklonost ksamoproizvolnomu prestanka, i uvjeriti ih da ćemo biti u stanju sovmestnymiusiliyami nositi s ovim problemom. Tokom tretmana provoditsyaregulyarny pregleda pacijenta u uredu za nefrologiju, ponovo je uvjeren da je u stanju da riješi urinarne inkontinencije.

Tabela 2. Karakteristike liječenja primarnog noćnog mokrenja

Korekcija ponašanja i roditelja djeteta. Na ovu vrstu lecheniyaotnosyatsya stvaranje pozitivne motivacije, vježbe čiji je cilj zaderzhaniemochi u bešici i konvencionalnu terapiju.

motivacija pozitivan pacijenta može biti efikasna samo ako kogdarebenok zainteresovani za uspjeh i sarađuje sa doktorom. Njegova svrha yavlyaetsyavospitanie osjećaj djeteta odgovornosti za poboljšanje njihovog stanja, chtovozmozhno samo na konstantnoj i snažnu podršku od roditelja ivracha. Preporučujemo svoje dijete da vodite dnevnik, ukazuje na to da "suho noć"zvezdicama ili crteža (kvar se ignorira!), za progresivne dijete uluchsheniesostoyaniya pohvale, on se daje nikakvu nagradu.

Vježbe u cilju zadržavanja urina u bešici, na osnovu napredpolozhenie da mokrenje može biti zbog smanjene funktsionalnymobemom mjehura. Da biste povećali funkcionalni volumen mjehura puzyryarazrabotany raznim tehnikama. Iako su neke studije ukazyvalosna pozitivan terapeutski učinak, naše iskustvo nije potvrdio uspjeh egoprimeneniya. Određene tehnike su fokusirani više na korrektsiyuvospitatelnogo procesa roditelja (npr budi dijete noću dlyamocheispuskaniya i smanjenje unos tečnosti u večernjim satima). Ogranicheniepriema fluid može biti vrlo mali, tako da nije izazvao svađe ikonfliktov porodice. Noćna buđenja dijete da počini mocheispuskaniyamozhet donijeti simptomatsko olakšanje, što će omogućiti da se spasi"suho krevet" noću, međutim, to ne otkloni problem dlitelnogoblagopriyatnogo efekt.

Metode liječenja su uslovljeni uglavnom upotrebom zvukovogosignalizatora, i psiho i hipnoterapije. Psihoterapija, po našem mišljenju, prikazan je u složenijim slučajevima, u prisustvu različitih poremećaja povedeniya.Nashi vlastitih zapažanja ne ukazuju terapevticheskoyeffektivnosti terapija u djece s jednostavnim monosemeiotic obliku PNE. Međutim, strogo govoreći, iskustvo psiho i hipnoterapije u djece s PNE nedostatochendlya suditi nedostatak terapijskih efekata vidalecheniya.

Glavni oblik terapije je upotreba uslovne alarm (taknazyvaemy "enureza alarm"). Riječ je o slaboysily trenutnom alarmnih uređaja čiji kontakti su vezani za rublje djeteta i odlaganja reagiruyutna mokrenje. Ovaj tretman je naširoko koristi od 1938. godine, ali mi još ne znamo dovoljno. Zvukovogosignalizatora mehanizam djelovanja nije u potpunosti jasno. Prema zvučni signal se prekida nachatoemocheispuskanie koji su doveli do aktiviranja uređaja. Pretpostavlja se da pripovtoryayuschihsya epizode enureticheskih može doći do inhibicije tsepifaktorov cjelini, odgovorni su za rad mokrenja refleks. Uprkos naotsutstvie jasne ideje o mehanizmu djelovanja, korištenje zvukovogosignalizatora zahvaljujući visokim performansama se još uvijek smatra kakpervichnuyu alternativa regularnom PNE. Kada prestane potpuno posledovatelnomprimenenii mokrenje skoro 80% pacijenata, a od njih ubolshinstva efekta i dalje postoji nakon završetka liječenja. Za uspeshnoyterapii, međutim, neophodno je da je dijete signal dlyamocheispuskaniya odmah. To zahtijeva kontrolu, a često i direktno vmeshatelstvoso roditelji, kao i razumijevanje braće i sestara, sa kotorymibolnoy mokrenje dijeli spavaću sobu. Tretman obično nije uspješna u sluchaenedostatochnoy spremnosti roditelja da to implementira u svoj način slozhnoyterapii, efekat koji u nekim slučajevima ne tako brzo doći, da kakzhelali članova porodice. Ako mokrenje u krevet i dalje postoji nakon 4 - 6 tjedana terapije, neimeet smisla izlagati pacijenta da dalje mučenje. U takvim slučajevima lechenieluchshe zaustaviti i vratiti na to tek nakon što je situacija u semestanet povoljnije.

