Trenutno stanje novog režima ventilacije

U proteklih 10 godina je bio pozvan mnozhestvorazlichnyh načina ventilator u dopolneniek promjenu filozofije s kojima smo izvršiti iskusstvennuyuventilyatsiyu. Primarni zadatak za danas yavlyaetsyapreduprezhdenie štete uzrokovane ventilaciju pluća. Vmestes poglede na to promenilo smatra prihvatljivim nivo CO₂kod pacijenata koji su u kritičnom stanju (permissivnuyugiperkapniyu), a tu su i dodatne načine za smanjenje nivoa C₂ (Tracheal gas Insuflacija). Osim toga, stremleniek postižu predodređeni volumen ventilaciju stremleniek promijenjen održavati određeni pritisak u plućima. Podrška davleniemi prisilne ventilacije pritisak je postao standard rezhimamiventilyatsii.

Pluća štetu uzrokovanu iskusstvennoyventilyatsiey

Vještačka ventilacija je nefiziologichnymprotsessom. razine pritiska se često koriste, volumen i F_jaO₂,prelazi vrijednosti koje se prenose svjetlo bezboleznenno.V može voznikatili pojačava oštećenje pluća tokom veštačke ventilacije. Pluća šteta mogutproyavlyat se na dva načina: opsežna barotrauma ili parenhimatoznymporazheniem slična onoj ARDS (Tabela 1.).

Za razvoj barotrauma nalichietroh potrebne uslove: bolest, visok krvni pritisak i transplućni hiperekstenzija.¹Točne vrijednosti pritiska i volumena na kojoj se vjerojatnost razvitiyabarotravmy veliki, nepoznat. Međutim, budući da je maksimalni pritisak transpulmonalnyygradient razvija zdravih osoba, raven35-40 cm H₂Oh, to je razumno očekivati da će vjerojatnost barotravmyvozrastot ako pritisak prelazi ovom nivou.²

Brojne studije na životinjama (štakorima, ovce, svinje i psi) pokazali povrezhdenieparenhimy pluća nakon relativno kratkog perioda iskusstvennoyventilyatsii kada vršni pritisak u disajnim putevima podderzhivalosokolo 45 mm Hg.^3.4 Važan rezultat ovih issledovaniyyavilos da skali od oštećenja smanjuje kada PEEP podderzhivalosvyshe kriva otpora prelamanja pluća³,ili ako je ugovorena grudnog koša (sprečavanje pererazduvanieza smanjenjem proširenja zida grudnog koša).⁴ Etidannye dozvoljeno najviše autoritativni istraživači iskusstvennoyventilyatsii preporučuju ograničavanje platou kraj pritisak udisanja, podešavanje tako ubrizgava zvuka.⁵ Izraz "volyutravma" koji se koristi u opisu oštećenje pluća vyzvannogoiskusstvennoy ventilaciju naglasiti činjenicu da lokalnoepererastyazhenie izazvati oštećenje pluća ne pritisak po se.Esli lokalne hiperekstenzija ograničen styagivaniemgrudnoy ćelije (ili bilo koji drugi način koji smanjuje rastyazhimostgrudnoy zid) šteta nije razvijena u inat na vysokoealveolyarnoe pritisak. Iz praktičnih bolshinstvoissledovateley aplikacija to znači da je vrhunac alveolarni tlak (kraj inspiratorni plato pritisak) ne bi trebalo da prelazi 35 cm H₂O.⁵

