Pedijatrije, ukupno intravenske anestezije propofola (Diprivan) u pedijatrijskoj anesteziologije

Djeca Propofol je prvi put upotrebljen 1985. godine [1], odnakostatey i monografije o primjeni ovog anestetika kod djece naschityvaetsyane više od 400. U Rusiji, upotreba Diprivan dece posvyaschenyedinichnye rad.

Kada koristite intravenske anestetika u pediatricheskoyanesteziologii i kao bolus i kao konstanta infuziinado nužno uzeti u obzir farmakokinetiku detskogoorganizma karakteristike [5]. Ovaj veći obim središnje prostorije i bystryyklirens više, u usporedbi s odraslim pacijentima. Metabolicheskievozmozhnosti čak u djece mlađe od jedne godine vrlo visok zbog otnositelnovysokoy dio minutnog volumena, perfuzijom jetre. Vmestes one kod novorođenčadi, posebno preuranjeno, potrebno je uchityvatvozmozhnost nezrelost enzima jetre i sposobnost narusheniyaklirensa intravenski agenata.

Farmakokinetika propofola u djece, posebno kod djece mlađe od 3y.o. značajno razlikuje od starije djece i vzroslyh.Tak klnrens propofola u djece 1-3 godina na 20-55% veći od boleestarshih i odraslih [6]. Prema I. Murat [7] klirenspropofola sistema u dojenčadi 1 do 3 godine je 0,048-0,049 l / kg / min, kod starije djece 0,031-0,034 l / kg / min i 0,03 l / kg / min u vzroslyh.Eto mogu biti povezani sa višim jetre protok krvi Udet ove grupe. Volumen distribucije u djece 1-3 godina na 30-80% veća nego u djece starije dobne skupine (0,95-1,03 i0,52-0,72 l / kg, respektivno) i skoro tri puta više nego što odrasle osobe (0,35 l / kg). U tom smislu, kod djece 1-3 godina plazmennayakontsentratsiya propofola niže nakon primjene jedne doze izračunavanja mase, a time i indukciju doze i nnfuziidolzhny stopa biti veća nego kod starije djece i oni imaju - iznad koje odrasli [6].

Kada koristite propofola u djece i izaziva brzu gladkuyuinduktsiyu i, u zavisnosti od doze koja je prisutna u iliinoy stepen kardio-respiratorne efekte u vidu nižih respiratornih arterialnogodavleniya i usporavanja ponekad - na dah. Međutim, dozydlya indukcije anestezije i da ga održava varira zavisimostiot starosti i načinu indukcije (TE2 indukcija doza je 5 mg / kg) [8].

Stoga, u početnoj fazi (1994) ispolzovaniyapropofola (Diprivan) u mojoj klinici, titrirati mi doza nachalnyei održavanja Diprivan pomoću elektro-encefalografija (EEG). na EEG zasniva precizno može procijeniti gipnoticheskiyuroven anestezije i izbjegla mogućnost površine narkozaili predoziranja hipnotički komponentu. Imajte na umu da nivo slishkompoverhnostny anestezije, po našem mišljenju, jednako štetne kao predoziranja drogom!

Kada praćenje EEG treba napomenuti nekoliko osobennostey.Prezhde sve, vjerujemo fiksacija elektrode za EEG "tama-vrat"osnova za proučavanje hipnotički komponente anestezije pedijatrijske anestezije. Osim toga, naše iskustvo je pokazalo da sochetanievoln frekvencije 1-3 Hz (amplituda veća od 60 mV) i veretenoobraznyhvoln frekvencije 7-14 Hz (amplitude 15-50 mV) - ovo je urovensna koji odgovara tzv "fazi optimalnogoritma". Ovaj korak osigurava adekvatnu hipnotički urovendlya održavanje anestezije tijekom kirurških zahvata.

Do sada, imamo iskustvo korištenja Diprivan kada razlichnyhmanipulyatsiyah i hirurških intervencija u više od 400 deteyv uzrasta od 3 mjeseca do 15 godina.

