Moderni komponente opšte anestezije kod djece

intravenske anestezije Komponente

Korištenje opšte anestezije u pedijatrijskoj anesteziologiineingalyatsionnyh fondove omogućeno u posljednje dvije desyatiletiyav zbog pojave nove generacije intravenske analgetika anestetikovi. Koriste se i za indukciju i za podderzhaniyaanestezii.

Ovi agenti treba da ima sljedeće osobine: 1) bystrotanastupleniya efekt (u roku od nekoliko minuta ili čak manje) - 2) legkostvvedeniya (i.e. niskog viskoziteta) i bezbolno inektsii- 3) Minimalna kardiorespiratorne depressiya- 4) pobochnyhyavleny izostanak pojave spontanih pokreta i dr. za periodapodderzhaniya su moderna sredstva intravenske anestezije ochenvazhnymi uvjetima moguće koristiti u rezhimetitrovaniya, brz i potpun oporavak pacijenta nakon anestezii.Imenno ti kvaliteti će omogućiti tj intravenske anestezije svoeyupravlyaemosti bliže udisanja.

Ova sredstva se koriste u kombinaciji sa udiše tako, i bez njih - drugi metod se naziva totachyyuP vnutrivennoyanestezii (TBA). To je u je ova metoda anestezije moguće polnostyuizbezhat negativan anestetika na radno osoblje.

Hipnotici proda svesti patsienta- mehanizam etogoeffekta u većini hipnotici još uvijek nije u potpunosti razumio. Vseeti droge su lako topiv u lipidima i tako brzo pronikayutcherez krvno-moždanu barijeru. Do danas, pediatricheskoyanesteziologii koristi barbiturata, ketamin, propofol benzodiazepinyi. Svi ovi alati imaju uticaj na disanje, vnutricherepnoedavlenie i hemodinamike.

Barbiturati se koriste za opću anesteziju za dugo vremena (escheshekspirovskaya Julija je pod anestezijom izazvana veronal) .the najčešće koristi u našoj zemlji korice anestezije barbituratamiyavlyayutsya natrij Thiopental, i hexenal, koje se uglavnom primenyayutsyadlya indukcije kod odraslih i kod djece su rijetki.

Thiopental sodium kod djece se uglavnom koristi za indukciju / u dozi od 5-6 mg / kg, u dobi od 5-8 godina mg / kg, na novorozhdennyh3-4 mg / kg. Gubitak svesti javlja u roku od 20-30 sekundi i prodolzhaetsya3-5 minuta. Ako vam je potrebna doza održavanja, oni čine 0,5-2mg / kg. Kod djece i 2 pomoću 1% otopina. Kao i većina drugihgipnotikov, Thiopental sodium ne posjeduje analgetska svojstva, iako snižava prag osjetljivosti bola.

Farmakokinetiku. Thiopental se odlikuje brzim raspredeleniemi sporo eliminacije. To je topiv u lipidima. polnostyumetaboliziruetsya u jetri po stopi od oko 20% primijenjene dozyv sat. Važno je napomenuti da su djeca Thiopental metaboliziruetsyav 2 puta brže nego odrasli. Maksimalne koncentracije doći cirkulaciju posleodnogo krvi. period brzo alokacije (T1 / 2alpha) traje samo 2-4 minuta, i usporavaju distribucije period (T1 / 2beta) je 40-60 min. Rapid faza distribucije harakterizueturavnoveshivanie centralnom sektoru koji imaju bogat vaskulyarizatsieys sporije uravnoteženje sektor (mišića). U ovom fazenastupaet buđenje nakon jedne doze. Faza sporo raspredeleniyadlitsya 2-4 sati do početka terminala eliminacije.

