Propofol (Diprivan) u modernoj višekomponentnim opštoj anesteziji

Razvoj i unapređenje metoda opšte anestezije (OA) prodolzhaetsyapo kao proširenje naše znanje o mehanizmima bola iobezbolivaniya. Pretraga nije prekinut i nove inhalacijskim anesteticima vnutrivennyhobschih s više prednosti svojstva i optimalno komponentovdlya kombinaciji s tim.

Na sadašnjem nivou znanja o podjeli OA udisanja i neingalyatsionnyh (intravenski) treba priznati kao potencijalna jer ingalyatsionnyeanestetiki gotovo nikada ne koristi u čistom obliku i sa različitim komponentama trebuyutsochetaniya neingalyatsionnyh neobhodimymidlya uvođenja anestezije pacijenta, a zatim bi se održala zaštita polnotsennoyantistressovoy od operativnu traumu. Ispravno govoritob ingalyatsinnyh neingalyatsionnyh komponente i OA, koja se temelji na principu sovremennometape multikomponentnim ili multimodalnosti.Glavnye ovih komponenti - hipnotičke i antinotsitseptivnyy.Polivalentnogo znači pružanje obje ove komponente, ne postoji.

Hipnotici (droga) alata, podijeljena u ingalyatsionnyei neingalyatsionnyh (uglavnom intravenski), harakterizuyutsyaobschim neurofarmakološkim mehanizam djelovanja: kočenja diffuznuyuaktiviruyuschuyu sistem u mozgu, oni dovesti do gubitka svijesti, poremećaja kortikalne kontrola i evaluacija spoljne stimulanse, pogrešno broj nociceptivnih bez djeluje direktno na provedeniebolevoy impulsa CNS strukture. Jednostavno rečeno, ne postoji bol, ali pacijent nije svjestan toga i ne mogu da se setim. [9] To je važno, ali ne u potpunosti dostatochnodlya štiti pacijenta od operativnu traumu.

Diskusija o izboru hipnotički komponente OA (ingalyatsionnyyili intravenski) se ne zaustavlja u literaturi nekoliko desyatiletiyi posebno intenzivirana u posljednjih nekoliko godina zbog sozdaniemi uvođenja novog generalnog anestetika i klassovs poboljšana svojstva. Raznih stručnjaka i institucija reshayutetot pitanja, u skladu sa svojim razmatranjima. Imeyutznachenie faktora kao što su priroda, obim, invazivnosti iprodolzhitelnost obavlja u uspostavljanju poslovanja, to osnaschennostsovremennoy anesteziju i respiratorna oprema, pojedinačne sklonnostispetsialistov u odabiru sredstva za OA.

Mora se imati na umu da u svim oblastima hirurgije znachitelnuyuchast napraviti razne invazivnih dijagnostičkih i hirurgicheskievmeshatelstva koje ne zahtijevaju ukupno opuštanje mišića, za kotoryhneobhodimy efikasno i sigurno metoda OA sa pohranjenih samostoyatelnymdyhaniem pacijenta. Uz veliki protok takvih široko rasprostranennyhoperatsy i manipulacija je važan uslov ekologicheskayabezopasnost OA, što je gotovo nemoguće osigurati primasochnoy udisanja anestezije, tako da je u ovoj oblasti deyatelnostianesteziologa alternativa je korištenje intravenske OAbez udisanja komponentu.

Po našem mišljenju, sredstva za intravenske anestezije pripada veduscheemesto i veliku operaciju zbog činjenice da im je potrebna navseh fazama OA, počevši od premedikaciju i indukcija, dok ingalyatsionnyyanestetik koristiti samo za vrijeme održavanja anestezije, i sa potrebnim u kombinaciji s opojnim analgetikomi ostale komponente OA.

Znači intravenski anesteziju koristi za vyklyucheniyasoznaniya i emocije, za razliku od udisanja, predstavljeni notonly hipnotički, ali i psihotropnih sastoji trankvilizatorybenzodiazepinovogo serije i neyrolepti-ki, koji proširuje opseg ihispolzovaniya anesteziologije. Bez psihotropnih droga, osobennotrankvilizatorov (benzodiazepini), to je nemoguće postići polnotsennoypremedikatsii. Benzodiazepini su naširoko koristi u kachestvegipnoticheskogo komponenta OA. Diazepam je cijelu epohu kakkomponent izmijenjena ONA i nastavlja primjenjivati ​​nastoyaschegovremeni, ali previše je ozbiljan nedostatak prodolzhitelnyyeffekt sa produženim naknadno djejstvo, koja se manifestuje u postoperativnom periodu 1-2sutok pospanost i opće myshechnoyslabostyu koji sprečavaju aktiviranje upravlja pacijenta. Etinedostatki manje izražen u benzodiazepina kratkog deystviyamidozolama.