popustljiv hiperkapnije

Popustljiv (dozvoljeno) giperkapnieynazyvaetsya namerno ograničavanje respiratorna podrška kraju, kako bi se izbjeglo lokalnoj ili opštoj hiperinflacije pluća, dozvoljavajući PaCO₂prevysitnormalny nivou (50-100 mm Hg). Povećajte PaCO₂na ovom nivou treba rassmatrivatsyatolko kao alternativa potencijalno opasan porast pikovogoalveolyarnogo pritiska. Potencijalne štetne učinke povyshennogoRaSO₂navedene su u tabeli 2. Bolshinstvoiz najvažniji klinički problem nastaje kada nivo Paco₂iznad 150 mm Hg. Međutim, čak i mali povyshenieRaSO₂povećava cerebralni protok krvi i hiperkapnije popustljiv na povišenim vnutricherepnomdavlenii kontraindikacije (npr teške traumatske ozljede mozga). PovyshennoeRaSO₂takzhestimuliruet ventilaciju, ali u uvjetima popustljiv giperkapniipatsienty obično u stanju sedaciju i mioplegii.

Popustljiv hiperkapnije može neblagopriyatnovliyat stanje oksigenacije kod nekih pacijenata. PovyshennoeRaSO₂inizkoe pH krvi pomera krivu desno od hemoglobina oksigenacije, smanjuje afinitet hemoglobina za kisik, čime se smanjuje vezivanje kislorodav pluća, ali olakšava otpuštanje kisika u tkiva. Osim toga, kao što je prikazano izrazom alveolarne gas povysheniealveolyarnogo PaCO₂privoditk smanjiti alveolarne PaO₂. Povećanjem PaCO₂po mm Hg, PaO₂smanjena je za oko jedan mm Hg. Kad god se koristi permissivnayagiperkapniya prilaže se najbolje napore da uluchsheniyaoksigenatsii.

Utjecaj CO₂ na kardiovaskularni sosudistuyusistemu teško predvidjeti, jer je ugljen-dioksid je konkuriruyuschiereaktsii sa kardiovaskularni sistem.⁷ Uglekislyygaz direktno uključen ili inhibira nekim dijelovima kardiovaskularnih sosudistoysistemy, ali kao rezultat pobude autonomnog nervnog sistemymogut javljaju suprotne efekte. Dakle, trudnopredskazat precizan odgovor kardiovaskularnog sistema permissivnuyugiperkapniyu određenog pacijenta.⁷ Međutim, klinicheskoypraktike povećati PaCO₂ obično prate logochnoygipertenziey. Doziranje farmakološki agensi koji utiču na vaskularne naserdechno i autonomnog nervnog sistema u nalichiipermissivnoy hiperkapnije moraju se prilagoditi, ali samo poprichine acidoze i bez povećane PaCO₂.⁶

Paramount ogranichivayuschimpermissivnuyu hiperkapnije je promjena u pH. Pacijenti bez predshestvuyuschegoserdechno-vaskularne bolesti ili otporan da se smanji pH 7,20-7,25 bubrega nedostatochnostiobychno, i više mladih patsientymogut biti otporni na još niže brojeve.⁶ Spetsificheskiyminimalny prihvatljiv nivo pH se određuje za svaki patsientaindividualno. Postepeno povećanje PaCO₂ od početka ventilyatsiipostepenno kompenziran bubrega bez izražene acidoze. Rezkieizmeneniya ventilacije strategija koje dovode do značajnog povećanja u PaCO bystromui₂ znachitelnohuzhe prenose.

Trebali bi biti dodijeljena alkalizovan agentypri tretman acidoze uzrokovane popustljiv hiperkapnije - Riješeno upitnika. Tokom srčanog zastoja, sode bikarbone protivopokazaniz pogoršanje intracelularne acidoze. Što se tiče permissivnoygiperkapnii njegove upotrebe, međutim, to nije široko studirao. Prinaznachenii sode bikarbone može kratko povysitsyakolichestvo ugljen-dioksid koji se izdiše tokom nekotorogovremeni u stalnim parametara ventilacije. Međutim, ostaotsyaneizvestnym utjecati da li su alkalizovan agenti su uglavnom na ustoychivostk popustljiv hiperkapnije, ili ne.

