Neki etički i klinikofinansovye aspekte moderne anesteziologije

1. Etička razmatranja

Moderni anesteziologije ima set vrlo effektivnyhi sigurne metode intraoperativnih zaštite, uključujući sigurnost polnotsennyymonitoring koji vam omogućuje da sigurno kontrolirovatsostoyanie pacijenta tokom operacije. Međutim, postoji veliki broj eticheskihproblem, posebno u vezi sa tzv komfortnostyuv između vremena prijema pacijenta u operacijskoj sali da okonchaniyaperioda buđenje.

Jedna od najozbiljnijih je problem buđenje patsientavo vremena hirurške intervencije. Prema Glass (1996), takvo stanje može doživjeti patsientpodvergaemy bilo općoj anesteziji. Nažalost, pouzdan statisticheskiedannye u Rusiji po ovom pitanju nisu dostupni, ali materialamkongressa američki Societety anesteziologa (ASA) (NovyyOrlean, 1996), očigledno slučajevi buđenja dogoditi primerno1 500 općoj anesteziji. Od 25 miliona pacijenata u SAD-u radi u općoj anesteziji, oko 50.000 probudio u toku rada, od kojih je 10% (5000) osjetio bol u različitoj mjeri. Nakon toga, više od 4% potraživanja uperena protiv i osvojio sudebnyeprotsessy anesteziologa. Ove brojke su uvjereni da poverhnostnoyanestezii problem ne spada u kategoriju rijetkih i manje.

Buđenje u toku operacije može dovesti do mentalne rasstroystvampatsienta. Jeanet Tracy (SAD) pretrpjela posttraumatski stresni sindromv rezultat operacije, a 1993. je osnovao i yavlyaetsyaprezidentom društvo (Awareness sa Anestezija Istraživanje Obrazovanje (AWARE)), koja pruža pomoć takve pacijente. Naravno, pored povrede, buđenje pacijenta tijekom operativnogovmeshatelstva uzrokuje ozbiljne tužbe protiv posluju tim.

Odjela za anesteziologiju hirurgiju Instituta. AV Vishnevskogopri različite oličenje ukupno intravenske anestezije praćenje bispektralnog indeks (BIS) je provedena u abdominalnoyhirurgii [1,2,10] EEG informacije bogatstvo [1,2,6,11] diskretnyyanaliz i auditivnih evociranih potencijala [3,7]. utvrđeno je da je najnepovoljniji u smislu razgovarali utjelovljenje anesteziologicheskogoposobiya TBA se bazira na ketamin (na 31% bolus, a 27% na infuziju putevi administracije) Koristeći ove metode kontrole dostatochnotonkih nntranarkoznogo buđenje. Ako uzmemo u obzir da pored slučajeva naiboleechastyh buđenje u ovoj vrsti anestezije, barem polovinypatsientov žalili na svijetle ili čak "strašan" halucinacije, postaje jasno da je obim ovog metodaanestezii treba svesti na minimum.

ONA, koji je bio dugi niz godina glavne metode u ruskom anesteziologije, uzeo srednji položaj između moderna verzija izrazito nepovoljnih tvai dokazana metodologija zasniva anesteziina ketamina- na NFA prijavljen 11% na 13% infuzionnomi bolus slučajeva svijesti anestezije da on ne može nas ispuniti trenutno. Vjerovatno, treba priznati da je upotreba NFA je dozvoljeno, a izračunava se na temelju financijskih razloga. Što znači izuzetno neblagopriyatnyyfinansovy klime u našoj zemlji, kao i činjenica da domaće proizvode (droperidol i fentanil), formirajući osnovu metode i dalje dostupnynashemu zdravlje.

Konačno, minimalnu količinu slučajeva intranarkoznogo probuzhdeniyabylo upisani u aplikaciji na temelju TBA midazolama (1,5%) u kombinaciji sa fentanil i Diprivan (0,9%) u istoj kombinaciji.