Najbrojnija grupa intravenski hipnotika (droga), uključujući i za istoriju više od pola stoljeća opće prakse anesteziiispytanie stajao nekoliko.

"zlatni standard" intravenski opšte anestezije, barbiturata, i dalje široko primjenjuje kao i obično, predskazuemyei relativno siguran način, ali uglavnom za vvodnoyanestezii, jer čak i najbolji od njih nisu lišeni kardio i gepatotoksicheskihsvoystv i ne može biti lijek izbora za dugoročnu vyklyucheniyasoznaniya tokom operacije.

Steroida viadril droga, uprkos niskoj toksičnosti prestalo da est terapijskom rasponu, više ne važe, jer ih razdrazhayuschegodeystviya vaskularnog zida i često dolazi iflebotrombozov flebitis. Još jedan steroid altezin droga i od male koristi za vrijeme trajanja anestezije, posebno sa samostoyatelnymdyhaniem pacijenta, zbog izrečene depresivnih akciju nadyhanie i cirkulaciju.

Ranije, kao što se obično koriste anestetik ultrakratki deystviyapropanidid u mnogim zemljama isključeni iz kliničke prakse zbog mogućeg razvoja teško prognoziranih teška, pogrešno broj fatalnih anafilaktičke reakcije. kotoryynepredskazuem droga i može dovesti do smrti pacijenta, naznachennogona male hirurške intervencije ne treba koristiti, iako je naša zemlja je službena zabrana na njega još.

Prilično teško koristiti u smislu upravljanja i efekti predotvrascheniyapobochnyh natrij hidroksibutirat, ali u određenim situatsiyahetot vrsta dugog dejstva droge neophodan kakbazisnoe agent OA. Zbog potpuno odsustvo organotoksichnostii omotača svojstava u različitim vrstama hipoksije ovog gipnotiknaibolee prikazani kod pacijenata sa oštećenjem jetre i bubrega, hemoragičnog šoka, otkazivanja više organa različitih geneza.

Gipnomidat (Etomidate) privlačenje odsustvo suschestvennogovliyaniya na vitalne funkcije ultrakratki akciju ilegkoy upravljivost na snagu, ima nedostatak za stalno limitiruyuschimego OA: gipnomidat ugnetaetsintez kortizol ovisno o dozi, i.e. nadpochechnikovuyunedostatochnost stvara lijek koji je potencijalno opasno kada se primjenjuju dlyadlitelnoy OA u veliku operaciju. Gipnomidat pronalazi primarno koriste kao sredstvo za izazivanje uglavnom u kardiohirurgiiblagodarya minimum cirkulaciju krvi akciju.

Među svim hipnoticima vodeće mjesto u posljednjih nekoliko godina propofola (Diprivan), pri čemu je jedinstvena farmakokinetičke karakteristike:

- brz početak sna (30-40 sekundi)
- najbrži klirens i pola radnog vremena (30-60 minuta)
- -acting (3-5 min)
- ne kumulacija
- mogućnost ponovljene primjene ponovljenih doza bez rizika od CNS poslenarkoznoydepressii
- lako rukovanje.

Nema potrebe da se detaljno opisati navedene preimuschestvaDiprivana, oni se raspravlja u detalje, ne samo u stranim, ali iotechestvennoy literaturi [1,2,4,6,12,14, itd]. Iskustvo sa Diprivanomv domaćim anesteziologije brzo akumulira poskolkuetot lako u pripremi specijalista dobrovoljno primjenjuje, ameditsinskie institucije pokušavaju da ga u svom arsenalu, nesmotryana značajni troškovi.

Ova publikacija se fokusira na aspekte vazhnymdlya Diprivan uspješnu primjenu u različitim kliničkim situatsiyahi u bolesnika s određenim individualnim karakteristikama.

Iskustvo pokazuje da je samo klinički značajan nedostatkomDiprivana je njegova Vago-tropski akciju manifestuje stoykoytendentsiey usporiti broj otkucaja srca u manje izražen tendentsiik hipotenzije. Ovo ograničava indikacije nju pacijenata siskhodnoy sinusne bradikardije, sinusa, narusheniemprovodimosti kao profilaksa i korekciju uz pomoć atropin bradikardije u ovim slučajevima nije uvijek efikasna [5].