Polovina - 10-124 (za doze manje od 2 g kod odraslih) .Klirens u potpunosti ovisi o metabolizmu u jetri i kolebletsyaot 1,6-4,3 ml / kg / min. Urinu nepromijenjen vydelyaetsyaochen mali iznos. Kao rezultat metabolizma obrazuyutsyaneaktivny metabolita (ugljen Thiopental) i vrlo nebolshoekolichestvo etaminal. Pojedinačna doza prestanka narkoticheskogoeffekta uglavnom zbog preraspodjele mozgav mišića i masti, a ne sa metaboličkim transformacije. Intensivnoeraspredelenie zbog svoje visoke lipida u vodi. tako chtoobem distribucije je 1,3-3,3 l / kg. Ima umerennoysposobnostyu vezivanje sa proteinima, posebno albumini (svobodnayafraktsiya je 15-25%). Povećana besplatno frakcije albumina snizheniiurovnya naglašava MGO gemodinamicheskieeffekty opojnih i iako, s druge strane, dok se pojačava pereraspredelenieiz mozak na druge tkiva i skraćen anestezije.

Nuspojava. Toksičnih droga potkožnog ili vnutriarterialnomvvedenii. To ima učinak histamina. To uzrokuje depresiju disanja, a apneja kod djece lako nastaju. Ona ima slabe vazodilyatiruyuschimeffektom i uzrokuje depresiju miokarda. Aktivira vagusa reaktsiyu.Otritsatelnye hemodinamskih efekti su posebno izražena i. stoga opasan za djecu sa hipovolemija. Thiopental poboljšava refleksi grla može uzrokovati kašalj, štucanje, laringo i bronhospazam. U nekotoryhbolnyh ima toleranciju na Thiopental. i djeca onabyvaet rjeđe nego kod odraslih.

Premedikatsnya promedolom djeca omogućuje približno 1 / 3umenshit indukcija doza.

Geksenal svojim svojstvima razlikuje mnogo od Thiopental. Preparatlegko topiv u vodi, pri čemu takvo rješenje može se čuvati neboli sati. Kod djece, što je intravenozno u 1% rastvor (2-5% odraslih) u dozama sličan Thiopental.

Poluraspada od oko 5 sati hexenal, Laurence-Kli 3,5 ml / kg / min, volumen distribucije - 1-1.25 l / kg.

Učinak na disanje i hemodinamike geksenala sličan Thiopental, iako vagusa efekt je manje izražen. Također manje fiksiruyutsyai slučajevima larnngo- bronhospazma i, prema tome, to je najčešće ispolzuyutdlya indukcije.

Ketamin (Ketalar, Kalipsol, Ketmin) - derivat fenciklidin. Obladaetnarkoticheskimi i analgetik svojstva. Kada je vvedeniisohranyayutsya larinksa, farinksa i kašalj reflekse. U deteyispolzuetsya intenzivno za indukciju i za anestezii.Ochen održavanje pogodno za indukciju intramuskularno: do godinu dana doza dlyadetey su 10-13 mg / kg, do šest godina - 8-10 mg / kg, boleestarshih - 6-8 mg / kg. Nakon / m efekta dolazi cherez4-5 minuta i traje 15-20 min. Doze za uključivanje / u do 2mg / kg- snagu razvija preko 30-40 sekundi, i traje oko 5 min. Da bi se održao anestezije se uglavnom koristi u videpostoyannoy infuzije brzinom od 0.5-3.0 mg / kg / h. Uvod ketaminasoprovozhdaetsya stimulacija ponovno termodinamika - podizanje arterialnogodavleniya i broj otkucaja srca za 20-30% - ketamin obladaetbronhodilyatiruyuschim efekt, a to je uglavnom zbog egobeta-adrenergički aktivnost.