Treba napomenuti da je povećao trajanje operativnogovmeshatelstva broj buđenje epizoda u grupi"ataralgesia" i ostao je gotovo nepromijenjen u pacijenata poluchavshihDiprivan.

Posebnu pažnju treba obratiti na uvođenje preferencije infuzionnogosposoba Diprivan. U slučaju optimalne kontsentratsiipreparata i kontinuirane infuzije sa svojom svijesti chastotasluchaev anestezija odabrana brzina je praktično nezavisna otprodolzhitelnosti operaciju.

Doze i učestalost bolusa priprema zavisyatot klinički (HR. AD) i drugih praćenih parametara adekvatnostianestezii, procijenjena anesteziolog, što nije uvijek realno stanje stvari sovpadaets [4,5,9]. Metoda infuzija vvedeniyapozvolyaet konstantna koncentracija mjeri droge i vopredelennoy potrebno osigurati dubinu anestezije.

Koristeći diprifuzorov (mikroprocesor pod kontrolom špric dozatoromi automatski prilagođava brzinu uvođenja Diprivan u zavisimostiot starosti vrijednosti tjelesne težine pacijenta, a uzimajući u obzir farmakokinetikupreparata), koji je počeo da se pojavljuje u lokalnim bolnicama, znatno pojednostavljuje zadatak anesteziologa. Ova metoda je prednost vvedeniyaDiprivana se razlikuje od drugih droga (ataralgesia, TBA zasnovan fentanil) za upotrebu na dugo operativnyhvmeshatelstvah.

Etička pitanja i udobnosti pacijenta tokom anestezije, naravno, nije ograničeno samo problem intranarkoznogoprobuzhdeniya. Vrlo važan faktor je komfortnostvvodnogo anestezija (pacijent "obavijesti" bodrstvovaniyako prelaska iz sna) i buđenje (bez mučnina, povraćanje, i drugi nepriyatnyhoschuscheny). Vrlo važan faktor je etički otnoshenieoperatsionnoy tim za pacijenta. Treba imati u tsentrevnimaniya. Irelevantne razgovora (dok je pacijent svestan) dolzhnybyt isključiti.

Treba naglasiti da pored čisto medicinski, pa čak i eticheskiesoobrazheniya prisiliti nas da koriste moderne opcije anestezije (ukupno intravenski, udisanje, i regionalnih). U najnaprednije tehnike nastoyascheevremya TBA moraju uzeti u obzir zasnovan anesteziyuna Diprivan i fentanil (remifentanila) i ataralgeziyus koristeći midazolama (i aneksata).

2. Klinički i finansijske aspekte

Prema podacima iz Drugog svjetskog kongresa anesteziologa (Sydney, 1996), u industrijaliziranim zemljama u merepolovina kirurške zahvate izvodi pod obscheyanestezii (ostatak - u smislu regionalne (RA) ili u kombinaciji (RA + sedaciju) metode anestezije) [12] . Prilikom odabira dati ukupno anesteziipredpochtenie dalje udisanja tehnike sa ispolzovaniemsovremennyh evaporativno agenata (izofluranom, sevofluran, desflurane), ali od 30% do 45% od operacije obavljaju u usloviyahkombinirovannoy opštoj anesteziji (KOA). U ovom drugom slučaju koristi chaschevsego Ukupno I / anestezija (TBA) na Diprivanai opojnih analgetika (fentanil, remifentanil, alfentanila, itd), iako se u nekim klinikama popularniji ataralgesia (+ midazolam opojnih analgetika) na osnoveketamina ili anestezije.

Fokusirajući se na domaćem objavljivanje, možemo pretpostaviti da u našoj zemlji dominira TBA u razlichnyhmodifikatsiyah. To objašnjava odredba navodno bolje upravljanje, niža toksičnost TBA (koji je, u najmanju ruku, diskutabilno) i otnositelnoydesheviznoy metode.