U cilju smanjenja vagusa nuspojava i prednosti odnovremennonailuchshego Diprivan primijenili smo raznyemetodicheskie pristupa, prije svega - potraga za optimalnu kombinaciju sa antinotsitseptivnyhkomponentov za Diprivan i odnos njihovih doza.

Antinotsitseptnvnye komponenti. Tradicionalni antinotsitseptivnymkomponentom za kombinaciju sa Diprivan je snažan analgetiktsentralnogo akcija - opioidnih fentanil. Međutim, poznato je da fentanil kao Diprivan je vagotropic agent poetomuvagotonicheskie reakcija na njihov zajednički koristi, posebno visoke doze značajno izražena. U našem prethodnom publikacija o Diprivan [10], mi i ostalo [1,2,3 et al.] Su pokazali da pogodno kombinirati Diprivan Kalipsola sa malim dozama (0,5-1,0 mg / kg) . Time se smanjuje potrebne doze kakDiprivana i fentanil i pratećih efekata, ne daju neželjene efekte Kalipsola. U nastoyascheevremya teoretski Expedience uključivanje skhemuOA ketamin, upravo u microdoses [15]. To sposobstvuetinaktivatsii ekscitatornog receptore amino kiseline na segmentarnomurovne odgovoran za preko-nociceptivne sistemyna pozadinu operativnu traumu, i manje doze opioida [13,15]. U našoj praksi Kalipsol u microdozes primjenjuje prikazhdoy OA, iz faze indukcije, i to je savršeno sochetaetsyane samo fentanil, ali sa Diprivan. potenciraju svoj učinak doprinosi nižim dozama.

Adrenergičkih agonista klonidin-alfad je često poželjno, ali ne i uvijek se primjenjuje u kombinaciji sa centralnim antinotsitseptivnymkomponentom Diprivan. Kao Diprivan, on je izrekao vagotropnymisvoystvami, što ograničava njihov zajednički upotrebu u patsientovs normo- i posebno bradikardija, ali mogu biti korisni u iskhodnoytahikardii (aritmije).

A dalje unapređenje na osnovu kombinaciji vnutrivennoyOA Diprivan je preventivno ispolzovanienami kao analgetici perifericheskogodeystviya antinociceptivnih komponente u svrhu preventivnih blokade pobude perifericheskihbolevyh receptore proizvedene tokom operativnu traumu tkaneymediatorami-algogenic.

U literaturi posljednjih godina korištenja preventivnih analgezije (preventivni analgezije) je dobila sve veću pažnju. Njegova osuschestvlyayutpreimuschestvenno koristeći jedan od protivovospalitelnyhsredstv nesteroidnih (NSAIL) koji olakšava ublažavanje operatsionnoytravmy i smanjiti intenzitet postoperativnog bola [8.13, etc.].

Za preventivne analgezije koristimo differentsirovannoingibitory sintezu medijatora prostaglandina bol (PG) i kinins (K). Jedan od dostupnih PG sinteza inhibitori - NSAIL sa silnymanalgeticheskim akcije: Ketoprofen (Ketonal) ili ketorolaktrometamnn (keton) je intramuskularno daje u analgetik dozeza 1 sat prije bilo kakve operacije koja se sastoji od premedikaciju (tabele 1 i 2). Antikininogen contrycal (ili trasilol dr.) Nanesite, jer je faza indukcije sa velikim shema poslovanja privedennoyv Tabela. 2.

Tabela 1 prikazuje prosječna doza komponente na bazi vnutrivennoyOA Diprivan, fentanil i Kalipsola profilakticheskimispolzovaniem sa periferno djeluje analgetski (NSAIL) u bolnyhs čuvaju spontanog disanja tijekom nepolostnyh onkologicheskihoperatsy (radikalna mastektomija, transvaginalni amputatsiyasheyki materice itd).

Uz takva taktika, unatoč malim dozama svih komponenti OA postići pravu ravnotežu i potrebnu razinu zaštite operativne traume bolnogoot. Kod pacijenata sa nekurarizirovannyh samostoyatelnymdyhaniem je očigledan klinički: miran san, nedostatak motora, glas, hemodinamske reakcije i respiratorne depresije. Obektivnoeto potvrđuju stabilan puls performanse oksimetrije, provodimoyu bilo koje i svih pacijenata, kao i dinamiku endokrinnyhpokazateley stresa - kortizola i glukoze u plazmi. proslezhennayau 30 pacijenata.