U našem radu smo koristili Diprivan anestetik u provedeniitakih manipulacije kao bronhoskopija, bronhografii, punktsionnyebiopsii jetre i splenoportografija u dobi 3-15 let.Suschestvenno koje su ispolzovanymyshechnye za opuštanje kada se sve ove studije (ili listenon Mivakron) Važno je chtopri podataka udisanje studije koristiti anesteziine opravdano s obzirom na okolnosti koje su u toku isključenja manipulyatsiyproiskhodit ventilator (za bronchoscopic rebalans tokom bronhoskopija, i SEQ administracija usisna vodič pribronhografii kontrastnog sredstva) i, stoga, prekid isporuke ingalyatsionnogoanestetika. Osim toga, još uvijek na takve manipulacije neobohodimoproizvodit vene punkcije za administriranje opuštanje mišića i udobnoispolzovat TBA.

Za većinu djecu Premedikacija 30 minuta prije nego atropin je ubrizgana issledovaniyavnutrimyshechno 0.01- 0.02 mg / kg i 0,1 ml 1% difenhidramin / godine života.

Optimalno, klinički podaci, a na osnovu EEG (stadiyaoptimalnogo ritam) indukcija Diprivan doza je 3,2 +/- 0,3mg / kg za djecu stariju od 6 godina i 3,7 +/- 0,3 mg / kg u djece mlađe od 6 godina . Nakon otprilike 15-30 sekundi nakon početka preparatau svih pacijenata imaju nedostatak daha, koji se prenosi u ubolshinstva na dah, gotovo odmah nestao soznanie.U 80% djece imala spontani pokreti. Myshechnyyrelaksant onda uveo i traheje intubirana. No pacijent u momentintubatsii nije označen zatvaranje kašalj pokreti pokreta glasnica spontani ekstremiteta.

Tokom održavanja anestezije indukcije doza je bila obychnodostatochno za studiju, ali oko 20% djece u vezi sa produženim studija, na 5 minuta na osnovaniiEEG bolus ubrizgao dodatnu dozu Diprivan (70-80% induktsionnoydozy) i pola indukcija doze sukcinilholina.

Od početka pojave spontanog disanja (obično na 6. minuteot prošle intravenski) bolesnika ekstubirao iprovodili pomoćni torba disanje aparat za anesteziju dovosstanovleniya sebi adekvatan disanje. Od momentaedinichnyh membrane do potpunog oporavka sa samostoyatelnogodyhaniya refleks kašlja (oko 5 minuta) u stanju mirovanja patsientynahodilis mogao izgovori nechlenorazdelnyezvuki, uočili smo nevoljnih mišića pokreta.

Počevši u minutu prošlog bolusa Diprivan 10 više od 50% djece bi mogao pokrenuti naredbu "otvoriti oči". "kašalj". "splyunutslyunu". Označena hipersalivacija. Na 15 minuta, 90% djece mo-gliotvechat jednostavna pitanja i bile orijentisane na iprostranstve vremena. Od tog broja, jedna trećina pacijenata korektno obavlja paltsenosovuyuprobu. Nakon 20 minuta, 100% djece, u skladu sa skale Stevorda imao 6 bodova (full postnarkoticheskoe oporavak).

Na 25. minuti posljednje bolusa Diprivan svih pacijenata mogliotvechat do složenih (srazmjerno dobi) pitanja su orientirovanyvo vremena i prostora pa čak i podijeliti svoje vpechatleniyami.Nekotorye pacijenata izrazio želju da ustane, kreću na svoju ruku, ali osjećati slabost mišića. Ni pacijent ne oseća sebyavo intervencije (intubacija - ekstubacija). 40-60 minposle odmara na odjelu pacijenta bilo dozvoljeno da hoda iako mnogieotmechali sposobnost da se slobodno kretati i udobno znachitelnoranshe.