Farmakokinetiku. Ketamin gotovo u potpunosti metabolizira u tijelu, tako da je vrlo mala količina (2%) mochoyv izlučuje nepromijenjen. Ona ima visoku topljivost u mastima. indeks prevyshayaetot u Thiopental 5-10 puta koji pruža egobystroe prodiranje u CNS. Ovo je olakšan stimulacija mozga krovoobrascheniya.Udalenie događa brzo. Glavni razlog za prekrascheniyatsentralnogo akciju je brza redistribucija mozgav drugih tkiva. Volumen distribucije od 3 l / kg. Nakon vnutrivennogovvedeniya brzo distribuira na tkiva i njegova koncentracija vplazme brzo pada (T1 / 2alpha 10-15 min). U dalneyshemkontsentratsiya pada polako (T1 / 2beta = 150-170 minuta) i zavisitot njegov metabolizam. Klirens ketamina je 18 ml / kg / min.

Nuspojava. Povremeno, a posebno sa brzim administracije bolus, može dovesti do respiratorne depresije. Uvođenje ketamina mozhetsoprovozhdatsya spontanih pokreta. Mišićni tonus u vvedeniiketamina ne smanjuje, već se može povećati. Ketamin uvelichivaetvnutricherepnoe pritiska i intracerebralno protok krvi, a zbog setim - cerebralni metabolizam. Povećava vnutriglaznoedavlenie. Uvođenje lijeka u starije djece soprovozhdaetsyanepriyatnymi snove i halucinacije koje mogu bytumensheny preko istovremena primjena benzodiazepina ili vvedeniempiratsetama. Otprilike jedna trećina djece u postoperativnom periodnablyudaetsya povraćanje.

Video: Anestezija u Pediatrics dijelu 1.flv

Indikacije za upotrebu ketamina u pedijatrijskoj anesteziologiidostatochno gola. Kao monoterapija može se koristiti priprovedenii bolne manipulacije kateterizaciju tsentralnoyveny i zavoje, manje hirurške intervencije. Kao što je prikazano komponentanestezii tijekom indukcije i održavanja sa drugimisredstvami.

Kontraindikacije za administraciju ketamina su patologije CNS povezani sa intrakranijalne hipertenzije. Arterijske gipertenziya.epilepsiya, mentalne bolesti, hipertireoza.

Natrijum hidroksibutirat (GHB) - natrijeva so gama-oksimaslyanoykisloty. To je oxycarbonyl-ing masnih kiselina. Obladaetanalgeticheskim i hipnotički elemente efekt DOE-tropnoyaktivnosti, povećava otpornost na hipoksiju. Djeca ispolzuetsyadlya indukcija i održavanje anestezije. Za indukcija može se naznachatv / u dozi od oko 100 mg / kg (ovaj efekat razvija cherez10-15 min) - unutar 5% rastvor D-glukoze u dozi od 150 mg / kg ili / m (120-130 mg / kg ) - u ovim slučajevima, efekat je prikazan kroz 30 mini traje oko 1,5-2 sata da izazove Stoga hidroksibutirat obychnoispolzuyut zajedno sa drugim lijekovima, posebno deteys benzodiazepina promedolom ili Barbie-Turati, i za podderzhaniyaanestezii -. s inhalacijskim anesteticima. Kardiodepressivnoedeystvie gotovo nepostojeće.

Hidroksibutirat u svojoj strukturi slična gama kiseline oksimaslyannoy stoga lako biti uključene u metabolizam, a nakon raspada vyvoditsyaiz tijelo u obliku ugljičnog dioksida. Male količine (3-5%) izlučuje urinom. Nakon intravenske primjene maksimalnayakontsentratsiya krvi postignut u 15. minuti kada se primjenjuje cherezrot ovaj period je produžen do skoro 1,5 sati. Preostale koncentracije u krvi se određuju do 24 sata.

Neželjeni efekti hidroksibutirat - pojava spontanih pokreta, značajno povećanje periferne vaskularne soprotivleniyai blagi porast krvnog pritiska. Mogu postojati respiratorna depresija, povraćanje (posebno kada se uzme oralno), motora i govor vozbuzhdeniepri kraju akcije, sa dugoročnim uprave - hipokalemija.