Tracheal gas Insuflacija

Tracheal insuflacioni plina (TIG / TGI) je dodatak vještačka ventilacija pod povyshennogoRaSO₂.⁸ Dodatni gas stream (4-12l / min) vazduh distalni kraj endotrahealna cijevi ali proksimalneekariny kroz tanki kateter. TIG predložio da se smanji urovnyaRaSO₂ smanjenjem Dead Space vymyvaniemSO₂ od gornjih disajnih puteva na kraju izdaha, vduvaniemchasti ili respiratornog volumena, poboljšan protok peremeshivaniyagaza ubrizgavanje velikom brzinom.⁹ Vduvaniemozhet biti stalna, a samo za vrijeme izdisaja. Predvaritelnyedannye pokazuju da PaCO₂ smanjuje u direktan protok zavisimostiot TIG, i da je najefikasniji TIG regulyatorombazalnogo PaCO₂.⁹ Zabrinutost je da TIGpovyshaet vrhunac alveolarne povećava pritisak i uzroci dyhatelnyyobom interne PEEP.¹⁰Kao rezultat toga, čini se da u izdisajni fazi TIG TIG bulk će biti najsigurniji način da TIG. Priobomnoy TIG, plime volumen konvencionalnih bulk ventilyatsiisnizhaetsya zbog obima TIG ubrizgava u inspiratornoyfazy. Iako TIG obećava mnogo, treba ga potvrditi eksperimentalno-prije nego što se preporučuje TIG za kliničku upotrebu, to bi trebalo dozvoliti probleme suvlazhneniem prevelikog pritiska sistema, mogućnost monitorirovatizmeneniya vrh alveolarne pritisak i interne PEEP.

Ventilaciju, podesiva davleniyui volumetrijski ventilaciju

Postoje određene preimuschestvakak u ventilaciju pritiska i ventilacije u volumetrijski i takzheopredelonnye nedostatke svakog od njih (Tabela 3). Primenittot rješenje ili drugi način obično na osnovu ličnih sklonosti, i ovdje je najvažnije da se povežu sve prednosti i nedostatkimetoda. Literature o pedantan issledovaniyampokazyvaet da postoji razlika u fiziologicheskiheffektah, barotrauma i razvoj akutnog oštećenja pluća, iliiskhode ventilaciju pritiska i volumena, bez obzira na ispolzovannogosootnosheniya dah: izdahnite.^11,12 To se posebno odnosi pritisak kogdaventilyatsiya poređenju sa ventilacijom sosnizhayuscheysya krive volumetrijski protok i platoa na kraju inspiracije.¹³

Ventilacija pritisak: preimuschestvai nedostaci

Glavna prednost ventilacije davleniyuzaklyuchaetsya taj vrh inspiratorni pritisak i pikovoealveolyarnoe pritisak se održava na konstantnoj razini. Etomozhet smanjiti šanse za lokalne razvlačenje sa razvitiembarotravmy i akutno oštećenje pluća. Osim toga, ventilyatsiyapo pritisak u stanju odgovoriti na stalno mijenja respiratornyepotrebnosti povećanja sinhronija između pacijenta i smanjenje respiratoromi trud pacijenta. Glavni nedostatak je pogrešno, da je promjena u ukupnom promjene otpora i dyhatelnyyobom, povećava vjerojatnost promjene u krvi plinova i ometanje vyyavlenieznachitelnogo promijeniti plućni otpor.

Ventilacija u volumenu: koristi inedostatki

Glavna prednost rasutih ventilyatsiizaklyuchaetsya u isporuci konstantne zapremine. Ona podržava stabilnyyuroven alveolarne ventilacije i omogućava jednostavno otpor identifitsirovatizmenenie promijeniti vrhunac inspiratorne davleniya.Odnako na vrhuncu alveolarne ventilacije volumetrijsko davleniemozhet značajno variraju s promjenama u otporu, potentsialnopovyshaya rizik od oštećenja pluća uzrokovane ventilacije. Krometogo, volumetrijski ventilacija nije u stanju da odgovori na izmeneniepotrebnostey pacijenta. Kao rezultat toga, kada je volumetrijski ventilaciju mozhnoozhidat vremenske razlike između pacijenta i respirator i rast usiliypatsienta.