Jer neželjena dejstva su označeni periodu zhalobyu oporavka 20% pacijenata na slabost mišića, koja je nestala nakon neskolkochasov. Gotovo sva djeca nakon bronchoscopic studija otmechalipershenie grlo i loš kašalj koji je povezan sa bronhologicheskimimanipulyatsiyami. Glavobolja tokom prvog dana pozhalovalos5%, mučnina i povraćanje uočena rijetko (manje od 3%).

U studiji hemodinamskih parametara nakon indukcije 2minuty na sistolički krvni tlak (ADC), a dijastolički (ADD) je bio na početne vrijednosti, počevši od 3 minute etipokazateli povećao. Maksimiziranje Td je 28% u odnosu na osnovnu i ADD - 34% od originala.

Treba napomenuti da kada smo konstatovali bronhoskopicheskihissledovany izrazio tahikardija - frekvencija serdechnyhsokrascheny (otkucaji srca) povećana je u prosjeku za 53% od početne velichin.V stoga smo promijenili kola premedikaciju: na vypolneniibronhoskopy: atropin i Dimedrol dodao vnutrimyshechnoevvedenie fentanil u dozi od 1 ug / kg.

U studiji ove grupe djece anesteziibyli indukcije i održavanje istih. Postoje značajne razlike (psiho-emocionalni, hemodinamske i EEG), nakon premedikaciju bio je. Diprivanatakzhe doza nije promijenilo.

Početno snimanje EEG, a snimanje odvija kroz 25-30min nakon premedikaciju u grupama nije značajno razlikuju.

Hemodinamskih parametara nakon uključenja u premedikacija fentanilasuschestvenno razlikovao u ovoj grupi djece: bylitsifry znatno niži BP (10%) i ADC (17%) u prosjeku za 5 minuta, posleinduktsii i HR pokazatelji ostao stabilan tokom studija vsegobronhologicheskogo.

Imajte na umu da u našim istraživanjima, kada se daje u perifernim venu Diprivanav grupa bez premedikacija Fentanil 31,7% djece napomenuti blagi bol duž vene u gruppes fentanil - 10% djece. Prema nekim autorima, boleznennostpri upravlja Diprivan je značajno smanjena nakon toga Diprivan 1% lignokainom u kombinaciji 20: 1. Koristeći fentanilapered uvođenje Diprirvana smanjuje inektsionnoyboli frekvencije.

Zbog toga, preporučena kontakt Diprivan (na osnovu EEG) dozama bolus 3-4 mg / kg mogu se koristiti za anesteziju pritakih manipulacije kao bronhoskopija i bronchography. Je mensherebenok, bolus doza treba biti veći od, ali ne više od 4 mg / kg.Dlya dugoročnih studija (preko 4 min) neobhodimopovtorit bolus Diprivan. To je označio veliku hipnotički effektDiprivana, dobro rukovanje anestezije, bez gipotenziiposle bolus, brz buđenje i vosstanovlenieposle anestezije, odsustvo komplikacija, niske kamatne natoshnotu žalbe, glavobolje prvog dana, ne vospominaniyo nelagodnost u toku studija (bol gallyutsinatsiyi itd) , brz nestanak postanesthetic ataksija, sonlivosti.Pri upotreba fentanila u dozi od 1 .mu.g / kg sedaciju, kvaliteta anestezija Diprivan ne pogorša. Tako umenshaetsyaboleznennost duž vena kada se primjenjuje Diprivan i otmechaetsyaotsutstvie teške hemodinamskih odgovor (tahikardija i hipertenzija) kao odgovor na dijagnostiku i liječenje u dušnik i manipulacija bronhahu djecu.

Kada trbušne hirurške intervencije i urološki (prosječno trajanje poslovanja bio je 135 +/- 26 min) myispolzovali Diprivan kod djece u dobi od 3 mjeseca do 12 godina (ASA I-III)

U početnoj fazi Diprivan su korišteni kao obscheyanestezii komponenta u djece u dobi 3 do 12 godina, radi u usloviyahTVA (Diprivan i fentanil).