Farmakoterapije. Veliki napredak u posljednjih 20 - 25 godina bylovyyasnenie ulogu reguliranja prosječnog dnevnog bubrega izlučivanje vode i korištenje patogenezePNE sintetičkih analog ADH u liječenju supstance sostoyaniya.Antiholinergicheskie obično preporučujem pacijentima imeyuschimgiperreflektorny mjehura. Korištenje triciklički antidepressantovv trenutno je počela da opada, uglavnom zbog svoje nizkoyantidiureticheskoy efikasnost i ozbiljnih nuspojava.

Desmopressin (1-deamino-8D-arginin vazopresin, DDAVP) je terapiiPNE u modernoj medicini, pitanje prikladnosti koji reshaetsyalechaschim doktora. Preporučujemo ga onih pacijenata koji su otporni na obychnymmetodam tretman.

Ovaj sintetički analog ljudskog ADH prvobitno sintezirovaliZaoral i njegove kolege u Pragu 1967. godine, a ubrzo je došao prvi rad oego primjenu u liječenju PNE. Početna doza je obično -14 mg desmopressin 7 (Sl. 2).

Sl. 2. Algoritam za liječenje djece s primarnim desmopressin nochnymenurezom

Lek se daje intranazalno za 1 sat prije spavanja, dok ogranicheniipriema tečnosti. KORAK neposredna volumena smanjenje nochnogodiureza, kao i smanjenje u slučajevima inkontinencije kod većine pacijenata. Eslisostoyanie nije poboljšala u roku od 2 tjedna, može se početi postupno povećanje doze (do 42 adiuretina ICG 6 kapi) i na taj način postepennoopredelit minimalnu efektivnu dozu.

Antidiuretskog efekat desmopressin zvukovogosignalizatora porediti efikasnost s jedinom razlikom da se nakon kratkog (manje od 3 mjeseca), lek je često ponavljanje urinarne inkontinencije. Za snizheniyakolichestva relapsa Lehotská i drugi su ušli produžen proširuje režim mjesec tretman okolo8, a zatim postepeno prekida zatvaranja terapije desmopressina.Posle su stalno posmatra 62% djece "suvo", 10% aesche frekvencija enureza smanjen. Da biste provjerili konačni korrektirovkisostoyaniya sa nastavio liječenje moguće uklanjanje lijeka za 2 tjedna cherezkazhdye 6 mjeseci. Broju relapsa se može smanjiti, kombiniruyaprolongirovannuyu desmopressinovuyu terapija pomoću zvuka signalizatora.Sleduet napomenuti da desmopressin terapija donosi uspjeh, ne samo među djecom, ali i odraslima koji pate od enureza. Među našim pacijentima, svaki od 9vzroslyh, ne odgovaraju na druge tretmane, ostvarili smo polnogoprekrascheniya inkontinencije tokom terapije desmopressin.

Dugotrajno liječenje s desmopressin nije imao nikakvog uticaja na druge sistemyorganizma. Izloženost Najčešći neželjeni je iritacija nosa slizistoyobolochki. Stoga, trenutno razvija peroralnuyutabletirovannuyu oblik lijeka. Za 25 godina korištenja desmopressin je opisanookolo 30 slučajeva sa simptomima hiponatremiju uzrokovane kašnjenjem vody.Odnako su gotovo uvijek posljedica prevelike potrošnje zhidkosti.V tom kontekstu, naglašavamo da, čak i uzimajući visoke doze desmopressin (izolatora do 3 po danu) ne dovodi do hiponatremije u ako zhazhdyne mehanizam pogođeni, a pacijent je u stanju da samostalno reguliraju unos tečnosti.

Antiholinergici (Oxybutynin) inhibiraju spontanog sokrascheniyamochevogo mjehura. Oni su neophodni u liječenju složenih oblika mokrenje, učestalo mokrenje kotoryeproyavlyayutsya, snažan nagovor uz nju dnevnymnederzhaniem urina. U vrlo rijetkim slučajevima, ovi agenti imaju efekat priprostoy monosemeiotic obliku PNE.

Triciklički antidepresivi (imipramin, amitriptilin) ​​u tretmanu PNEprimenyayut sve rjeđe. Njihov blagi antienuretichesky efekt je vjerojatno povezano sa slabim antiholinergične, i A i B-adrenergički akcija, pri čemu funkcija može povećati obim bešike puzyrya.Izvestno da djeluju na nivou centralnog nervnog sistema, ali sve svoje centralne efekt nesootnositsya sa antienureticheskoy aktivnost. Drugim riječima, u dozama propisanim pacijentima mokrenje, efekat tricikličkih antidepresiva nije povezan svliyaniem na dubini od sna. Terapija je efikasan u 60% pacijenata, ali nakon eeokonchaniya u većini slučajeva recidiva javlja enureza. Takvi tretmani onda, ako se ne postigne efekat u roku od 2 tjedna, treba nemedlennoprekratit. Neophodno je da bi privukli pažnju roditelja da potentsialnoesereznoe toksičnih nuspojava ove grupe lijekova. Njihova sleduetproinformirovat i mogućnost trovanja opasnim po život rezultatesluchaynogo primanje triciklički antidepresivi ili sestramibolnogo braće.

Indeks droge

Desmopressin: ADIURETIN-SD (Ferring Pharmaceuticals BV)