U kombinaciji načina ventilacije

Veliki broj proizvođača razrabotalirezhimy ventilacije (pritisak nagomilavanje [pressureaugmentation], volumen podrška, podesiv pritisak pozitivnim pomakom ventilacija), ujedinjuje prednosti i vazdušnog pritiska i obomnoyventilyatsii ograničavanje i mane svakog od njih. Predvaritelnyedannye pokazuju da ovi pristupi su uspješno u kombinaciji dva gola.^14,15Kao rezultat toga, na osnovu trenutne literature, ako estpokazaniya standardnog volumena ventilaciju, potrebno je sve vzvesit.Kak u pomoć, a kada je potrebno prisilne ventilacije uzeti u obzir ventilacije pritiska ili kombinirovannyerezhimy ventilaciju kako bi se efikasno sprečavanje okolnosti u vezi sa izazvane ventilaciju šteta logkogoi poboljšati sinhronija između pacijenta i respirator.

Video: Nova inteligentna ventilacija tehnologija (2 PSI) Satishur OE

Ventilacija sa obrnutim odnos vdohai izdisanje

Kao što je već rečeno, postoje soobscheniyo ikakve razlike kada se uporede volumetrijski pritisak ventilacije zraka u normalnim ili unazad sootnosheniemvdoh: izdahnite. Međutim, ove studije su pomogle da bi privukli pažnju na metode koje postoje za povećanje srednji pritisak disajnih puteva u cilju poboljšanja oksigenaciju. To obsuzhdenieimeet posebno prikladan za pacijente sa ARDS, kada suschestvuyutosobennye problema sa oksigenaciju. Primarni zadatak yavlyaetsyaustanovlenie nivo PEEP, koji osigurava lako napolnyaemyhotdelov punjenje (oko 12-15 cm H₂O). Kada je direktno ovisna otsrednego pritisak u disajnim putevima PEEP ustanovlenona ovom nivou oksigenaciju. Porast dlitelnostivdoha je jedna od metoda srednjeg pritiska da se poveća inspiratorni staze bez povećanja vršne alveolarne davleniya.Osoboe pažnju treba posvetiti ne daju konkretne otnosheniyavdoh: izdahnite i održavati takav pritisak u srednjem dyhatelnyhputyah, što omogućava da se postigne željeni nivo oksigenatsii.Uvelichenie inspiratornih trajanja bi trebao biti ograničen vozniknoveniemauto -PDKV.¹⁶ Kada treba prekinuti auto-PEEP povećanje dlitelnostivdoha i treba koristiti drugiesposoby (PEEP navedeno) podizanje prosjeka alveolarne davleniya.Neobhodimo izbjeći auto-PEEP, jer to dovodi do povećanja ukupne znachitelnomenshemu konstanta PEEP i funkcionalne ostatochnoyomkosti svjetlo od vanjskog PEEP. S obzirom da je auto-PEEP ovisi otvremennyh trajno plućnog tkiva u pluća sekcije iz naibolsheyzhostkostyu auto-PEEP je najmanji, a najviše rastyazhimyeuchastki lako sa povećanjem auto-PEEP više od drugih.¹⁶

Tabela 1 - Popis oštećenje pluća uzrokovana mehaničkom ventilacijom

·atelektazu

·alveolarne krvarenje

·Alveolarne neutrofilni infiltracija

·Alveolarne makrofaga akumulacija

·Snizhenierastyazhimosti

·Obnazheniebazalnoy membrana

·Otsloykaendotelialnyh ćelije

·emphysematous promjene

·Massivnyyotok svjetlo

·Obrazovaniegialinovyh membrane

·intracapillary embolije