Premedikacija - Atropin 0,01 mg / kg, diazepam 0,2 mg / kg. Poslepremedikatsii u ovoj grupi djece i hemodinamskih parametara EEGne drugačiji od norme. Nakon 30-40 minuta nakon premedikacija detivyglyadeli mirno, naveo je želju da spava. Aktiviranje EEG nablyudalososlablenie alfa ritam elemenata (nizkoamplitudnayaaktivnost, učestalost >14 Hz), što ukazuje na još vyrazhennomsedativnom snagu nakon premedikaciju u odnosu na predyduscheygruppoy.

Indukcija je izveo intravenske primjene bolyu struka Diprivanai 10 ug / kg fentanil. Nakon bolus atrakurijum (0,5 mg / kg) provodiliintubatsiyu dušnik. Ventilator kisik i vazduha (FiOz-0,5). Podderzhanieanestezin preko konstantne infuzije i bolus vvedeniyafentanila Diprivan.

Doza Diprivan tokom indukcije i održavanje anestezije u obeihgruppah je prethodno izračunata programa "IVA-SIM"za odrasle i titrirati na osnovu elektroencefalografija (EEG) u fazu sna. Diprivan tokom koraka doza indukciju i održavanje anesteziivvodili održavati optimalnu stopu kartineEEG.

Bolus Diprivan periferne vene pacijenata audio odiniz žalio na bol duž vene da dodavanje lidokain svyazanos Diprivan emulzija. Otprilike cherez15-30 sekundi nakon početka Diprivan kod svih pacijenata ischezalosoznanie, Tahipneja primijećeno je da u 80% slučajeva perehodilov apneje i potrebna ventilacija vrećicu anesteziju. Označene spontannyedvizheniya ekstremiteta kod većine pacijenata, ali oni ne vyzyvalitrudnostey i na kraju samostalno 10-50 sekundi. Optimalnayadoza Diprivan EEG na bazi (faza 1-3 sporo vysokoamplitudnoyaktivnosti Hz) je 3,3 +/- 0,3 mg / kg za djecu stariju od 6 godina i 3,7 +/- 0,3mg / kg u djece mlađe od 6 godina. traheje intubaciju nije izazvao nikakve poteškoće.

U studiji hemodinamskih parametara pokazala značajan snizhenieADs nakon indukcije i dodati najviše 4 minute i 70% pacijenata Td od 3. do 5. minuta smanjio od 10 na 23% od originala, koji bi mogao biti opasan u bolesnika s hipotenzijom gipovolemieyi. broj otkucaja srca smanjio malo nakon indukcije, noostavalas iznad osnovne vrijednosti. Endotrahealna intubacija suschestvennone efekat na hemodinamskih parametara koji svjedoci adekvatan nivo anestezije.

Tokom održavanja anestezije na osnovu EEG je opredelenaoptimalnaya Diprivan shema infuziju, koji je predviđao stabilnuyuEEG val obrazac (kombinacija talasa frekvencije 1-3 Hz i 7-14 Hz frekvencija veretenoobraznyhvoln). Doza infuzije Diprivan suschestvennyhvozrastnyh imali razlike i da je na sljedeći način: u prvih 10 minuta - 12 mg / kg / h, u narednih 10 min - 10 mg / kg / h, a zatim - 8 mg / kg / h do kraja operatsii.Bolyusnoe fentanil na osnovu hemodinamskih podaci koji se brinuo učinak na EEG aktivnosti u mozgu. Tokom održavanja anesteziiADs ADD i ne razlikuje značajno od originalnih podataka. HR vtechenie prvog sata od anestezije je u prosjeku 10-15% više i više iskhodnyhpokazateley ne razlikuje značajno od početne vrijednosti.

izlaz u periodu od anestezije karakterizira vosstanovitelnymperiodom kratko. U 80% pacijenata spontanog disanja pojavio uzhevo put primjenjuje na zglobove kože, a ostatak u prvih 5 minuta poslenalozheniya zadnji šav. Svi pacijenti su ekstubirao u techeniepervyh 10 minuta nakon zaustavljanja infuzije Diprivan. 10 minutetret djeca izvršava naredbe da otvori oči. Po 20 minuta, 80%, a na 30 minuta, svi pacijenti su bili svesni. Nakon 40-90 min nastupalopolnoe (predmet operativnu traumu) psiho-emocionalne i motornih rehabilitacije. Svi posleoperatsionnyyperiod jednoličan. Nijedno od djece nije imala mučninu, povraćanje, glavobolju tokom prvog dana nakon operacije.