Benzodiazepini (DB) pronalaze sve veću primenu u anesteziologii.Ih efekt povezan sa povećanjem inhibitorni učinak gama-aminomaslyanoykisloty na neurona prijenos. Metabolizam proiskhoditv jetru od svojih stopa čišćenja i ovisi najvećim brojem preparatovetogo, broj prelazi dvije decenije. Poluživot zavisimostiot sve baze podataka su podijeljeni u tri skupine. By preparatamdlitelnogo akciju s dugim poluvrijeme eliminacije (T1 / 2betabolee dana) uključuju diazepam, Medazepam, nitrazepam. Srednyuyudlitelnost eliminacije (T1 / 2beta = 5-24 sati) imaju nozepam flunitrazepam.Korotkim i poluraspada (T1 / 2beta najmanje 5 sati) obladaetpreparat poslednje generacije klase - midazolama. U nastoyascheevremya u našoj zemlji najčešće koriste i poznati yavlyaetsyadiazepam baze podataka.

Diazepam (Seduxen, I, Sibazon) ima umirujuće, sedativ, hipnotički, antiepileptik i mišića relaksiruyuscheedeystvie. To pojačava efekt narkotika, analgetika, neyrolepticheskihsredstv. Kod djece, za razliku od odraslih, ne uzrokuju psihicheskuyudepressiyu. To se koristi u pedijatrijskoj anesteziji za premedikatsinobychno / m u dozi od 0,2-0,4 mg / kg) i na / u indukcije komponentu anesteziidlya (0,2-0,3 mg / kg) i održavanje anestezije kao bolyusovili nnfuzii konstanta.

Farmakokinetiku. Kada se uzme oralno se dobro resorbuje izkishechnika, tako da se postigne plazma vrhunac nakon 60 min. Diazepamimeet dovoljno nizak klirens (20-47 ml / min) za volumen raspredeleniya1,2 l / kg u prosjeku. Za proteine ​​plazme veže oko 98%. Otnositsyak broj polako oslobađa droge iz tijela, periodpoluvyvedeniya T1 / 2beta je 21-37 sati. Stoga onploho upravljati.

Nuspojava. U teškim hipovolemija ne može isklyuchitrisk hipotenzija, iako smanjenje krvnog pritiska kod djece nablyudaetsyaredko. Umanjenje respiratorne funkcije mogu biti povezani sa gipotonieydyhatelnyh mišiće centralnog porijekla, posebno kada sochetaniemvvedenii sa opioidima. Kada se daje intravenski, može nablyudatsyaboli duž vene, koje su uklonjene preliminarni vvedeniemlidokaina.

Midazolam (Dormicum) je pronalaženje veća upotreba vpediatricheskoy anesteziologije. Mnogo lakše upravljati, chemdiazepam. Osim tableta za spavanje, sedativa. protivosudorozhnogoi opuštajuće djelovanje, uzrokuje anterogradne amneziju. Primenyaetsyadlya sedaciju kod djece. često kao jedino sredstvo: 1) kroz usta (u našoj zemlji koristi ampule obliku, iako vypuskayutsyaspetsialnye slatki sirup) u dozi od 0,75 mg / kg za djecu od 1 DO6 godine i 0,4 mg / kg 6-12 godina - njen efekat prikazano kroz 10-15min: 2) / m u dozi od 0,2-0,3 mg / kg, 3) može se koristiti vvedenieper rektuma u dozi od 0,5-0,7 mg / kg (efekat se javlja u roku od 7-8 m) 4) intranazalno u kapi na djecu mlađu od 5 godina u dozi od 0,2 mg / kg (etomsluchae efekat se javlja u roku od 5 minuta, približava intravenski) .Nakon midazolam premedikacija dijete može biti od legkootsoedinen medvjeda jele. Naširoko se koristi kao komponenta anesteziidlya indukcije (u / u 0,15-0,3 mg / kg) i održavanje anestezije kontinuiranom infuzijom u titracije modu 0,1do po stopi od 0,6 mg / kg / sat i njegov prestanak 15 minuta prije kraja operacije.