Potonji odredba gotovo niko stvarno nije ispitan, iako to može biti istina, ako je za kalkulacije osnovuv uzeti ONA. Ipak, treba priznati da je vrijeme ONA ističe, i moderne anesteziologije ima izbor dovoljno effektivnyhmetodov intraoperativnih zaštite, prije svega, generalni inhalanata anestezieyna bazi KOA koristeći Diprivan, ili ataralgesia (na osnovu midazolam), tako da sa finansovyhpozitsy uporediti treba ovih tehnike.

Retrospektiva evaluacija bili izloženi 706 kartice anesteziju pacijenata radi u Institutu za hirurgiju imenu. AV Vishnevsky RAMS v1996-1997 godina. pacijent kriterija za odabir: 1) starost ns molozhe18 i ne stariji od 60 godina-2) izborne operacije naorganah trbuhu ili plućima na menee4 je sati- 3) fizički status ASA 1-3- Kvalifikovana 4) nedostaje sereznyhoslozhneny tokom operacije .

Svi članovi osoblja su sprovedene odjela anestezije (istraživačkog osoblja lekara) sa višim ili prve medicinske kategoriju.

Ovisno o načinu vođenja pacijenata razbityna anestezija je 6 grupa :. 1) i ventilator uređaja NFA-6H- PO 2) na ataralgesia osnovemndazolama (Flormidal firma ICN Phannaceuticals, Inc, CSHA) ifentanila- ventilator-6H- PO 3) na ataralgesia zasnovan Flormidalai fentanil, ali uz uvođenje Aneksata (Roche, Švajcarska) u jedinici ventilatora periodprobuzhdeniya- 6H- pO 4) KOA Diprivan na bazi (Zeneca, Velika Britanija), a ventilator aparat fentanila- pO-6H- 5) OA na osnoveizoflyurana (Abbott, SAD) sa mehanička ventilacija na pola otvoreni krug (jedinica "Soxitronic", Datex-Engstrom, Finska) - 6) OA osnoveizoflyurana na ventilator za obavljanje polu-zatvorene petlje od metodikeMinimum Flow anestezije (jedinica ADU, Datex-Engstrom, Finska).

Tehnike premedikaciju (Flormidal 7,5 mg + 0,1 mg fentanila / MZA 0.5 sata prije operacije) i indukcije anestezije (sekvencijalno vvedenieTrakriuma - 5mg- Diprivan-2,5 mg / kg fentanil - 5 mg / kg, a listenon - 2 mg / kg) bile su slične u svim grupama. Dozypreparatov koristi za održavanje anestezije, zbir stol. 1. U svim grupama, odnos azotsuboksida i kislorodastandartnoe (2: 1).

Vrijednost 1 chasa anestezije, osim droge protok položili jastučića aparat anestezije-disanje zarabotnuyuplatu ljekar 1 Kategorija m / s 1 Kategorija skali od optužbi (vdollarovom ekvivalent), troškovi potrošnog materijala (endotrahealnyetrubki, kateteri za kateterizaciju centralne i perifericheskihven itd .d.).

Tabela 1. Doze lijekova koji se koriste za održavanje anestezije.

Pri obračunu amortizacije za anesteziju i respiratorne uređaje (NDA) uzeo u obzir sljedeće odredbe: 1) vijek trajanja od 5 godina-NDA- 2) OA na osnovu evaporativno anestetika osobennopri anestezije uz minimalnu gazotokah zahtijeva ispolzovaniyasovremennogo, uz poboljšanu ventilaciju i nadzor, aparat anestezije-disanje, prototip koji je uzet apparatADU, Datex-Engstrom, Finske 3) na osnovu KOA / u preparatovne zahtijevaju tako savršen NDA i može se izvesti nafone ventilator PO-6H (naravno, i zvestna ograničenja).