Tako je, uz nesumnjiv prednosti u osnoveDiprivana TBA i Fentanil, uočili smo niz nedostataka (arterialnayagipotenziya u prvih 10 minuta nakon indukcije, dovoljno vysokiyraskhod Diprivan). Imajući to na umu, odlučeno je da se koristi ketaminpri TBA Diprivan i fentanil. Ova grupa djece u vozrasteot 3 mjeseca do 6 godina bez boli sastoji se od Atropin 0,01 mg / kg, diazepam 0,2 mg / kg ketamina i 6,8 mg / kg / m. U prosjeku, 5 minuta nakon intramuskularne injekcije atropina, diazepam i ketaminau djecu dogodila svesti ili omamljenost države. NaEEG nakon primjene ketamina u obje grupe u velikoj instaliran bolshinstvesluchaev ritam pomiješana s prevlast valovima chastotoy4-7 Hz.

Kada indukcije (kao što je kod pacijenata sa prethodne grupe ispolzovalivmeste Diprivan / w fentanil 10 ug / kg) doza na osnovu EEG Diprivanapodbiralas i bio je 2,1 +/- 0,1 mg / kg u deteystarshe 5 godina 2,3+ / 0,2 mg / kg u djece od 3 do 5 godina, a 2,4 +/- 0,1 mg / kg u djece mlađe od 3 godine starosti (znatno niže od onih djece bez ispolzovaniyaketamina). traheje intubaciju nije teško. Ni odnogopatsienta u vrijeme intubaciju zabilježene kašalj pokreti smykaniyagolosovyh ligamenata i pokrete spontani ekstremiteta.

Prema hemodinamike za vrijeme 10 minuta nakon indukcije ADSI ADD prosjeku odbio da osnovne vrijednosti. HR nakon induktsiineznachitelno smanjio, ali je ostao iznad originala. Prema tome, kada se uporede hemodinamskih gruppahbez nakon indukcije s ketamin i primetio da je u grupi sa ispolzovaniemketamina javlja izraženije smanjenje krvnog pritiska u prvih 10 minposle indukcije.

Održavanje anestezije je izveo infuzijom Diprivan (njegova nachinaliv prosjeku 4 minuta nakon indukcije i izvršena je pod kontrolom EEGdo preklapanje kožne konci), infuzija ketamina po stopi od 1 mg / kg / h, koja je počela 20 min nakon indukcije i prestao za30 minuta prije operacije i boluse fentanila. Adekvatnyygipnotichesky nivo je postignut kada je stopa infuzije Diprivan: prvih 10 min - 10 mg / kg / h, narednih 10 min - 8 mg / kg / h, a Nadalje 6 mg / kg / h. Ako je trajanje anestezije preko 3 h Brzina infuziiDiprivana na osnovu EEG je smanjen na 4 mg / kg / h. Doza Diprivanadlya održavanje anestezije nije imao značajne razlike u godinama.

Prema EEG, tokom održavanja anestezije zabilježen stadiyuoptimalnogo ritam. Bolyucnoe administriranje fentanil i infuziju ketaminane značajan utjecaj na EEG aktivnosti mozga.

Svi periodu različite stabilno održavanje anestezije tokom gemodinamikoyv ne razlikuje značajno od početnog anestezije održavanje podataka. Treba napomenuti da je dodatak ketamina skheiuobschey anestezije kod djece bio je znatno manja potrošnja fentanilai Diprivan za održavanje anestezije.