Tokom operacije, radikalna mastektomija došlo dostovernoeuvelichenie kortizola u plazmi koncentracija u prosjeku 432.4 nmol / LPRI početni 204.2 nmol / l (p<0,05), но показатели во всехслучаях оставались ниже верхнего предела нормы (750 нмоль/л).Такая динамика свидетельствует о весьма умеренной активации функциикоры надпочечников, с одной стороны, и о сохранении функциональнойспособности надпочечников в условиях данного метода общей анестезии,с другой стороны. Уровень глюкозы существенно не менялся (исследованиевыполнено при участии И.З. Китиашвили и Т.А. Смолиной).

Važna prednost ove metode je brzo postanesthetic reabilitatsiyapatsienta. Oporavak svesti nakon prosjeka operacije proiskhoditv od 2,2 minuta, govor veze nakon 2.8 min koordinatsiidvizheny (paltsenosovaya uzorak) 4,3 min [2]. To velika većina pacijenata pozvolyaetperevodit iz operacione sale direktno odbraniti profil hirurgiju.

Indikacije za praćenje postoperativnog reanimaciju odjel jedinici intenzivne njege (ICU) za od 2 sata do 1 dan nakon operatsiiustanavlivayutsya rutinski samo za pacijente sa bolestima tyazhelymisoputstvuyuschimi primanje konstanta medikamentoznuyuterapiyu ovih bolesti. Ova metoda intravenske OA samostoyatelnymdyhaniem sa pacijentima na dnevnoj bazi se rutinski koristi u operatsionnyhinstituta. To je dobro ocijenjen pacijenata u stanju samoobsluzhivaniyuuzhe 1-2 sata nakon operacije. Kada ga koristite dostigaetsyamaksimalno brzo promet operacijskom stolu. Trošak OA etimmetodom mali, jer potrošnja Diprivan uglavnom ne prelazi 200 mg / h (za OA sa radikalnim mastektomije obično dostatochno1 Diprivan bočice u kombinaciji sa drugim komponentama male vrijednosti) .Metod prednost ne samo u smislu farmakoekonomije. To Robustan za određene aplikacije anestetika respiratornih apparaturya, uz nekoliko izuzetaka, ne zahtijeva skupe soderzhaniyapatsienta nakon anestezije i operacije u ICU.

Bilten intenzivne njege. 1999 g..N1. Diprivan - 5 godina u Rusiji

Tabela 1. Optimalna Način općoj anesteziji na samostoyatelnymdyhaniem pacijenta

Profilaktičke analgezije za 1 sat prije operacije Ketoprofen 50-100mg / m ili Ketorolac 30 mg / m

Tabela 2. Opšta anestezija s mehaničkom ventilacijom za veliku operaciju

Profilaktičke analgezije za 1 sat prije operacije Ketoprofen 50-100mg / m ili Ketorolac 30 mg / m

OA sa produženim mehaničke ventilacije na osnovu Diprivan za velike abdominalnyhi torakalna hirurgija se vrši na osnovu opisanih vysheprofilakticheskogo pristup perifernim i tsentralnoyantinotsitseptivnoy zaštitu pacijenata.

Video: Uronite u lijek san pacijenta

Za razliku od nepolostnyh operacije, gdje je moguće da se ograniči primeneniemdlya preventivne analgezije analgetika perifericheskogodeystviya nekoliko NSAID, sa velikim abdominalne operacije, osim negomy smatramo da je važno da se koristi kao antikininogena (kontrikalaili dr.), Dopuni i jačanje periferne antinociceptivnih blokaduna (receptora) nivou. U OA shema obychnovklyuchaetsya aparata za disanje kao dušikov oksid, ako nema kontraindikacija nju.

Diprivan drip infuzija se vrši preko ili infusomats, male doze fentanila (0,05-0,025 mg) i Kalipsola (25-12,5 mg) vvodyatsyafraktsionno svakih 15-25 minuta. Doze OA pozadini komponente primeneniyaprofilakticheskoy analgezije 2-3 puta manje česta (tabela 2), ali ovaj balans osigurava stabilne doze tokom anesteziibez hemodinamskih i metaboličkih odgovori s velikim onkologicheskihoperatsiyah na torakalne i abdominalne organe. Potrošnja Diprivanapri OA tokom gastrektomijom, radikalna operacija na pluća etal. obično ne prelazi 600 mg (3 kapsule).