Osim praćenja sigurnosti (u okviru "Harvard standard") Bispectral analiza EEG je obavljena obračun bispektralnogoindeksa (BIS) u realnom vremenu aparat Aspect-1000 (Format medicinski sistem mastila ,, SAD).

Statistička obrada rezultata izvršena je Pentium-133 na računalu koristeći osnovni paket Excel-7 programa.

Rezultati su pokazali da, kao što se moglo očekivati, najjeftiniji način NFA okazalasnaibolee za troškove jedan sat - $ 27.5 priispolzovanii uvoz zalihe (katetera, intubatsionnyetrubki, itd), i $ 18 kada se koristi domaće opreme.

S druge strane, pokazalo se da je prilično skupo metoda ataralgesia ako se koristi direktno antagonista benzodiazepina - Flumazenil (Aneksat). Ako se ne koristi Aneksat, troškovi odnogochasa anestezije utjelovljenje o kojima se raspravlja o dvaraza manja u odnosu Diprivan na bazi TBA ili ukupno ingalyatsionnoyanesteziey izofluranom (Foranom).

Treba napomenuti da je struktura rashoda na anestezije u pare sluchaeprimeneniya anestetik značajan udio zanimaetamortizatsiya anesteziju i respiratorne uređaje. Osim toga, apparatdorozhe (stoga bolje), donji akvizicija znači zatrachivaetsyana anestezijom. Bolji sistem dostavkimeditsinskih plinova i anestetik takve mašine obespechivaeti znatno manju potrošnju skupe pare agenta.Ekonomya na mašini, imamo značajan porast stoimostianestetika i obrnuto. Prema tome, upotreba sovremennyhtehnology (minimalni protok Anestezija) pruža summarnyyvyigrysh i cijena koja je posebno uočljivo kada se analizira operativni stoimostiraboty godine.

Očigledno je nerentabilnosti puna evaporativno korištenje anestetikovpri od poluotvorenih ventilaciju kola. Sleduetotmetit da domaće isparivača za izofluranom prostonet, a ne aparat može da radi u skladu sa procedurama minimalne, ili barem Nizak protok anesteziju.

Opšta anestezija se temelji na Dnprivana i fentanil nekoliko proigryvaetLow protoka Anestezija u cijenu, ali zanosan jednostavnost i dostupnostyumetoda, i razlike u troškovima nisu toliko značajni kao što bi se moglo očekivati ​​na temelju cijene su samo jedan upakovkipreparata.

U finansijski aspekt ataralgesia, čak i uz pomoć Aneksata znatno jeftiniji u odnosu alternative anestezija za isklyucheniemNLA.

Ako uzmemo osnovu tri komponente koje imaju stvaran uticaj na izbor metode anestezije (Kliničke tselesoobraznost- ekonomicheskayatselesoobraznost- udobnost za pacijenta), trebalo bi da izaberete Nizak protok Anestezija moderne paroobrazuyuschimianestetikami da pruža dugotrajan i travmatichnyhoperatsy i TBA na osnovu fentanil i Diprivan - u "kratak" operacije.

U ovom drugom slučaju, posebnu pažnju treba poslenarkoznogoprobuzhdeniya pokazatelja: smanjenje brzine i jasnoće uma, otsutstvienepriyatnyh senzacije (mučnina, povraćanje, itd.) Svi ovi kriteriji čine radije anestezije na osnovu Diprivan i fentanilav "dan operacije". Ovo ne isključuje ispolzovanieTVA tokom dugih operacija ili niske protoka Anestezija operaciju"jednog dana", Ali cena TBA zbog dubine potrebe obespecheniyagarantirovannoy anestezije mogu znatno uvelichitsya.Ataralgeziya ima dobre šanse za uspjeh ako se koristi primalotravmatichnyh i relativno kratkog rada, posebno nakon pojave direktne antagonista benzodiazepina - Aneksata.