U 70% pacijenata spontanog disanja pojavio već u vremyanalozheniya šavovima na koži, druga djeca u prvih 5 minuta poslenalozheniya zadnji šav. Svi pacijenti su ekstubirao u techeniepervyh 10 minuta nakon zaustavljanja infuzije Diprivan. Do 30. minute70%, i do 60 minuta nakon prekida infuzije Diprivan sve patsientybyli svesna i imao 6 bodova na skali Steward. Svi posleoperatsionnyyperiod jednoličan. Na prvi dan nakon operacije 20% deteyotmechalas povraćanja povezanih s postoperativnim crijevnih pareza (kavernoznu traumatskog operacije). Riječi nema ni jedan slučaj postoperativne povraćanje nakon urološke operacije.

Tako, kada se koristi kombinacija Diprivan fentanilv navedenih indukcije postignute u dozama adekvatity urovenanestezii, ali u prvih 6 minuta je označena prolazne hipotenzija, koja može biti opasno u odgovarajućem populaciji djece sneustoychivoy hemodinamike. Održavanje anestezije infuzije Diprivanai bolus fentanil pruža odgovarajuću urovenanestezii u svim fazama hururgicheskogo intervencija otlichaetsyahoroshey upravljivost i sigurnost. Periodharakterizuetsya oporavak brzo i udobno buđenje kada otsutstviidlitelnyh pojava postmedikatsii i minimalna vjerojatnost pobochnyhproyavleny.

Upotreba ketamina prije indukcije i Diprivan fentanilomumenshaet postinduktsionnoy rizik od hipotenzije. U primjeni sochetaniyaDiprivan-fentanil ketamin ovom tehnikom značajno sokraschaetsyaraskhod Diprivan i fentanil tokom anestezije, ali malo udlinyaetsyaperiod oporavak svesti na postoperativnom periodu.

Treba napomenuti da je administracija anestezije kola ingalyatsiyzakisi dušika, zajedno s kisikom, kao i dodatak ketamina, kako bi se smanjila potrebna doza za Diprivan podderzhaniyaanestezii kod djece.

U zaključku, treba naglasiti da je upotreba Diprivan, kao TBA komponenta u pedijatrijskoj anesteziologije, rukovanje pozvolyaetpriblizit takvih udisanja anestetika na imeetbolshie i izgledima za daljnje primjene.

literatura

1. PL-JG., James I.C. Karakteristike ofpropofol (Diprivan) za indukciju opće anestezije za pedijatrijsku operaciju // Postgraduate Medical Journal. 1985. godine, 61 (Suppl3). 115.
2. AU Lekmanov et al. Propofol vnutrivennoyanestezii kao komponenta kod djece. Mater, 5. All-Rusija. Kongres Anesti. i reanim.Moskva, 1996.- t.1.- str.67.
3. VA Michelson et al. Diprivan (propofol): klinička i farmakologicheskayaharakteristika koristiti kada bolje angiografski issledovaniyahi endovaskularne intervencije u djece // Pedijatrijska Surgery 1998. -N3. - s. 41-46.
4. VM Mizikov. Diprivan (propofl): farmakokinetika, farmakodinamici, koristeći // Vestn. Int. ter. Diprivan, dodatak časopisu 1995. godine.
5. Morion N.Š. Ukupno intravenskoj anesteziji (TIVA) u pedijatriji: prednosti i nedostaci // Pedijatrijska Anestezija, 1998,8: 189-194.
6. Mural I. "Diprivan " u dijete mlađe od tri godine i dobi // Ann. Franc, D * aesth. et de reanim., 1994. -Vol.l3 (4) .- p.639-642.
7. Laxenaire M.S. e.a. Droge i drugih agenata uključenih im ansphylacticshock javljaju tokom anestezije // Ann. Franc. D * Anesth. etde reanim. 1993. 12 (2) .- str. 91-96.
8. Saint-Maurice C e.a. Farmakokinetika ofpropofol u youngchildren nakon jedne doze // BJA. 1989. godine, 63: 667-670.