Farmakokinetiku. Ako je volumen distribucije E dazolama malo otlichaetsyaot diazepama (1.1-1.7 l / kg). izbijenu loptu iznad i sostavlyaet266-633 10-20 ml / min, a samim tim i početni period raspredeleniyaT1 / 2alpha je 7.2 min, a poluvrijeme eliminacije (T1 / 2beta) u 20 puta kraće nego u diazetsama (1.5 -4.0 sati). Metaboliti midazolamaimeyut blago hipnotički učinak. Kada se uzme u usta okolo50% midazolam podvrgnut metabolizmu.hotya primarne jetre i ekstrahepatične metabolizam mogu odvijati. Treba napomenuti da je za intranazalne administracija doza se smanjuje i prilazi intravenski bystrotaeffekta zbog činjenice da prolazi etomsluchae jetre opticaju (vršna koncentracija u plazmi, kako je to primetio intravenske približno cherez10 min).

Neželjenih efekata ponekad može biti povezana sa nekim snizheniemarterialnogo pritisak i respiratorne depresije. Alergijske reaktsiikrayne rijetki. U posljednjih nekoliko godina, stranoj literaturi može vstretitukazaniya da štucanje nakon primjene midazolama.

Midazolam dobro stapa sa raznim drogama (droperidol.opioidy, ketamin) Specifična antagonist flumageish (Aneksat) daje odraslima u udarna doza od 0,2 mg / kg, a onda svaki minut do 0,1mg se poziva.

Propofol (Diprivan) - 2,6 diisopropylphenol, korotkodeystvuyuschiygipnotik sa vrlo brzim deystanem. Izdaje i 1% rastvorav 10% sojinog ulja emulzija (Intralipid). Pedijatrijska primenyaetsyas 1985 g. Propofol uzrokuje brz (u roku od 30-40 sekundi) poteryusoznaniya (odrasli u dozi od 2 mg / kg trajanje oko 4min), a zatim brz oporavak. Kada je doza indukcije anesteziiu djecu je znatno veća nego kod odraslih Adult rekomenduemayadoza je 2-2,5 mg / kg za dojenčad vozrasta- 4-5 mg / kg. Proizvođač ne preporučuje propofol u deteydo 3 godine, iako postoji značajno iskustvo njegove upotrebe u deteyrannego starosti. Da bi se održao anestezije postoyannayapnfuziya preporučuje za odrasle uz početnu brzinu od 10-12 mg / kg / sat, na djecu sa oko 15 mg / kg / h. Postoje razni sporednoj infuziju-nyerezhimy: fiksna stopa - u starijih od 15 min skorostsnizhaetsya na 8-9 mg / kg / sat i dalje 10-15 minuta do 6 mg / kg / h na varijablu brzina infuzije sa ručnom kontrolom (korak -U) i kompjuter (ciljna kontrolom), koji omogućava fleksibilno izmenyatkontsentratsiyu propofolom tokom benzocain. Distinctive chertoypropofola je vrlo brz oporavak nakon okonchaniyaego uprave brzim aktiviranjem motorne funkcije.

Propofol potiskuje laringo-ždrijela reflekse koji koriste pozvolyaetuspeshno administriranje larpngealnoy maske, smanjuje vnutricherepnoedavlenie pritisak i likvora, ima protivorvotnymdeystviem praktično nema učinka histamina.