Određenom području u anesteziji sa sedativima je operatsiyahili manipulacije u neodgovarajućim uslovima ili tokom provedeniyaregionarnogo analgeziju. Evo ataralgesia sa ispolzovaniemmidazolama i Diprivan TBA baziran je sasvim opipljiv i realnyepreimuschestva pred tehnike udisanja.

literatura

1 .V.L. Vinogradov, VV Likhvantsev, OV Petrov i dr. Sravneniespektralnogo informacije i metode za procjenu nociceptivnih zaschityTsNS. // Journal of intenzivne njege. - //.2-3. - 1996. - str.74.
2. VL Vinogradov, VV Likhvantsev, OV Petrov i dr. Sravneniespektralnogo i obrade informacija metode, kao što su EEG dubina metodovkontrolya i adekvatnost opšte anestezije. // Zbornik radova konf."Trenutnom stanju neinvazivnih dijagnostičkih metoda u medicini." - Gurzuf, 1996. - S. 10-13.
3. VV Likhvantsev, VI Smirnova, AV Sitnikov et al. Primeneniemetodiki snimanje evociranih moždanih potencijala dlyaotsenki analgezije efikasnost u općoj anesteziji. // 1 Konferencija ruskog udruženja za proučavanje boli. Patofiziologiyai farmakologija boli (eksperimentalni i klinički aspekti) .Tez. rep. - Moskva. 1993 - S. 70.
4. VV Likhvantsev, VI Smirnova, AV Sitnikov VV Subbotin.Sravnitelnaya vrednovanje različitih opšte oličenje anesteziipri traumatskih operacije na torakalni i trbušnih organa .// Mat. lV-Rusija kongres anesteziologa i reanimatologov.- Moskva, 1994. - P. 196-197.
5. VV Likhvantsev, VI Smirnova, AV Sitnikov et al. Elektrofiziologiyatsentralnoy nervnog sistema efikasne anestezije. // Vestn.RAMN. - 1995. godine, N.6. - S.22-27.
6. OV Petrov, VV Likhvantsev, VI Smirnov i Monitoringinformatsionnoy zasićenja EEG -. Novi intraoperativnih metodotsenki antinociceptivnih odbrane. // anesteziologiju ireanimatologiya.-N.4, 1996. - S.46-50.
7. OV Petrov AV Sitnikov, O. Grebenchikov. Intraoperatsionnyyanaliz EEG i registracija auditivnih evociranih potencijala u otsenkeeffektivnosti opštoj anesteziji. // IV All-ruski kongres anesteziologovi reanimaciju. Proc. rep. - Moskva. 1994. - S.280-281.
8. Staklo P.S.A. poboljšana Propofol Bispectral Index (BIS). // Anestesiology.351.
9. Lickvanzev V., Silnikov A., Subbotin V., Smirnova V. Novi EEGphenomenon lošijeg anestezije. // 3-D međunarodni simpozij:"Memorije i svijesti u anesteziji". - Rotterdam, 1995. Bookof sažetaka. - P. 40.
10. Soubbotin V.- Vinogradov V.- Pelrov 0.- Juravel S.- LickvantzevV.- Smirnova V. Bispectral indeks - odluku problem ofan procjenu dubine anestezije? // BJA. - V. 80, Š.I. -May 1998. -P.37.
11. Soubbotin V.- Petrov O.- Sitnikov A.- Lickvantzev V. informationalsaturation EEG vs bispektralnog indeks EEG // BJA. - V.80, S.I.- maja 1998. godine - P37.
11. Knjiga sažetaka // V Svjetski kongres Anaesthe-siologiststs od 14-20 aprila. 1996. godine, Sydney Australija, str. 128.
13. Kuzin MI et al., Neyroleptanalgeziya operaciju. // M., 1976.
14. Glass P.S.A. poboljšana Propofol titracijom Upotreba BispectralIndex (BIS). // Anestesiology.- 1996. - 85 (ZA): A 351.
15. Pichelmayer I., et al Elektroencefalogram u anesthesia.// Berlin: Springer - Verlag, 1984.