Kada se koristi mali hipnotički doze Diprivan ne nablyudaetsyasuschestvennogo smanjiti broj otkucaja srca u bolesnika bez početnog bradikardija, u prisustvu njenog poslednjeg povećanja OA je moguće, ali nijedan od naših zapažanja nije bio opasan harakterai ispraviti male doze atropina i (ili) droperol (2, 5-5 mg).

U narednom periodu registrovan postanesthetic komplikacije povezane sa OA.

OA razvijenih metoda koristi kao gipnoticheskogokomponenta Diprivan, po našem mišljenju, imaju prednost peredranee opisane u literaturi. Uz dobre kvalitete i oni se odlikuju upravlyaemostyuanestezii manje izražen vagusa deystviemblagodarya smanjenje veliku dozu zbog Diprivan kombinatsiis pathogenetically utemeljena komponenta opšte anestezije, centralnog i perifernog analgezije nanositi na printsipupreemptive analgeziju. Ove metode OA zbog upotrebe svih komponenti malyhdoz sigurno i bez toksičnosti

literatura

1. Bunyatyan AA Mizikov VM Kardashian RA, Kochneva ZV Diprivan (propofol) anestezije u SRI osigurati endoskopicheskihoperatsy na traheobronhijalno drvo. Anesti. ireanimatol. . 1994. godine, N 6, str. 4-7.
2. Kitiashvili IZ Komponente i metode za opću anesteziju u operacijama i traumatskih malyhhirurgicheskih-ci manipulacija. Dis. kand.med nauka. M .. 1997. godine.
3. Kozlov IA, Markin SM Propofolovaya općoj anesteziji u kardiohirurgii.Vestn. Napeto. terapija. "Diprivan" (Dopuna časopisu). M., 1995, str. 9-15.
4. Likhvantsev VV, Subbotin VV, Sitnikov AV, Pashkov I.L.Primenenie Diprivan anestetik zaštitu u složenim prilaparoskopicheskih operacijama. Moskov. Napeto. terapija. "Diprivan"(Dopuna časopisu). M., 1995, str. 6-8.
5. VD Malyshev, Ždanova AM, IM Andryukhin i dr. Mijenjanje tsentralnoygemodinamiki i srčani sistem provodljivosti u ukupnom vnutrivennoyanestezii koristeći Diprivan tokom opsežne abdominalnyhoperatsy. Anesti. ireanimatol. 1994. godine, N 6, str. 7-9.
6. Markin SM, Kozlov IA Novi generalni anestetik propofol ultrakorotkogodeystviya. Anesti. i reanimatol. 1994. godine, N 6, str. 49-53.
7. VM Mizikov Diprivan (propofol) - farmakokinetika, farmakodinamici, aplikacija. Olovo, Intense. terapija. "Diprivan" (Dopuna časopisu) .M., 1995, str. 4-5.
8. Ovechkin AM, Gnezdilov LV, Arlazorova NM, Fedorova E.V.Novye aspekti prevencije postoperativnog bola primjenom kompleksa upozorenja sindromana analgeziju. Olovo, Intense. terapija, 5. All-Rusija. Anesteziologije Kongresu. i reanimatol., M., 1996, Vol. 1, str. 80.
9. Ocipova NA Evaluacija efekta opojnih, analgetik ipsihotropnyh agenti u kliničkoj anesteziologije. L .. Medicine, 1988, 250 str.
10. Osipova NA, Petrov VV, Sergeev IE et al. Metodicheskieaspekty kliničke primjene Diprivan (propofol). Vestn. Intense. terapija. "Diprivan" (Dopuna časopisu). M. 1996.s. 1-6.
11. Heinrichs W. TIVA - heutiger Stellenwert u Klinik. Der Anaesthesist.Jarg. 44. Suppl. 2. Zentraleuropaischer Anasthe-siekongress. Wien, 1995. godine. Absract NH006-3, s. 196.
12. Kirkpatrick T., Cockchott J.D., Douglas E.J., Nirnmo W.S.Pharmacokinetics propofola (Diprivan) kod starijih pacijenata. Br.J. Anaenth., 1988. v. 60, N2.p. 146-150.
13. Niv D. Intraoperativna tretman postoperativnog bola. u:"Bol -1996 ažurirani pregled. " Jasp Press. Seattleu. 1996. godine, p.173-188.
14. Sebel p.s., Lowdon J.D. Propofol: Novi intravenske anesthetic.Anesthesiology, 1989. v. 71. N2.p. 260-277.
15. Twerskoy M., Oz J., Isaksona A. el al. Preventivni učinak offentanyl i ketamina na postoperativnu bol i rane hiper-algesia.Anesth. Analg., 1994, 78, str. 205-209.