Farmakokinetiku. I kod djece i odraslih, farmakokinetiku propofolamozhno opisan pomoću otvorene tri komore modela bystrymnachalnym distribucije (T1 / 2alpha 2-4 minuta) i brzo metabolicheskoyeliminatsiey (T1 / 2beta 30-60 minuta). Ona se metabolizira u jetri posredstvomkonyugatsii- 0,3% nepromijenjen izlučuje urinom. Glavnyymetabolit - glukuronska kiselina konjugata. Krv propofolanahoditsya 98% u državnim proteina vezan. Farmakokinetika propofolau djecu od 1 do 3 godine znatno se razlikuje od više starshihdetey i odrasle. Tako, čišćenje propofol, koji je veoma zavisimot jetre protok krvi u djece stare 1-3 godina na 20-55% veći. i što starije osobe (odnosno 0,048-0,049 i 0,030-0,034l / kg / min). To može biti zbog veće jetre djeca protok krvi ove grupe. Volumen distribucije u djece 1-3 godina na 30-80% veća nego kod starijih (0,95-1,03 i 0,52-0,72 l / kg, respektivno) i odrasle (0,35 l / kg ). Zbog toga, kod djece 1-3 godina plazmennayakontsentratsiya propofola niže nakon jedne doze u izračunavanje težine i, prema tome. indukcija doza i brzina infuziidolzhny biti veći nego kod starije djece, i oni imaju - iznad onoga odrasle.

Nuspojava. Bol prilikom ubrizgavanja, što može biti kupirovannyodnovremennym administraciju lignokainom (1 mg propofola po 1 ml). Većina djece Propofol izaziva respiratornu depresiju (epizode apnoebolee 30 sekundi u 50% djece). Kada se daje hipotenzija posmatra dozozavisimayaarterialnaya - bolus zatim snizheniemsistolicheskogo, diastoles ichsskogo i srednjeg arterijskog tlaka u djece u 5-25% kod odraslih je 35% zbog smanjenja vaskularnog otpora, bio je povećanje tonusa vagusa i bradikardija. Kada se posmatra induktsiipropofolom 14% pobude. zadržavajući - U20% spontana reakcija motora. Kašalj se javlja u 3%.

U principu, propofol je najprihvatljivija hipnotika dlyaprovedeniya TBA. kao što vam omogućuje da stalno titrirati urovenanestezin i savršeno u kombinaciji s opioidima, ketamin. midazolamomi druge droge.

To je prikladno spomenuti droperol - neuroleptici butirofenonovogoryada. koja ima neobičan sedativno dejstvo ("mineralizacija"P. Janssen). To je prilično moćan neuroleptički efekat, droperidolpotentsiruet sredstts hipnotika i analgetici, antiemetici obladaetvyrazhennym akcije, ima alfa adrenoliticheskiyeffekt sprečava spazam u efekt mikrocirkulaciju sistema, obladaetantistressovym i antišok, lokalnoj anesteziji, antiaritmici i protivorvotiym akciju. Koristi se u deteydlya premednkatsii / m za 30-40 minuta prije operacije u dozi od 5,1 mg / kg za indukciju koristi na / u dozi od 0,2-0,5 mg / kg fentanila obično vmestes (npr neyroleptoanalgeziya ONA): efekat proyavlyaetsyacherez 2-3 minuta. Ako je potrebno, ponovno uveden u dozama za podderzhaniyaanestezin 0,05-0,07 mg / kg.

Farmakokinetiku. Maksimalna koncentracija u droperol plazmedostigaetsya 15 min. Vezivanje za proteine ​​plazme sostavlyaetokolo 90%. Poluraspada je oko 130 min.Depressivny efekat može istrajati u nekih pacijenata do24 sati čak i pri normalnim dozama. koji mogu biti povezani sa distribucijom vyrazhennymobemom i akumulacija lijeka, nakon tsuyuschim vyhodompreparata i utjecaj na mozak. Metabolizam se javlja u jetri, oko 75% se oslobađa u obliku metabolita putem bubrega, a oko 10% netaknut u mokraći.

Neželjeni efekti - ekstrapiramidni poremećaj, vyrazhennayagipotenziya kod pacijenata sa hipovolemija.